LAPORAN KASUS BRONKOPNEUMONI OLEH: Anita Rheza Fitriana Putri 18710017 PEMBIMBING: dr. Dwi Agustin Ramadani Sp.A. SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DR. MOH. SALEH PROBOLINGGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2018 ii LAPORAN KASUS BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK JUDUL : BRONKOPNEUMONI Telah disetujui dan disahkan pada: Hari : Tanggal : Mengetahui, Dokter Pembimbing dr. Dwi Agustin Ramadani Sp.A. iii KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya lah penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus ini sesuai dengan harapan dan tepat pada waktunya. Tugas laporan kasus ini disusun untuk memenuhi syarat penilaian menurut kurikulum pendidikan profesi di rumah sakit. Dalam penyusunan tugas ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah memberikan bimbingan dan dukungan, sehingga tugas ini dapat selesai dengan baik. Oleh karena itu, sudah selayaknya penulis mengucapkan terimakasih kepada: 1. dr. Endah Tjiptaningsih, Sp.A sebagai kepala bagian kepaniteraan klinik SMF Ilmu Kesehatan Anak di RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo 2. dr. Dwi Agustin Ramadani Sp.A sebagai pembimbing tugas laporan kasus ini 3. Seluruh Dokter Pengajar di SMF Ilmu Kesehatan Anak 4. Orang tua kami yang memberikan dukungan moral dan spiritual kepada penulis. 5. Teman – teman sejawat dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma RSUD dr. Mohammad Saleh Kota Probolinggo khususnya kelompok dokter muda B yang telah memberikan masukan– masukan membangun. Penulis menyadari akan segala keterbatasan kemampuan baik di bidang pengalaman maupun sumber-sumber yang mendukung dalam hal menyusun tugas ini. Untuk itu penulis memohon maaf atas kekurangan dan penulis mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan tugas ini. Untuk itu penulis ucapkan terimakasih. Penulis berharap semoga referat ini dapat berguna bagi semua yang memanfaatkannya. Probolinggo, November 2018 iv Penulis v DAFTAR ISI Lembar Pengesahan …………………………………………………………... ii Kata Pengantar ………………………………………………………………... iii Daftar Isi ……………………………………………………………………… iv Daftar Gambar..................................................................................................... vi Daftar Tabel..................................................................................................... BAB I vii Pendahuluan A. Latar Belakang …………………………………………………. 1 BAB II Tinjauan Pustaka A. ............................................................................................. Def inisi ............................................................................................. 3 B. .............................................................................................. Pat ofisiologi ....................................................................................... 3 C............................................................................................... Eti ologi .............................................................................................. 6 D. ............................................................................................. Kla sifikasi .......................................................................................... 7 E. .............................................................................................. Ma nifestasi Klinis .............................................................................. 8 F. .............................................................................................. Dia gnosis ............................................................................................ 1. ......................................................................................... An amnesa .................................................................................. 10 2. ......................................................................................... Pe meriksaan Fisik ....................................................................... 10 6 3. ......................................................................................... Pe meriksaan Penunjang .............................................................. 11 G. ............................................................................................. Kri teria Diagnosis .............................................................................. 15 H. ............................................................................................. Dia gnosis Banding ............................................................................. 15 I. ............................................................................................... Pen atalaksanaan .................................................................................. 16 J................................................................................................ Pet unjuk Pemberian Antibiotik Empiris ............................................ 18 K. ............................................................................................. Ko mplikasi ........................................................................................ 19 L. .............................................................................................. Mo nitoring ......................................................................................... 20 M. ............................................................................................. Pro gnosis ............................................................................................ 20 N. ............................................................................................. Pen cegahan ......................................................................................... 21 BAB III Status Pasien Rawat Inap A. Identitas Pasien ................................................................................... 22 B. Identitas Orang Tua ............................................................................ 