P A G E PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa : Tempat Praktik : NIM : Tgl. Praktik : 7 A. Identitas Klien Nama : No. RM : Usia : ............ Tgl. MRS : Jenis kelamin : Tgl. Pengkajian : Alamat : Sumber informasi : Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Status pernikahan : Status : Alamat : Pekerjaan : Pendidikan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama Saat MRS 2. Keluhan Utama Saat Pengkajian 3. Diagnosa medis : C. Riwayat Kesehatan Saat Ini P A G E D. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis & waktu) : b. Operasi (jenis & waktu) : c. Penyakit : d. Terakhir masuki RS : 7 2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): 3. Imunisasi: ( ) BCG ( ) Polio ( ) DPT ( ) Hepatitis ( ) Campak ( ) Tidak terkaji 4. Kebiasaan: Jenis Merokok Frekuensi - Jumlah - Lamanya - Kopi - - - Alkohol - - - E. Riwayat Keluarga GENOGRAM Keterangan : : Laki laki meninggal : Perempuan meninggal : Laki-laki P A G E : Perempuan 7 : Pasien : Tinggal serumah F. Pola Aktifitas-Latihan Rumah Makan/minum : Mandi : Berpakaian/berdandan : Toileting : Mobilitas di tempat tidur : Berpindah : Berjalan : Naik tangga : Rumah Sakit Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu G. Pola Makan dan Minum Jenis diit/makanan Frekuensi/pola Porsi yg dihabiskan Komposisi menu Pantangan Nafsu makan Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Jenis minuman Frekuensi/pola minum Berapa gelas yg dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaian gigi palsu (area) Rumah Rumah Sakit H. Pola Eliminasi Rumah Rumah Sakit BAB: - Frekuensi/pola 7 - Konsistensi - Warna & bau - Kesulitan - Upaya mengatasi BAK - Frekuensi/pola - Konsistensi - Warna & bau - Kesulitan - Upaya mengatasi I. Pola Tidur-Istirahat Rumah Rumah Sakit Rumah Rumah Sakit Tidur siang: Lamanya - Jam …s/d… - Kenyamanan stlh. tidur Tidur malam: Lamanya - Jam …s/d… - Kenyamanan stlh. Tidur - Kebiasaan sblm. tidur - Kesulitan - Upaya mengatasi J. Pola Kebersihan Diri Mandi:Frekuensi Keramas: Frekuensi Gososok gigi: Frekuensi Ganti baju:Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi Kesulitan Upaya yg dilakukan P A G E P A G E K. Pola Toleransi-Koping Stres 1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan: 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): 7 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: 4. Harapan setelah menjalani perawatan: 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: L. Pola Nilai & Kepercayaan 1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: M. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : Lemah a. Kesadaran : Composmentis b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : - Nadi c. Tinggi badan : - : Suhu : Pernafasan : Berat badan : 2. Kepala dan Leher a. Kepala : Bentuk : Massa : Distribusi rambut b.Mata : Bentuk : : Warna kulit kepala : Konjungtiva : Pupil : (√ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor Funsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak Pemeriksaan mata terakhir : Riwayat Operasi : Tidak pernah c. Hidung : Bentuk : Warna : Putih Pembengkakan : Nyeri tekan : Perdarahan : Riw. Alergi: Penyakit yg pernah terjadi : d. Mulut dan Tenggorokan : Warna bibir: Mukosa : Massa : Warna Lidah : Perdarahan gusi : Karies : Kesulitan menelan : Sakit tenggorokan : Gangguan bicara : Lesi : e. Telinga f. Leher 3.Dada : Bentuk: Warna : Lesi : Massa: Nyeri : Fs. Pendengar : Alat bantu pendengaran: : Kekakuan : Nyeri/Nyeri tekan : Benjolan/massa : Keterbatasan gerak : : Bentuk : Pergerakan Dada : Nyeri/nyeri tekan: Massa: 7 Peradangan : Jantung : perkusi : Auskultasi : Paru : perkusi : Auskultasi: 4. Payudara dan ketiak : Benjolan/massa : Nyeri/nyeri tekan : Bengkak : Kesimetrisan : 5.Abdomen : Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Perkusi : 6. Genetalia : 7. Ekstremitas : Kekuatan otot : Kontraktur : Pergerakan : Deformitas : Pembengkakan : Edema : Nyeri/nyeri tekan : Pus : luka : 8. Kulit dan kuku : Kulit : warna : Lesi : jaringan parut : suhu : Turgor : Kuku : warna : pengisian kapiler: Lesi : P A G E tekstur: P A G E N. Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium Tanggal : PEMERIKSAAN HASIL SATUAN 7 NILAI RUJUKAN Pemeriksaan Radiologi : P A G E 7 P A G E O. Terapi Pengobatan Tanggal : 7 No. Nama Obat Dosis Keterangan P A G E 7 ANALISA DATA No Data DS: DO: Pohon Masalah Masalah P A G E 7 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN P A G E 7 P A G E 7 INTERVENSI Hari/Tanggal Intervensi Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi P A G WaktuE 7 P A G E 7 IMPLEMENTASI Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi P A G E 7
