DAFTAR ISI LEMBAR JUDUL LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... A. Latar Belakang.......................................................................... B. Tujuan ....................................................................................... 1. Tujuan Umum ..................................................................... 2. Tujuan Khusus .................................................................... C. Manfaat Penulisan Laporan ...................................................... 1 1 4 4 4 5 BAB II TINJAUAN TEORITIS ............................................................... A. Definisi ..................................................................................... B. Etiologi ..................................................................................... C. Patofisiologi .............................................................................. D. Manifestasi Klinis ..................................................................... E. Komplikasi ............................................................................... F. Penatalaksanaan Medis ............................................................. G. Pemeriksaan Penunjang ............................................................ H. Asuhan Keperawatan Kasus ..................................................... 6 6 6 7 7 8 10 11 11 BAB III TINJAUAN KASUS ..................................................................... A. Pengkajian ................................................................................ B. Genogram ................................................................................. C. Pemeriksaan Penunjang ............................................................ D. Analisa Data ............................................................................. E. Diagnosa Keperawatan ............................................................. F. Rencana Keperawatan .............................................................. G. Catatan Keperawatan ................................................................ H. Evaluasi .................................................................................... 31 31 32 35 36 37 38 41 46 BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................ A. Pengkajian ................................................................................ B. Diagnosa Keperawatan ............................................................. C. Rencana Keperawatan .............................................................. D. Implementasi Keperawatan ...................................................... E. Evaluasi Keperawatan .............................................................. 47 47 48 50 51 51 BAB V 52 52 53 PENUTUP ..................................................................................... A. Kesimpulan ............................................................................... B. Penutup ..................................................................................... DAFTAR PUSTAKA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan masyarakat, sehingga menjadi salah satu target yang telah ditentukan yang harus dicapai dalam tujuan pembangunan Millenium Development Goals (MDGs) yaitu tujuan ke-5, meningkatkan kesehatan ibu dengan mengurangi. Berdasarkan kesepakatan MDGs pada tahun 2015 diharapkan Angka Kematian Ibu menurun sebesar tiga per empat dalam kurun waktu 1990-2015. Berdasarkan hal itu Indonesia mempunyai komitmen untuk menurunkan Angka Kematian Ibu menjadi 102/100.000.Angka Kematian Ibu (AKI) dan angka kematian perinatal (AKP) yang masih tinggi telah lama mengundang perhatian pemerintah. Menurut hasil berbagai survei, AKI di Indonesia tahun 2014 berkisar antara 300 dan 400 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan AKI di negara maju hanya sekitar 10 per 100.000 kelahiran hidup. AKI yang tinggi di Indonesia menunjukkan masih buruknya tingkat kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Penyebab langsung kematian Ibu sebesar 90% terjadi pada saat persalinan dan segera setelah persalinan. Penyebab langsung kematian Ibu adalah perdarahan (28%), eklampsia (24%) dan infeksi (11%). Dalam Rencana Strategi Nasional Making Pregnancy Safer di Indonesia disebut bahwa dalam Rencana Pembangunan Kesehatan menuju Indonesia Sehat 2015, Making Pregnancy Safer mempunyai visi dan misi untuk mencapai Indonesia sehat 2015. Visi Making Pregnancy Safer adalah semua perempuan di Indonesia dapat menjalani kehamilan dan persalinan dengan aman dan bayi dilahirkan hidup sehat. Sedangkan misi Making Pregnancy Safer menurunkan kesakitan dan kematian ibu dan bayi baru lahir di Indonesia (Depkes RI, 2011) 1 2 Angka kematian ibu di Indonesia, khususnya di Provinsi Sumatra berjumlah 490/100.000 yang disebabkan oleh perdarahan 30%, eklampsia 25%, dan infeksi 12%. Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. (Prawirohardjo, 2005). Retensio plasenta dapat menyebabkan perdarahan, perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Berdasarkan data kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan di Indonesia adalah sebesar 43%. Menurut WHO dilaporkan bahwa 15-20% kematian ibu karena retensio plasenta dan insidennya adalah 0,8-1,2% untuk setiap kelahiran. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain dari ibu bersalin, perdarahan post partum dimana retensio plasenta salah satu penyebabnya dapat mengancam jiwa dimana ibu dengan perdarahan yang hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang tepat. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 cc selama 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan bertanggung jawab atas 28% kematian ibu, salah satu penyebab kematian ibu sebagian besar kasus perdarahan dalam masa nifas yang terjadi karena retensio plasenta, sehingga perlu dilakukan upaya penanganan yang baik dan benar yang dapat diwujudkan dengan upaya peningkatan keterampilan tenaga kesehatan khususnya dalam pertolongan persalinan, peningkatan manajemen Pelayanan Obstetric Neonatal Emergensi Dasar dan Pelayanan Obstetric Neonatal Emergensi Komprehensif, ketersediaan dan keterjangkauan fasilitas kesehatan yang merupakan prioritas dalam pembangunan sektor kesehatan guna pencapaian target MDG’s. 3 Pada kejadian retensio plasenta atau palsenta tidak keluar dalam waktu 30 menit tenaga kesehatan dapat melakukan tindakan manual plasenta yaitu tindakan untuk mengeluarkan atau melepas plasenta secara manual. Kasus Post Partum Spontan dengan Berbagai Kasus Penyerta Periode Januari – Juni 2014 RS TK. II Kesdam IM Banda Aceh NO. Kasus Penyerta Jumlah Persentase 1. Partus Atrem 92 35,1% 2. PEB 63 24% 3. Retensio Plasenta 58 22,1% 4. KPSW 27 10,3% 5. IUFD 9 3,43% 6. Prematur 8 3,1% 7. Perdarahan 5 2% Jumlah 262 100% Sumber : Pelaporan RS TK. II Kesdam IM Banda Aceh. Dari data di atas didapatkan keterangan bahwa jumlah pasien partus spontan dengan retensio plasenta selama bulan Januari sampai Juni 2014 di RS TK. II Kesdam IM Banda Aceh bawah adalah sebanyak 58 kasus. Persalinan spontan dengan retensio plasenta merupakan salah satu masalah dalam persalinan yang dapat menimbulkan komplikasi terjadi perdarahan, infeksi, dapat terjadi plasenta inkarserata, terjadi polip plasenta, syok haemoragik. Sehingga apabila 30 menit plasenta belum lahir tenaga kesehatan dapat melakukan tindakan manual plasenta. (Prawirohardjo, 2005). Adapun kemungkinan komplikasi yang ditimbulkan setelah melakukan tindakan manual palsenta yaitu perforasi uterus, terjadi infeksi akibat terdapat sisa plasenta atau membran dan bakteria terdorong ke dalam rongga rahim dan terjadi perdarahan karena atonia uteri. (Manuaba, 2007). 