ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DOSEN MATA KULIAH : Ns . Christiane Sarayar S,Kep NAMA : ALAWIYAH M. ABDULLAH NIM : 1614201081 KELAS : A3 KEPERAWATAN A. Pengertian Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Otak masih mampu mentoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, maka terjadi kerusakan sel otak secara permanen.. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalam metabolisme sel membentuk ATP (Adenosin Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi sel tubuh agar berfungsi secara optimal. Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. B. Tujuan pemberian oksigenasi Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan kanula dan masker, fisioterapi dada, dan cara penghisapan lendir (suction) Tujuan : 1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan 2. Untuk menurunkan kerja paru-paru 3. Untuk menurunkan kerja jantung Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi. C. Anatomi Sistem Pernapasan 1. Saluran Nafas Atas a. Hidung Terdiri atas bagian eksternal dan internal Bagian eksternal menonjol dari wajah dan disangga oleh tulang hidung dan kartilago Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung vaskular yang disebut mukosa hidung Permukaan mukosa hidung dilapisi oleh sel-sel goblet yang mensekresi lendir secara terus menerus dan bergerak ke belakang ke nasofaring oleh gerakan silia Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-paru Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru Hidung juga bertanggung jawab terhadap olfaktori (penghirup) karena reseptor olfaktori terletak dalam mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalandengan pertambahan usia. b. Faring Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring) Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif c. Laring Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas: 1. Epiglotis Adalah daun katup kartilago yang menutupi ostium ke arah laring selama menelan 2. Glotis adalah ostium antara pita suara dalam laring 3. Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea, sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam's apple) 4. Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid) 5. Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara dengan kartilago tiroid 6. Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat pada lumen laring) Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu d. Trakea o Disebut juga batang tenggorok o Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina 2. Saluran Nafas Bawah a. Bronkus o Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri o Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2 bronkus) o Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental o Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki : arteri, limfatik dan saraf b. Bronkiolus o Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus o Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan napas c. Bronkiolus Terminalis o Bronkiolus membentuk percabangan menjadi bronkiolus terminalis (yang tidak mempunyai kelenjar lendir dan silia) d. Bronkiolus respiratori o Bronkiolus terminalis kemudian menjadi bronkiolus respiratori o Bronkiolus respiratori dianggap sebagai saluran transisional antara jalan napas konduksi dan jalan udara pertukaran gas e. Duktus alveolar dan Sakus alveolar o Bronkiolus respiratori kemudian mengarah ke dalam duktus alveolar dan sakus alveolar o Dan kemudian menjadi alveoli f. Alveoli o Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2 o Terdapat sekitar 300 juta yang jika bersatu membentuk satu lembar akan seluas 70 m2 o Terdiri atas 3 tipe : 1) Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding alveoli 2) Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam dan mencegah alveolar agar tidak kolaps) 3) Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan g. Paru-paru o Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut o Terletak dalam rongga dada atau toraks o Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar o Setiap paru mempunyai apeks dan basis o Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus oleh fisura interlobaris o Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus o Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya h. Pleura o Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis o Terbagi mejadi 2 : 1) Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada 2) Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru o Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru o Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini untuk mencegah kolap paru-paru D. Fisiologi Sistem Pernapasan Bernafas/pernapasan merupakan proses pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya dimana O2 yang dihirup (inspirasi) dan CO2 yang dibuang (ekspirasi). Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen, dan pusat pernapasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernapasan antara 1215 kali per menit. Proses bernafas terdiri dari 3 bagian, yaitu : 1. Ventilasi yaitu masuk dan keluarnya udara atmosfir dari alveolus ke paru-paru atau sebaliknya. Proses keluar masuknya udara paru-paru tergantung pada perbedaan tekanan antara udara atmosfir dengan alveoli. Pada inspirasi, dada ,mengembang, diafragma turun dan volume paru bertambah. Sedangkan ekspirasi merupakan gerakan pasif. Faktor-faktor yang mempengaruhi ventilasi : a. Tekanan udara atmosfir b. Jalan nafas yang bersih c. Pengembangan paru yang adekuat 2. Difusi yaitu pertukaran gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan kapiler paru-paru. Proses keluar masuknya udara yaitu dari darah yang bertekanan/konsentrasi lebih besar ke darah dengan tekanan/konsentrasi yang lebih rendah. Karena dinding alveoli sangat tipis dan dikelilingi oleh jaringan pembuluh darah kapiler yang sangat rapat, membran ini kadang disebut membran respirasi. Perbedaan tekanan pada gas-gas yang terdapat pada masing-masing sisi membran respirasi sangat mempengaruhi proses difusi. Secara normal gradien tekanan oksigen antara alveoli dan darah yang memasuki kapiler pulmonal sekitar 40 mmHg. Faktor-faktor yang mempengaruhi difusi : a. Luas permukaan paru b. Tebal membran respirasi c. Jumlah darah d. Keadaan/jumlah kapiler dara e. Afinitas f. Waktu adanya udara di alveoli 3. Transpor yaitu pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler. Oksigen perlu ditransportasikan dari paru-paru ke jaringan dan karbondioksida harus ditransportasikan dari jaringan kembali ke paru-paru. Secara normal 97 % oksigen akan berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai oksihemoglobin. Sisanya 3 % ditransportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel. Faktor-faktor yang mempengaruhi laju transportasi : a. Curah jantung (cardiac Output / CO) b. Jumlah sel darah merah c. Hematokrit darah d. Latihan (exercise) e. Keadaan pembuluh darah Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologi. Sistem Respirasi Sistem pernapasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernapasan, diafragma, isi abdomen, dinding abdomen dan pusat pernapasan di otak. Bernafas adalah pergerakan udara dari atmosfer ke sel tubuh dan pengeluaran CO2 dari sel tubuh sampai ke luar tubuh. Ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru dan difusi. Sistem kardiovaskuler Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta. Kemudian dari aorta darah disalurkan ke seluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian dialirkan ke jantung melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup pulmonalis untuk kemudian dialirkan ke paruparu kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersikulasi secara sistemik berdampak pada kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida. Hematologi Oksigen membutuhkan transport dari paru-paru ke jaringan dan karbon dioksia dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3 % oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul oksigenasi membentuk oksihemoglobin (HbO2). Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 dipengaruhi oleh suhu, ph, konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian besarnya Hb dan jumlah eritrosit akan memengaruhi transport gas. E. Faktor-faktor yang memengaruhi kebutuhan oksigen. 1. Faktor Fisiologi a. Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia. b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu. d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. e. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru. 2. Faktor Perkembangan a. b. c. d. e. 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. c. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun. Faktor Perilaku Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi pusat pernapasan. Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat Faktor Lingkungan Tempat kerja Suhu lingkungan Ketinggian tempat dan permukaan laut. Perubahan-perubahan fungsi jantung yang memengaruhi kebutuhan oksigenasi : 1. Gangguan kondiksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia). 2. Perubahan cardiac output, menurunnya cardiac output seoerti pada pasien dekom menimbulkan hipoksia jaringan. 3. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi, regurgitasi darah yang mengakibatkan ventrikel bekerja lebih keras. 4. Myocardial iskhemial infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri koroner ke miokardium. F. Perubahan Fungsi pernapasan 1. Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena : a. Kecemasan b. Infeksi/sepsis c. Keracunan obat-obatan d. Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic. Tanda-tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunkan konsentrasi, disorientasi , tinnitus. 2. Hipoventilasi Hivoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdistritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejang dan kardiak arrest. 3. Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi atau meningkatkan penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh : a. Menurunnya hemoglobin b. Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung. c. Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti pada keracunan sianida. d. Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pneumonia. e. Menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok. f. Kerusakan/gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia antara lain : kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan clubbing. G. Gangguan Oksigenasi Permasalahan dalam hal pemenuhan kebutuhan oksigen tidak terlepas dari adanya gangguan yang terjadi pada sistem respirasi baik pada anatomi maupun fisiologi dari organ-organ respirasi. Gangguan pada sistem respirasi dapat disebabkan diantaranya oleh karena peradangan, obstruksi, trauma, kanker, degeneratif, dan lain-lain. Gangguan tersebu akan menyebabkan kebutuhan oksigen dalam tubuh tidak terpenuhi secara adekuat. Secara garis besar, gangguan respirasi dikelompokkan menjadi tiga. Yaitu: a) Gangguan irama/frekuensi pernapasan 1. Gangguan irama pernafasan antara lain : a. Pernafasan 'cheyne-stokes' yaitu siklus pernafasan yang amplitudonya mula-mula dangkal, makin naik kemudian makin menurun dan berhenti. Lalu pernafasan dimulai lagi dengan siklus baru. Jenis pernafasan ini biasanya terjadi pada klien gagal jantung kongesti, peningkatan tekanan intrakranial, overdosis obat. Namun secara fisiologis, jenis pernafasan ini terutama terdapat pada orang di ketinggian 12.000-15.000 kaki diatas permukaan laut dan pada bayi saat tidur. b. Pernafasan 'biot' yaitu pernafasan yang mirip dengan pernafasan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya rata dan disertai apnea, keadaan pernafasan ini kadang ditemukan pada penyakit radang selaput otak. c. Pernafasan 'kussmaul' yaitu pernafasan yang jumlah dan kedalaman meningkat sering melebihi 20 kali/menit. Jenis pernafasan ini dapat ditemukan pada klien dengan asidosis metabolik dan gagal ginjal. 2. Gangguan frekuensi pernafasan a. Takipnea/ hipernea, yaitu frekuensi pernafasan yang jumlah nya meningkat diatas frekuensi pernafasan normal. b. Bradipnea, yaitu kebalikan dari takipnea dimana frekuensi pernafasan yang jumlahnya menurun dibawah frekuensi pernafasan normal . b) Insufisiensi pernafasan Penyebab insufisiensi pernafasan dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: 1. Kondisi yang menyebabkan hipoventilasi alveolus 2. Kelainan yang menurunkan kapasitas difusi paru. 3. Kondisi yang menyebabkan terganggunya pengangkutan oksigen dari paru-paru kejaringan. c) Hipoksia. Hipoksia adalah kekuranga oksigen dijaringan, istilah ini lebih tepat daripada anoksia. Sebab jarang terjadi tidak ada oksigen sama sekali dalam jaringan. Hipoksia dapat dibagi kedalam kelompok yaitu : 1. Hipoksemia 2. Hipoksia hipokinetik (stagnant anoksia/anoksia bendunga) 3. Overventilasi hipoksia 4. Hipoksia histotoksik H. Masalah Keperawatan Berkaitan dengan Kebutuhan Oksigen Masalah keperawatan yang umum terjadi terkait dengan kebutuhan oksigen ini, antara lain : 1. Tidak Efektifnya Jalan Napas Masalah keperawatan ini menggambarkan kondisi jalan napas yang tidak bersih, misalnya karna adanya sumbatan, penumpukan sekret, penyempitan jalan napas oleh karena spasme bronkus, dan lain lain. 2. Tidak efektifnya Pola Napas Tidak efektifnya pola napas ini merupakan suatu kondisi dimana pola napas, yaitu inspirasi dan ekspirasi, menunjukkan tidak normal. Penyebab biasanya karena kelemahan neuromuskular, adanya sumbatan ditrakeobronkhinal, kecemasan dan lain lain. 3. Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan antara oksigen yang dihirup dengan karbondioksida yang dikeluarkan pada pertukaran gas antara alveoli dan kapiler. Penyebabnya bisa karena perubahan membran alveoli, kondisi anemia, proses penyakit, dan lain-lain 4. Penurunan perfusi jaringan Penurunan perfusi jaringan adalah suatu keadaan dimana sel kekurangan suplai nutrisi dan oksigen. Penyebabnya dapat terjadi karena kondisi hipovelemia, hipervolemia, retensi karbon diogsida. 5. Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan untuk melakukan aktivirtasnya. Penyebabnya antara lain karena ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, produksi yang dihasilkan menurun, dan lain-lain 6. Perubahan pola tidur Gangguan kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan pola tidur terganggu. Kesulitan bernafas (sesak nafas) menyebabkan seseorang tidak bisa tidur. Perubahan pola tidur juga dapat terjadi karena kecemasan dengan penyakit yang dideritanya 7. Resiko terjadinya iskemik otak Gangguan oksigenasi mengakibatkan suplai darah keotak berkurang. Hal tersebut disebabkan oleh cardiac output yangmenurun, aliran darah keotak berkurang, gangguan perfusi jaringan otak, dan lain-lain. Akibatnya, otak kekurangan oksigen sehingga beresiko terjadinya kerusakan jaringan otak. I. Pemeriksaan Fungsi Paru Dengan Alat Spirometri Respirasi (Pernapasan atau ventilasi) sebagai suatu siklus inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi pernapasan orang dewasa normal berkisar 12 - 16 kali permenit yang mengangkut kurang lebih 5 liter udara masuk dan keluar paru. Volume yang lebih rendah dari kisaran normal seringkali menunjukkan malfungsi sistem paru. Volume dan kapasitas paru diukur dengan alat berupa spirometer atau spirometri, sedang hasil rekamannya disebut dengan spirogram. Udara yang keluar dan masuk saluran pernapasan saat inspirasi dan ekspirasi