KUESIONER ANALISIS PENGARUH KUALITAS PELAYANAN POLI GIGI PUSKESMAS DASAN LENGKONG TERHADAP KEPUASAN PASIEN MENGGUNAKAN METODE IMPORTANCE PERFORMANCE ANALYSIS (IPA) DAN CUSTOMER SATISFACTION INDEX (CSI) No subyek : Tanggal : Assalamualaikum Wr. Wb, Saya mahasiswa Program Pasca Sarjana UNSOED yang sedang mengadakan penelitian yang berkaitan dengan kualitas pelayanan poli gigi Puskesmas Dasan Lekong terhadap kepuasan pasien menggunakan pendekatan dental satisfaction questionnaire (DSQ). Saya mengharapkan bantuan dari Bapak/Ibu/Saudara/Saudari (bersedia/tidak bersedia)* meluangkan waktu untuk mengisi daftar pertanyaan dibawah ini dengan jawaban sejujur-jujurnya, jawaban yang terbaik merupakan pilihan yang benar-benar sesuai dengan apa yang anda rasakan. Identitas Bapak/Ibu/Saudara/Saudariakan saya rahasiakan dan jamin tidak mempengaruhi proses perawatan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari di Puskesmas Dasan Lekong. Saya ucapkan terima kasih atas bantuan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari. Wassalamualaikum Wr. Wb Responden ……………………… NB : * coret salah satu Hormat saya, Maya Gusman, drg. IDENTITAS 1. Umur : …… tahun 2. Jenis kelamin: a. Laki-laki b. Perempuan 3. Pendidikan formal terakhir : a. Tidak Tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Tamat Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan saat ini: a. Tidak bekerja b. Swasta c. PNS d. Pensiunan e. Pelajar/mahasiswa f. Ibu Rumah Tangga 5. Jarak dari tempat tinggal ke Puskesmas Dasan Lekong: a. 1 km - 5 km b. 5 km - 10 km c. Lebih dari 10 km TABEL KUESIONER Anda cukup memberi tanda centang (√ ) pada kolom yang sesuai dengan anda rasakan. Keterangan: SS : Sangat Setuju S : Setuju R : Ragu-ragu TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju Pertanyaan - pertanyaan di bawah ini adalah pertanyaan mengenai Dental Satisfaction Questionnaire (DSQ. No Pernyataan Access 1 Tarif perawatan di Puskesmas Dasan Lekong ini terlalu mahal 2 Saya antri terlalu lama (lebih dari 30 menit) saat saya memeriksakan gigi di Puskesmas Dasan Lekong 3 Jumlah dokter gigi Puskesmas Dasan Lekong ini mencukupi 4 Ruangan di Puskesmas Dasan Lekong ini nyaman dan lokasinya strategis SS S R TS STS 5 Dokter gigi di Puskesmas Dasan Lekong ini mencegah pengeluaran yang tidak di perlukan saya selama perawatan 6 Saya kesulitan membuat janji dengan dokter gigi di Puskesmas Dasan Lekong 7 Jam kerja di Puskesmas Dasan Lekong ini sudah bagus dan sesuai dengan jam kerja pada umumnya 8 Saya di rawat dengan dokter gigi yang sama setiap saya datang ke Puskesmas Dasan Lekong Apa alasan saudara datang ke Puskesmas Dasan Lekong? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Pain management 1 SS S R TS STS Saya menghindari periksa ke dokter gigi karena menurut saya perawatan yang dilakukan bisa menambah rasa sakit 2 Dokter gigi di Puskesmas Dasan Lekong ini berusaha untuk mengurangi rasa sakit gigi saya 3 Saya merasa sakit ketika saya melakukan perawatan gigi di Puskesmas Dasan Lekong Apa yang dilakukan dokter gigi dalam menangani rasa sakit saudara ? …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Quality 1 SS S R TS STS Pelayanan Puskesmas Dasan Lekong baik dan ramah 2 Dokter gigi memeriksa gigi saya secara menyeluruh 3 Dokter gigi di Puskesmas Dasan Lekong ini memperlakukan saya dengan sopan 4 Dokter gigi tidak teliti pada waktu memeriksa saya 5 Dokter gigi di Puskesmas Dasan Lekong ini mengobati sebagian besar masalah dari gigi saya 6 Sebelum melakukan tindakan perawatan gigi, dokter gigi menjelaskan apa yang dilakukan dan berapa tarif yang harus dibayarkan 7 Dokter gigi di Puskesmas Dasan Lekong ini menasehati saya agar terhindar dari masalah gigi 8 Fasilitas dan peralatan di Puskesmas Dasan Lekong ini lengkap dan tidak ketinggalan jaman Bagaimana menurut saudara tentang kualitas pelayanan di Puskesmas Dasan Lekong? ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
