ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI MENAHUN (PPOM) A. KONSEP DASAR PPOM merupakan suatu istilah yang sering di gunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran darah. PPOM adalah klasifikasi luas dari gangguan yang mencakup bronchitis kronis, empisema, bronkiektasi dan asma. 1. Bronchitis Kronis a. Definisi Bronchitis kronis adalah inflamasi luas jalan nafas dengan penyempitan atau hambatan jalan nafas dan peningkatan sputum mukoid, menyebabkan ketidakcocokan ventilasi perfusi dan menyebabkan sianosis. b. Etiologi Penyebab utama bronchitis kronis adalah merokok dan pemajanan terhadap polusi. c. Manifestasi Klinis Pada bronchitis kronik keluhan utama adalah batuk berdahak dan sesak, makin lama batuk makin sering berlangsung lama dan makin berat timbul siang maupun malam, sehingga pasien terganggu tidurnya. d. Pemeriksaan 1) Pemeriksaan radiologist a) Tubular shadows atau tram lines terlihat bayangan garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah bayangan bronchus yang menebal b) Corak paru yang bertambah 2) Pemeriksaan fungsi paru-paru Menunjukkan penurunan kapasitas vitas (VC) dan volume ekspirasi kuat (FEV: jumlah udara yang diekshalasi) dan peningkatan volume residual (RV: udara yang tersisa dalam paru setelah ekshalasi maksimal) 3) Pemeriksaan darah a) Hematokrit dan hemoglobin meningkat b) Analisis gas darah menunjukkan hipoksia dan hiperkapnia e. Penatalaksanaan 1) Pemberian broncodilator 2) Pemberian kortikosteroid 3) Mengurangi sekresi mucus 2. Empisema a. Definisi Suatu perubahan anatomis paru yang ditandai dengan menyebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal bronchus terminal yang disertai kerusakan dinding alveolus. 1 b. Etiologi Merokok merupakan penyebab utama empisema. Akan tetapi terdapat faktor predisposisi terhadap empisema yang berkaitan dengan defisiensi antitripsin-α1, yang merupakan enzim inhibitor c. Klasifikasi Terdapat dua jenis empisema utama yang diklasifikasikan berdasarkan perubahan yang terjadi dalam paru- paru. 1) Panlobular (panacinar) Kerusakan terjadi di seluruh asinus 2) Sentralobular (centroacinar) Kerusakan terjadi di daerah sentral asinus. Daerah distal tetap normal d. Manifestasi klinis Pasien mempunyai riwayat sesak nafas dengan batuk- batuk kadangkadang disertai dengan sputum mukoid Pada inspeksi pasien biasanya tampak mempunyai barrel chest, penggunaan otot-otot asesoris pernafasan. Anoreksia, penurunan berat badan dan kelemahan umum terjadi dan distensi vena leher selama ekspirasi. e. Pemeriksaan 1) Radiologis Terdapat dua kelainan foto dada pada empisema paru a) Gambaran defisiensi arteri 2 b) Corakan paru yang bertambah 2) Pemeriksaan fungsi paru Peningkatan kapasitas paru total (TLC) dan volume residual (VR) penurunan kapasitas vital (VC) dan volume ekspirasi kuat (FEV). 3) Pemeriksaan darah AGD menunjukkan hipoksia ringan dan hiperkapnia f. Penatalaksanaan 1) Broncodilator 2) Pengobatan infeksi 3) Kortikosteroid 4) Oksigenasi 3. Bronkiektasis a. Definisi Bronkiektasis adalah dilatasi bronchus yang bersifat patologis dan berjalan kronik b. Etiologi Belum diketahui dengan jelas pada kenyataannya kasus bronkiektasis dapat timbul secara congenital maupun didapat: 1) Kelainan congenital 2) Kelainan didapat: a) Infeksi b) Obstruksi bronchus 3 c. Manifestasi klinis 1) Batuk 2) Hemoptisis 3) Sesak nafas 4) Demam berulang d. Pemeriksaan 1) Laboratorium Sputum biasanya berlapis tiga. Lapisan atas terdiri dari busa, lapisan tengah adalah sereus dan lapisan bawah terdiri dari pus dan sel-sel rusak. 2) Pemeriksaan radiology Biasanya didapatkan paru menjadi lebih kasar dan batas-batas corakan menjadi kabur, daerah yang terkena corakan tampak mengelompok kadang ada gambaran sarang tawon. e. Penatalaksanaan 1) Antimikroba 2) Drainase postural 3) Bronkodilator 4) Intervensi bedah 4 4. Asma a. Definisi Penyakit saluran nafas dengan karakteristik berupa meningkatnya reaktivitas trachea dan bronchus terhadap berbagai rangsangan sehingga terjadi penyempitan saluran nafas yang dapat hilang dengan atau tanpa pengobatan b. Etiologi Penyakit asma selalu dihubungkan dengan bronkspasme yang reversibel sebagai faktor pencetusnya adalah: 1) Asma alergis disebabkan oleh allergen yang diketahui misal: serbuk, binatang, makanan, debu. 2) Asma idiopati atau non alergi, tidak berkaitan dengan alergan spesifik. Misal: infeksi pernafasan dan iritasi, latihan, emosional perubahan lingkungan dan suhu. c. Manifestasi klinis: Gejala umum: 1) Batuk 2) Dispnea 3) Mengi Tanda-tanda lanjut: 1) Sianosis sekunder akibat hipoksia berat 5 2) Gejala retensi karbonmonoksida (misal: berkeringat, takikardia, dan desakan nadi melebar). d. Pemeriksaan 1) Pemeriksaan sputum 2) Pemeriksaan darah Analisa gas darah normal, tetapi dapat juga terjadi hipoksemia dan hiperkapnia. 