JKGT VOL.1,NOMOR 1, JULY (2019) 35-39 (Tinjauan Pustaka) Peran Irigasi Klorheksidin Pada Perawatan Penyakit Periodontal Ricky Anggara Putranto Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Trisakti Email : [email protected] ABSTRACT Background: Chlorhexidine gluconate is a bactericidal agent that is effective in dental practice as an antiplaque agent that is very good in oral hygiene. Plaque microorganisms are the primary etiological factors associated with periodontal disease which must be eliminated consistently as a preventive measure. Many chemical agents that have been evaluated to determine their effect on plaque, gingivitis and periodontitis, one of which is chlorhexidine, has been successfully introduced and studied extensively. Chlorhexidine has been used to supplement, not replace mechanical therapy. This study aims to describe the role of chlorhexidine supragingivally and subgingival irrigation in periodontal disease. Treatment of periodontal pockets with chlorhexidine irrigation in addition to scaling and root smoothing, provides a significant increase in reducing pocket depth and microbial count. Irrigation of chlorhexidine solution is effective in the treatment of periodontitis. This is probably due to its ability to maintain a chlorhexidine concentration that is biologically significant for sufficient time in the periodontal pocket. Conclusions: Chlorhexidine is an antiplaque agent and has excellent antimicrobial properties. Local applications with irrigation or mouthwash depend on high initial concentrations and repeated applications to provide sustained effectiveness. Modification of microflora in the periodontal pocket can be treated with irrigation of chlorhexidine. Keyword: Chlorhexidine, Periodontitis, Irrigation LATAR BELAKANG Hubungan kondisi sistemik dengan penyakit periodontal dan kemampuannya untuk memodifikasi serta efeknya telah menarik perhatian karena berpotensi menyebabkan kerusakan gigi dan meningkatkan keseluruhan biaya perawatan untuk pasien ketika penyakit didiagnosis dan faktor seperti kepatuhan pasien dan perawatan di rumah menjadi masalah yang memprihatinkan. Jenis dan jumlah bakteri dalam rongga mulut menjadi predisposisi terjadinya infeksi. Penggunaan antibiotik jangka panjang telah dipertimbangkan tetapi dapat menyebabkan resistensi dan efek samping yang tidak diinginkan. Khasiat agen antimikroba lokal dalam terapi periodontal tergantung pada jumlah agen yang memadai, waktu kontak yang cukup antara agen antimikroba dan mikroorganisme target serta mencapai konsentrasi efektif agen antimikroba. Antiseptik dalam obat kumur tidak memberikan efek langsung pada mikrobiota subgingiva karena hampir tidak adanya penetrasi larutan kumur ke bawah margin gingiva. Demikian pula sikat gigi gagal mencapai akses daerah subgingiva.1 Alasan ilmiah agen antimikroba masuk kedalam poket periodontal adalah untuk membunuh atau menghambat bakteri subgingiva. Banyak orang berpendapat bahwa irigasi gingiva atau subgingiva merupakan cara sederhana untuk mengirimkan agen terapi ke lokasi lokal. Antimikroba juga telah dibuat dalam bentuk gel, pasta, strip, polimer dan serat sebagai sarana untuk mengirim obat yang dikendalikan secara lokal ke dalam poket periodontal. Kemampuan produkproduk ini diterapkan secara memadai ke dalam aspek yang lebih dalam dari periodontitis parah dan lesi furkasi yang dalam masih harus diteliti. 