AUDIT KLINIS KSM : Tanggal : Waktu : ........ - ...... Yang Hadir : Kasus : Identitas Pasien : No. RM : Kronologis : Masalah : Evaluasi : No 1 2 3 4 5 Uraian Pelaksanaan SPO kasus tersebut Diagnosis kerja Rencana tindakan (penunjang) Diagnosis Pasti Terapi Kesimpulan : Saran : Sesuai Tidak Sesuai LAPORAN RAPAT AUDIT Tanggal : I. II. Identitas Kasus - Diagnosis Kasus : - Nama : - Umur : - Jenis Kelamin : - No. RM : Pembahasan 1.1 Diagnosis Uraian 1.2 Penatalaksaan Masalah SPO / SPM Keterangan Uraian III. IV. Masalah SPO/ SPM Kesimpulan Saran – saran Jakarta, ....................................... Mengetahui, Ketua Komite Medis ( ) Notulis ( )