3) Pemeriksaan radiologi Gambaran radiologi pada asma umumnya normal pada waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru-paru, yakni radiolusen yang bertambah dan pelebaran rongga intercostals serta diafragma menurun. e. Penatalaksanaan Terapi obat: 1) Agonis beta 2) Metil santin 3) Antikolinergik 4) Kortikorteroid 5) Inhibitor sel mast. 6 B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktivitas/istirahat Gejala : keletihan, kelelahan, malaise Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas. Ketidakmampuan untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi. Dispnea pada saat istirahat atau respons terhadap aktivitas atau latihan Tanda : keletihan Gelisah, imsomnia Kelemahan umum/kehilangan massa otot b. Sirkulasi Tanda : distensi vena leher selama ekspirasi c. Integritas ego Gejala : peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup Tanda : ansietas, ketakutan, peka rangsang d. Makanan/cairan Gejala : mual muntah Nafsu makan buruk (anoreksia) 7 Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan. Penurunan BB menetap, peningkatan BB menunjukkan edema Tanda : Turgor kulit buruk Edema dependen Berkeringat Penurunan BB, penurunan massa otot/lemak subkutan Palpitasi abdominal dapat menyatakan hepatomegali e. Higiene Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan Bantuan melakukan aktivitas sehari-hari Tanda : kebersihan buruk, bau badan. f. Pernafasan Gejala : nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada emfisenia) Rasa dada tertekan, ketidakmampuan untuk bernafas Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimal 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun. Produksi sputum (hijau, putih, dan kuning) dapat banyak sekali. Episode batuk hilang timbul Terpajan pada polusi kimia/iritasi pernafasan dalam jangka panjang, misal: rokok, debu, serbuk gergaji). Faktor keluarga dan keturunan misal: defisiensi alfa antitripsin. 8 Tanda : Pernafasan: biasanya cepat, lambat Penggunaan obat bantu pernafasan Bunyi nafas: redup dengan ekspirasi mengi, menyebar, lembut, ronki, mengi sepanjang area paru pada ekspirasi, dan tidak adanya bunyi nafas. Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus. Warna; pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku, abu-abu keseluruhan, warna merah. g. Keamanan Gejala : Riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan Adanya/berulangnya infeksi Kemerahan/berkeringat h. Seksualitas Gejala : Penurunan libido i. Interaksi sosial Gejala : Hubungan ketergantungan Kurang sistem pendukung Kegagalan dukungan dari orang terdekat/pasangan Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik Tanda : Ketidakmampuan untuk karena distress pernafasan 9 membuat/mempertahankan suara Keterbatasan mobilitas fisik Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain. j. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Penggunaan/penyalahgunaan obat pernafasan Kesulitan menghentikan merokok Penggunaan alkohol secara teratur Kegagalan untuk membaik 2. Prioritas Keperawatan a. Mempertahankan patensi jalan nafas b. Membantu tindakan untuk mempermudah pertukaran gas c. Meningkatkan masukan nutrisi d. Mencegah komplikasi, memperlambat memburuknya kondisi e. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan. 3. Tujuan Pemulangan a. Ventilasi/oksigenasi adekuat untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. b. Masukan nutrisi memenuhi kebutuhan kalori c. Bebas infeksi d. Proses penyakit/prognosis dan program terapi dipahami. 10 Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia pada PPOM Asap tembakau polusi udara ↓ Gangguan pembersihan paru-paru ↓ Peradangan bronchus dan bronkiolus ↓ Peningkatan produksi sputum ↓ Obstruksi jalan nafas ↓ Bersihan jalan nafas tidak efektif Predisposisi genetik (defisiensi alfa 1-antitripsin) ↓ Sekat dan jaringan penyokong hilang ↓ Produksi sputum meningkat ↓ Penyempitan bronkus ↓ Tegang ↓ Batuk ↓ Batuk terus-menerus ↓ Gangguan pola tidur Nafsu makan menurun ↓ Intake makanan menurun ↓ Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 11 Pertukaran O2 dan CO2 tidak efektif ↓ Gangguan pertukaran gas O2 ke jaringan menurun ↓ Metabolisme anaerob ↓ Tidak terpenuhinya kebutuhan sel terhadap O2 ↓ Kelemahan umum ↓ Intoleransi aktivitas ANALISA DATA No. 1 2. 3. 4. Data DO: - Gelisah - Batuk - Bunyi nafas ronchi dan mengi pada saat ekspirasi DS: - Klien mengeluh batuk produktif - Klien mengeluh sesak DO: - Kelemahan - Tampak sesak - Penggunaan otot bantu pernafasan - Gelisah dan keringat dingin DS: - Klien mengeluh sesak nafas - Ketidakmampuan untuk bernafas DO: - Klien nampak lemah - BB menurun DS: - Klien mengeluh nafsu makan menurun DO: - Klien tampak lemah DS: - Klien mengeluh tidak dapat melakukan aktivitas Etiologi Peningkatan produksi sekret Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif Obstruksi jalan nafas Gangguan pertukaran gas Peningkatan produksi sputum, kelemahan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Intoleransi aktivitas 12 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, ditandai dengan: a. Klien mengeluh batuk produktif b. Klien mengeluh sesak c. Gelisah d. Bunyi nafas ronchi dan mengi Tujuan: bersihkan jalan nafas efektif dengan kriteria: a. Klien mengatakan sesak tidak ada b. Batuk hilang c. Klien tampak tenang Intervensi: a. Auskultasi bunyi nafas. Catat adanya bunyi nafas misal: mengi, ronchi. Rasional: Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan dan dapat dimanifestasikan adanya nafas abnormal. b. Kaji/pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi Rasional: Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. 