2 Klorheksidin glukonat adalah agen antibakteri yang selama enam dekade terakhir digunakan sebagai desinfektan topikal dan agen anti mikroba dalam berbagai perangkat yang digunakan dalam bidang kedokteran. Pada akhir dekade tujuh puluhan diluncurkan sebagai obat kumur oral antiplak. Kemanjurannya dalam mengeliminasi bakteri dan peluang toleransi yang dapat diabaikan atau rendah telah membuatnya menjadi agen yang luar biasa. Klorheksidin memiliki aktivitas substantif yang memiliki aplikasi yang luas mulai dari menjaga kebersihan mulut, pra operasi hingga pasca operasi dan juga pada pasien cacat fisik dan mental.3 Saat ini klorheksidin secara rutin telah digunakan oleh dokter ketika mereka merawat pasien dengan kasus periodontal, ortodontia dan operasi maksilofasial. Klorheksidin tersedia dalam bentuk obat kumur, sabun, gel, semprotan, pasta gigi dan pernis dengan kekuatan yang berbedabeda. Kekuatan yang lebih rendah telah digunakan sebagai obat kumur (0,12%, 0,2%, 0,1%). Banyak penelitian telah menunjukkan korelasi khasiat dan 35 kekuatan klorheksidin yang digunakan, sayangnya konsentrasi yang lebih tinggi menunjukkan peningkatan efek samping yaitu pewarnaan gigi dan restorasi serta penurunan rasa. Oleh karena itu klorheksidin paling berkhasiat digunakan sebagai obat kumur dengan efek samping yang minimal. 4 Fakta menunjukkan bahwa meskipun klorheksidin berada dalam poket tidak dalam waktu yang cukup lama namun ada data yang menunjukkan bahwa irigasi dengan kadar klorheksidin yang tinggi dan terus-menerus dapat meningkatkan hasil skeling dan penghalusan akar daripada pemberian sesaat. Disarankan bahwa irigasi subgingival lebih baik untuk memperbaiki hasil periodontal. Pasien diberi rekomendasi untuk menindaklanjuti dengan irigasi di rumah yang teratur, atau menggunakan alternatif yang ditetapkan oleh profesional secara lokal di mana tingkat bakterisida klorheksidin dalam poket lebih dapat diprediksi dan diikuti oleh janji reevaluasi 2– 3 bulan setelah skeling.5 Porphyromonas gingivalis seringkali sulit dihilangkan terutama jika berimplikasi pada penyakit periodontal. Porphyromonas gingivalis merupakan salah satu bakteri patogen periodontal yang melekat dalam biofilm sehingga tahan terhadap konsentrasi obat antimikroba yang lebih tinggi. Klorheksidin telah menunjukkan perannya dalam protokol perawatan, patogen periodontal yang penting ini dapat dikurangi secara signifikan sehingga meningkatkan resolusi dan penyembuhan penyakit periodontal. Keuntungan pemberian klorheksidin ke dalam terapi periodontal non bedah adalah tambahan sederhana dan murah untuk protokol yang menghasilkan manfaat yang signifikan bagi pasien dengan meningkatkan pemulihan.6 Antiplak Klorheksidin Beberapa penelitian invivo dan invitro telah membuktikan khasiat klorheksidin 0,2% sebagai agen antiplak. Pengaruh klorheksidin pada penghambatan plak tergantung dosis, frekuensi dan konsentrasi untuk menentukan respon klinis, biasanya berkisar pada konsentrasi 0,03% sampai 0,2% volume. Dosis optimal klorheksidin sebagai obat kumur pada umumnya dianggap 20 mg dua kali sehari, tingkat penghambatan plak yang serupa dapat dicapai dengan volume yang lebih besar dari konsentrasi yang lebih rendah. Konsentrasi klorheksidin yang lebih rendah telah diuji dalam beberapa penelitian dan terbukti efektif. Sebuah tindakan bakteriostatik persisten yang berlangsung selama 12 jam diamatidan hasilnya tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor plak yang diamati ketika 0,2% dari obat kumur klorheksidin digunakan selama 15,30,60 detik. Tidak ada perbedaan dalam tindakan menghambat plak pada irigasi klorheksidin 0,1%, 0,12% dan 0,2%. Adsorpsi monolayer yang dibentuk oleh klorheksidin pada konsentrasi rendah lebih stabil daripada konsentrasi tinggi berlapis-lapis di atas dinding sel mikroba.7 Bonesvoll dalam penelitiannya melaporkan bahwa ada pengikatan cepat klorheksidin dalam mulut selama 15 detik pertama dan hampir 75% setelah 30 detik pembilasan.8 Efek klorheksidin pada plak matang atau biofilm sangat kurang karena matriks eksopolimer, enzim bakteri, dan laju pertumbuhan yang rendah menghambat aksi klorheksidin. 