4 Berdasarkan beberapa uraian tersebut maka penulis merasa tertarik untuk membuat KEPERAWATAN karya PADA tulis NY. ilmiah yang berjudul E DENGAN POST “ASUHAN MANUAL PLASENTA ATAS INDIKASI RETENSIO PLASENTA DI RUANG BERSALIN DI RUMAH SAKIT TK. II KESDAM IM BANDA ACEH’. B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mendapatkan pengalaman nyata dan konkrit tentang asuhan keperawatan pada Ny. E dengan diagnosa Retensio Plasenta diruangan Bersalin Rumah Sakit Tingkat II Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh. 2. Tujuan Khusus Setelah melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan Retensio Plasenta penulis dapat: a. Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data baik melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk menilai keadaan pasien secara menyeluruh pada pasien dengan Retensio Plasenta. b. Mampu menganalisa masalah- masalah yang muncul pada pasien dengan Retensio Plasenta. c. Mampu merumuskan diagnosa dan memprioritaskan masalah pada pasien dengan Retensio Plasenta. d. Mampu membuat perencanaan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Retensio Plasenta e. Mampu melaksanakan rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Retensio Plasenta. f. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien dengan Retensio Plasenta. g. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan pada pasien Retensio Plasenta. 5 C. Manfaat Penulisan Laporan 1. Bagi Mahasiswa a. Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan pengalaman dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan Retensio Plasenta. b. Menambah ketrampilan atau kemampuan mahasiswa dalam menerapakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Retensio Plasenta. 2. Bagi institusi a. Sebagai bahan evaluasi sejauh mana kemampuan mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien Retensio Plasenta. 3. Bagi lahan praktik Dapat dijadikan bahan masukan bagi perawat di rumah sakit dalam melakuakan tindakan asuahan meningkatkan mutu pelayanan dengan Retensio Plasenta keperawatan dalam rangaka yang baik khususnya pada pasien BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Definisi Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. (Prawirohardjo, 2009) Retensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi waktu setengah jam. Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yang banyak, artinya hanya sebagian plasenta yang telah lepas sehingga memerlukan tindakan plasenta manual dengan segera. (Manuaba, 2006 ) Istilah retensio plasenta dipergunakan jika plasenta belum lahirsetengah jam sesudah anak lahir. (Sastrawinata, 2008) Jadi menurut pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. B. Etiologi Penyebab retensio plasenta adalah : 1. Fungsional: a. His kurang kuat (penyebab terpenting) b. Plasenta sukar terlepas karena : Tempatnya : Insersi di sudut tuba, bentuknya : Plasenta membranacea, palsenta anularis dan ukurannya: Plasenta yang sangat kecil. (Sastrawinata, 2005) 2. Patologi – anatomi: a. Plasenta akreta b. Plasenta inkreta c. Plasenta perkreta. (Sastrawinata, 2005) 6 7 C. Patofisiologi Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahan tetapi progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi, pada masa retraksi itu lembek namun serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali. Peristiwa retraksi menyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otot-otot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi proses retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang (Prawirohardjo, 2009). D. Manifestasi Klinis Gejala yang selalu ada : Plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul : Tali puasat putus akibat traksi yang berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. (Prawirohardjo, 2009) 1. Fisiologi Plasenta Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis). Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan kurang lebih 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili korialis yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis. Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari 8 kotiledon-kotiledon janin. Plasenta berfungsi sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin. (Prawirohardjo, 2009) 2. Fisiologi Pelepasan Plasenta Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi myometrium sehinga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area plasenta menjadi lebih kecil, sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari dinding uterus dan tidak dapat berkontraksi atau berintraksi pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah pemisahan kontraksi uterus berikutnya akan melepaskan keseluruhan plasenta dari uterus dan mendorong keluar vagina disertai dengan pengeluaran selaput ketuban dan bekuan darah retroplasenta. (WHO, 2001) 3. Predisposisi Retensio Plasenta Beberapa predisposisi terjadinya retensio plasenta yaitu : a. Grandemultipara. b. Kehamilan ganda, sehingga memerlukan implantasi plasenta yang agak luas. c. Kasus infertilitas, karena lapisan endometriumnya tipis. d. Plasenta previa, karena dibagian isthmus uterus, pembuluh darah sedikit, sehingga perlu masuk jauh kedalam. e. Bekas operasi pada uterus. (Manuaba, 2007) E. Komplikasi Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya : 1. Perdarahan Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit 9 perlepasan hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup. 2. Infeksi Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan pertumbuhan bakteri. 3. Dapat terjadi plasenta inkarserata dimana plasenta melekat terus sedangkan kontraksi pada ostium baik. 4. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferasi yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik dan akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif, proses keganasan akan berjalan terus. 5. Syok haemoragik. (Prawirohardjo, 2005) 6. Penanganan Retensio Plasenta Dengan Separasi Parsial : a. Tentukan jenis Retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. b. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat. c. Pasang infus oksitosin 20 IU dalam 500 mL NS/RL dengan 40 tetesan/menit. Bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400 mg/rektal. d. Bila traksi terkontrol gagal untuk melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan harus untuk menghindari terjadinya perforasi dan perdarahan. e. Lakukan transfusi darah apabila diperlukan. f. Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 2 gr IV/oral + metronidazoll gr supositoria/oral). g. Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik. (Prawirohardjo, 2009) 10 F. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan menurut Prawirohardjo, 2009 di antaranya : 1. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. 2. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi. 3. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. 4. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. 5. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 6. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. 7. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder. 11 G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang retensio plasenta menurut Manuaba, 2007 di antaranya : 1. Hitung darah lengkap : Untuk menentukan tingkat hemoglobin ddan trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada tanda yang di sertai dengan infeksi, laukosit biasanya meningkat. 2. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan menghitung protombin time( PT ) dan Activated Partial Trombositin Time ( APPT ) atau yang sederhana dengan Colotting Time ( CT ) Ini di perlukan untuk menyingkirkan perdarahan oleh factor lain. H. Asuhan Keperawatan Kasus Proses keperawatan adalah suatu metoda yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien, keluarga, orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-masalah klien. Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Perawat berusaha mengatsi masalah-masalah kesehatan melalui penerapan 5 tahap proses keperawatan, yaitu : a. Pengkajian Pengkajian merupakan dasar utama atau langkah awal dari proses keperawatan secara keseluruhan. Pada tahap ini semua data atau informasi tentang klien yang dibutuhkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa keperawatan. Adapun dalam pengkajian yang harus dilakukan adalah : 12 a. Pengumpulan data Pengkajian merupakan tahap awal untuk mengumpulkan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan dan kesehatan klien meliputi : 1) Identitas a) Klien : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan akhir, pekerjaan, suku bangsa, alamat, no medrek, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnosa medis. b) Identitas penanggung jawab : Nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama, alamat, hubungan dengan klien. 2) Riwayat kesehatan a) Keluhan utama Merupakan keluhan yang paling dirasakan klien saat itu. Pada klien post manual plasenta mengeluh pusing karena perdarahan akibat dari komplikasi retensio plasenta. (Manuaba, 2007) b) Riwayat kesehatan sekarang Mengenai penyakit yang dirasakan klien pada saat di rumah sampai klien harus di rawat di rumah sakit dengan menggunakan teknik PQRST. Pada umumnya klien di bawa ke rumah sakit dengan alasan perdarahan post partum akibat retensio plasenta atau terlambatnya kelahiran plasenta dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. Penanganan pertama pada klien retensio plasenta yaitu dilakukannya tindakan manual plasenta. Pada klien post manual plasenta mengeluh pusing karena perdarahan akibat dari komplikasi retensio plasenta, pusing 13 dirasakan bertambah apabila banyak melakukan aktivitas dan berkurang apabila di istirahatkan. c) Riwayat kesehatan dahulu Mengenai penyakit yang pernah dialami oleh klien yang dapat mempengaruhi penyakit sekarang dan dapat memperberat/diperberat karena kehamilan misalnya penyakit diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit jantung dan hipertensi. d) Riwayat kesehatan keluarga Mengenai penyakit-penyakit yang pernah dialami oleh keluarga klien yang lain seperti kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat diturunkan dan penyakit yang dapat ditularkan. 3) Riwayat Ginekologi dan Obstetri a) Riwayat Ginekologi (1) Riwayat Menstruasi Meliputi siklus haid, lamanya haid, sifat darah (warna, bau, gumpalan), dismenorhoe, HPHT, dan taksiran persalinan. (2) Riwayat perkawinan Status perkawinan, umur pada waktu menikah, lama perkawinan dan berapa kali kawin. (3) Riwayat KB Pernah menjadi akseptor, jenis konrtasepsi yang digunakan sebelum hamil, waktu dan lamanya penggunaan, masalah yang didapati dengan penggunaan kontrasepsi tersebut, jenis kontrasepsi yang direncanakan dan jumlah anak yang direncanakan keluarga. 14 b) Riwayat Obstetri (1) Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu Meliputi umur kehamilan, tanggal melahirkan, jenis persalinan, tempat persalinan, berat anak waktu lahir, masalah yang terjadi dan keadaan anak. (2) Riwayat Kehamilan Sekarang Usia kehamilan, keluhan selama hamil, gerakan anak pertama dirasakan oleh klien. Apakah klien mendapatkan imunisasi TT, perubahan berat badan selama hamil, tempat pemeriksaan kehamilan dan frekuensi memeriksakan kehamilannya. (3) Riwayat Persalinan Sekarang Merupakan persalinan yang keberapa bagi klien, tanggal melahirkan, jenis pesalinan, apakah terjadi perdarahan, banyaknya perdarahan, jenis kelamin bayi, berat badan bayi, dan APGAR skor, serta keadaan masa nifas. 4) Pemeriksaan Fisik a) Kesadaran Klien dapat terjadi penurunan kesdaran/tidak akibat perdarahan. b) Keadaan umum Dikaji tentang keadaan klien secara keseluruhan, pada klien post manual plasenta biasanya ditemukan keadaan yang lemah. c) Tanda vital Dikaji tanda vital sebelum dan sesudah dilakukan tindakan manual plasenta. 15 d) Pemeriksaan fisik head to toe (1) Kepala Dikaji bentuk kepala, kebersihan kulit kepala dan keluhan yang dirasakan pada daerah kepala. (2) Wajah Pada klien post manual plasenta wajah tampak pucat. (3) Mata Dikaji keadaan konjungtiva, sklera, fungsi penglihatan, pergerakan kedua mata, kebersihan, bila keadaan konjungtiva pucat maka dapat dipastikan anemis. (4) Hidung Dikaji keluhan yang dirasakan oleh klien, adanya reaksi alergi, perdarahan, kesimetrisan, kebersihan dan fungsi penciuman. (5) Telinga Dikaji keluhan yang dirasakan oleh klien, kesimetrisan, fungsi pendengaran dan kesimetrisan. (6) Mulut Dikaji keluhan yang dirasakan, mukosa mulut dan keadaan bibir, keadaan gigi, lidah, fungsi pengecapan dan fungsi menelan. Pada klien post manual plasenta mukosa bibir kering dan tampak pucat. (7) Leher Dikaji keluhan yang dirasakan, pada klien post manual plasenta tidak ditemukan pembesaran 16 kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP. (8) Dada Dikaji keluhan yang dirasakan klien, suara nafas vesikuler, frekuensi nafas, irama jantung reguler, bunyi jantung s1 dan s2. (9) Payudara Dikaji keluhan yang dirasakan klien, kedaan payudara, bentuk, hyperpigmentasi aerola, keadaan putting susu, dan keseimetrisan serta pengeluaran ASI. (10) Abdomen Dikaji keluhan yang dirasakan klien, tinggi fundus uteri hari ke-5 yaitu 3 cm bawah pusat, bising usus normal 5-12 x/menit. (11) Genetalia Dikaji keluhan yang dirasakan klien, dikaji keadaan perineum, adanya pengeluaran lochea. Pada 2 hari pertama lochea berupa darah yang disebut lochea rubra, setelah 3-4 hari merupakan darah encer yang disebut lochea serosa dan pada hari kesepuluh menjadi cairan putih atau kekuningan yang disebut lochea alba. Lochea berbau amis, dan yang berbau busuk menandakan adanya infeksi. (12) Anus Dikaji keluhan yang dirasakan klien, ada/tidaknya hemoroid. (13) Ekstermitas Dikaji keluhan yang dirasakan klien, dikaji adanya oedema, pergerakan dan kebersihan. 17 (14) Ambulasi Pada klien dengan post manual plasenta biasanya dalam waktu 2 hari sudah bisa turun dari tempat tidur dan melakukan aktivitas ringan seperti makan dan minum. 