22 C. Subyektif............................................................................................. 23 D. Obyektif .............................................................................................. 26 7 E. Assesment ........................................................................................... 29 F. Planning .............................................................................................. 29 G. Lembar Pemeriksaan Harian .............................................................. 31 BAB IV Pembahasan .......................................................................................... 38 BAB V Penutup A. Kesimpulan ........................................................................................ 43 Daftar Pustaka .................................................................................................... 44 Lampiran-lampiran ............................................................................................. .45 DAFTAR GAMBAR Gambar 3.1 Hasil Foto Thoraks…………………………………………… 30 8 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Etiologi Pneumonia............................................................................ 6 Tabel 2.2.Klasifikasi Pneumonia ........................................................................ 7 Tabel 2.3. Diagnosis Banding ............................................................................. 15 9 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Istilah pneumonia mencakup setiap keadaan radang paru dimana beberapa atau seluruh alveoli terisi dengan cairan dan sel-sel darah. Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak-anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah 5 tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia tenggara. Insiden pneumonia di negara berkembang yaitu 30-45% per 1000 anak dibawah usia 5 tahun, 16-22% per 1000 anak pada usia 5-9 tahun, dan 7-16% per 1000 anak pada anak yang lebih tua1. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomer tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Menurut Survei Kesehatan Nasional (SKN) 2001, 27.6% kematian bayi dan 22.8% kematian balita di Indonesia disebabkan oleh penyakit sistem pernapasan, terutama pneumonia. Di RSUD dr. Soetomo Surabaya, pneumonia menduduki peringkat keempat dari sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat pertahun. Angka kematian pneumonia yang dirawat inap berkisar antara 20-35%2. 10 Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi. Berdasarkan data WHO, infeksi sauran nafas akut bagian bawah pada tahun 2000 menyebabkan 2,1 juta kematian anak di bawah umur 5 tahun1. Menurut WHO kejadian pneumonia di Indonesia pada balita diperkirakan antara 10%-20% per tahun. Secara teoritis diperkirakan bahwa 10% dari penderita pneumonia akan meninggal bila tidak diberi pengobatan. Bila hal ini benar maka diperkirakan tanpa pemberian pengobatan akan didapat 250.000 kematian balita akibat pneumonia setiap tahunnya3. Faktor resiko yang meningkatkan insiden bronkopneumonia yaitu : pertusis, morbili, gizi kurang, umur kurang dari 2 bulan, berat badan lahir rendah, tidak mendapat ASI yang memadai, polusi udara, imunisasi yang tidak memadai, defisiensi Vitamin A, pemberian makanan tambahan terlalu dini, kepadatan tempat tinggal4. Menurut publikasi WHO, penelitian di berbagai negara menunjukan bahwa di negara berkembang Streptokokus pneumonia dan Hemofilus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9 % aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah5. 11 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam interstitium. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme6. Bronkopneumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus sampai dengan alveolus paru. Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat yang mukopurulen, yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang berdekatan6. B. Patofisiologi Bronkopneumonia dimulai dengan masuknya kuman melalui inhalasi, aspirasi, hematogen dari fokus infeksi atau penyebaran langsung. Sehingga terjadi infeksi dalam alveoli, membran paru mengalami peradangan dan berlubang-lubang sehingga cairan dan bahkan sel darah merah dan sel darah putih keluar dari darah masuk ke dalam alveoli. Dengan demikian alveoli yang terinfeksi secara progresif menjadi terisi dengan cairan dan sel-sel, dan infeksi disebarkan oleh perpindahan bakteri dari alveolus ke alveolus. Kadang-kadang seluruh lobus bahkan seluruh 12 paru menjadi padat (consolidated) yang berarti bahwa paru terisi cairan dan sisa-sisa sel6. Bakteri Streptococcus pneumoniae umumnya berada di nasofaring dan bersifat asimptomatik pada kurang lebih 50% orang sehat. Adanya infeksi virus akan memudahkan Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan. Jika Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II. Selanjutnya Streptococcus menyebabkan pneumoniae invasi akan terhadap sel mengadakan epitel multiplikasi alveolus. dan Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus ke alveolus melalui pori dari Kohn. Bakteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN6. Proses radang dapat dibagi atas 4 stadium yaitu:6 1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti) Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediatormediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan 13 prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. 2. Stadium II (48 jam berikutnya) Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam. 3. Stadium III (3 – 8 hari) Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai 14 diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti. 4. Stadium IV (7 – 11 hari) Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula. C. Etiologi Virus merupakan penyebab tersering pneumonia pada bayi usia 1 bulan sampai 2 tahun. Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berubah sesuai dengan distribusi umur pasien. Namun secara umum bakteri yang berperan penting dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus group B serta kuman atipik Chlamydia pneumoniae dan Mycoplasma pneumoniae6. Usia 0-20 hari 3 minggu-3 bulan Penyebab Tersering Bakteri Escherichia coli Group B streptococci Listeria monocytogenes Bakteri Chlamydia trachomatis S. pneumoniae Virus 15 Penyebab Jarang Bakteri Organisme Group B streptococci Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Ureaplasma urealyticum Virus Cytomegalovirus Herpes simplex virus Bakteri Bordetella pertussis H. influenzae tipe B dan non-typeable 4 bulan-5 tahun 6-18 tahun Adenovirus Influenza virus Parainfluenza virus 1, 2 dan 3 Respiratory syncytial virus Bakteri Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Virus Adenovirus Influenza virus S. aureus Parainfluenza virus Rhinovirus Respiratory syncytial virus Bakteri C. pneumoniae M. pneumoniae S. pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus U. urealyticum Virus Cytomegalovirus Bakteri H. influenzae tipe B M. catarrhalis Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitis S. aureus Virus Varicella-zoster virus Bakteri H. influenza Legionella species M. tuberculosis S. aureus Virus Adenovirus Epstein-Barr virus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Respiratory syncytial virus Varicella-zoster virus Tabel 2.1: Etiologi Pneumonia7. D. Klasifikasi Pneumonia dapat di klasifikasikan sesuai derajat berat pneumonia pada anak usia 2 bulan sampai 5 tahun yaitu:7 Gambaran Klinis Berat Penyakit Batuk atau kesulitan bernapas dengan: Saturasi oksigen <90% atau sianosis sentral. Distres saluran respiratori berat (tarikan dinding dada bagian bawah berat, grunting). Tanda pneumonia disertai tanda bahaya (tidak dapat minum, penurunan kesadaran, kejang). Pneumonia sangat berat 16 Tarikan dinding dada bagian bawah Napas cepat: ≥50×/mnt pada anak usia 2–11 bl ≥40×/mnt pada anak usia 1–5 th Tidak ada tanda pneumonia atau pneumonia sangat berat Tabel 2.2: Klasifikasi Pneumonia7 Pneumonia berat Pneumonia Bukan pneumonia; batuk atau “flu” E. Manifestasi Klinis Sebagian besar pneumonia pada anak menunjukkan gambaran klinis yang ringan sampai sedang sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil anak mengalami pneumonia berat yang mengancam kehidupan dan mungkin terdapat komplikasi, sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringan infeksi. 7 1. Gejala infeksi umum: 7 a) Demam b) Sakit kepala c) Gelisah d) Malaise e) Nafsu makan ↓, f) Keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare g) Kadang-kadang ditemukan gejala ekstraparu. 2. Gejala gangguan respiratori: a) Batuk b) Sesak napas 17 c) Retraksi dinding dada d) Takipnea e) Napas cuping hidung f) Air hunger g) Merintih h) Sianosis Gambaran klinis pneumonia pada anak malnutrisi berat kurang spesifik dan dapat tumpang tindih dengan sepsis. Penelitian mengenai validasi tanda klinis WHO menunjukkan bahwa tanda klinis yang direkomendasikan pneumonia oleh dibandingkan WHO kurang dengan sensitif sebagai prediktor gambaran radiologis pada anak malnutrisi berat. 7 Pneumonia bakterial harus dipertimbangkan pada anak usia <3tahun yang mengalami panas badan >38,5 °C disertai retraksi dinding dada dan frekuensi napas ≥50×/mnt. 7 diawali Pneumonia yang dengan demam disebabkan dan Pneumoccocus spp. biasanya napas cepat. Gejala lain yang umum ditemukan adalah kesukaran bernapas, retraksi dinding dada, dan anak tampak tidak sehat (unwell appearance). 7 Pneumonia yang disebabkan Staphylococcus spp. Mempunyai gejala yang sama dengan pneumonia yang disebabkan Pneumoccocus spp, sering ditemukan pada bayi, tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar sebagai komplikasi dari influenza. 7 18 Pneumonia yang disebabkan Mycoplasma spp. harus dicurigai pada anak usia sekolah yang menunjukkan gejala demam, nyeri sendi, sakit kepala, batuk. 7 F. Diagnosis 1. Anamnesa7 Dari anamnesa di dapatkan: a) Demam tinggi b) Batuk c) Gelisah d) Rewel e) Sesak napas f) Pada bayi, gejala tidak khas, sering kali tanpa demam dan batuk g) Pada anak kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen, sertai muntah 2. Pemeriksaan Fisik7 Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok usia tertentu yaitu: a) Neonatus: sering dijumpai takipnea, grunting, pernapasan cuping hidung, retraksi dinding dada, sianosis, dan malas menetek. b) Bayi: jarang ditemukan grunting. Gejala lain yang sering terlihat adalah batuk, panas, dan iritabel. 19 c) Anak prasekolah: selain gejala di atas, dapat ditemukan batuk produktif/nonproduktif, dan dispnea. d) Anak sekolah dan remaja: gejala lainnya yang dapat dijumpai yaitu nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi, dan letargi. Takipnea terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendiagnosis pneumonia. Takipnea berdasarkan WHO: a) Usia <2 bl → ≥60×/mnt b) Usia 2–<12 bl → ≥50×/mnt c) Usia 1–5 th → ≥40×/mnt Auskultasi → fine crackles(ronki basah halus) yang khas pada anak, mungkin tidak ditemukan pada bayi. Iritasi pleura akan menyebabkan nyeri dada, bila berat gerakan dada tertinggal waktu inspirasi, anak berbaring ke arah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut 3. Pemeriksaan Penunjang a) Radiologis7 Foto Rontgen toraks proyeksi posterior-anterior (PA) merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan (tidak rutin dilakukan). Untuk negara berkembang foto Rontgen toraks secara rutin tidak direkomendasikan terutama pneumonia yang tidak memerlukan perawatan di rumah sakit. 