9 Kehadiran β siklo dextrin (βCD) mengatur dan mengontrol jumlah klorheksidin yang dilepaskan. Semakin besar jumlah βCD, semakin progresif pelepasan klorheksidin. Pengembangan sistem pelepasan terkontrol dari substrat selulosa juga dapat dicapai dengan menggunakan selulosa mikrofibrilasi (MFC). βCD dan MFC dicampur bersama untuk menciptakan sinergi antara kedua kemampuan mereka untuk mengontrol pelepasan molekul aktif. Asosiasi MFC dan βCD memberikan hasil yang sangat menjanjikan. Pola yang diperoleh adalah kombinasi dari kedua tindakan MFC dan βCD dimana MFC terutama bertindak pada efek burst, sedangkan βCD mengontrol dan mengatur pelepasan klorheksidin dari waktu ke waktu. Tindakan pelengkap dapat dicapai dengan mengaitkan kedua sistem. Bergantung pada kebutuhan pengguna akhir, sistem klorheksidinMFC-βCD akan melepaskan jumlah klorheksidin yang lebih tinggi secara progresif daripada sistem klorheksidin-βCD.10 Ada kontroversi dengan mekanisme kerja klorheksidin selama bertahun-tahun, bahwa klorheksidin terikat pada permukaan mukosa oral dan secara bertahap dilepaskan selama periode waktu. Namun mekanisme ini dipertanyakan bahwa aktivitas utama klorheksidin adalah karena pelepasan klorheksidin yang terikat pada gigi daripada retensi oral atau efek bakterisida. Ada kemungkinan bahwa molekul klorheksidin menempel pada pelikel oleh satu ion, membuat yang lain bebas berinteraksi dengan bakteri yang mencoba merusak permukaan gigi. Proses penekanan bakteri pada permukaan gigi oleh klorheksidin, tidak ada banyak bukti yang mendukung untuk tindakan ini.11 Alkohol umumnya ditambahkan ke sebagian besar obat kumur antiseptik karena penting untuk stabilitas formulasi dan mencegah kontaminasi silang. Persentase alkohol yang diterima adalah 11,6%. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa larutan kumur klorheksidin bebas alkohol menunjukkan efek samping yang jauh lebih sedikit. Beberapa kekhawatiran muncul tentang hubungan alkohol dengan kanker mulut, apakah kekhawatiran ini secara signifikan valid belum ditetapkan. Masih menjadi pertanyaan terbuka apakah klorheksidin harus mengandung etanol atau tidak.2 Formulasi berbeda klorheksidin telah diformulasikan untuk menggantikan alkohol. Cetyl 36 pyridium chloride telah digunakan dan penelitian membuktikan bahwa formulasi tersebut seefisien seperti kombinasi klorheksidin dan alkohol dan mengurangi efek samping yang tidak menyenangkan dari iritasi mukosa. Sediaan klorheksidin bebas alkohol terbukti efektif bila dibandingkan dengan larutan plasebo.12 Efek Samping Klorheksidin Efek samping yang paling umum penggunaan klorheksidin adalah perubahan warna kecoklatan pada gigi, restorasi dan lidah. Pewarnaan yang disebabkan oleh klorheksidin biasanya tidak hilang dengan menyikat dengan pasta gigi normal. Mekanisme yang terjadi ialah degradasi molekul klorheksidin menjadi parachloraanaline, katalisis, denaturasi protein dengan kromogen, pembentukan logam sulfida, pengendapan senyawa makanan anionik. Tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung mekanisme di atas. Bukti yang lebih konklusif sampai saat ini mendukung presipitasi senyawa makanan ke dalam molekul klorheksidin yang teradsorpsi. Studi telah menunjukkan bahwa jika volume yang lebih besar digunakan