5) Aspek Psikososial dan Spiritual a) Pola piker Kaji tentang eksplorasi pengetahuan klien, cara perawatan diri dan bayinya, yang meliputi : Pemberian ASI, rencana pemberian ASI, nutrisi yang baik untuk menyusui dan makanan yang terbaik untuk bayinya, rencana imunisasi bayi. b) Persepsi diri Dikaji hal yang amat difikirkan oleh klien saat dilakukan pengkajian, harapan setelah mengalami perawatan dan perubahan yang dirasa setelah melahirkan. c) Konsep diri (1) Gambaran diri Apakah klien merasakan perubahan dirinya dan tubuhnya selama periode post partum, apakah perubahan yang disadari tersebut mempengaruhi perilaku dan adaptasinya terhadap pengasuhan bayinya. (2) Ideal diri Apakah yang diharpkan klien setelah kelahiaran bayi tersebut, apakah upaya klien untuk meningkatkan kemandirian dalam perawatan diri sendiri dan bayi. (3) Peran 18 Bagaimana sikap ibu dengan kelahiran anaknya. Kaji kesiapan klien untuk menjadi seorang ibu baru atau perubahan peran dengan penambahan anggota keluarga yang baru. (4) Identitas diri Adakah kepuasan klien menjadi seorang wanita yang telah melahirkan anak. (5) Harga diri Adakah rasa bangga pada klien, bagaimana kepuasan klien terhadap kelahiran tersesbut. Harga diri klien akan meningkat karena klien sudah mempunyai keturunan dan menjadi seorang ibu. d) Hubungan komunikasi Kejelasan klien dalam kebiasaan berbicara, bahasa utama yang digunakan oleh klien. 6) Pola Aktivitas Sehari-hari Dikaji mengenai pola nutrisi, pola eliminasi BAK dan BAB, pola istirahat tidur dan personal hygiene. 7) Pemeriksaan diagnostic Dalam pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan darah (Hb, Ht, leukosit, trombosit). Pada kasus post manual plasenta terjadi penurunan jumlah Hb dan Ht, terjadi peningkatan jumlah leukosit. b. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan intervensi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau 19 status kesehatan pasien yang nyata dan kemungkinan akan terjadi dimana pemecahannya dalam batas wewenang perawat. Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien perdarahan post partum menurut (Doenges, 2001) adalah : a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler berlebihan. b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia. c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada status kesehatan. d. Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penggantian berlebihan dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intravaskuler. e. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. f. Risiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/distensi jaringan. 20 c. Interverensi Rencana keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan pasien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Dengan demikian rencana asuahan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan berdasarkan diagnosa keperawatan (Doenges, 2001). No. Diagnosa 1. Tujuan dan Keperawatan Kriterua Hasil Kekurangan TU : volume Inteverensi a. Tinjau ulang catatan kehamilan dan a. Membantu dalam membuat rencana cairan Kekurangan volume cairan berhubungan Rasional dapat terpenuhi persalinan/kelahiran, faktor-faktor dengan kehilangan perhatiakan penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi. vaskuler KH : berlebihan. Mempertahankan perawatan yang tepat memberikan kesempatan mencegah dan dan untuk membatasi terjadinya komplikasi. keseimbangan cairan, b.Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi b.Perkiraan kehilangan darah, arteial dengan indikator : a. Memiliki cairan atau asupan oral dan intravena yang adekuat perdarahan; timbang dan hitung versus vena, dan adanya bekuan- pembalut, jaringan dokter. simpan untuk bekuan dan bekuan membantu membuat dievaluasi oleh diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian. c. Perhatikan hipotensi atau takikardi, c. Tanda-tanda ini menunjukan 21 b. TTV c. dalam perlambatan pengisian kapiler atau hipovolemi dan terjadinya syok. rentang normal. sianosis Perubahan pada tekanan darah tidak Hb dan Hematokrit mukosa dan bibir. dalam dasar kuku, membran dapat dideteksi sampai volume batas cairan telah menurun sampai 30%- normal. 50%.Sianosis adalah tanda akhir Menunjukan status nutrisi, dengan indikator : dari hipoksia. d.Kaji lokasi uterus dan derajat d.Derajat a. Keseimbangan kontraksilitas uterus. Dengan kontraktilitas membantu dalam diagnosa banding. asupan dan haluaran perlahan masase penonjolan uterus Peningkatan yang seimbang. dengan miometrium b. Memiliki asupan cairan oral dan atau intravena satu tangan sambil uterus kontraktilitas dapat menurunkan menempatkan tangan kedua diatas kehilangan darah. Penempatan satu simpisis pubis. tangan yang diatas mencegah adekuat. simphisis kemungkinan pubis inversi uterus selama masase. e. Pantau parameter hemodinamik, e. Memberikan pengukuran lebih seperti tekanan vena sentral atau langsung dari volume sirkulasi dan tekanan bagi arteri pulmonal, bila kebutuhan penggantian. ada. f. Mulai Infus 1 atau 2 I.V. dari cairan 22 isotonik atau elektrolit dengan f. Perlu untuk infus cepat atau kateter 18G atau melalui jalur vena multipel dari cairan atau produk sentral. Berikan darah lengkap atau darah untuk meningkatkan volume produk sirkulasi dan mencegah pembekuan darah kriopresipitat, trombosit) (plasma, sesuai indikasi. g.Berikan obat-obatan sesuai indikasi : g.Meningkatkan,kontraktilitas, Oksitosin, magnesium sulfat, memudahkan heparin, terapi antibiotik. selama relaksasi pemeriksaan uterus manual, heparin dapat digunakan untuk h.Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : Hb dan Ht. menghentikan siklus pembekuan. h.Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mgHb. 2. Perubahan perfusi TU : a. Perhatikan Hb/Ht sebelum jaringan Tidak terjadi berhubungan perfusi jaringan perubahan setelah kehilangan darah. dan a. Nilai bandingan membantu menetukan beratnya kehilangan darah. 23 dengan hipovolemia b.Pantau tanda vital : catat derajat dan b. Luasnya KH : durasi episode hipovolemik. arteri dan Hb/Ht hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat Menunjukan TD, nadi, gas c. Perhatikan tingkat kesadaran dan darah keterlibatan adanya perubahan perilaku. dan durasi hipotensi. c. Perubahan dalam batas normal sensorium adalah indicator dini dari hipoksia. d.Kaji warna dasar kuku, mukosa d. Pada kompensasi vasokontriksi mulut, gusi dan lidah : perhatikan dan pirau organ vital, sirkulasi suhu kulit. pada pembuluh darah perifer diturunkan, yang mengakibatkan suhu kulit dingin. e. Kaji payudara setiap hari, e. Kerusakan atau keterlibatan perhatikan ada atau tidaknya laktasi hipofisis anterior mengakibatkan dan tidak adanya produksi ASI dan perubahan pada payudara. ukuran akhirnya menurunkan jaringan payudara. f. Pantau GDA dan kadar pH f. Membantu dalam mendiagnosa derajat hipoksia jaringan asidosis atau yangb terbentuknya diakibatkan asam dari laktat dari 24 metabolism anaerobic. g.Berikan terapi oksigen sesuai g. Memaksimalkan kebutuhan. ketersediaan oksigen untuk transport sirkulasi ke jaringan. 3. Ansietas TU : berhubungan Ansietas terkontrol dengan situasi, pada kesehatan. a. Evaluasi respon psikologis serta a. Membantu krisis ancaman KH : perasaan rencana perawatan. Persepsi klien hemoragi pasca partum. Klarifikasi tentang kesalahan konsep.