DEFINISI Tuberkulosis ekstraparu adalah pasien dengan gambaran klinis sesuai dengan tuberkulosis aktif atau pasien dengan kelainan histologis atau pasien dengan satu sediaan dari organ ekstraparunya menunjukkan hasil bakteri Mycobacterium tuberculosis.1 Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru yaitu saluran napas bagian atas (epiglotis, laring, faring), mulut, tonsil, lidah, selaput otak, perikardium, kelenjar getah bening, tulang, sendi, ginjal, saluran kemih, alat kelamin, usus/peritoneal, mata, adrenal, kulit dan jaringan di bawah kulit (abses).1,2 EPIDEMIOLOGI Lebih sering ditemukan di negara berkembang dengan penyakit tuberkulosis yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat.1,3 Kasus total dari tuberkulosis ekstraparu dari suatu negara ditemukan antara 4000/tahun.4 Tuberkulosis ekstraparu terjadi apabila terdapat daya tahan tubuh yang rendah. Risiko tinggi untuk mendapat tuberkulosis ekstraparu meningkat pada orang yang terinfeksi HIV, anak-anak, dan pada orang tua. Dari 50% pasien yang mempunyai tuberkulosis aktif ditemukannya penyakit tuberkulosis ekstraparu dan 25% dari pasien yang didiagnosis tuberkulosis ekstraparu biasanya selalu mempunyai riwayat tuberkulosis dan sering dengan terapi yang tidak adekuat.5,6 Penelitian di Amerika membuktikan bahwa anak-anak dengan usia di bawah 15 tahun, dan orang tua dengan usia di atas 65 tahun, perempuan, penduduk asing suatu negara lebih mudah untuk mendapatkan tuberkulosis ekstraparu.4,6 ETIOLOGI Tuberkulosis ekstraparu disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis sebagai basil tuberkel merupakan salah satu dari tiga puluh genus Mycobacterium. Lebih dari 80% Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil mengenai organ tubuh lain. 2,3 Kuman tuberkulosis berbentuk batang ramping lurus berukuran panjang 0,4 x 3 mm, mempunyai dinding sel lipid sehingga tahan terhadap asam, ketika dilakukan pewarnaan Ziehl Neelson kuman berwarna merah dengan latar belakang berwarna biru. Oleh karena itu kuman ini disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman tuberkulosis cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat hidup dalam beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama dalam beberapa tahun.3,7,8 KLASIFIKASI TUBERKULOSIS EKSTRAPARU Tuberkulosis ekstraparu di klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terinfeksi. Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas secara tersendiri.7,9,10 TUBERKULOSIS PADA SALURAN NAPAS BAGIAN ATAS: EPIGLOTIS, LARING, FARING Hampir semua tuberkulosis pada traktus respiratoris atas merupakan komplikasi penyakit paru. Terapi infeksi secara hematogen kadang menyebabkan tuberkulosis laring sering didiagnosis salah sebagai kanker laring. Kelainan epiglotis dan faring sering diikuti tuberkulosis laring. 7,11 1. Gambaran Klinis 1. Penderita batuk dan keluar spuntum selama beberapa waktu karena penyakit laring lebih sering tejadi pada tuberkulosis lanjut. Penderita menurun berat badannya. 2. Suara serak dan perubahan suara menjadi serak- serak basah. 3. Otalgia 4. Odinofagia (sakit telan) biasanya epiglotis terkena. Rasa sakit dapat berat. 5. Pada tingkat lanjut ditemukan ulkus pada lidah 6. Penelitian menunjukkan ulkus pada pita suara atau area lain traktus respiratorius atas.7,9,12,13 2. Diagnosis 1. Pemeriksaan sputum tuberculosis 2. Foto toraks. 