20 Indikasi spesifik foto Rontgen toraks adalah pneumonia sangat berat, dugaan komplikasi pneumonia (misal efusi pleura), atau tidak berespons terhadap terapi yang diberikan. Indikasi tambahan lainnya adalah gejala atipikal dan pemantauan pada anak dengan kolaps lobar atau gejala yang berlanjut. Pemeriksaan foto Rontgen toraks ulang hanya dilakukan bila pada foto sebelumnya didapatkan lobar collapse, gambaran round pneumonia, atau bila gejala menetap atau memburuk. Foto Rontgen toraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dan pneumonia virus. Gambaran radiologis yang klasik dapat berupa: Konsolidasi lobar atau segmental disebabkan infeksi disertai air Pneumoccocus bronchogram, biasanya spp. atau bakteri lain. Pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau mikoplasma, gambaran berupa corakan bronkovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeration, bila berat terjadi patchy consolidation karena atelektasis. Gambaran difus bilateral, corakan peribronkial bertambah, dan infiltrat halus sampai ke perifer. Gambaran pneumonia karena S. aureus biasanya menunjukkan pneumatokel. 21 b) Laboratorium7 Jumlah leukosit >15.000/µL dengan dominasi neutrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, tetapi dapat pula karena pneumonia nonbakteri. Diagnosis pasti pneumonia bakterial yaitu dengan isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura, atau darah. Pengambilan spesimen dari paru sangat invasif dan tidak rutin diindikasikan. Pemeriksaan C-reactive protein perlu dipertimbangkan pada pneumonia dengan komplikasi dan dapat bermanfaat untuk melihat respons antibiotik. Tidak dapat membedakan pneumonia akibat virus atau bakteri. Meskipun penyebab pneumonia sulit ditentukan, tetapi ada beberapa gejala dan tanda yang dapat dikenali secara klinis, yaitu: 1) Staphylococcus aureus: Progresivitas penyakit sangat cepat dengan gejala respiratori sangat berat: grunting, sianosis, takipnea, dan gambaran radiologis necrotizing komplikasi (efusi pneumonia, pleura, empiema, pneumonia dengan piopneumotoraks), perburukan klinis dan radiologis yang sangat cepat, atau pada keadaan pascainfeksi campak (saat ini atau 4 mgg sebelumnya), pada kulit penderita dapat dijumpai bisul atau abses. 22 2) Streptococcusgrup A: Penyebab tersering faringitis, tonsilitis dengan limfadenitis colli, demam, malaise, sakit kepala, dan gejala pada abdomen. Sering merupakan komplikasi infeksi kulit pada anak dengan varisela. Penyakit memburuk dalam 24 jam, sering diikuti dengan syok septik, empiema, dan pneumatokel yang terjadi dalam beberapa hari sampai 1 minggu sesudah pengobatan. c) Pulse oxymetri7 Pengukuran saturasi O2 merupakan pemeriksaan noninvasif yang dapat memperkirakan oksigenasi arteri. Semua anak yang dirawat inap karena pneumonia harus diperiksa pulse oxymetri. Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk negara berkembang dengan keterbatasan sarana untuk mendeteksi hipoksemia d) Pemeriksaan mikrobiologi Pemeriksaan biakan darah harus dilakukan pada semua anak yang dicurigai menderita pneumonia bakteri, pneumonia berat, pneumonia dengan komplikasi. Hasil (+) hanya didapatkan pada 10–30% kasus e) Pemeriksaan sputum7 Walaupun kurang berguna, tetapi jika anak memungkinkan untuk mengeluarkan sputum, periksa preparat gram. Rapid test 23 untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifisitas dan sensitivitas rendah. G. Kriteria Diagnosis6 Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut : 1. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada 2. Demam 3. Ronkhi basah sedang nyaring (crackles) 4. Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difuse. 5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/cmm3 6. Limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/cmm3 neutrofil yang predominan) H. Diagnosis Banding Diagnosis Asma Bronkial Tuberkulosis Anamnesa/Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Pununjang Diawali dengan ISPA, subfebris, sesak nafas, nafas cuping hidung, retraksi intercostal dan suprasternal, terdengar wheezing, ronkhi halus Terdapatkontak dengan pasien TB dewasa, demam 2minggu atau lebih, batuk 3minggu atau lebih, berat badan menurun, pembengkakan kelenjar limfe, nafsu 24 Kimia darah menggambarkan asidosis respiratorik ataupun metabolik Uji tuberkulin positif (>10 mm atau pada keadaan imusupresi >5 mm) makan menurun dan malaise. Tabel 2.3: Diagnosis Banding8. I. Penatalaksanaan9 1. Indikasi rawat inap di rumah sakit a. Ada kesukaran bernapas, tampak toksik b. Sianosis c. Umur kurang dari 6 bulan d. Ada penyulit, misalnya: muntah-muntah, dehidrasi, empiema e. Di duga infeksi oleh Stfilococcus f. Imunokompromis g. Perawatan di rumah kurang baik h. Tidak ada respon dengan pemberian antibiotik oral 2. Pemberian oksigenasi: dapat diberikan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse oxymetry. Bila ada tanda gagal napas diberikan bantuan ventilasi mekanik. 3. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu cairan parenteral). Jumlah cairan sesuai berat badan, peningkatan suhu dan status dehidrasi. 4. Bila sesak tidak terlalu hebat dapat dimulai dengan diet enteral bertahap melalui selang nasogastrik, urogastrik maupun per oral. 5. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal. 6. Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi. 25 7. Pemilihan antibiotik berdasarkan umur, keadaan umum penderita dan dugaaan penyebab. Evaluasi pengobatan dilakukan setiap 48-72 jam. Bila tidak ada perbaikan klinis, dilakukan penggantian antibiotik sampai anak dinyatakan sembuh. Lama pemberian antibiotik tergantung9: 1. Kemajuan klinis penderita 2. Hasil pemeriksaan laboratorium 3. Foto thoraks dan jenis kuman penyebab 4. Sebagian besar membutuhkan waktu 10-14 hari, kecuali untuk kuman Stafilococcus dapat diberikan hingga 6 minggu. 5. Pada keadaan imunokompromis (gizi buruk, penyakit jantung bawaan, gangguan neuromuskular, keganasan, pengobatan kortikosteroid jangka panjang, fibrosis kistik, infeksi HIV), pemberian antibiotik harus segera dimulai saat tanda awal pneumonia diketahui. 6. Atasi penyakit penyerta. Pada Pneumonia dapat dipertimbangkan juga pemberian:9 1. Kotrimoksazol pada pneumonia Pneumocystic cranii. 2. Antiviral (Acyclovir, Gancyclovir) pada pneumonia karena Cyto Megalous Virus (CMV). 3. Anti jamur (Amphotericin B, Ketoconazole, Fluconazole) pada pneumonia karena jamur. 4. Imunoglobulin. 