\ menyimpang, akan memperberat ansietas berkurang mungkin ansietasnya. hemoragik pasca partum; misalnya vital tachikardi, tachipnea, gelisah atau fisiologis, ini dapat diperberat iritabilitas. atau dikomplikasi oleh faktor- b. Tampak rileks mungkin cara untuk mengontrol karena respon faktor psikologis. c. Mengidentifikasi cara- c. Sampaikan sikap tenang, empati c. Dapat ansietas. kejadian dan b. Evaluasi respon fisiologis pada b. Meskipun perubahan pada tanda penyebab ansietas a. Melaporkan menentukan persepsi klien terhadap kejadian status Mengungkapkan kesadaran terhadap dalam dan mendukung. membantu mempertahankan emosional dalam klien kontrol berespon 25 terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi. d. Berikan informasi tentang d. Informasi akurat dapat modalitas tindakan dan keefektifan menurunkan ansietas dan intervensi. ketakutan yang diakibatkan oleh ketidaktahuan. e. Bantu klien dalam e. Pengungkapan memberikan mengidentifikasi perasaan ansietas, kesempatan untuk memperjelas berikan kesempatan pada klien informasi, memperbaiki kesalahan untuk mengungkapkan perasaan. konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah. f. Kaji strategi koping dan implikasi f. Ansietas berat atau lama dapat jangka panjang hemoragi. 4. Risiko tinggi TU : dari episode diantisipasi bila komplikasi permanen. a. Pantau adanya peningkatan TD a. Bila penggantian cairan berlebihan, 26 terhadap kelebihan Tidak volume terjadi kelebihan cairan volume cairan berhubungan dengan KH : penggantian Menunjukan TD, nadi, dan berlebihan gejala-gejala kelebihan beban terhadap tanda dispnea, stridor, sirkulasi dan kesulitan pernapasan ronki. dapat terjadi. b. Pantau frekuensi infuse secara b.Masukan harus kurang lebih sama dari berat jenis urin, serta tanda kehilangan cairan, neurologis dan nadi : perhatikan pernapasan dalam batas perpindahan cairan normal manual atau elektrinik. masukan/haluaran. Ukur Catat dengan haluaran dengan kadar berat cairan stabil. jenis urin. c. Kaji status neurologis, perhatikan c. Perubahan perilaku mungkin tanda intravaskuler perubahan perilaku dan peningkatan iritabilitas. awal dari edema serebral karena retensi cairan. d. Pantau kadar Ht d. Bila volume plasma membaik, kadar Ht menurun. 5. Risiko tinggi TU : infeksi a. Demonstrasikan mencuci Tidak terjadi infeksi berhubungan dengan invasif. tindakan KH : a. Suhu tangan a. Mencegah kontaminasi yang tepat dan teknik perawatan silang/penyebaran diri infeksius. organisme b.Pertahankan perubahan pada tanda b. Peningkatan suhu pada 2 hari tubuh tidak vital atau jumlah sel darah putih berturur-turut, takikardia, atau 27 melebihi nilai leukositosis dengan perpindahan normal b. Tidak ke kiri menandakan infeksi. terjadi c. erhatikan gejala malaise, menggigil, c. Gejala-gejala leukositosis c. Lokhea bebas dari anoreksia, nyeri tekan uterus, atau keterlibatan nyeri pelvis. kemungkinan bau ini menandakan sistemik, menimbulkan bakterimia, syok dan kematian bila tidak teratasi. d.Pantau kecepatan involusi uterus d. Infeksi dan sifat serta jumlah rabas lokhea. uterus memperlambat involusi dan memperlama aliran lokhea. e. Diagnosa banding adalah penting e. Selidiki sumber potensial lain dari untuk pengobatan yang efektif. infeksi, seperti pernapasan, mastitis, atau infeksi laluran kemih. f. Kaji kadar Hb/Ht. f. Anemia serinh menyertai infeksi, Berikan suplemen zat besi, sesuai indikasi. memperlambat pemulihan dan merusak sistem imun. g. Antibiotik spektrum luas mungkin 28 g.Kolaborasi pemberian antibiotik intravena sesuai indikasi. 6. Nyeri berhubungan akut TU : diberikan sampai hasil kultur dan sensitivitas tersedia a. Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, a. Membantu Nyeri berkurang atau hilang dengan trauma dan durasi terhadap nyeri. nyeri dalam Kaji klien banding dan perineal yang tindakan. pemilihan diagnosa metode KH : menetap, perasaan penuh pada b.Situasi darurat dapat mencetuskan Rasa nyeri berkurang vagina, kontraksi uterus atau nyeri rasa takut dan ansietas, yang tekan abdomen. memperberat a. Mengidentifikasi metoda yang tepat b. Kaji secara individual kemungkinan ketidaknyamanan. psikologis dari ketidaknyaman. untuk meningkatkan c. Instruksikan kenyamanan. penyebab persepsi melakukan klien teknik untuk c. Pendidikan relaksasi : fisiologis dengan dan metoda psikologis dari berikan aktivitas hiburan dengan kontrol nyeri menurunkan ansietas tepat. dan persepsi ketidaknyamanan klien. d. Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada d. Kompres dingan meminimalkan perineum atau lampu pemanas edema, dan menurunkan hematoma 29 pada penyembuhan episiotomi. serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi hematoma. e. Berikan analgesik, narkotik, atau e. Menurunkan nyeri dan ansietas, sedatifsesuai indikasi. meningkatkan relaksasi 30 d. Inplementasi Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan perawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Doenges, 2004) e. Evaluasi Penilaian terhadap tindakan keperawatan yang diberikan / dilakukan dan mengetahui apakah tujuan asuhan keperawatan dapat tarcapai sesuai yang telah ditetapkan. Pada tahap ini ada dau macam evaluasi yang dapat dilaksanakan oleh perawat, yaitu evaluasi formatif yang bertujuan untuk menilai hasil implementasi secara bertahap sesuai dengan kegiatan yang dilakukan sesuai kontrak pelaksanaan dan evaluasi sumatif yang bertujuan meniali secara keseluruhan terhadap pencapaian diagnosis keperawatan apakah rencana diteruskan, diteruskan dengan perubahan intervensi atau dihentikan. Dan penulis memakai evaluasi sumatif. (Suprajitno, 2004). BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Klien bernama Ny. E berumur 33 tahun, jenis kelamin Perempuan, beragama Islam, pendidikan SMA, alamat Montasik Ds. Cot Seunong, nomor rekam medik 3157, klien masuk ke rumah sakit pada tanggal 30 November 2014 jam 16.30 WIB di ruang Kebidanan Rumah sakit TK.II Kesdam IM dengan diagnosa medis Retensio Plasenta, penulis melakukan pengkajian pada tanggal 1 Desember 2014 sampai dengan 3 Desember 2014. Sebagai penanggung jawab Tn. M selaku Suami Pasien, umur 38 tahun, agama Islam, pekerjaan PNS DKA, pendidikan SMA, alamat Montasik Ds. Cot Seunong. Keluhan utama pasien merasa pusing, riwayat kesehatan sekarang pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit TK. II Kesdam IM ± 4 jam klien telah melahirkan di rumah di tolong oleh bidan, klien mengatakan plasenta nya belum keluar disertai perdarahan banyak dan klien merasakan mules. Pada saat dikaji tanggal 1 Desember 2014, klien mengeluh pusing, pusing dirasakan bertambah apabila klien banyak beraktivitas, dan berkurang apabila diistirahatkan. Pusing dirasakan seperti berkunang-kunang. Pusing dirasakan ± 5 menit. Riwayat kesehtan masalalu menurut penuturan pasien sebelumnya klien belum pernah mengalami hal yang klien alami saat ini. Dan klien tidak mempunyai penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan ataupun penyakit menular maupun penyakit keturunan. Riwayat kesehatan keluarga menurut penuturan pasien didalam keluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti klien sekarang, dan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular. Riwayat Obaterti, G : 3 P : 3 A : 0, Riwayat persalinan sekarang pasien bersalin tanggal 30 November 2014 dengan Spontan, lamanya berlangsung kala 1 ± 3 jam, kala 2 ± 2 jam, dan kala 3 pasien mengalami permasalahan sehingga di rujuk ke 31 32 rumah sakit TK. II Kesdam IM, Anak yang di lahirkan berjenis kelamin laki- laki, BB bayi 31 gram, Tinggi badan 48 cm, APGAR Score 6 Pemeriksaan fisik ibu pada tanggal 1 Desember 2014 Oleh pengkaji di dapat kan hasil kadaan ibu tampak lemas, kesadaran compos mentis, TTV TD : 110/ 70 mmHg, N : 72 x/I, RR : 20 x/I, T: 36,50 C pemeriksaan Headto Toe yang di dapat kan adalah : B. Genogram PS Keterangan : : Laki- Laki meninggal : Laki- Laki PS : Pasien Perempuan : Perempuan Meninggal : Perempuan 33 1.Integumen a. Kulit Warna kuning langsat, tekstur lembab oleh keringat, turgor kulit baik terbukti saat di cubit cepat kembali < 2 detik, dan keadan bersih. b. Kuku Tekstur keras, bentuk cembung, CRT ketika ditekan kembali ke keadaan semula > 2 detik, keadaan kuku panjang dan tampak kotor. 