DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Disusun Oleh: Anggelina Ricky S (18004) Bilal Fajar Sodiq (18010) Claudia Rovi R (18011) Deta Nurmalitasari (18012) Dilla Elsandari (18014) Dimas Nur Ma’ruf A (18016) Nabila Tri Oksela (18035) Yashinta Zeni F (18049) Apa yang dimaksud Dokumentasi Rencana Tindakan? Rencana keperawatan => suatu dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan, dan intervensi. Sebagaimana disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu perencanaan yang baik. Misalnya, semua klien pasca operasi memerlukan suatu pengamatan tentang pengelolaan cairan dan nyeri sehingga semua tindakan keperawatan harus distandarisasi. Standar tindakan tersebut dapat dibaca di SAK (StandarAsuhanKeperawatan) atau SOP (StandarOperasional) dariDepkes R.I (1995). TUJUAN DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah Sebagai referensi dalam melakukan modifikasi rencana keperawatan Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien JENIS RENCANA TINDAKAN Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung sesuai dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan. Intervensi pemantapan Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan Surveilleance, meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Tanda - tanda vital Kesadaran Produksi urine Monitor guladarah Monitor Blood Gas Pemeriksaanfisikjantung, parudan lain-lain Observasiemosional ( tingkahlaku, komunikasidan lain- lain ) Monitoring jantung Monitoring respirasi Monitoring janin Monitoring intake / output Komponen Penting dalam Dokumentasi Rencana Tindakan Why : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan. What : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan / tindakan dalam bentuk Action Verbs. When : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu. How : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “miringkanan / kiri dengan bantuan perawat ” menand akan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya – upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu : Prosedur “invasive” Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi darah, chemotherapie, memasang cathether. Tindakan tersebut diatas akan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi yang tentunya perlu informed consent sebelum tindakan dilaksanakan. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya membutuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus – menerus agar klien memahami betul serta merubah sikap dan tingkah lakunya. Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada pertemuan berikutnya. Hal-hal yang meliputi rencana tindakan: Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien. Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah kliendanaturan yang diterimaklienadalahhasil yang diharapkan. Prinsip penulisan rencana tindakan yang efektif Sebelum menulis kan rencana tindakan kaji ulang semua data yang ada, sumber data yang memuaskan meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan Pemeriksaan penunjang Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam membuat rencana tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi : (Contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini penting karena seorang perawat professional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang telah tertulis. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan: 1. 2. 3. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi termasuk tahapan-tahapan tindakan. Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditandatangani. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen. Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikut sertakan dalam perencanaan Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan Hal-hal yang mencakup dalam kriteria perencanaan Perumusan tujuan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Berfokus pada masyarakat Jelas dan singkat Dapat diukur dan diobservasi Realistis Ada target waktu Melibatkan peran serta masyarakat Rencana tindakan Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan 2. Mengarah pada tujuan yang akan dicapai. 3. Realistis 4. Disusun berurutan dan ada rasionalnya 1. Kriteria hasil Menggunakan kata kerja yang tepat 2. Dapat dimodifikasi 3. Spesifik 1. TERIMA KASIH