maka konsentrasi klorheksidin yang rendah diperlukan. Pewarnaan berkurang dengan volume besar konsentrasi encer daripada volume kecil dengan konsentrasi lebih tinggi. Persentase klorheksidin yang lebih tinggi menunjukkan efek anti bakteri yang lebih kuat tetapi dengan tingkat pewarnaan yang lebih tinggi. Sediaan baru yang mengandung klorheksidin dengan sistem antipelunturan tambahan tidak hanya menjanjikan untuk mencegah pembentukan plak tetapi juga untuk menghindari pewarnaan. Alkohol 0,2% yang mengandung preparat klorheksidin telah menunjukkan keunggulan dalam pengurangan plak dan mengurangi vitalitas bakteri dibandingkan dengan solusi dengan sistem anti-perubahan warna sementara efek penghilangan noda yang efisien dipastikan ada perlu untuk mengeksplorasi tindakan antiplaque dengan studi lebih lanjut. 10 Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan kumur klorheksidin secara teratur dan sering untuk sementara waktu dapat mengurangi sensasi rasa. Dalam sebuah studi diamati bahwa ada gangguan jangka pendek dari rasa asin dengan penggunaan larutan klorheksidin 0,2%. Dihipotesiskan bahwa klorheksidin berikatan dengan molekul reseptor natrium spesifik dalam indera perasa yang berbeda dari reseptor untuk rangsangan manis, pahit dan asam.13 Ada beberapa bukti bahwa obat kumur klorheksidin 0,2% memiliki peran dalam pembentukan kalkulus namun buktinya tidak jelas. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa klorheksidin mengurangi pembentukan kalkulus ketika digunakan dalam konsentrasi 0,1%. Dalam studi Loe et al 1971, diamati bahwa 0,2% dari obat kumur klorheksidin 0,2% menghambat pembentukan kalkulus. Beberapa penelitian melaporkan bahwa klorheksidin memicu pembentukan kalkulus supragingiva. Dalam jangka panjang studi dua tahun diamati bahwa ada peningkatan skor indeks kalkulus pada kelompok eksperimen dibandingkan dengan kelompok kontrol. Peningkatan skor kalkulus tidak berkorelasi dengan peningkatan skor indeks gingiva.14 Dihipotesiskan bahwa peningkatan skor kalkulus dapat mewakili peningkatan inkremental dan pengerasan noda pada sepertiga gingiva mahkota. Kemungkinan lain adalah bahwa peningkatan indeks kalkulus adalah faktual dan dalam beberapa hal berhubungan dengan efek klorheksidin baik pada air liur atau pelikel gigi. 13 Pada penggunaan klorheksidin yang berkepanjangan, lesi deskuamatif pada mukosa oral diamati pada sejumlah kecil individu, ini mungkin disebabkan oleh endapan lendir asam dan protein yang menutupi dan melindungi membran mukosa. Ini membuat selaput lendir rentan terhadap trauma mekanis atau terhadap efek sitotoksik klorheksidin. Beberapa penelitian mendukung pandangan bahwa penggunaan klorheksidin dalam waktu lama tidak terkait dengan perkembangan strain mikroorganisme yang resisten. Meskipun efek samping dari penggunaan klorheksidin jangka panjang termasuk pewarnaan gigi, tidak ada munculnya patogen oportunistik atau pergeseran stabil pada flora oral setelah penggunaan yang luas telah dilaporkan. Sebuah studi klinis 6 bulan menunjukkan bahwa dengan penggunaan 0,2% klorheksidin mouth wash, pengurangan jumlah bakteri mulut tanpa pertumbuhan berlebih candida albicans atau E. coli. Sejumlah penelitian melaporkan kemampuan untuk menghasilkan bakteri mulut yang resisten terhadap klorheksidin di laboratorium. Secara kolektif, hasil dari sejumlah studi klinis telah menetapkan keamanan dan kemanjuran klorheksidin tanpa pengembangan organisme resisten.13 Penyakit Periodontal A. Gingivitis Irigasi klorheksidin glukonat 0,12% bila digunakan di antara kunjungan ke dokter gigi professional maka penyembuhan gingiva