sebanyak 500 ml disebut dengan volume tidal, sedang volume tidal pada tiap orang sangat bervariasi tergantung pada saat pengukurannya. Rata-rata orang dewasa 70% (350 ml) dari volume tidal secara nyata dapat masuk sampai ke bronkiolus, duktus alveolus, kantong alveoli dan alveoli yang aktif dalam proses pertukaran gas. Sedang sisanya sebanyak 30% (150 ml) menetap di ruang rugi (anatomic dead space). Volume total udara yang ditukarkan dalam satu menit disebut dengan minute volume of respiration (MVR) atau juga biasa disebut menit vantilasi. MVR ini didapatkan dari hasil kali antara volume tidal dan frekuensi pernapasan normal permenit. Rata-rata MVR dari 500 ml volume tidal sebanyak 12 kali pernapasan permenit adalah 6000 ml/menit. Volume pernapasan yang melebihi volume tidal 500 ml dapat diperoleh dengan mengambil nafas lebih dalam lagi. Penambahan udara ini biasa disebut volume cadangan inspirasi (Inspiratory reserve volume) sebesar 3100 ml dari volume tidal sebelumnya, sehingga volume tidal totalnya sebesar 3600 ml. Meskipun paru dalam keadaan kosong setelah fase ekspirasi maksimal, akan tetapi sesungguhnya paru-paru masih memiliki udara sisa yang disebut dengan volume residu yang mempertahankan paru-paru dari keadaan kollaps, besarnya volume residu sekitar 1200 ml. Berikut cara pemeriksaan vital paru dengan alat spirometri : 1. Siapkan alat spirometri 2. Nyalakan alat terlebih dahulu dengan memencet tombol ON. Masukkan data seperti umur Seks , TB , BB . 3. Kemudian masukkan mouthpiece yang ada dalam alat spirometri kedalam mulutnya dan tutuplah hidung dengan penjepit hidung. 4. Untuk mengatur pernapasan, bernapaslah terlebih dahulu dengan tenang sebelum melakukan pemeriksaan. 5. Tekan tombol start jika sudah siap untuk memulai pengukuran. 6. Mulai dengan pernapasan tenang sampai timbul perintah dari alat untuk ekspirasi maksimal (tidak terputus). Bila dilakukan dengan benar maka akan keluar data dan kurva pada layar monitor spirometri. 7. Kemudian ulangi pengukuran dengan melanjutkan inspirasi dalam dan ekspirasi maksimal. 8. Setelah selesai lepaskan mouthpiece, periksa data dan kurva kemudian dilanjutkan dengan mencetak hasil rekaman (tekan tombol print pada alat spirometri ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan Secara umum pengkajian dimulai dengan mengumpulkan data tentang : 1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan) Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. 2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST) Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time) 3. Riwayat perkembangan a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt b. Bayi : 44 x/mnt c. Anak : 20 - 25 x/mnt d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun 4. Riwayat kesehatan keluarga Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit Yang sama . 5. Riwayat sosial Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll. 6. Riwayat psikologis Disini perawat perlu mengetahui tentang : a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi 7. Riwayat spiritual 8. Pemeriksaan fisik a. Hidung dan sinus Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung. Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris b. Faring Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak c. Trakhea Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui. e. Thoraks Inspeksi : Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas. Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter tranversal (1:1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah (1 : 2) Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : a. Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. b. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1 : 1. Kelainan tulang belakang diantaranya : a. Kiposis atau bungkuk dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. b. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. c. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi. 3) Pola napas o eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, o tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt o apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan. 4) Kaji volume pernapasan o hiperventilasi yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang dalam dan panjang o hipoventilasi yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan yang lambat. 5) Kaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang ditandai dengan pengembangan perut. 6) Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, - cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. 7) Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri 8) Perlu juga dikaji bunyi napas o stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas o stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi o wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, o rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi o ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi. 9) Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami o batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, o non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi o hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah 10) Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi o takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah obradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.Juga perlu dikaji tekanan darah o hipertensi yaitu tekanan darah arteri yang tinggi o hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah. 11) Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah o anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang o hipoxemia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang o hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau eksternal o cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb o clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama. Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Pola napas tidak efektif 3. Gangguan pertukaran gas 4. Penurunan kardiak output 5. Rasa berduka 6. 7. 8. 9. 10. Koping tidak efektif Perubahan rasa nyaman Potensial/resiko infeksi Interaksi sosial terganggu Intoleransi aktifitas, dll sesuai respon klien 1. Bersihan jalan napas tidak efektif Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya Tanda-tandanya : Bunyi napas yang abnormal Batuk produktif atau non produktif Cianosis Dispnea Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan obstruksi pada saluran napas. Kemungkinan faktor penyebab : Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi Kecelakaan atau trauma (trakheostomi) Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan Hilangnya kesadaran akibat anasthesi Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran Immobilisasi Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi 2. Pola napas tidak efektif Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan jumlah suplay O2 kejaringan tidak adekuat Tanda-tandanya : Dispnea Peningkatan kecepatan pernapasan Napas dangkal atau lambat Retraksi dada Pembesaran jari (clubbing finger) Pernapasan melalui mulut Penambahan diameter antero-posterior Cianosis, flail chest, ortopnea Vomitus Ekspansi paru tidak simetris Kemungkinan faktor penyebab : Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat anasthesi Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema Penimbunan CO2 akibat penyakit paru 3. Gangguan pertukaran gas Yaitu perubahan asam basa darah sehingga terjadi asidosis respiratori dan alkalosis respiratori. Tanda-tandanya : Dispnea, Abnormal gas darah arteri Hipoksia Gelisah Takikardia Sianosis Hipoksemia Tingkat kedalaman irama pernafasan abnormal Kemungkinan penyebab : Penumpukan cairan dalam paru Gangguan pasokan oksigen Obstruksi saluran pernapasan Bronkhospasme Edema paru Pembedahan paru C. Rencana Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif Inter vensi: a. Auskultasi dada bagian anterior dan posterior Rasional : untuk mengetahui adanya penurunan atau tidaknya ventilasi dan bunyi tambahan. b. Lakukan pengisapan jalan napas bila diperlukan Rasional : Merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu batuk secara efektif dan penurunan kesadaran c. Pertahankan kaedekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi. Rasional : memobilisasi keluarnya sputum d. Instruksikan untuk batuk efektif & teknis napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi. Rasional : memudahkan ekspansi maksimal paru atau jalan napas lebih kecil dan membantu silia untuk mempermudah jalan napas e. Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran, bronkodilator, analgesik Rasional : Untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret. f. Kolaborasi dengan berikan obat sesuai indikasi :mukolitik, ekspektoran, bronkodilator. Rasional : untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret g. Kolaborasi dengan bantu mengawasi efek pengobatan nebulizer dan fisioterapi lain mis : spiromerti iasentif, perkusi, drainase postural. Rasional : memudahkan pengenceran dan pembuangan secret. 2. Pola napas tidak efektif a. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semi fowler Rasional : Merangsang fungsi pernapasan atau ekspansi paru b. Bantu klien untuk melakukan batuk efektif & napas dalam Rasional : Meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas, sehingga mudah untuk dikeluarkan c. Berikan tambahan oksigen masker/ oksigen nasal sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi. d. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran Rasional : Membantu mengencerkan secret, sehingga mudah untuk dikeluarkan 3. Gangguan pertukaran gas a. Berikan O2 sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar dan dapat memperbaiki hipoksemia jaringan b. Pantau GDA Pasien Rasional : Nilai GDA yang normal menandakan pertukaran gas semakin membaik c. Pantau pernapasan Rasional : Untuk evaluasi distress pernapasan Beberapa Metode pemenuhan kebutuhan oksigen 1. Pemberian oksigen Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen ke dalam paru-paru melalui saluran pernapasan dengan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat melalui tiga cara yaitu melalui kanula, nasal, dan masker. Pemberian oksigen tersebut bertujuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan mencegah terjadinya hipoksia. Persiapan Alat dan Bahan : 1. Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier 2. Nasal kateter, kanula, atau masker 3. Vaselin,/lubrikan atau pelumas ( jelly) Prosedur Kerja : 1. Cuci tangan 2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan 3. Cek flowmeter dan humidifier 4. Hidupkan tabung oksigen 5. Atur posisi semifowler atau posisi yang telah disesuaikan dengan kondisi pasien. 6. Berikan oksigen melalui kanula atau masker. 7. Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan telinga, setelah itu berikan lubrikan dan masukkan. 8. Catat pemberian dan lakukan observasi. 9. Cuci tangan 2. Fisioterapi dada Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindak keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi dan postural drainage. a. Perkusi Disebut juga clapping adalah pukualn kuat, bukan berarti sekuat-kuatnya, pada dinding dada dan punggung dengan tangan dibentuk seperti mangkuk. Tujuannya, secara mekanik dapat melepaskan sekret yang melekat pada dinding bronkhus. Prosedur: 1. Tutup area yang akan dilakkan perkusi dengan handuk atau pakaian untuk mengurangi ketidaknyamanan. 2. Anjurkan klien tarik napas dalam dan lambat untuk meningkatkan relaksasi 3. Perkusi pada tiap segmen paru selama 1-2 menit 4. Perkusi tidak boleh dilakukan pada daerah dengan struktur yang mudah cedera seperti : mammae, sternum dan ginjal. b. Vibrasi Getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan perawat yang diletakkan datar pada dinding dada klien. Tujuannya, vibrasi digunakan setelah perkusi untuk meningkatkan turbulensi udara ekspirasi dan melepaskan mukus yang kental. Sering dilakukan bergantian dengan perkusi, Prosedur: 1. Letakkan telapak tangan, telapak tangan menghadap ke bawah di area dada yang akan di drainage. Satu tangan diatas tangan yang lain dengan jari-jari menempel bersama dan ekstensi. Cara yang lain: tangan bisa diletakkan secara bersebelahan. 2. Anjurkan klien menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan napas secara lambat lewat mulut atau pursed lips. 3. Selama masa ekspirasi, tegangkan seluruh otot tangan dan lengan dan gunakan hampir semua tumit tangan. Getarkan (kejutkan) tangan keaarh bawah. Hentikan getaran jika klien melakukan inspirasi. 4. Setelah tiap kali vibrasi, anjurkan klien batuk dan keluarkan sekret ke dalam tempat sputum. c. Postural drainage Merupakan salah satu intervensi untuk melepaskan sekresi dari berbagai segmen paruparu dengan menggunakan pengaruh gaya gravitasi. Waktu yang terbaik utnuk melakukannya yaitu sekitar 1 jam sebelum sarapan pagi dan sekitar 1 jam sebelum tidur pada malam hari. Postural drainage harus lebih sering dilakukan apabila lendir klien berubah warnanya menjadi kehijauan dan kental atau ketika klien menderita demam. Hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan postural drainage yaitu: a. Batuk 2 atau 3 kali berurutan setelah setiap kali berganti posisi b. Minum air hangat setiap hari sekitar 2 liter. c. Jika harus menghirup bronkodilator, lakukanlah 15 menit sebelum melakukan postural drainage d. Lakukan latihan napas dan latihan lain yang dapat membantu mengencerkan lendir. Peralatan: a. Bantal b. Papan pengatur posisi c. Tisu wajah d. Segelas air e. Sputum pol Prosedur: 1. cuci tangan 2. pilih area yang tersumbat yang akan di drainage berdasarkan pengkajian semua area paru, data klinis dan chest X-ray. 3. Baringkan klien dalam posisi untuk mendrainage area yang tersumbat. 4. Minta klien mempertahankan posisi tersebut selama 10-15 menit. 5. Selama 10-15 menit drainage pada posisi tersebut, lakukan perkusi dan vibrasi dada diatas area yang di drainage 6. Setelah drainage pada posisi pertama, minta klien duduk dan batuk. Bila tidak bisa batuk, lakukan suction. Tampung sputum di sputum spot. 7. Minta klien istirahat sebentar bila perlu 8. Anjurkan klien istirahat sebentar bila perlu. 9. Anjurkan klien minum sedikit air. 10. Ulangi langkah 3-8 sampai semua area tersumbat telah ter drainage 11. Ulangi pengkajian dada pada semua bidang paru. 12. Cuci tangan 13. Dokumentasikan 3. Napas dalam dan batuk efektif a. Napas dalam Yaitu bentuk latihan napas yang terdiri dari atas pernapasan abdominal (diafragma) dan purse lips breathing. Prosedur: 1. Atur posisi yang nyaman 2. Fleksikan lutut klien untuk merelaksasikan otot abdomen 3. Tempatkan 1 atau 2 tangan pada abdomen, tepat dibawah tulang iga 4. Tarik napas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap tertutup. Hitung samapi 3 selama inspirasi 5. Hembuskan udara lewat bibir seperti meniup (purse lips braething) secara perlahan-lahan b. Batuk efektif Yaitu latihan batuk untuk mengeluarkan sekret. Prosedur: 1. Tarik napas dalam lewat hidung dan tahan napas untuk beberapa detik 2. Batukkan 2 kali. Pada saat batuk tekan dada dengan bantal. Tampung sekret pada sputum pot. 3. Hindari penggunaan waktu yang lama selama batuk karena dapat menyebabkan fatigue dan hipoksia. 