PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 TATA NASKAH AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 AKREDITASI RUMAH SAKIT • Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit • Perbaikan sistem: input, process, product output (output & outcome) • Pembangunan sistem pelayanan yang baik memerlukan dokumen regulasi yang baik pula • Panduan tata naskah rumah sakit oleh KARS • RS menyiapkan dokumen terkait aspek hukum • Undang-undang No 44 tahun 2009 mengenai RS PREPROJECT TRAINING 1 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 DOKUMEN AKREDITASI DOKUMEN AKREDITASI DOKUMEN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN 1. Regulasi Pelayanan 1. Notulensi/daftar hadir kegiatan • Kebijakan pelayanan RS • Pedoman/panduan pelayanan RS • SPO • Rencana strategis 2. Dokumen pendukung lain: ijazah, sertifikat, kalibrasi, surat ijin, dll 2. Regulasi unit/departemen • Kebijakan pelayanan RS • Pedoman/panduan pelayanan RS • SPO • Program unit PREPROJECT TRAINING 2 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 REGULASI RUMAH SAKIT KEBIJAKAN UMUM RS PANDUAN & PROGRAM KERJA UNIT KERJA KEBIJAKAN KHUSUS RS/UNIT PEDOMAN PELAYANAN & ORGANISASI UNIT KERJA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DOKUMEN AKREDITASI VS ISO KEBIJAKAN QUALITY MANUAL PROSEDUR PEDOMAN & PANDUAN IK, FORM PROSEDUR PREPROJECT TRAINING FORM TERISI, BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN 3 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 RENCANA STRATEGIS • Awal program kerja RS • Rencana strategis 5 tahunan dijabarkan dalam rencana kerja tahunan • Sifat: Pengaturan dalam rencana kegiatan & anggaran • Acuan evaluasi kinerja KEBIJAKAN • Penetapan pimpinan RS pada tingkat strategis/garis besar yg mengikat • Perlu disusun pedoman/panduan & prosedur utk penjabarannya • Ditetapkan dengan keputusan direktus RS • Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal SK atau lampiran dari peraturan/keputusan PREPROJECT TRAINING 4 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION KEBIJAKAN 1. 2. 3. 4. 1/14/2014 (FORMAT) PEMBUKAAN DIKTUM BATANG TUBUH KAKI KEBIJAKAN (FORMAT) 1. PEMBUKAAN • Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan ......... • Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS. • Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. • Konsiderans (continued) PREPROJECT TRAINING 5 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION KEBIJAKAN 1/14/2014 (FORMAT) 1. PEMBUKAAN a. Konsiderans Menimbang: uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan/keputusan. b. Konsiderans Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan tersebut. KEBIJAKAN (FORMAT) 2. DIKTUM • Diktum Memutuskan • Diktum Menetapkan • Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala) PREPROJECT TRAINING 6 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION KEBIJAKAN 1/14/2014 (FORMAT) 3. BATANG TUBUH • Memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst • Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan • Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan. KEBIJAKAN (FORMAT) 3. KAKI bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri atas • tempat dan tanggal penetapan • nama jabatan • tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani PREPROJECT TRAINING 7 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PEDOMAN & PANDUAN PEDOMAN PANDUAN •Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu dilakukan •Petunjuk melakukan kegiatan •Mengatur beberapa hal •Mengatur satu jenis kegiatan Agar pedoman & panduan dapat diimplementasikan dengan baik, perlu dibuat pengaturan melalui SPO PEDOMAN & PANDUAN • Dilengkapi dengan peraturan/keputusan direktur • Evaluasi minimal 2-3 tahun sekali • Bila ada pedoman/panduan dari kemenkes, RS wajib mengacu kepada pedoman/panduan tsb • Sistematika yg lazim digunakan: Pedoman Organisasi Unit Kerja; Pedoman Pelayanan Unit Kerja; Panduan Pelayanan RS • Sistematika tidak baku • Wajib dibuat: persyaratan minimal dalam standar akreditasi 2012 PREPROJECT TRAINING 8 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PEDOMAN ORGANISASI UNIT KERJA BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum RS BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan • Laporan Harian • Laporan Bulanan • Laporan Tahunan PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA BAB I PENDAHULUAN BAB III STANDAR FASILITAS Latar Belakang Denah Ruang Tujuan Pedoman Standar Fasilitas Ruang Lingkup Pelayanan BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Batasan Operasional Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN Kualifikasi SDM Distribusi Ketenagaan Pengaturan Jaga PREPROJECT TRAINING BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 9 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PANDUAN PELAYANAN RUMAH SAKIT BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI PROSEDUR • Perangkat instruksi/langkah-langkah yg dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu • Pendokumentasian langkah kegiatan • Memastikan staf paham bagaimana cara melakukan pekerjaannya • Memastikan proses kerja efesien, efektif, konsisten, aman • Istilah lain: SOP, SPO, Protap, IK, prosedur kerja, prosedur tindakan, prosedur penatalaksanaan, juknis • Sesuai UU No 44/2009 tentang RS: SPO PREPROJECT TRAINING 10 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PROSEDUR (FORMAT) Format merupakan format minimal, dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO PROSEDUR (FORMAT) • Pengertian: Penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. • Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : ” Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...................................” • Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO tsb, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait. • Prosedur: Uraian langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. • Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. PREPROJECT TRAINING 11 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PROSEDUR (SYARAT PENYUSUNAN) • Identifikasi kebutuhan • SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut • SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan • Harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa. • Subyek, predikat dan obyek harus jelas. • SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai. • SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. • Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS. • Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba • Sosialisasi dan pelatihan khusus PROSEDUR (EVALUASI) 1. Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali dilakukan oleh masing-masing unit kerja 2. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila : PREPROJECT TRAINING • Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada • Adanya perkembagan IPTEK • Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. • Adanya perubahan fasilitas 12 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PROGRAM • Merupakan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan • Disusun secara rinci untuk mencapai tujuan tertentu • Ada kejelasan langkah pelaksanaan kegiatan • Ada kejelasan siapa pelaksana kegiatan • Ada kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan • Format penulisan minimal, boleh ditambah tetapi tidak boleh dikurangi PROGRAM (FORMAT) 1. Pendahuluan 2. Latar belakang 3. Tujuan umum dan tujuan khusus 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan 5. Cara melaksanakan legiatan 6. Sasaran 7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan 9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan PREPROJECT TRAINING 13 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION PROGRAM 1/14/2014 (FORMAT) Pendahuluan Berisi hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program. Latar belakang Merupakan justifikasi atau alasan mengapaprogram tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat. Tujuan umum dan tujuan khusus Tujuan umum adalah tujuan program secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci. PROGRAM (FORMAT) Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Merupakan langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program tersebut. Cara melaksanakan kegiatan Merupakan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Sasaran Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program PREPROJECT TRAINING 14 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION PROGRAM 1/14/2014 (FORMAT) Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan Merupakan perencanaan waktu pelaksanaan langkah-langkah kegiatan program. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi dalam kurun waktu tertentu, sehingga ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. PREPROJECT TRAINING 15 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN PREPROJECT TRAINING 16 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 Pasal 44 Pasal 50 dan 51 Standar Pelayanan Kedokteran Standar Prosedur Operasional Permenkes 1438 Tahun 2010 Djoti - Atmodjo • Standar Pelayanan Kedokteran meliputi: 1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) 2. Standar Prosedur Operasional • Disusun secara sistematis dengan pendekatan: pengelolaan penyakit tunggal dan pengelolaan berdasar kondisi PREPROJECT TRAINING 17 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN Penyusunan PNPK dilakukan untuk penyakit/kondisi yang: 1. Banyak terjadi 2. Risiko tinggi 3. Biaya tinggi 4. Terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN • PNPK disusun oleh sekelompok ahli dan disahkan oleh menteri • Berdasar bukti ilmiah untuk membantu dokter dalam pengambilan keputusan klinis • Acuan menyusun SPO • Peninjauan ulang dan revisi sesuai update ilmu • Sosialisasi setiap ada revisi PREPROJECT TRAINING 18 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 SPO MEDIS • Disusun oleh staf medis yg dikoordinasi komite medis dan ditetapkan oleh pimpinan RS • Ditinjau ulang dan diperbarui sekurangnya dua tahun sekali sesuai update ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran dan kedokteran gigi • Wajib dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan dalam aktivitas pelayanan kesehatan • Terdiri dari: Clinical Practice Guideline, Clinical Pathways, Algoritme, Prosedur, Protokol, Standing Orders PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN • Diagnosis kerja • Kondisi klinis Standar pelayanan di RS : Panduan Praktik Klinis • Definisi • Anamnesis • Pemeriksaan fisis • Kriteria diagnosis • Diagnosis banding • Pemeriksaan penunjang • Terapi • Edukasi • Prognosis • Kepustakaan PREPROJECT TRAINING dapat dilengkapi dengan Alur klinis Algoritme Protokol Prosedur Standing orders 19 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES • Untuk penyakit yang tidak dibuat atau belum ada PNPK, maka clinical guidelines dibuat dengan mengacu literatur tertentu atau best practice dan kesepakatan dari para staf medis • bisa dibuat dari penyakit-penyakit terbanyak per SMF • Pembuatan guidelines dibawah koordinasi komite medis dan disahkan direktur CLINICAL PATHWAYS (CP) • JCI mensyaratkan minimal 5 penyakit terbanyak dibuat clinical pathways, sisanya dilakukan perawatan dengan clinical guidelines • CP hanya efektif dan efesien bila dilaksanakan untuk penyakit/kondisi kesehatan yang terprediksi, khususnya bila perlu perawatan multidisiplin PREPROJECT TRAINING 20 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION PREPROJECT TRAINING 1/14/2014 21 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 ALGORITME • Format tertulis berupa flowchart untuk pengambilan keputusan klinis secara cepat • Panduan efektif untuk kondisi klinis tertentu ALGORITME PREPROJECT TRAINING 22 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 PROTOKOL • Panduan tata laksana untuk kondisi tertentu • Harus jelas menyebutkan: pelaksana, komplikasi tindakan dan cara pencegahan dan mengatasinya, kapan intervensi dihentikan, dll STANDING ORDERS • Suatu kelompok instruksi dokter kepada perawat/pelaksana lain untuk dilaksanakan secara otomatis saat dokter tidak di tempat • Diberikan untuk pasien tertentu atau secara umum dengan persetujuan komite medik PREPROJECT TRAINING 23 PREMYSIS CONSULTING - HEALTHCARE DIVISION 1/14/2014 QUESTIONS? PREPROJECT TRAINING 24