26 J. Petunjuk Pemberian Antibiotik Empiris9 1. Pilihan antibiotik untuk penderita pneumonia baru yang datang ke UGD atau rawat jalan yang belum pernah mendapatkan perawatan di RS lainnya yaitu: a. Pneumonia ringan yang bisa rawat jalan: 1) Amoksisilin 50-80 mg/kg/hari per oral dibagi dalam 3 dosis, atau 2) Amoksisilin + Asam klavulanat 50 mg/kg peroral dibagi dalam 3 dosis b. Pneumonia yang memerlukan rawat inap: 1) Ampisilin 100 mg/kg/hari intravena dibagi dalam 4 dosis, atau 2) Ampisilin sulbaktam 100 mg/kg/hari hari intravena dibagi dalam 4 dosis. c. Pneumonia yang memerlukan rawat inap yang disertai penyakit penyerta yang menular tanpa disertai sepsis (seperti ISK, Gastroenteritis, Morbili): Ampisilin sulbaktam 100 mg/kg/hari intavena dibagi dalam 4 dosis d. Pneumonia yang memerlukan rawat inap yang disertai sepsis: Ampisilin sulbaktam 200 mg/kg/hari intarvena dibagi dalam 4 dosis 2. Pilihan antibiotik untuk penderita pneumonia yang dirujuk dari RS lain yaitu: a. Pernah mendapatkan perawatan di RS lain kurang dari 72jam 27 1) Ampisilin sulbaktam 100 mg/kg/hari intavena dibagi dalam 4 dosis b. Pernah mendapatkan perawatan di RS lain lebih dari 72jam 1) Sefotaksim 200 mg/kg/hari intravena dibagi dalam 3 dosis, atau 2) Ceftriaxon 100 mg/kg/hari intravena dibagi dalam 2 dosis, atau 3) Sesuai dengan kultur dahak/kultur darah yang ada, atau pertimbangan lain 3. Pilihan antibiotika untuk penderita pneumonia dengan penyakit penyerta yang tidak menular (non-infeksi) seperti kelainan jantung bawaan sianotik atau nonsianotik, kelainan hematologi, kelainan kongenital dan sebagainya, sesuai dengan poin no. 1. 4. Pilihan antibiotik untuk penderita pneumonia yang disebabkan oleh infeksi kuman atipik (pneumonia atipik) dapat diberikan salah satu antibiotik dibawah ini: a. Spiramisin 50 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis (10-14 hari) b. Eritromisin 30-50 mg/kg/hari dibagi 3-4 dosis (10-14 hari) c. Azitromisin 10 mg/kg/hari sekali sehari (5 hari) d. Klaritromisin 15 mg/kg/hari dibagi 2 dosis (7-10 hari). K. Komplikasi10 Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, 28 artritis supuratif, dan osteomielitis adalahkomplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi. L. Monitoring9 1. Pastikan apakah terapi antibiotik dikonsumsi secara lengkap dan kondisi klinis stabil baik setelah rawat jalan 2. Evaluasi radiologi tidak rutin dilakukan, karena seringkali perbaikan radiologi lebih lama dari perbaikan klinis, indikasi evaluasi radiologi bila gejala klinis tidak membaik, peneumonia berulang dan timbulnya komplikasi. M. Prognosis8 Pneumonia biasanya sembuh total dengan mortalitas kurang dari 1%. Mortalitas dapat lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi - protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua - duanya bekerja sinergis,maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan 29 malnutrisi apabila berdiri sendiri. Pneumonia biasanya tidak mempengaruhi tumbuh kembang anak. N. Pencegahan8 Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu halhal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti: cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dll. Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain vaksinasi Pneumokokus, vaksinasi H. influenza, vaksinasi Varisela, yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah, dimana vaksin influenza yang diberikan pada anak sebelum anak sakit. Efektivitas vaksin pneumokoku adalah sebesar 70% dan untuk H. influenzae sebesar 95%. Infeksi H. influenzae dapat dicegah dengan rifampicin bagi kontak di rumah tangga atau tempat penitipan anak. 30 BAB III STATUS PASIEN RAWAT INAP A. Identitas pasien Nama : An. L Tanggal lahir : 05/07/2015 Usia : 3 tahun 4 bulan 3 hari Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : ,gang Sukun 03/02 No RM : 639439 Tgl Masuk : 08/11/18 Jam masuk : 20:50 WIB B. Identitas Orang Tua Ayah Nama : Tn. N Umur : 31 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Ibu Nama : Ny. B Umur : 29 tahun Agama : Islam 31 Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT C. Subyektif Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan orangtua pasien di ruang Mawar kelas IIIB, pada 08 November 2018 1. Keluhan Utama : Sesak 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD pada tanggal 08 November 2018. Ibunya mengatakan pasien mengalami sesak. Sesak timbul sejak 2 hari yang lalu SMRS, sebelum sesak timbul batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk tanpa riak dan pilek dengan sekret berwarna hijau-putih kental, kemarin sore (07 November 2018) pasien demam, demam naik turun dan muntah 3 kali di rumah, malaise (+), gelisah (+), kejang (-), penuruanan berat badan (-) makan dan minum menurun, BAB dan BAK normal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Sesak, sesak timbul setelah makan es krim, sesak terakhir timbul waktu umur 1tahun, belum pernah MRS 4. Riwayat Penyakit Keluarga : a) Nenek mempunyai asma dan hipertensi 32 b) Kakak pasien usia 2 tahun terdiagnosis TB tulang sudah di operasi di RS malang, sekarang usia 8 tahun mengalami batuk terusmenerus 5. Riwayat sosial : Ayah perokok aktif 6. Riwayat alergi : a) Alergi makanan: Susu sapi b) Alergi Obat : Tidak ada 7. Riwayat Kehamilan Ibu : Paritas Gravida G2P20002 Bayi N dalam kandungan selama 9 bulan, Ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke bidan setempat. Berat badan sebelum hamil serta kenaikan berat badan selama kehamilan tidak diketahui. 