meningkat secara signifikan. Irigasi yang mengandung klorheksidin dimaksudkan untuk pasien yang mengalami kemerahan dan pembengkakan gingiva, termasuk perdarahan gingiva saat diperiksa. Namun, banyak praktisi tidak memakai klorheksidin untuk kasus gingivitis yang paling parah karena potensi pewarnaan gigi. Pewarnaan ekstrinsik, mudah diatasi sehingga keuntungan bagi pasien jauh lebih besar.15 Protokol yang direkomendasikan untuk irigasi dengan klorheksidin adalah 15 mL selama 30 detik dua kali sehari. Pasien akan mengalami pengurangan yang signifikan pada plak, gingivitis 37 dan tempat perdarahan. Irigasi gingiva untuk mengurangi bakteri mulut, baik secara oral maupun subgingiva, telah digunakan baik sebagai pengobatan yang diberikan secara profesional maupun sebagai tambahan untuk perawatan rumah. Tujuan dari irigasi supragingiva adalah untuk menghilangkan bakteri serta mengurangi perkembangan radang gusi. Irigasi supragingiva paling bermanfaat pada pasien di mana kontrol plak interdental tidak efektif. Irigasi subgingiva bertujuan untuk mengurangi bakteri dalam poket periodontal dengan melarutkan langsung ke dalam poket baik dengan menggunakan jarum suntik, jet irrigator dan unit ultra sonik.7 Irigasi subgingiva lebih efektif untuk hasil periodontal yang lebih baik walaupun klorheksidin berada dalam poket tapi tidak disimpan cukup lama. Ada data yang menunjukkan bahwa irigasi dengan klorheksidin konsentrasi tinggi dengan terapi berkelanjutan lebih tepat daripada pemberian satu kali irigasi. Untuk protokol di rumah disarankan bagi pasien untuk melanjutkan irigasi subgingiva selama setidaknya 28 hari yang diikuti evaluasi ulang 2-3 bulan setelah skeling dan penghalusan akar.16 B. Periodontitis Klorheksidin juga telah digunakan dengan baik dalam terapi periodontal dalam bentuk chip. Chip klorheksidin adalah chip gelatin kecil yang dimasukkan ke dalam poket periodontal > 5 mm. Chip tersebut akan larut dan melepaskan klorheksidin selama 7-10 hari dan membunuh patogen yang biasanya diidentifikasi dalam biofilm subgingiva pasien dengan penyakit periodontal dan poket yang dalam.5 Porphyromonas gingivalis (Pg) sering kali sulit untuk dihilangkan terutama jika terlibat dalam penyakit periodontal. Seperti banyak bakteri patogen lainnya yang dikaitkan dengan penyakit periodontal. Klorheksidin chip telah menunjukkan peningkatan efisiensi dalam menghilangkan Pg dalam biofilm dibandingkan agen antimikroba yang sebanding. Dengan memasukkan klorheksidin ke dalam protokol pengobatan, patogen periodontal penting ini dapat dikurangi secara signifikan sehingga meningkatkan proses penyembuhan.17 Penelitian telah menemukan bahwa ketika chip klorheksidin digunakan sebagai tambahan untuk skeling dan penghalusan akar, pasien 2-3 kali lebih mungkin mengalami pengurangan kedalaman poket 2 mm atau lebih jika dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan chip placebo. Penggunaan klorheksidin ke dalam terapi periodontal non-bedah tidak boleh diremehkan. Hal ini merupakan perawatan tambahan dan murah untuk protokol tradisional dan menghasilkan manfaat signifikan bagi pasien dengan meningkatkan penyembuhan. Penelitian klinis juga mendukung penggunaan klorheksidin sebelum prosedur bedah sebagai bagian dari terapi awal. Dalam hal ini, tujuannya kurang mengukur kedalaman poket dan situs baik meningkat (73%) atau stabil (18,8%) selama periode dua tahun.8 Irigasi Klorheksidin dan Penyakit Periodontal Rongga mulut sebagian besar terkontaminasi virus dan bakteri. Sumber mikroorganisme ini adalah: plak gigi, saliva, hidung, tenggorokan, dan saluran pernapasan. Penggunaan scaler ultrasonik, handpieces gigi, dan unit abrasi udara memiliki potensi untuk membuat bahan aerosol yang mencakup organisme. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan irigasi antimikroba, seperti klorheksidin, dapat mengurangi jumlah organisme dalam aerosol yang terjadi selama perawatan gigi rutin. Hal ini bermanfaat bagi pasien yang berisiko lebih tinggi terhadap endokarditis.18 Salah satu hambatan yang paling signifikan terhadap keberhasilan prosedur regenerasi tulang adalah infeksi lokal. Mendisinfeksi daerah bedah dengan irigasi klorheksidin telah terbukti meningkatkan peluang keberhasilan dalam prosedur periodontal regeneratif yang melibatkan cangkok tulang dengan menghasilkan peningkatan yang signifikan pada tinggi tulang dan massa tulang dari waktu ke waktu. Mereka harus digunakan selama terapi awal, satu minggu sebelum untuk operasi regeneratif, dan sebagai bagian dari program pemeliharaan, dalam poket ≥ 5 mm. Menggunakan irigasi klorheksidin ke dalam prosedur regeneratif relatif sederhana, murah dan diharapkan untuk menghasilkan perbaikan yang signifikan dalam penyembuhan.3 Irigasi supragingiva dan marginal akan terus berperan dalam pengobatan gingivitis dan pemeliharaan pasien periodontal. Namun, ada kekurangan data untuk mendukung anggapan bahwa satu episode irigasi subgingiva meningkatkan dampak langsung atau durasi kemanjuran penghalusan akar. Demikian pula, ada informasi terbatas yang menyarankan bahwa beberapa manfaat irigasi di praktik dokter gigi memberikan manfaat besar di luar penghalusan akar. Secara konseptual, terapi irigasi mungkin bernilai lebih tinggi ketika penghalusan akar kurang ideal karena anatomi atau faktor lainnya. 15 Kekurangan terbesar dari terapi irigasi adalah hilangnya obat subgingiva secara cepat. Untuk memperbaiki masalah ini, bila perlu, terapi konvensional dapat ditambah dengan bantuan tambahan alat yang ditempatkan secara subgingiva. Perangkat ini akan memastikan bahwa dosis bakterisidal dipertahankan selama durasi waktu yang cukup untuk mengurangi patogen. Masa depan manajemen kemoterapi dari flora subgingiva menjanjikan dan harus memberikan tambahan yang lebih dapat diprediksi untuk mengobati dan mempertahankan pasien periodontal. Aplikasi lokal 38 irigasi atau obat kumur tergantung pada konsentrasi awal yang tinggi untuk memberikan efektivitas berkelanjutan. Modifikasi mikroflora yang ada di saku periodontal dapat diobati dengan irigasi di mana infeksi dalam jaringan kemungkinan besar akan membutuhkan antibiotik sistemik.2 6. 7. 8. KESIMPULAN Banyak penelitian menyatakan bahwa irigasi klorheksidin pada margin gingiva mengurangi gingivitis, dan bahwa penambahan agen antimikroba memiliki beberapa efikasi klinis tambahan dibandingkan dengan irigasi air saja. Konsentrasi tinggi klorheksidin dan penambahan antimikroba lainnya telah menghasilkan manfaat tambahan. Tujuan dari irigasi supragingival adalah untuk menghilangkan bakteri dan mengurangi perkembangan gingivitis atau untuk mengurangi gingivitis yang ada pada pasien. Irigasi supragingival paling bermanfaat pada pasien di mana kontrol plak interdental tidak efektif. Irigasi subgingival bertujuan untuk mengurangi bakteri di dalam poket periodontal dengan memberikan langsung ke dalam poket baik dengan menggunakan syringe, jet irrigator dan unit ultrasonic dengan tujuan mengobati periodontitis atau mencegah agar tidak bertambah parah. 9. 10. 11. 12. 13. KONFLIK KEPENTINGAN Tidak ada 14. DAFTAR PUSTAKA 15. 1. 2. 3. 4. 5. Ciancio SG, Mariotti AJ. Systemic anti-infective therapy for periodontal diseases. In: NewmanMG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, editors. Carranza's Clinical Periodontology. 