2.Kepala Warna rambut hitam dan keriting, tekstur halus, penyebaran merata, lubrikasi tidak terdapat pecah-pecah pada rambut, tidak terdapat lesi, oedema maupun massa, dan keadaan bersih. 3.Muka Warna Kuning langsat, wajah tampak pucat dan keadaan bersih. 4.Mata Pada saat diinspeksi letak mata simetris antara mata kanan dan mata kiri, sklera putih, konjungtiva anemis, pupil mengecil saat dirangsang cahaya, pergerakan bola mata baik, fungsi penglihatan baik, ditandai dengan klien dapat membaca papan nama mahasiswa pada jarak ± 50 cm. 5. Hidung Pada saat diinspeksi lubang hidung tampak simetris antara kiri dan kanan, fungsi penciuman baik, ditandai dengan klien dapat membedakan bau minyak wangi dan alkohol dengan mata ditutup, keadaan bersih, tidak terdapat secret. 6.Telinga Pada saat diinspeksi kedua daun telinga tampak simetris, fungsi pendengaran baik terbukti dapat menjawab semua pertanyaan tanpa diulang, tidak terdapat benjolan dan keadaan bersih, tidak terdapat serumen pada liang telinga. 34 7.Mulut Pada saat diinspeksi bentuk bibir simetris, bibir pucat dan mukosa kering . Jumlah gigi 32 buah, warna putih, keadaan bersih. Lidah tampak warna putih, permukaan agak kasar dan halus sepanjang tepi lateral, fungsi pengecapan baik terbukti dapat membedakan rasa pahit dan manis. 8. Leher Tampak simetris terhadap bahu dan kepala, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP, dapat digerakan kesegala arah dan keadaan bersih. 9. Dada Dada kiri dan dada kanan tampak simetris saat inspirasi dan ekspirasi, bunyi pernafasan vesikuler, frekuensi 20 x/menit, irama jantung reguler, tekanan darah 110/70 mmhg, nadi 72 x / menit, tidak terdapat retraksi intercostalis, dan keadaan bersih. 10. Payudara Kedua payudara tampak simetris, payudara tampak bengkak, konsistensi keras, putting susu kanan dan kiri menonjol, tampak hyperpigmentasi aerola, ASI (+) dan keadaan payudara tampak bersih. 11. Abdomen Pada saat di inspeksi bentuk perut cembung, terdapat striae dan linea alba, tinggi fundus uteri 3 cm bawah pusat, saat diauskultasi terdapat bising usus (+), dan keadaan perut bersih. 12. Genetalia Vulva tidak terdapat oedema maupun varices pada labia, tampak keluaran lochea serosa ± 5 cc, perineum tampak utuh. 13. Anus Tidak terdapat hemoroid. 35 14. Ekstremitas a. Atas Tangan kanan terpasang infus, kedua tangan dapat digerakan ke segala arah pergerakan. Dengan kekuatan otot 5 (0-5). b.Bawah Kedua kaki dapat digerakan ke segala arah pergerakan, dengan kekuatan otot 5 (0-5). C. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Nama : Ny. E Hasil Laboratoriu, Tanggal : 30 November 2014 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Hemoglobin 8,4 gr/dl 12- 16 gr/dl Hematokrit 24% 35- 47 % Leukosit 12.200/ mm3 4000-10.000/ mm3 Trobosit 336.000/ mm3 150.000-450.000/mm3 Eritrosit 2,81 juta/ mm3 3,6 – 5,8 juta/ mm3 2. Penatalaksanan Medis a. Infus Ringer laktat : 20 tetes/menit b. Cefotaxime : 2x1 gr (Bolus) c. Metronidazole : 2x1 500 ml (Bolus) 36 D. Analisa Data No Data Etiologi DS : Perdarahan Klien mengatakan 1 Masalah akibat telah komplikasi dari tindakan Kekurangan volume cairan mengalami perdarahan manual plasenta sehingga Klien mengeluh pusing menyebabkan DO : melalui - Klien tampak pucat mengganggu - Hb 8,4 gr/dl sirkulasi -Mukosa bibir kering kekurangan volume cairan. kehilangan vaskuler proses mengakibatkan - Konjungtiva anemis 2 DS : ASI tidak keluar maksimal Nyeri akut Klien menegluh menyebabkan terjadinya nyeri pada payudara penggumpalan sehingga DO : terjadi pembengkakan pada - Payudarah tampak payudara bengkak - saat di (engorgement) dan payudara menjadi keras palpasi menimbulkan nyeri kondisinya keras DS : 3 Tonus otot usus menurun Ganggual pola eliminasi BAB : Klien mengeluh belum selama persalinan konstipasi BAB menyebabkan peristaltik DO : usus - Perut tampak distensi buang air besar menjadi menurun, terganggu. sehingga 37 E. Diagnosa Keperawatan Sesuai Peoritas 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler berlebihan 2. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara 3. Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot usus 38 F. Rencana Keperawatan No. Diagnosa Tujaun Dan Keperawatan 1. Interverensi Kritereia Hasil Kekurangan volume TU : a. Observasi tanda vital, a. Penurunan sirkulasi darah cairan berhubungan Dalam jangka pendek 1x24 bandingkan dengan hasil kehilangan jam, setelah vaskuler berlebihan, tindakan ditandai dengan Rasional dilakukan keperawatan normal dengan pasien saat ini atau sebelumya kekurangan volume cairan teratasi dapat terjadi peningkatan dari kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardi b.Kaji dan catat, tipe dan b.Perkiraan kehilangan darah, sisi perdarahan KH : dan adanya bekuan-bekuan membantu, a. Tidak terjadi diagnosa perdarahan c. Hb 10 gr/dl c. Berikan cairan sesuai indikasi d. Konjungtiva merah muda lembab banding menentukan b. Pusing berkurang e. Mukosa membuat kebutuhan penggantian. c. Penggantian atas kehilangan dapat memperbaiki bibir dan konsentrasi ginjal /adanya kegagalan. d.Awasi pemeriksaan d.Peningkatan menunjukan 39 laboratorium misalnya hemokonsentrasi : Hb dan Ht 2. Nyeri akut TU : a. Kaji keluhan nyeri, a. Dengan berhubungan dengan Dalam jangka pendek 1x24 pembengkakan payudara, dengan jam, setelah termasuk lokalisasi dilakukan dapat teratasi. b. lakukan dan ajarkan KH : seberapa besar rasa nyeri yang ditandai tindakan keperawatan nyeri klien mengetahui dirasakan dan lokalisasinya dapat memudahkan intervensi selanjutnya. untuk b. Merangsang kelenjar- a. Nyeri berkurang melakukan kelenjar air susu sehingga b. Pembengkakan perawatan payudara. produksi ASI lancar dan c. payudara berkurang Mengurangi c. Penkes tentang perawatan payudara pembengkakan pada payudara c. Diharapkan pengetahuan klien bertambanh sehingga klien dapat melakukannya secara mandiri. 