8. Perawatan Antenatal : a) Ibu kontrol secara teratur ke bidan setiap bulan. Tidak ada masalah selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat. b) Penyakit selama kehamilan: Riwayat masalah dan penyakit selama masa kehamilan tidak ada. c) Obat-obatan yang diminum Ibu pasien mendapatkan vitamin pemeriksaan kehamilan 9. Riwayat Persalinan a) Persalinan : : Dirumah 33 setiap kali melakukan b) Penolong persalinan : Bidan c) Cara persalinan : Spontan pervaginam d) Masa gestasi : 9 bulan e) Ketuban pecah : Tidak ada f) Jumlah air ketuban : Tidak diketahui g) Keadaan bayi : 1) Berat badan lahir : 2500 gram 2) Panjang badan : Ibu tidak tahu 3) Lingkar kepala : Ibu tidak tahu 4) Lingkar Abdomen : Ibu tidak tahu 5) Lingkar Dada : Ibu tidak tahu Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah. Tidak ada cacat 10. Riwayat Nutrisi : a) Pasien diberi ASI sejak baru lahir hingga usia 1 tahun b) Nafsu makan menurun, sejak sakit pasien makan nasi hanya 3 sendok setiap makan 3 kali sehari c) Tidak pernah minum susu 11. Riwayat Imunisasi : a) <24 jam : Hepatitis B b) 1 bulan : BCG, OPV1 c) 2 bulan : DPT-HB-Hib1, OPV2 d) 3 bulan : DPT-HB-Hib2, OPV3 34 e) 4 bulan : DPT-HB-Hib3, OPV4 f) 9 bulan : Campak g) 18 bulan : DPT-HB-Hib, Campak Kesan : Imunisasi sudah lengkap 12. Riwayat tumbuh kembang : a) Pertumbuhan gigi pertama : usia 1 tahun b) Berjalan sendiri : usia 1,5 tahun c) Mulai bisa membaca : usia 5 tahun d) Mulai bisa duduk : usia 1 tahun e) Mulai bisa bicara : usia 2 tahun D. Obyektif Status umum pada 08 November 2018 1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang 2. Kesadaran : Compos mentis 3. Tanda-tanda Vital : a. Nadi : 140 kali/menit b. Pernapasan : 59 kali/menit c. Suhu : 38,8°C (aksiler) 4. Data antropometri: a. Berat Badan : 11 kg b. Panjang Badan : 95 cm c. Lingkar Kepala : 51 cm (normal) 35 d. Lingkar lengan Atas : 13 cm e. BMI : = = = 12,22 kg/m2 f. Status Gizi : 1) BB/TB : <-3 (sangat kurus) 2) BB/U : -2 s/d -3 (gizi kurang) 3) TB/U : 0 s/d -2 (normal) 4) BMI/U : <-3 (sangat kurus) g. BBI : 13,9 kg = = = 79% (moderate malnutrition) h. Kebutuhan Kalori : Kebutuhan kalori berdasarkan usia x BBI = 100Kcal x 13,9kg = 1390 Kcal/kg 5. Kepala : a. Bentuk dan ukuran : Normochepal, deformitas (-) b. Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut c. Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,. d. Hidung : Sekret +/+, napas cuping hidung (+), perdarahan (-) 36 e. Mulut : sianosis f. Lidah : Tidak kotor g. Tenggorokan : Tonsil T1/T1 tidak hiperemis. h. Leher : Tidak teraba pembesaran KGB 6. Thorax : a. Jantung: 1) Inspeksi : Iktus kordis kuat angkat tidak terlihat. 2) Palpasi : Iktus kordis kuat angkat tidak teraba. 3) Perkusi : Redup, batas jantung tidak melebar. 4) Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII, tidak ditemukan gallop atau murmur b. Paru-paru (depan) 1) Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, terlihat retraksi subcostal 2) Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri normal. 3) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. 4) Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi +/+, wheezing -/7. Abdomen a. Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan. b. : Bising usus (+) normal Auskultasi c. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba. d. Perkusi : Timpani dikeempat kuadran abdomen 8. Ekstremitas : Akral hangat kering merah, Capillary refill time <2detik 37 E. Assessment 1. Diagnosis kerja : Dyspnea suspect bronkopneumonia 2. Diagnosis banding : a. Asma bronkiale b. Tuberkulosis F. Planning 1. Diagnosis : a) Laboratorium : (1) GDA : 70 (2) DL : (50-110) mg/dL (a) Hemogblobin : 10.5 g/dl (L: 13-18, P: 12-16) g/dl (b) Lekosit : 9000 /cmm (4000-11000) /cmm (c) Trombosit : 267000 /cmm (150000-450000) /cmm (d) WBC : 9.0 x 103 /µL (4.0-10.0) x 103 /µL (e) RBC : 5.74 x 106 /µL (3.50-5.50) x 106 /µL (f) HCT : 35,0% (37-54)% (g) MCV : 61.0 fL (80-100) fL (h) MCH : 18.3 pg (27.0-34.0) pg (i) MCHC : 30.0 g/dL (32.0-36.0) g/dL (j) PLT : 267 x 103 /µL (150-450) x 103 /µL b) Radiologi : Foto thoraks : 38 Cor: dalam batas normal Sinuses dan diafragma normal Pulmo: Patchy infiltrata di kedua lapang paru, peningkatan corakan bronkovaskuler Sudut costophrenicus: lancip (dalam batas normal) Kesan: Menyokong bronkopneumoni dan tak tampak kardiomegali 2. Terapi : IVFD D5 ½ NS 1050 cc/24jam Inf. Sanmol 3 x 125 mg Inj. Ceftriaxon 2 x 350 mg Inj. Ranitidin 2 x 10 mg Inj. Dexametason 3 x 1/3 amp Nebul Ventolin 1vial + PZ 25cc Nasal O2 2lpm 39 3. Monitoring a. Tanda-tanda vital b. Observasi keadaan umum: sesak dan demam G. Lembar pemeriksaan harian 09/11/2018 S: batuk (+), sesak berkurang, pilek (-), mual (-), muntah (-), demam (-), makan/minum (sedikit) O: KU: cukup Kesadaran: compos mentis Suhu: 37,3°C HR: 126 x/menit K/L: A/I/C/D: -/-/-/+ Pembesaran KGB (-) PCH (-) Thoraks: Simetris +/+ Retraksi dada +/+ Pulmo: Vesikuler +/+ Rhonki +/+ Wheezing -/Cor: S1 S2 tunggal reguler Murmur (-) Gallop (-) 40 RR: 32 x/menit Abdomen: Sup (-), BU (+) normal, Met (-), Dist (-), Turgor cukup Ekstremitas: Akral hangat kering merah (+), Edema (-), <2detik. Status neurologis: GCS 456 A: Suspect bronkopneumoni P: IVFD D5 ½ NS 1050 cc/24jam Inf. Sanmol 3 x 150 mg (k/p) Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Ranitidin 2 x 10 mg Nebul Ventolin 1cc + PZ 25cc 3 x/hari PO. Salbutamol 1mg 3dd pulv 1 Ket: pasien mengeluh masih batuk dan sesak namun, sesak tidak terlalu parah di bandingkan sebelum MRS, sudah tidak panas, terakhir panas ketika di IGD, nafsu makan masih sedikit 2-3 sendok setiap makan 3xsehari, masih menunggu bacaan hasil foto thoraks. 10/11/2018 S: batuk (+), pilek (-), BAB (+), BAK (+), sesak (-), mual (-), muntah (-), demam (-), makan (+), minum (+). O: KU: cukup Kesadaran: compos mentis Suhu: 37°C HR: 94 x/menit 41 RR: 28 x/menit K/L: A/I/C/D: -/-/-/Pembesaran KGB (-) PCH (-) Thoraks: Simetris +/+ Retraksi dada -/Pulmo: Vesikuler +/+ Rhonki -/Wheezing -/Cor: S1 S2 tunggal reguler Murmur (-) Gallop (-) Abdomen: Sup (-), BU (+) normal, Met (-), Dist (-), Turgor cukup Ekstremitas: Akral hangat kering merah (+), Edema (-), <2detik. Status neurologis: GCS 456 A: Bronkopneumoni P: IVFD D5 ½ NS 1050 cc/24jam Inf. Sanmol 3 x 150 mg (k/p) Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Inj. Ranitidin 2 x 10 mg (stop) Nebul Ventolin 1vial + PZ 25cc 2x/hari PO. Salbutamol 1mg 3dd pulv 1 Pemeriksaan penunjang: 42 Foto thoraks : Cor: dalam batas normal Sinuses dan diafragma normal Pulmo: Patchy infiltrata di kedua lapang paru, peningkatan corakan bronkovaskuler Sudut costophrenicus: lancip (dalam batas normal) Kesan: Menyokong bronkopneumoni dan tak tampak kardiomegali Ket: pasien mengeluh masih batuk, tidak ada sesak, tidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada muntah, nafsu makan mulai membaik, hasil pemeriksaan penunjang foto thoraks terdiagnosis bronkopneumoni. 