3. Biopsi. 7,12 3. Diagnosis Banding Penyakit utama yang dibedakan dari tuberkulosis adalah kanker. Penyakit keganasan laring jarang mengeluh sakit. Sputum biasanya positif diagnosis dapat ditegakkan dari pemeriksaan biopsy pada kasus yang sulit. Jika anda tidak dapat melakukan biopsi dan memperkirakan kemungkinan penyakitnya tuberkulosis, cobalah efek OAT.7,13 4. Penatalaksanaan Tuberkulosis laring mempunyai respon yang baik dengan OAT. Bila nyeri tidak segera berkurang dengan OAT, tambahkan prednisolon 10 mg dua kali sehari selama 2 sampai 3 minggu. Sesudah itu turunkan dosis harian 5 mg perminggu.7 TUBERKULOSIS PADA MULUT, TONSIL dan LIDAH Tuberkulosis mulut jarang terjadi. Biasanya terdapat pada gusi, berupa pembengkakan yang tidak nyeri dan sering kali menjadi ulkus. Lesi primer disertai pembengkakan kelenjar limfe regional. Tuberkulosis mulut dan tonsil penularannya lewat susu yang terinfeksi, kadang dari makanan maupun droplet lewat udara. 7,14 Lesi lidah biasanya merupakan lesi skunder dari tuberkulosis paru. Lesinya berbentuk ulkus dan mungkin sangat nyeri. Respon terhadap OAT baik. 7,15 TUBERKULOSIS MENINGITIS Tuberkulosis meningitis merupakan masalah besar dan penting sebagai penyebab kematian di beberapa negara. Human Mycobacterium tuberkulosis merupaka penyebab, tetapi mikobakteria lain terjadi pada penderita Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS).7 1. Patogenesis Adanya focus primer tuberkulosis atau tuberkulosis milier yang menyebar, menyebabkan adanya tuberkel kecil di otak atau selaput meningen. Biasanya juga menyebar ke tulang tengkorak atau vertebra. Bila tuberkel ini pecah ke ruang subaraknoid, menyebabkan:7,17 1. Peradangan selaput meningen 2. Terbentuknya masa abu-abu seperti jeli di dasar otak 3. Peradangan dan penyempitan arteri, sehingga terjadi kerusakan lokal pada otak. Ketiga kejadian tersebut menyebabkan tampaknya gejala klinik. 2. Gejala Klinis Biasanya terjadi penurunan keadaan umum 2 sampai 8 minggu, berupa: malaise, kelelahan, iritabel, perubahan tingkah laku, nafsu makan turun, penurunan berat badan dan demam ringan. Kemudian karena proses:7,9 1. Meningitis menyebabkan nyeri kepala, muntah dan kaku kuduk 2. Eksudat abu-abu pada dasar otak menyebabkan gangguan N.II-VIII berupa gangguan penglihatan, paralisis kelopak mata, pupil anisokor, ketulian. Oedem papil terjadi pada 40% penderita. 3. Kerusakan arteri menyebabkan gangguan berbicara, gangguan motorik anggota gerak. Beberapa area otak mungkin mengalami kerusakan bersama. 4. Kadang terjadi hidrosefalus. Ini terjadi karena tersumbatnya saluran cairan serebrospinal oleh eksudat. Hidrosefalus merupakan penyebab utama gangguan kesadaran. Kerusakan yang ditimbulkan mungkin permanen dan merupakan tanda prognosis yang buruk. 5. Blockade spinal oleh eksudat dapat menyebabkan kelemahan ’upper motor neuron’ atau paralisis tungkai. 6. Perlu dicari tuberkulosis di lain tempat diseluruh tubuh: 1. Tuberkulosis kelenjar getah bening 2. Dari pemeriksaan foto rontgen dapat ditemukan tuberkulosis paru, tuberkulosis milier. 3. Pembesaran hati dan lien. 4. Tuberkulosis koroid, tuberkel terlihat pada pemeriksaan retina. Uji tuberkulin mungkin negatif, khususnya pada penyakit stadium lanjut. 