FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DI IGD Tanggal Pengkajian : Metode Pengkajan Jam: : I. BIODATA Identitas Pasien 1. Nama : 2. Umur : 3. Agama : 4. Pendidikan : 5. Pekerjaan : 6. Alamat : 7. Tanggal Masuk RS : 8. Diagnosa Medis : 9. No. Registrasi : 10. Dokter : Identitas Penanggung Jawab 1. Nama : 2. Umur : 3. Pendidikan : 4. Pekerjaan : 5. Alamat : 6. Hubungan dengan Klien: II. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway : Kaji kepatenan jalan nafas, observasi adanya lidah jatuh, adanya benda asing pada jalan napas (bekas muntaha, darah, sekret yang tertahan), adanya edema pada mulut, faring, laring, disfagia, suara stridor, gurgling atau wheezing yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas. 2. Breathing : Kaji keefektifan pola nafas, Respiratory Rate, abnormalitas pernapasa, pola nafasa, bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu nafas, adanya nafas cuping hidung, saturasi oksigen. 3. Circulation : Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill time, akral, warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan ekternal jika ada. 4. Disability : Berisi pengkajian kesadaran dengan GCS atau AVPU, ukuran dan reaksi pupil isokor/tdk 5. Exposure : Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain. Atau kondisi lingkungan yang ada di sekitar klien. III. PENGKAJIAN SUKUNDER 1. Full Set of Vital Sign (F) Berisi pengkajian TTV (TD, Nadi Suhu, RR dan Saturasi oksigen) 2. Give Comfort Measure (G) Pengkajian Nyeri ( P, Q, R, S, T) 3. History and Head to Toe (H) a. History 1) Subjektif : Berisi keluhan utama yang dirasakan pasien 2) Alergi : kaji adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu 3) Medikasi : Kaji penggunanan obat yang sedang atau pernah dikonsumsi 4) Penyakit Sebelumnya : riwayat penyakit sebelumnya yang berhubungan dengan sekarang 5) Last Meal : berisi hasil pengkajian makanan atau minuman terakhir yang dikonsumsi oleh pasien cebelum datang ke IGD atau kejadian 6) Event Leading : - Berisi Kronologi kejadian - Lamanya gejala yang dirasakan - Penangana yang telah dilakukan - Gejala lain yang dirasakan - Lokasi nyeri atau keluhan lain yang di rasakan b. Head To Toe 1) Kepala : Bentuk kepala : mesochepal Kulit kepala : bersih, Rambut : tipe (ikal, keriting, lurus), beruban, pendek/Panjang, warna, rontok/tidak a) Muka : oval dll, ada luka/tdk, lecet, jejas, moonface, bengkak, b) Mata : tipe, simetris, juling, merah, c) Palbebra : bengkak/tidak, d) Konjungtiva : anemis/tidak e) Sclera : ikterik/tidak f) Pupil : isokor/tidak g) Diameter ka/ki : 3mm/3mm h) Reflek terhadap cahaya : +/+ i) Penggunaan alat Bantu penglihatan : kacamata/lensa j) Hidung : tipe, simeteris, ada sumbatan/tidak (pilek, polip, darah) k) Mulut : bibir kering/lembab, stomatitis/tidak, warna, lidah bersih/tidak dan warnanya l) Gigi : lengkap/tanggal, warna, bersih/tidak m) Telinga : simetris/tidak, serumen/tidak, benjolan daun telinga /tidak 2) Leher : pembesaran kelenjar, pergeseran trachea tidak, JVP, 3) Dada : Paru-paru : Inspeksi : Jantung : Inspeksi : ictus cordis tampak/tidak Palpasi : Palpasi : ictus cordis teraba/tidak Perkusi : Perkusi : batas jantung melebar/tidak Auskultasi : Auskultasi : Suara S1-2 Murni 4) Abdomen : Inspeksi : simetris, tidak tampak jejas, luka, pigmentasi, acites?, Auskultasi : bising usus 5-35 x/menit Perkusi : tympani, Palpasi : massa?, hepar, spleen, 5) Genetalia : bersih, terpasang alat bantu?, 6) Rektum : bersih, kemerahan, hemoroid 7) Ekstremitas : Atas : : Kekuatan Otot ka/ki : ROM ka/ki : ROM ka/ki : Capilary Refile : Capilary Refile : Perubahan betuk tulang : Perubahan betuk tulang : : PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG Jenis Pemeriksaan Tgl/jam VI. : Kekuatan Otot ka/ki IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA V. Bawah Hasil Satuan Nilai Normal THERAPY Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi & Farmakodinamik Cairan IV : Obat Peroral : Obat Parenteral: Obat Topikal: Manajemen: VII. Keterangan Hasil ANALISA DATA Nama : No. CM : Umur : Diagnosa Medis : Tanggal/Jam Data Fokus Problem PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN Etiologi : 1. …………………………………………………… 2. …………………………………………………… VIII. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : No. CM : Umur : Diagnosa Medis : No Tujuan dan Kriteria Tanda Intervensi Diagnosa Hasil Tangan/Nama Menggunakan Menggunakan pendekatan pendekatan NOC NIC IX. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Umur : Hari/Tanggal Jam X. No Diagnosa Implementasi No. CM : Diagnosa Medis : Tanda Respon Klien Tangan/Nama CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI Nama : No. CM : Umur : Diagnosa Medis : No Dx 1 2 Hari/Tgl/Jam Evaluasi S: O: A: P: dst... Ttd /nama