11/11/2018 S: batuk (+), sesak (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), demam (-) O: 43 KU: cukup Kesadaran: compos mentis Suhu: 36,1°C HR: 96 x/menit RR: 28 x/menit K/L: A/I/C/D: -/-/-/Pembesaran KGB (-) PCH (-) Thoraks: Simetris +/+ Retraksi dada -/Pulmo: Vesikuler +/+ Rhonki -/Wheezing -/Cor: S1 S2 tunggal reguler Murmur (-) Gallop (-) Abdomen: Sup (-), BU (+) normal, Met (-), Dist (-), Turgor cukup Ekstremitas: Akral hangat kering merah (+), Edema (-), <2detik. Status neurologis: GCS 456 A: Bronkopneumoni P: IVFD D5 ½ NS 1050 cc/24jam Inj. Ceftriaxon 2 x 500 mg Nebul Ventolin 1vial + PZ 25cc 2x/hari 44 PO. Salbutamol 1mg 3dd pulv 1 Ket: pasien mengeluh masih ada batuk, sesak tidak ada, demam tidak ada, nafsu makan sudah membaik. 12/11/2018 S: batuk (+), sesak (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), demam (-), BAB/BAK (baik), nafsu makan baik. O: KU: cukup Kesadaran: compos mentis Suhu: 36°C HR: 84 x/menit RR: 24 x/menit K/L: A/I/C/D: -/-/-/Pembesaran KGB (-) PCH (-) Thoraks: Simetris +/+ Retraksi dada -/Pulmo: Vesikuler +/+ Rhonki -/Wheezing -/Cor: S1 S2 tunggal reguler Murmur (-) 45 Gallop (-) Abdomen: Sup (-), BU (+) normal, Met (-), Dist (-), Turgor cukup Ekstremitas: Akral hangat kering merah (+), Edema (-), <2detik. Status neurologis: GCS 456 A: Bronkopneumoni P: ACC KRS Kontrol hari rabu 14/11/18 Ket: pasien mengeluh masih batuk, sesak tidak ada, panas tidak ada, makan/minum baik, makan makanan dari rumah sakit habis, pasien di bolehkan KRS dan harus kontrol ke poli anak hari rabu 14/11/18. 46 BAB IV PEMBAHASAN Diagnosis bronkopneumoni ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. An. L usia 3 Tahun 4 bulan 3 hari BB 11kg PB 95cm datang ke IGD dengan orang tuanya dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu, sebelum timbul sesak pasien mengeluh batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk tanpa riak, ada pilek dengan sekret berwarna hijau-putih kental, kemarin sore (07 November 2018) pasien demam, demam naik turun dan muntah 3 kali di rumah, malaise (+), gelisah (+), kejang (-), penuruanan berat badan (-) makan dan minum menurun sejak sakit, makan hanya 2-3 sendok setiap makan 3 kali sehari, BAB dan BAK normal. Pasien mempunyai riwayat asma terakhir kambuh pada usia 1 tahun. Nenek pasien mempunyai asma dan hipertensi, kakak pasien mempunyai TB tulang. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum sesak, suhu tubuh 38,80C, RR 59x/menit, Nadi 140x/menit. Pada pemeriksaan didapatkan pernapasan cuping hidung dan retraksi intercostal yang merupakan usaha pernapasan pada anak untuk mengatasi obstruksi jalan napas, Cor S1S2 tunggal regular, pasien tidak ada riwayat kelainan jantung, pulmo vesikuler +/+, didapatkan suara ronkhi +/+ wheezing -/-. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan suepel, bising usus (+). Pada pemeriksaan ekstermitas didapatkan kedua tangan dan kaki hangat, 47 edema -/- CRT <2 detik. Serta status neurologis masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan darah lengkap yang dilakukan pada tanggal 8 November 2018 ditemukan Hemoglobin 10,5g/dl, leukosit 9000/cmm, trombosit 267.000/cmm. Pada pemeriksaan darah lengkap tanggal 8 November 2018 tidak ada kelainan yang signifikan. Diagnosis kerja yang berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah bronkopneumoni. Disebut bronkopneumoni karena terdapat gejala yang mengarah pada infeksi umum bronkopneumoni, yaitu gejala infeksi umum (demam, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan) dan gejala respiratori (batuk dan sesak) Untuk memastikan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium foto thoraks. Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstial. World Health Organization (WHO) mendefenisikan hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi nafas. Bronkopneumonia adalah bercak-bercak infiltrat difus merata pada kedua paru (dapat meluas hinnga daerah perifer paru) disertai dengan peningkatan corakan peribronkial. Berbagai mikrooranisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus, jamur dan bakteri S. pneumonia merupakan penyebab tersering pneumonia bakterial pada semua kelompok umur. Virus (Respiratory Syncytial Virus) lebih sering ditemukan pada anak kurang dari 5 tahun. Virus (Respiratory Syncytial Virus) merupakan virus 48 penyebab tersering pada anak kurang dari 3 tahun. Pada umur lebih muda, adenovirus, parainfluenza virus, influenza virus juga ditemukan. Mycoplasma pneumonia dan Chlamydia pneumonia, lebih sering ditemukan pada anak-anak, dan biasanya merupakan penyebab tersering yang ditemukan pada anak lebih dari 10 tahun.11 Sebagian besar gambaran klinis pneumonia pada anak berkisar antara ringan hingga sedang, sehingga dapat berobat jalan saja. Hanya sebagian kecil yang berat, mengancam kehidupan, dan mungkin terdapat komplikasi sehingga memerlukan perawatn di RS. Pada pasien ini diindikasikan untuk rawat inap karena terdapat distress pernapasan (pernapasan cuping hidung, retraksi intercostal, takipneu) dan penurunan nafsu makan/minum.12 Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat - ringannya infeksi secara umum adalah sebagai berikut:12 a. Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare. b. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk, sesak napas, retraksi dada, takipneu, napas cuping hidung, merintih dan sianosis. Pneumonia pada anak umumnya didiganosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut : 49 takipneu, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki dan suara napas melemah. Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh ketika bayi/anak dalam keadaan tenang. Sesak napas dapat dilihat dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium).13 Diagnosis bronkopneumoni pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis terhadap ibu pasien (heteroanamnesis) didapatkan keterangan yang mengarah pada gejala infeksi umum dari bronkopneumonia, yaitu gejala infeksi umum (demam, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan) dan gejala respiratori (batuk dan sesak). Manifestasi klinis bronkopneumoni didahului beberapa hari dengan gejala infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), yaitu batuk dan rinitis (pada pasien ini didahului dengan batuk), peningkatan usaha bernafas, demam tinggi mendadak (pada pneumonia bakteri), dan penurunan nafsu makan. Keluhan yang paling menonjol pada pasien dengan bronkopenumoni adalah demam, batuk serta sesak.13 Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada Vital sign : Respiratory Rate 60 x/menit yang merupakan nilai prediktif positif bronkopneumonia dari 45%, dan Suhu axilla 38,8˚C. inspeksi ditemukan pernapasan cuping hidung, dan retraksi intercostal yang merupakan usaha pernapasan pada anak untuk mengatasi obstruksi dan pada auskultasi di dapatkan Rhonki.14 50 Foto toraks tidak direkomendasikan untuk dilakukan secara rutin pada anak dengan infeksi saluran nafas bawah akut ringan. Pemeriksaan dilakukan pada penderita pneumonia yang dirawat inap atau bila tanda klinis yang membingungkan. Foto toraks ulang hanya dilakukan bila didapatkan atelektasis, kecurigaan terjadi bila kompilkasi pneumonia berat, gejala yang menetap atau memburuk, atau tidak respon terhadap antibiotik.12 Tetapi foto rontgen toraks AP dan Lateral dapat dilakukan jika pada pasien ditemukan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipneu, batuk, dan ronki dengan atau tanpa suara napas yang melemah.11 Pada pasien di lakukan pemeriksaan foto thoraks karena ditemukan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipneu, batuk, dan ronki. Hasil dari foto thoraks pasien ini di diagnosis bronkopneumoni. Prognosis dari pasien ini cukup baik. Setelah dirawat di Rumah sakit selama 2 hari pasien sudah merasa tidak panas dan tidak sesak, namun masih ada batuk. Pasien dipulangkan dan memberikan edukasi terhadap orang tua untuk kontrol ke poli anak pada tanggal 14 November 2018 dan dapat menjaga asupan nutrisi sebaik mungkin. 51 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan Pneumonia pada anak umumnya didiganosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis foto thoraks yang terdapat bercak infiltrat pada kedua sisi lapang paru. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut : takipneu, batuk, napas cuping hidung, retraksi dan ronki. Pada An. L usia 3 tahun 4 bulan 3 hari didapatkan RR 60x/menit, suhu 38,8°C, terdapat pernapasan cuping hidung dan retraksi dari otot bantu napas serta terdapat suara ronki. Setelah 4 hari rawat inap di RS pasien tidak ada sesak dan demam namun batuk masih tetap ada dan di perbolehkan untuk KRS namun masih harus kontrol ke poli anak dan menjaga pola makan anak. 52 DAFTAR PUSTAKA 1. William F. 2000. Evidence-Based Pediatrics, Pneumonia and Bronchiolitis. Canada: University of Toronto. 2. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2007. Simposium penatalaksanaan penyakit paru pada anak terkini. Jember. 3. Departemen Kesehatan RI. 2002. Pedoman pemberantasan penyakit infeksi saluran pernafasan akut untuk penanggulangan pneumonia pada balita. Jakarta. 4. Laskmi A. 2006. Pneumonia pediatric. http://www.emedicine.com (diakses tanggal 18 November 2018). 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1537.A / MENKES/ SK/XII/ 2002 Tanggal: 5 Desember 2002. Pemberantasan Penyakit ISPA. 6. Alsagaff, Hood dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Napas FK Unair : Surabaya. 7. Garna. H, dan Nataprawira. H.M. 2014. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/ RSUP Dr. Hasan Sadikin: Bandung. 8. Tim Adaptasi Indonesia. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit: Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Di Kabupaten/Kota. Jakarta: World Health Organization. 2009. hal. 83-113. 9. Iskandar. D., Setyoningrum. R.A., dan Setiawati. L. 2014. Modul Pembelajaran Ilmu Kesehatan Anak: Pneumonia. Airlangga University Press: Surabaya. hal. 287-296. 53 10. Raharjoe. NN., Supriyanto B., dan Setyanto DB. 2010. Buku Ajar Respirologi Anak. 1st ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. hal. 350-365. 11. Retno AS, Landia S, Makmuri MS. Pneumonia. Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unair RSU Dr.Soetomo Surabaya. 12. Supriyatno B, Kaswandani N. Terapi inhalasi pada penyakit respiratori. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku ajar respirologi anak. Edisi ke-1. Jakarta: IDAI; 2010. h. 350-365. 13. Marcdante KJ, et al. Nelson essentials of pediatrics. 6th ed. Philadelphia: Saunders. 2011. 14. Zain MS. Bronkiolitis. Dalam: Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi anak. Edisi ke-1. Jakarta: IDAI; 2010. h. 333-47. 54 Lampiran 1 9. Nama : An. L 10. Tanggal lahir : 05/07/2015 11. Usia : 3 tahun 4 bulan 3 hari 12. Jenis kelamin : Laki-laki 13. Berat Badan : 11 kg 14. Tinggi Badan : 95 cm 15. Lingkar Kepala : 51 cm 16. Lingkar lengan Atas : 13 cm 55 Lampiran 2 1. Nama : An. L 2. Tanggal lahir : 05/07/2015 3. Usia : 3 tahun 4 bulan 3 hari 4. Jenis kelamin : Laki-laki 5. Berat Badan : 11 kg 6. Panjang Badan : 95 cm 7. Lingkar Kepala : 51 cm 8. Lingkar lengan Atas : 13 cm 56 Lampiran 3 1. Nama : An. L 2. Tanggal lahir : 05/07/2015 3. Usia : 3 tahun 4 bulan 3 hari 4. Jenis kelamin : Laki-laki 5. Berat Badan : 11 kg 6. Panjang Badan : 95 cm 7. Lingkar Kepala : 51 cm 8. Lingkar lengan Atas : 13 cm 57 Lampiran 4 1. Nama : An. L 2. Tanggal lahir : 05/07/2015 3. Usia : 3 tahun 4 bulan 3 hari 4. Jenis kelamin : Laki-laki 5. Berat Badan : 11 kg 6. Panjang Badan : 95 cm 7. Lingkar Kepala : 51 cm 8. Lingkar lengan Atas 9. BMI : 13 cm : 12,22 kg/m2 58 Lampiran 5 1. Nama : An. L 2. Tanggal lahir : 05/07/2015 3. Usia : 3 tahun 4 bulan 3 hari 4. Jenis kelamin : Laki-laki 5. Berat Badan : 11 kg 6. Panjang Badan : 95 cm 7. Lingkar Kepala : 51 cm 8. Lingkar lengan Atas 9. BMI : 13 cm : 12,22 kg/m2 59 60