3. Diagnosis Keadaan yang terutama yang harus dibedakan dengan meningitis bakterial, meningitis virus dan meningitis kriptokokus yang berhubungan dengan HIV. Meningitis bakterial dan viral onsetnya lebih akut. Kriptokokus onsetnya lebih lama. Riwayat keluarga yang tuberkulosis paru atau tuberkulosis lain perlu dicurigai. Tetapi bukti utama adalah dengan pemeriksaan cairan serebrospinal dengan pungsi lumbal. Hal-hal penting:7 1. Tekanan: biasanya meningkat 2. Kejernihan : mula-mula jernih dan kemudian membentuk jaring laba-laba. Mungkin kekuningan bila terjadi blokade spinal. 3. Sel 200-800/m3. Mula-mula banyak sel neutrofil (tapi tidak sebanyak infeksi baktrial) ada akhirnya banyak limfosit. 4. Glukosa: rendah pada 90% penderita, tetapi mungkin normal pada tahap awal. Ini penting untuk membedakan dengan infeksi virus yang glukosanya normal. 5. Bakteriologi: preparat hapus (+) hanya pada 10% penderita, kecuali jika volumenya banyak (10-12ml) dan disentripus kuat dan lama. Jika diamati selama 30 menit, maka hampir 90% penderita hasilnya (+). Biakan bias dilakukan bila mungkin. Biasanya (+), tetapi ini hanya untuk konfirmasi diagnosis yang terlambat karena prosesnya lama. Diagnosis bakteriologis banya ditegakkan bila dijumpai kuman di spesimen, seperti sputum dan pus. 4. Penatalaksanaan Respon dengan OAT baik ditambah dengan kortikosteroid (prednisolon) 30 mg dua kali sehari selama 4 minggu, kemudian diturunkan secara bertahap selama beberapa minggu. Tindakan bedah dapat diperlukan untuk mengurangi tekanan berlebihan dalam cairan serebrospinal di dalam ventrikel otak. 7,17 5. Prognosis Kematian terjadi bila tidak diobati. Semakin dini diagnosis dibuat dan di obati, semakin baik pemulihannya tanpa disertai kerusakan permanen. Semakin baik kesadarannya saat awal pengobatan, semakin baik prognosisnya. Bila penderita koma, prognosisnya untuk pulih sangat jelek. 10-30% yang selamat biasanya menderita beberapa kerusakan seperti paralisis (N kranial), serangan epilepsi atau gangguan intelektual.7 Karena tingginya angka kematian bila diagnosis terlewatkan, maka obatilah segera bila diagnosisnya mirip atau curiga meningitis tuberkulosis. 7 TUBERKULOSIS PERIKARDIUM Penyakit ini jarang dijumpai, hanya di daerah tertentu khususnya bila infeksi HIV tersebar luas, antara lain di Transkei.7,9 1. Patogenesis Kuman mencapai perikardium lewat darah (bila dijumpai tuberkulosis di organ lain) tetapi umumnya timbul karena pecahnya kelenjar getah bening mediastinal ke rongga perikardial. Jarang terjadi bersamaan dengan tuberkulosis paru.7 2. Gejala Klinik 1. Perikarditis kering berupa:7 1. Nyeri akut dibelakang sternum, yang akan membaik bila penderita duduk condong kedepan 2. Terdengar suara gesekan pada saat bunyi jantung 3. EKG: perubahan gel-T melebar. 4. Efusi perkardial:7 1. Sesak napas saat kegiatan (ataupun istirahat) 2. Nadi cepat dan paradoksial, atau terjadi penurunan tekanan darahdan tekanan nadi saat inspirasi. (normalnya tekanan rongga dada yang negatif saat inspirasi akan memacu darah dari vena ke jantung, tetapi hal ini dihambat oleh cairan efusi). Hal ini jarang dijumpai; 3. Tekanan darah rendah (kadang berat) 4. JVP meningkat 5. Pembesaran hati 6. Cairan dalam rongga perut 7. Demam (bervariasi) 8. Suara gesekan mungkin hilang bila cairannya banyak, tapi biasanya tetap terdengar. 