40 3. Gangguan eliminasi pola TU : BAB konstipasi : Dalam jangka pendek 1x24 jam setelah berhubungan dengan tindakan penurunan tonus gangguan otot usus menurun a. Kaji/auskultasi a. Bunyi usus secara umum bising usus menurun pada konstipasi dilakukan keperawatan b. Anjurkan pola eliminasi dapat teratasi klien b. Melancarkan Klien menurunkan distress dan makanan tinggi serat distensi abdomen yang membentuk gas mengatakan dapat BAB sudah dan mengkonsumsi dan hindari makanan KH : BAB 41 G. Catatan Keperawatan NO. Diagnosa Tanggal dan Keperawatan 1. Catatan Perkembangan Mengobservasi TTV : S :Pasien mengatakan Waktu Kekurangan cairan Implementasi volume 1 Desember 2014 berhubungan Senin a. TD : 110/70 dengan kehilangan 13.00 WIB b. N : 72 x/m vaskuler berlebihan, c. R : 20 x/m pusing O: a. Klien tampak pucat 0 ditandai dengan masih d. S : 35 C b. Hb 8,4 gr/dl c. Mukosa bibir kering d. Konjungtiva anemis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2. Nyeri berhubungan akut 1 Desember 2014 dengan Senin pembengkakan payudara, 13.00 WIB ditandai Mengkaji kualitas nyeri S : Klien megatakan setelah dan lokalisasinya : nyeri dilakukan dikedua payudara dan payudara nyeri berkurang terasa menjalar ke O: pengompresan 42 dengan punggung. a. Payudara masih tampak bengkak b. Ketika dipalpasi masih keras A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 3. Gangguan pola 1 Desember 2014 eliminasi BAB : Senin konstipasi 14.00 WIB berhubungan bising mengauskultasi usus: S : Klien mengatakan masih bising usus 6x/menit dengan belum BAB O : Perut kembung A : Masalah belum teratasi penurunan tonus otot P : Lanjutkan intervensi usus menurun No. 1. Diagnosa Tanggal dan Keperawatan Waktu Kekurangan cairan volume 2 Desember 2014 berhubungan Selasa Implementasi Mengobservasi TTV : a. TD : 110/70 dengan kehilangan 14.30 WIB b. N : 72 x/m vaskuler berlebihan, c. R : 20 x/m Catatan Perkembangan S : Klien mengatakan pusing nya mulai berkurang O: a. Klien sudah tidak pucat 43 d. S : 35 0 C ditandai dengan b. Konjungtiva anemis c. Mukosa bibir lembab A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 2. Nyeri berhubungan akut 2 Desember 2014 dengan Selasa pembengkakan payudara, dengan 14.30 WIB ditandai Mengkaji kualitas nyeri S dan lokalisasinya : nyeri dikedua payudara terasa menjalar : Klien mengatakan nyeri berkurang dan O : ke a. Payudara punggung. tampak tidak terlalu membengkak b. Payudara sudah tidak keras A : Masalah teratasi sebagian P : a. Anjurkan ibu untuk terus menetek kan kepada bayi nya b. Lanjutkan perawatan 44 payudara 3. Gangguan eliminasi pola 2 Desember 2014 BAB : Selasa konstipasi berhubungan 14.30 WIB dengan penurunan tonus otot usus menurun Gangguan pola eliminasi S : Klien mengatakan sudah BAB BAB : berhubungan konstipasi O : Perut tidak distensi dengan A : Masalah teratasi penurunan tonus otot usus P : menurun a. Anjurkan ibu untuk memakan makanan tinggi serat b. Inteverensi di hentikan No. Diagnosa Keperawatan Tanggal dan 45 Implementasi Catatan Perkembangan Mengobservasi TTV : S : Klien mengatakan sudah tidak Waktu 1. Kekurangan cairan volume 3 Desember 2014 berhubungan Rabu a. TD : 110/70 pusing O: dengan kehilangan 09.00 WIB b. N : 72 x/m vaskuler berlebihan, c. R : 20 x/m a. Klien tampak segar d. S : 35 0 C b. Konjungtiva anemis ditandai dengan c. Mukosa bibir lembab A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan 2. Nyeri akut berhubungan 3 Desember 2014 Mengkaji kualitas nyeri dan S : Klien mengatakan payudara dengan lokalisasinya : nyeri dikedua payudara, dengan pembengkakan Rabu ditandai 09.00 WIB payudara dan menjalar ke punggung. nya sudah tidak nyeri terasa O : a. Payudara tampak tidak membengkak b. Ketika dipalpasi tidak keras A : Masalah teratasi P : Inteverensi di hentikan sudah 46 H. Evaluasai Setelah dilakukan asuhan keperawatan kepada pasien selama 3 x 24 jam, didapatkan bahwa Klien mengatakan sudah tidak pusing, Klien mengatakan payudara nya sudah tidak nyeri Klien mengatakan sudah BAB. BAB IV PEMBAHASAN Dalam bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang pembahasan pada bab II dan III mengenai kesenjangan pada persamaan Asuhan Keperawatan yang penulis laksanakan pada Ny. E dengan post partum spontan post manual plasenta atas indikasi retensio plasenta di ruang Kalimaya RS TK.II Kesdam IM Banda Aceh 2014, penulis sesuaikan dengan tahap-tahap proses keperawatan yaitu pengkajian, diagnose keperawatan, implementasi dan evaluasi. A. Pengkajian Tahap ini merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Pengkajian dilakukan melalui pendekatan yang meliputi kegiatan pengumpulan data dan informasi tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien baik aktual maupun potensial, dimana penulis mengkaji klien secara menyeluruh yang meliputi aspek biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengkajian dilakukan melalaui wawancara, observasi yang ditemukan atau didapat dari pernyataan yang dikeluarkan oleh klien, keluarga klien juga dari pernyataan dari perawat ruangan dan data-data yang diperoleh dari buku status klien. Penulis menemukan data subjektif dari klien yaitu keluhan yang dirasakan klien saat ini adalah pusing, hal ini diakibatkan karena perdarahan yang merupakan komplikasi dari tindakan manual plasenta . Pada pemeriksaan fisik data yang didapatkan dari klien yaitu, klien tampak lemah, klien tampak pucat, mukosa bibir kering, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil yaitu Hb 8,4 gr/dl, terjadi penurunan diakibatkan oleh kehilangan vaskuler berlebihan. Ht 24 %, Jika ada penurunan pada hematokrit maka ini merupakan indikator dari adanya anemia, dan kehilangan banyak darah. Menurut teori jika hematokrit menurun < 30% hal ini menunjukan bahwa klien mengalami anemia sedang hingga berat. dan leukosit 47 48 12.200/mm3, leukositosis menandakan terjadinya infeksi, infeksi ini diakibatkan oleh tindakan invasif . Selanjutnya data yang didapat dari pengkajian psikososial yaitu klien belum mengetahui cara perawatan payudara karena sebelumnya klien tidak mengalami pembengkakan pada payudara. Selama melakukan pengkajian penulis tidak menemui hambatan yang berarti karena klien dan keluarga memberikan respon yang positif dan kooperatif, sehingga memudahkan penulis dalam mengenali data. Hal ini didukung pula oleh perawat ruangan dan tim kesehatan yang lain yang memberikan informasi demi kelancaran asuhan kperawatan. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial (Hidayat, 2004). Adapun diagnosa keperawatan yang ditemukan pada tinjauan kasus pada klien post manual plasenta atas indikasi retensio plasenta adalah : 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan. 2. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara. 3. Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot usus. Sedangkan diagnosa keperawatan pada tinjauan teoritis yang timbul pada post manual plasenta atas indikasi retnsio plasenta menurut Doenges, 2001 adalah : 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler berlebihan. 2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia. 3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada status kesehatan. 49 4. Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penggantian berlebihan dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intravaskuler. 5. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. 6. Risiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/distensi jaringan. Diagnosa keperawatan yang penulis dapatkan pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus adalah diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan, Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara, gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot usus dan risiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif. Masalah keperawatan yang penulis dapatkan pada tinjauan teoritis tetapi tidak penulis dapatkan pada tinjauan kasus adalah Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia diagnosa ini tidak di angkat karena hanya ada sebagian kecil data yang menunjang ke arah itu. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada status kesehatan diagnosa ini tidak penulis angkat karena pasien sudah tidak cemas akan perdarahan yang di alaminya. Risiko tinggi terhadap kelebihan volume cairan berhubungan dengan penggantian berlebihan dari kehilangan cairan, perpindahan cairan intravaskuler diagnosa ini tidak penulis angkat karena tidak ada data yang menunjang ke arah itu. Risiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/distensi jaringan diagnosa ini tidak penulis angkat karena tidak ada data yang menunjang ke arah ini. dapatkan pada tinjauan teoritis adalah Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara diagnosa ini penulis angkat karena ibu belum mendapatkan rangsangan isapan engorgement yang menimbulkan nyeri. dari bayi sehingga menyebabkan 50 Gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot usus diagnosa ini penulis angkat karena ibu belum dapat BAB sedangkan menurut teori BAB secara spontan dapat tertunda selama 2-3 hari setelah ibu melahirkan. C. Rencana Keperawatan Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Setelah penulis menemukan diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus Ny. E, maka penulis merumuskan rencana asuhan keperawatan sesuai prioritas masalah yang dialami pasien. a. Diagnosa kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler berlebihan, tujuannya agar tidak terjadi dengan kriteria : Mempertahankan keseimbangan cairan, dengan indikator : Memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat, TTV dalam rentang normal, Hb dan Hematokrit dalam batas normal, menunjukan status nutrisi, dengan indikator : keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang, memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat. Dan rencana tindakan yang diberikan adalah obsevasi tanda-tanda vital, kaji dan catat tipe dan sisi perdarahan, berikan cairan sesuai indikasi dan awasi pemeriksaan laboratorium seperti Hb dan Ht(Doengoes, 2000). b. Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan payudara tidak terjadi atau dapat dihindarkan dengan kriteria : secara verbal klien mengatakan nyeri berkurang dan tidak terjadi pembengkakan, adapun rencana tindakan keperawtan yang akan diberikan yaitu, kaji keluhan nyeri termasuk lokalisasi, ajarkan klien untuk melakukan perawatan payudara(Doengoes, 2000). 51 c. Diagnosa gangguan pola eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot usus dapat teratasi dengan kriteria secara verbal klien mengatakan sudah dapat BAB, adapun rencana tindakan keperawatan yang akan diberikan yaitu, kaji/auskultasi bising usus, dorong masukan cairan 2.500-3.000 ml/hari, hindari makanan yang membentuk gas, anjurkan klien untuk mobilisasi ringan(Doengoes, 2000). D. Implementasi Keperawatan d. Rencana keperawatan yang telah diaplikasikan secara nyata pada klien, baik yang dilakukan sendiri maupun dengan pendelegasian kepada perawat ruangan. Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai perencanaan yang telah ditetapakan sesuai dengan kondisi, situasi serta keadaan klien sekarang. Namun tidak semua intervensi dapat dilaksanakan karena adanya keterbatasan waktu, alat, dan pengetahuan yang dimiliki penulis(Doengoes, 2004). a. Untuk mengatasi kekurangan volume cairan pada tanggal 30 November 2014, memberikan cairan sesuai indikasi dan mengawasi pemeriksaan laboratorium seperti Hb dan Ht. b. Untuk mengatasi nyeri, melakukan dan mengajarkan ibu untuk perawatan payudara. c. Untuk mengatasi gangguan pola eliminasi BAB, yaitu dengan mendorong masukan cairan 2.500-3.000 ml/hari dan memberitahu klien untuk menghindari makanan yang membentuk gas dan mengkonsumsi makan yang tinggi serat. E. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk memanatau kemajuan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan. Dalam menilai hasil proses keperawatan yang dilakukan pada tiap diagnosa yang ditemukan pada klien semuanya dapat teratasi. BAB V PENUTUP Berdasarkan uraian-uraian dari bab sebelumnya maka penulis menarik beberapa kesimpulan dan memberikan rekomendasi sebagai berikut : A. Kesimpulan Berdasarkan pengertian di atas, maka penulis dapat menarik kesimpulan bahwa pengertian retensio plasenta menurut buku obstetri adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi waktu setengah jam. Dan tindakan pertama yang dilakukan yaitu dengan cara manual plasenta, dimana tindakan ini dilakukan untuk mengeluarkan atau melepas plasenta secara manual (mengggunakan tangan) dari tempat implantasinya. Asuhan keperawatan pada pasien post manual plasenta adalah suatu tindakan yang diberikan pada ibu post partum mulai dari pengkajian data, menentukan diagnosa yang muncul, membuat rencana tindakan mengimplementasikan dan terakhir melakuakan evaluasi tindakan yang telah dilakukan. Dari hasil pengkajian dan di analisa pada Ny. E dapat ditegakan empat masalah keperawatan yaitu kekurangan volume cairan, nyeri akut, gangguan eliminasi BAB : konstipasi dan risiko tinggi terjadi infeksi. Dan penulis dapat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk pasien dengan post manual plasenta sesuai dengan teori yang ada, kemudian penulis melakukan tindakan keperawtan sesuai dengan perencanaan yang dibuat sebelumnya, dan berkat bantuan dari berbagai pihak implementasi keperawatan dapat diberikan sesuai dengan rencana dan memberikan hasil yang positif terhadap Ny. E yaitu masalah dapat teratasi. Kemudian melakukan pendokumentasian asuahn keperawatan kepada Ny. E dalam bentuk karya tulis ini. 52 53 B. Penutup Dalam rangka meningkatkan pelayanan keperawatan dan ilmu tentang keperawatan khususnya tentang asuhan keperawatan maternitas dengan post manual plasenta, maka rekomendasi dari penulis adalah sebagai berikut : 1. Bagi perawat diharapkan memandang pasien sebagai makhluk yang unik dan dalam memberikan perawatan harus dilakukan secara komprehensif meliputi aspek bio-psikososial dan spiritualnya, dan menambah pengetahuan serta keterampilan dalam melakukan perawatan pada klien. 2. Bagi institusi pendidikan, yang telah membekali anak didiknya dengan ilmu pengetahuan yang banyak khususnya dibidang keperawatn agar tercipta sumber daya manusia yang profesional, bermartabat dan berilmu. 3. Bagi Rumah Sakit Tingkat II Kesdam Iskandar Muda Banda Aceh diharapakan dapat lebih meningkatkan mutu pelayanan keperawatan dan kesehatannya. 54 DAFTAR PUSTAKA Soenarso, Perawatan Ibu dan Dnak Di Rumah Sakit dan Puskesmas, Depkes RI Jakarta. Ferrer, Helen, Perawatan Maternitas, Jakarta : EGC, 1999 Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC. Edy. (2011). Askep Retensio Plasenta, http://wbciart.blogspot.com/2011/12/ askepretensio-Plasenta.html, diperoleh pada tanggal 1 Desember 2014. Prawirohardjo (2005) Pendahuluan kti Partus Normal indikasi Retensio Plasenta, http://bluesteam47.blogspot.com /2005/06/pendahuluan-kti-Partus-normal-indikasiretensio-plasenta.html, diperoleh tanggal 1 Desember 2014 Manuaba, 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapus. Sastrawinata.2008.Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