4. Suctioning (pengisapan lendir) Pengisapan lendir (suction) merupakan tindakan pada pasien yang tidak mampu mengeluarkan sekret atau lendir secara sendiri. Tindakan tersebut dilakukan untuk membersihkan jalan napas dan memenuhi kebutuhan oksigenasi. Persiapan Alat dan Bahan : 1. Alat pengisap lendir dengan botol yang berisi larutan desinfektan 2. Kateter pengisap lendir 3. Pinset steril 4. Dua kom berisi larutan akuades/NaCl 0,9% dan larutan desinfektan 5. Kasa steril 6. Kertas tisu Prosedur Kerja : 1. Cuci tangan 2. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan. 3. Atur pasien dalam posisi terlentang dan kepala miring ke arah perawat 4. Gunakan sarung tangan 5. Hubungakan kateter penghisap dengan selang penghisap 6. Hidupkan mesin penghisap 7. Lakukan penghisapan lendir dengan memasukan kateter pengisap ke dalam kom berisi akuades atau NaCl 0,9% untuk mencegah trauma mukosa. 8. Masukkan kateter pengisap dalam keadaan tidak mengisap 9. Tarik lendir dengan memutar kateter pengisap sekitar 3-5 detik 10. Bilas kateter dengan akuades atau NaCl 0,9% 11. Lakukan hingga lendir bersih 12. Catat respon yang terjadi 13. Cuci tangan Pengkajian 1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB 2. Identitas Klien Nama : Tn. K. S Umur : 83 tahun Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Swasta (petani) Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi Dx. Medis : Dispneu PPOK Tanggal Masuk : 15 Juni 2009 No. Register : 258164 3. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 38 tahun Pendidikan : SLTA Agama : Islam Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi Hubungan dg Klien: Anak B. Riwayat Perawatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan sejak beberapa hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati dan ICU. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai dirawat di RS. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi. 5. Pola Fungsi Kesehatan a. Pola Persepsi Kesehatan Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu anggota keluarganya ada yang sakit b. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas per hari Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya habis ½ porsi dan minum 1 gelas air putih hangat serta 1 gelas susu. c. Pola eliminasi Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau khas. Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan, bau khas. d. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10 jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering mengalami susah tidur bila malam hari terbangun. Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari, dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan sesak nafas dan nyeri di perutnya e. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan anaknya/ orang lain f. Pola hubungan dan peran Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya g. Pola konsep diri Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang dideritanya Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami, ayah, dan kakek Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, serta 4 cucu h. Pola sensori dan kognitif Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai, pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien melakukan masase pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri i. Pola reproduksi seksual Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien menyatakan mengikuti KB, dan mengatakan hubungan suami istri baik-baik saja j. Pola penanggulangan stress Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita dengan istri dan anak-anaknya. Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi meskipun kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang timbul. Klien juga mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya k. Pola nilai dan kepercayaan Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien untuk ttap beribadah selama dirawat di RS. C. Pemerikasaan Fisik 1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat 2. TTV TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 28 x/menit S : 360C 3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi 4. Wajah : keriput, pucat 5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat, 7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih 8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih 9. Telinga : tidak ada serumen, simetris 10. Dada : a. Paru-paru Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri Palpasi : vocal fremitus simetris perkusi : sonor-sonor Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+) b. Jantung Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung tidak melebar Auskultasi : tidak ada bising c. Abdomen Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan batuk Perkusi : turgor kulit baik 11. Genetalia : tidak terpasang DC 12. Muskuloskeletal Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5 13. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 12 Juni 2009 No. Pemeriksaan Lab Hasil Normal Keterangan 1. Glukosa Sewaktu 180 2. SGOT 36 L : <37 u/l W : < 31 u/l Normal 3. SGPT 37 L : <42 u/l W : <32 u/l Normal 4. Ureum 98,6 10-50 mg % Meningkat 5. Kreatinin 1,08 L : 0,6 - 1,1 mg % W : 0,5 – 0,9 mg % Meningkat 6. WBC 18 4,8 - 10,8 X 103/ ul Meningkat 7. HGB 11 14 – 18 g/dl Menurun 14. Terapi Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin Injeksi : Dexamethasone 3x1 ml Ranitidin 2x2 ml Metoclopramide 1x2 ml Gentamicin 2x80 mg Cefotaxim 1x1 gr O2 : 3-4 liter/menit No 1 Tgl/ jam Data Fokus Problem 16/6/2009 DS : Bersihan 09.45 WIB - Klien mengatakan sesak nafas nafas dan batuk berdahak efektif DO : TD: 130/80 mmHg N : 80 x/menit RR :28 x/menit S : 360C - Adanya penggunaan otot bantu perut dalam Etiologi jalan Adanya tidak penumpukan sekret bernafas - Batuk produktif 2 16/6/2009 10.30 WIB DS : Nyeri akut - Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas DO : Retraksi otot abdominal TTD - Wajah klien tampak pucat - P : Batuk - Q : Seperti tertarik - R : pada perut bagian atas - S : Skala nyeri 6 - T : Saat batuk I. Analisa Data II. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk produktif 2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut untuk usaha bernapas III. Intervensi Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB No 1 Dx I Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi Setelah dilakukan 1. Observai TTV 1. Untuk tindakan keperawatan 2. Beri O2 mengetahui selama 1x6 jam sesak (melalui kanul status TTV nafas klien berkurang, O2, 3-5 l/ dengan KH : menit) - RR : 16-20 x/ menit 3. Ajarkan batuk - Sianosis tidak ada efektif & - Suara tambahan postural berkurang drainage - Dahak pasien berkurang 4. Kolaborasi - Jalan nafas paten dengan dokter pasien 2. Untuk mengetahui pemenuhan oksigenasi 3. Untuk mengurangi secret 4. Untuk mengetahui terapi yang dibutuhkan pasien 2 II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri pasien berkurang, dengan 1. Observasi TTV 1. Untuk 2. Kaji lokasi & mengetahui skala nyeri status TTV (PQRST) pasien TTD KH : - Nyeri pasien berkurang, skla nyeri 1-2 - Wajah pasien tampak rileks 3. Ajarkan teknik 2. Untuk relaksasi mengetahui 4. Kolaborasi lokasi & skala dengan dokter nyeri 3. Untuk mengurangi nyeri 4. Untuk mengetahui terapi yang dibutuhkan pasien IV. Implementasi No Tgl/ jam 1 16/6/2009 Jam 10.00 Dx Tindakan Respon Klien Mengukur TTV DS : klien mengatakan bersedia untuk diukur TTVnya DO : KU :Composmentis TD : 150/ 70 mmHg RR : 24x/menit N : 96 x/ menit S : 36oC I 2 Jam 10.10 Melakukan postural drainage DS : klien mengatakan lega karena dahak dapat keluar DO : dahak klien keluar 3 Jam 10.20 Memberi O2 3-5 l/ DS : Klien mengatakan lega menit dengan kanul atau mudah dalam bernafas DO : klien tampak nyaman Mengkaji skala DS :klien mengatakan perutnya seperti tertindih DO :skala nyeri 4-6 Memberi posisi nyaman (memberi stimulasi & DS : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang DO : klien tampak nyaman 4 Jam 10.30 5 Jam 10.45 II TTD kompresisasi) 6 Jam 11.00 Mengajarkan teknik relaksasi DS : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang DO : klien tampak rileks 7 Jam 12.15 Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml DS : klien mengatakan bersedia untuk diinjeksi DO : klien kooperatif Jam 14.10 OPERAN JAGA Jam 14.20 Mengukur TTV 7 DS : klien mengatakan bersedia untuk diukur TTVnya DO : RR : 22 x/menit S : 37oC TD : 110/80 mmHg N : 96 x/menit I 8 Jam 15.30 Memberi makan bubur DS : klien mengatakan nafsu dan minum air putih hangat makan tidak berubah yakni klien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan RS DO : klien menghabiskan 1 porsi makanannya & 1 gelas air hangat Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml DS : klien mengatakan bersedia untuk diinjeksi II 9 Jam 16.00 DO : klien kooperatif V. Evaluasi No Tanggal/jam Dx 1 I 16/6/2009 Jam 16.00 Catatan Perkembangan S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas berkurang O: TD : 150/70 mmHg, S :36oC TTD RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan - Observasi TTV - Observasi kebutuhan O2 - Beri posisi postural drainage (bila perlu) - Ajarkan batuk efektif - Kolaborasi dengan dokter 2 17/6/2009 Jam 05.00 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas berkurang O: TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit RR : 22 x/menit, S : 37oC A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilajutkan - Observasi TTV - Observasi kebutuhan O2 - Beri posisi postural drainage (bila perlu) - Ajarkan batuk efektif - Kolaborasi dengan dokter Jam 10.30 II S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah berkurang O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2 A : masalah teratasi P : intervensi dipertahankan - Observasi TTV - Beri posisinyaman - Ajarkan teknik relaksasi - Kolaborasi dengan dokter Diposkan oleh KUMPULAN ASKEPdi 04.54 PENUTUP A. Kesimpulan Oksigen (O2) adalah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Oksigenasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung Oksigen (O2) kedalam tubuh serta menghembuskan Karbondioksida (CO2) sebagai hasil sisa oksidasi. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi (pernafasan), kardiovaskuler dan hematology. Sistem pernafasan terdiri dari organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diagfragma, isi abdomen, dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernafasan 12-15 kali per menit. Ada 3 langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi paru dan difusi .