9. Uji tuberkulin biasanya positif. Perikarditis konstriktif 7 Peradangan perikardium dapat menyebabkan penebalan dan kalsifikasi. Kalsifikasi tampak pada foto sebagai garis putih tipis ireguler sepanjang tepi bayangan jantung. Hal ini menghambat dilatasi jantung saat diastole, sehingga jantung tidak mendapat cukup darah dari vena untuk dipompa. Konstriksi mungkin timbul beberapa bulan atau minggu setelah efusi. Kadang timbul beberapa tahun kemudian dan mungkin tak pernah didiagnosis efusi sebelumnya. Gejala yang ada: 1. Sesak napas. Selama paru belum edema. Penderita bisa tiduran tanpa menimbulkan sesak selama belum edema paru tidak terdengar krepitasi. 2. Edema kaki dsb, terjadi karena hambatan curahan darah vena sistemik. 3. Hati mungkin sangat besar, mungkin ada asites dan pembesaran lien. 4. Jantung kecil dan lemah. Lemahnya suara jantung berbeda dengan kasus gagal jantung kongestif yang jantungnya melebar 5. JVP meningkat selama inspirasi menurun 6. Terjadi nadi paradoksikal 7. Cari tanda tuberkulosis di organ lain Kebanyakan perikarditis konstriktif terjadi oleh karena Tuberkulosis. Patut dicurigai bila jantung kecil dan edema anggota gerak tanpa disertai edema paru. Bila mungkin terjadi ambilan foto rontgen yang dapat menunjukkan kalsifikasi sebagai konfirmasi.7 3. Diagnosis Diagnosis tuberkulosis perikarditis bila:7 1. Ada tuberkulosis di bagian tubuh manapun 2. Kultur cairan perikardium (60% positif) 3. Biopsi perikardium, (70% positif) Harus dibedakan dengan penyakit otot jantung, gagal jantung, dan keganasan. 4. Penatalaksanaan Respons terhadap OAT standar baik. Bila perlu prednisolon 5 mg 4 kali sehari dapat diberikan selama 12 minggu. Ini akan mengurangi tindakan aspirasi cairan dan menurunkan angka kematian. Drainase terbuka jarang diperlukan. 7 Pembedahan perikardium kadang diperlukan bila terjadi konstriksi . tetapi coba dahulu dengan OAT. Bila tidak mungkin dilakukan pembedahan maka yang terbaik yang dapat dilakukan adalah OAT.7 TUBERKULOSIS KELENJAR GETAH BENING 1. Gejala Klinik Tuberkulosis kelenjar getah bening pada orang dewasa mirip tuberkulosis kelenjar pada anak. Namun ada sedikit catatan yang perlu diperhatikan:7,9 1. Pada orang dewasa mengingat kemungkinan bahwa perluasan nodus mungkin disebabkan timbunan karsinoma yang berasal dari karsinoma primer dari tempat lain (area pindahan). Kelenjar yang keras di medial bagian dalam klavikula sering dihubungkan dengan kanker paru. Di beberapa negara kejadian ini berkembang sering dengan kebiasaan merokok yang meluas. 2. Pada dewasa, seperti pada anak-anak, biasanya tanpa disertai demam, kadang-kadang subfebril. Pada keadaan tertentu terdapat demam yang sangat tinggi pada orang dewasa yang dengan foto rontgen toraks menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening di leher. Uji tuberkulin biasanya positif, tapi mungkin negatif, jika ada malnutrisi. 2. Penatalaksanaan OAT standar dapat diberikan, perhatikan reaksi pada kelenjar getah bening ketika memberikan pengobatan. Sekitar 25% kelenjar getah bening mungkin membesar pada pengobatan. Kelenjarkelenjar baru mungkin tumbuh. Pada sekitar 20% akan timbul abses dan kadang-kadang timbul sinus. Kejadian tersebut diatas dimungkinkan oleh reaksi hipersensitivitas pada tuberkulin yang dilepaskan dari kuman yang mati. Jangan mengubah terapi jika hal ini terjadi. Kelenjar-kelenjar tersebut akan berkurang jika