13th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2019.p:555-63. Barca E, Cifcibasi E, Cintan S. Adjunctive use of antibiotics in periodontal therapy. J Istanb Univ Fac Dent 2015; 49(3):55-62 Semenoff TDV, Semenoff-Segundo A, Borges AH, Pedro FML, Caporossi LS, Rosa-Júnior A. Antimicrobial activity of 2% chlorhexidine gluconate, 1% sodium hypochlorite paramonochlorophenol combined with Furacin Against S. aureus, C. albicans, E. faecalise and P. aureginosa. Rev. Odonto Ciênc 2010;25(2):174-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S198065232010000200013. Kaplowitz GJ, Cortell M. Chlorhexidine : A multi functional antimicrobial drugs [Interenet]. Dental CE Digest. ADA CERP [Cited 2019 Jan 5]. Available from: www.ineeedce.com/courses/1423/PDF/Chlorhexidi ne.pdf. Vaish S, Dodwad V, Mahajan A, Gupta S. Evaluation of clinical efficacy of 0,2% chlorhexidine irrigation, 1,5% chlorhexidine gel and 2,5mg biodegradable chlorhexidine chip as an adjunct to scaling and root planning in the management of chronic periodontitis. J Dent Specialities. 2016;4(2):142-146. DOI: 10.18231/2393-9834.2016.0009 16. 17. 18. Dutt P, Rathore PK, Khurana D. Chlorhexidine, An Antiseptic in periodontics. IOSR JDMS. 2014;13(9):85-88. Cheng RH, Leung WK, Corbet EF. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive chlorhexidine use in adults. J Periodontol. 2008;79(2):379-385. DOI: 10.1902/jop.2008.070247 Reddy MS, Jeffcoat MK, Geurs NC, et al. Efficacy of controlled-release subgingival chlorhexidine to enhance periodontal regeneration. J Periodontol. 2003;74(4):411-9. DOI: 10.1902/jop.2003.74.4.411 Samanth S, Varghese SS. The most effective concentration of chlorhexidine as a mouthwash systematic review. J Pharm Sci & Res. 2017;9(2):233-6. Sajjan P, Laxminaraya N, Kar PP, Sajjanar M. Chlorhexidine as an antimcrobial agent in dentistry. Oral Health Dent Manag. 2016;15(2): 93-100. Shewele A, Gattani DR, Bhasin MT, Bhatia N, Agarwal A, Dadasaheb S. Adjunctive Role of Supra and Subgingival Irrigation in Periodontal Therapy. International Journal of Pharma Sciences and Research 2016;7(3):152-159. Kaur M, Kumar K. Importance of Chlorhexidine in Maintaining Periodontal Health. IJDR 2016;1(1):3133. DOI:10.31254/dentistry.2016.1107 Leonarto MN, Heriyanto EE. The Impact of Mouthrinsing Using Chlorhexidine Gluconate 0,2% to the Amount of Plaque Causing Bacteria Colonies in Fixed Orthodontic User. J Dentomaxillofac Sci. 2017;2(2):91-94. DOI: 10.15562/jdmfs.v2i2.524 Saberi BV, Radafshar G, Khanjani N, Fathi S. Effect of Topical Gel Chlorhexidine 0,2% on Non Surgical Treatment of Chronic Periodontitis. J Babol Univ Med Sci 2017;19(5):74-80. da Costa LFNP, Amaral CDSF, Barbirato DDS, Leão ATT, Fogacci MF. Chlorhexidine Mouthwash as an Adjunct to Mechanical Therapy in Chronic Periodontitis. J Am Dent Assoc. 2017;148(5):308-318. DOI: 10.1016/j.adaj.2017.01.021 Greenstein G, Research, Science and Therapy Committee of the American Academy of Periodontology. Position paper: the role of supraand subgingival irrigation in the treatment of periodontal diseases. J Periodontol. 2005;76:20152027. DOI: 10.1902/jop.2005.76.11.2015 Grenier D. Effect Of Chlorhexidine On The Adherence Properties of Porphyromonas Gingivalis. J Clin Periodontol. 1996;23(2):140-142. Torkzaban P, Rabienejad N. Effect of Non Surgical Periodontal Therapy With and Without 0,2% Chlorhexidine Rinse on Metabolic Control of Type 2 Diabetic Patient. Avicenna J Dent Res. 2018;10(3):83-88. DOI: 10.15171/ajdr.2018.18 39