13 c. Catat adanya dispnea. Penggunaan otot bantu. Rasional: Disfungsi pernafasan adalah variabel yang tergantung pad tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit. d. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misal: peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur. Rasional: Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. e. Pertahankan polusi lingkungan minimum, misal: debu, asap. Rasional: Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan yang dapat memperberat keadaan. f. Tingkatkan masukan cairan. Berikan air hangat Rasional: Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. g. Berikan obat sesuai indikasi Bronchodilator Rasional: Merilekskan otot halus dan menurunkan kongesti lokal. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, yang ditandai dengan: 14 a. Klien mengeluh sesak nafas b. Klien mengeluh tidak mampu untuk bernafas c. Klien tampak sesak d. Penggunaan otot bantu pernafasan e. Klien gelisah dan keringat dingin Tujuan: menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat. Intervensi: a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori Rasional: Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan kronisnya proses penyakit. b. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas Rasional: Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi. c. Dorong mengeluarkan sputum: pengisapan bila diindikasikan. Rasional: Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil. Pengisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif. 15 d. Palpasi fronitus Rasional: Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. e. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi Rasional: Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi sputum, kelemahan, ditandai dengan: a. Klien mengeluh nafsu makan menurun b. Batuk c. Klien tampak lemah d. BB menurun Tujuan: kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi dengan kriteria: a. Nafsu makan klien meningkat b. Batuk (-) c. Klien tampak segar d. BB bertambah Intervensi: a. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan. Evaluasi BB dan ukuran tubuh 16 Rasional: Pasien distress pernafasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum, dan obat. b. Auskultasi bunyi usus Rasional: Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, pilihan makanan buruk, penurunan aktivitas. c. Berikan perawatan oral sering, buang sekret. Berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tissue. Rasional: Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan bernafas. d. Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi sering. Rasional: Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total. e. Hindari makanan yang sangat panas dan dingin Rasional: Suhu ekstrem dapat mencetuskan/meningkatkan spasme batuk. 17 f. Timbang berat badan sesuai indikasi Rasional: Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BB dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi. g. Konsul ahli gizi nutrisi pendukung lain untuk memberikan makanan yang mudah dicerna secara nutrisi seimbang Rasional: Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi/kebutuhan individu untuk memberikan nutrisi maksimal dengan upaya minimal pasien/penggunaan energi. 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan: a. Klien mengeluh tidak dapat melakukan aktivitas b. Klien tampak lemah Tujuan: melaporkan/menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tidak adanya dispnea, dan tanda vital dalam rentang normal Intervensi: a. Evaluasi respon klien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas Rasional: Menetapkan kemampuan/kebutuhan klien dan memudahkan pilihan intervensi. 18 b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase sesuai indikasi Rasional: Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat. c. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya aktivitas dan istirahat. Rasional: Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolisme, menghemat energi untuk penyembuhan d. Bantu klien memilih posisi nyaman untuk istirahat/tidur Rasional: Klien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, atau duduk. e. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan Rasional: Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai kebutuhan oksigen. 19 DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddart, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 2 Vol. 1, Jakarta. EGC. Doengus, et. al., 2002. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Jakarta, EGC. Pearce Evelyn, 1999. Patofisiologi, Edisi 4. Jakarta. EGC. Waspadji, 2001, Ilmu Penyakit Dalam, Edisi ketiga Jilid II, Jakarta, FKUI. 20