anda meneruskan terapi sebelumnya.3,7 Sekitar 5% penderita anda mungkin masih dapat merasakan kelenjar-kelenjar pada akhir terapi, tapi biasanya tidak memberikan kesulitan lebih jauh. Pemberian prednisolon, secara rutin, tidak perlu. Tapi jika timbul abses luas, prednisolon mungkin mencegah timbulnya sinus dan membantu penghilangan abses tanpa pembedahan. Gunakan prednisolon, jika ada kelenjar mediastinum yang masif. Hal ini membantu mengecilkan kelenjar. Aspirasi abses sebaiknya dihindari jika mungkin sebab sinus mungkin berkembang pada daerah bekas suntikan. Bedah insisi lebih dianjurkan dilakukan untuk mengeluarkan pus.7,17 Zaman dahulu banyak pembedahan dikerjakan pada tuberkulosis kelenjar getah bening dan banyak operasi untuk menghilangkannya. Dengan adanya OAT hal tersebut tidak begitu perlu. Alas an utama untuk menghilangkan kelenjar adalah jika benar-benar ragu terhadap diagnosis.7 3. Prognosis Prognosis adalah baik sejauh perkembangan terus diperhatikan. Tapi jika ada banyak terjadi fistulasi akan mengakibatkan banyak bekas luka.7 TUBERKULOSIS TULANG dan SENDI Kuman tuberkulosis dapat menyebar dari kompleks primer ke tulang atau sendi manapun. Risiko kejadian tersebut semakin besar pada anak dengan usia semakin muda. Kebanyak dari tuberkulosis tulang atau sendi terjadi dalam waktu 3 tahun sesudah terjadinya infeksi pertama, tetapi dapat saja timbul lebih lama sesudahnya. Sekalipun tulang atau sendi manapun dapat terkena, tetapi yang menahan berat badan cenderung lebih sering terkena adalah tulang belakang, kemudian pinggul, lutut, serta tulang-tulang kaki, sedangkan tulang-tulang lengan atau tangan lebih jarang terkena. Pembengkakkan pada sendi muncul secara perlahantanpa adanya rasa panas atau nyeri akut seperti pada infeksi septik (sekalipun sendi terkadang teraba sedikit lebih hangat, dibandingkan dengan sendi tungkai sebelahnya). Pembengkakan yang muncul secara perlahan pada daerah di sekitar tulang atau sendi perlu mengarahkan anda pada kemungkinan adanya tuberkulosis.1,3,7,17 Berhubung temuan klinis tuberkulosis tulang dan sendi pada orang dewasa dan anak serupa, keduanya akan dibicarakan bersama pada bagian berikut ini.7,17 Tuberkulosis Tulang Belakang 1. Patogenesis Tuberkulosis tulang belakang timbul akibat penyebaran kuman tuberkulosis melalui aliran darah. Pada sekitar 70% dari pasien, dua ruas tulang belakang (vertebra) terkena: pada 20%, tiga atau lebih. Tuberkulosis tulang belakang berawal di sudut anterior superior (depan, atas) atau inferior (bawah) dari badan vertebra dan meluas ke vertebra yang berdekatan. Diskus terkena dan ruang antar diskus akan menyempit. Sejalan dengan perkembangan penyakit, terbentuk abses yang dapat menjalar ke rongga dada bagian bawah atau ke bawah ligament inguinal (abses psoas). Hal ini juga dapat menekan susunan saraf tulang belakang. Lokasi yang paling sering terkena adalah torakal 10 (T10). Tulang belakang yang semakin jauh dari T10, baik ke atas maupun kebawah, semakin jarang terkena.7 2. Gejala Klinis Penyakit tuberkulosis tulang belakang tidak di temukan pada bayi usia di bawah satu tahun. Penyakit ini baru muncul setelah anak tersebut belajar berjalan dan melompat. Setelah itu penyakit ini dapat timbul pada usia berapa saja.7 1. Gejala pertama adalah rasa nyeri, untuk mengurangi rasa tersebut, anak atau orang dewasa yang sakit enggan menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku. Orang tersebut akan menolak untuk membungkuk atau mengangkat barang dari lantai. Bila diminta, orang tersebut akan menekuk lututnya agar punggung tetap lurus. Nyeri tersebut berkurang bila orang tersebut beristirahat.7 2. Tanda-tanda pada berbagai lokasi:7,9 1. Pada leher: bila vertebra servikal terkena, pasien akan enggan menoleh dan mungkin menumpangkan dagunya pada tangan bila duduk. Orang tersebut dapat saja merasakan nyeri pada leher dan bahunya. Sesuai jalur abses, dapat timbul benjolan lunak yang berfluktuasi pada salah satu sisi leher di belakang otot strenomastoideus atau menonjol di bagian belakang mulut (faring). 2. Pada punggung ke bawah hingga ke tulang rusuk terakhir (region torakalis). Dengan adanya penyakit pada daerah tersebut, pasien merasa punggungnya kaku. Bila orang tersebut memutar tubuhnya, ia akan memutar kakinya ketimbang memutar pinggulnya. Bila mengenai sesuatu dari lantai, pasien akan menekuk lututnya sementara punggungnya tetap kaku. Di kemudian hari, dapat tampak benjolan atau lekukan pada tulang belakang (Gibbus) yang menandakan lokasi kolapsnya badan vertebra. 3. Abses dapat meluas membentuk jalur yang dapat mengelilingi dada ke kiri atau ke kanan dan muncul sebagai benjolan yang lunak ada dinding dada. (abses dingin yang serupa dapat ditimbulkan oleh tuberkulosis kelenjar getah bening interkostal). Bila abses tersebut menekan punggung susunan saraf tulang belakang dapat tertekan dan mengakibatkan paralisis (paraplegia). 4. Bila tulang belakang di bawah dada yang terkena (region lumbal), letaknya juga di tulang belakang bagian bawah, tetapi nanah dapat masuk ke dalam otot-otot yang sama sebagaimana terjadi pada tulang belakang yang lebih tinggi. Bila hal ini terjadi, tuberkulosis tersebut dapat tampak sebagai benjolan lunak di atas atau di bawah ligament lipat paha atau lebih di bawah lagi pada sisi dalam dari paha (abses psoas). Nanah dapat menyusuri pelvis hingga mencapai permukaan di belakang sendi pinggul, hal ini jarang terjadi. Di negara-negara dengan prevalensi tinggi, pada 1 dari 4 pasien dengan tuberkulosis spinal terdapat abses yang dapat di raba secara klinis. 5. Pada pasien yang kurang gizi. Dapat timbul demam (terkadang demam tinggi). Penurunan berat badan dan hilangnya nafsu makan. Pada sebagian orang Afrika, juga dapat ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, tuberkel subkutan, pembesaran hati dan limpa.7 6. Pada penyakit yang sudah lanjut, terkadang tidak hanya terdapat gibbus(punggung bungkuk membentuk sudut). Dapat juga ditemukan kelemahan tungkai bawah dan paralisis (paraplegia) akibat tekanan pada saraf tulang belakang atau pada pembuluh darah terkait.7,9 3. Diagnosis 1. Bila mungkin, ambil foto rontgen antero-posterior dan lateral. Ciri-ciri awal yang seringdi jumpai adalah hilangnya sudut anterior superior atau inferior dari badan vertebra dan hilangnya rongga antar vertebra (diskus). Ingat bahwa lesi multiple/ganda dapat ditemukan pada sekitar 10% dari pasien. Abses lokal akan mengikis permukaan anterior badan vertebra. Abses intratorakal dapat menyerupai aneurisma aorta. 2. Tes darah terhadap titer anti-stafilokokus dan anti-streptolisin hemolisin, tifoid, paratifoid, dan bruselosis dapat membantu penegakkan diagnosis pada kasus sulit dan pada pusat-pusat dengan fasilitas yang memadai. 3. Biopsi jarum juga dapat bermanfaat pada kasus sulit, namun membutuhkan pengalaman serta pemeriksaan histologi yang baik. 4. Jangan berupaya membuka abses. Abses tersebut akan menghilang dengan pengobatan.7 4. Komplikasi Komplikasi utama adalah kelemahan atau kelumpuhan tungkai, hilangnya kekuatan terkadang terjadi dalam waktu yang sangat cepat. Bila diobati dengan segera, sering kali cepat menunjukkan perbaikan (dibandingkan dengan kelumpuhan akibat tumor).7 5. Diagnosis Banding Pada kebanyakan kasus diagnosis langsung jelas, tetapi terkadang tuberkulosis sulit di bedakan dengan: - Infeksi piogenik - Infeksi enterik - Tumor. 7 6. Penatalaksanaan Gunakan OAT standar, dapat berobat jalan, tanpa istirahat di tempat tidur. Penelitian disertai kontrol membuktikan bahwa penyakit selalu dapat dihentikan dengan OAT. Akan tetapi jika terdapat destruksi yang luas, pembedahan secara terampil dapat mengurang I deformitas di kemudian hari melalui tindakan operasi secara dini. Ahli bedah membersihkan jaringan abses dan jaringan mati, lalu melakukan pemasangan/penguatan tulang. Pasca operasi pasien istirahat selama 3-6 minggu di tempat tidur. Tindakan operasi kadang-kadang perlu, guna mengurangi tekanan pada saraf-saraf spinal.7 Tuberkulosis Tulang Pinggul Pinggul merupakan letak Tuberkulosis tulang yang paling sering di jumpai setelah tuberkulosis tulang/sendi. Penyakit tersebut juga lebih sering di temukan setelah usia 5 tahun dari pada sebelumnya. Anak-anak kecil dapat tampak menderita, berhenti berjalan, dan menolak berjalan bila diminta. Anak-anak yang lebih besar dan orang dewasa terkadang berjalan pincang dan mengeluh nyeri yang terkadang beralih ke lutut. Otot paha umumnya mengecil. 7 Pemeriksaan foto rontgen harus dibuat dari kedua pinggul. Kebanyakan penyakit mulai pada bagian dalam kapsul sendi, tetapi terkadang sendi tersebut tampak sehat dan penyakit berada pada leher femur. Pada awalnya terdapat penyempitan dari ruang sendi antara asetabulum dan kepala femur, tetapi kemudian dapat timbul perubahan pada tulang sejalan dengan berlangsungnya penyakit. Pada kasus yang sudah berat, sendi rusak berat, dan terjadi dislokasi femur. 7 Penatalaksanaan diawali dengan istirahat hingga spasme menghilang. Semakin muda umur, semakin banyak regenerasi tulang yang dapat diharapkan, pengobatan anti tuberkulosis yang teratur dan lama akan menghasilkan kesembuhan yang cukup berarti.7 Tuberkulosis Sendi Lutut Penyakit pada sendi lutut umumnya muncul perlahan dengan pembengkakan yang diikuti rasa nyeri. Pembengkakan muncul akibat adanya cairan di dalam sendi. Pada perabaan hangat dan dapat teraba penebalan sinovia di atas patella. Otot paha umumnya menyusut. Pada foto rontgen mungkin tidak akan tampak adanya perubahan pada tulang.7 Tuberkulosis Pergelangan Kaki dan Tulang-tulang Kecil Kaki Gejala klinis awal rasa nyeri dan pincang. Pembengkakan pada tulang atau sendi yang terkena menandakan pembentukan suatu abses. Otot betis sering kali mengalami penyusutan. Tulang yang sama dapat terkena pada setiap sisi. 7 Pembengkakan cepat reda dengan pengobatan. Bila kulit di atas daerah yang bengkak menjadi merah dan berfluktuasi, keluarkan nanah dengan alat suntik. Hal ini dapat mencegah terbentuknya sinus yang mengeluarkan nanah. 7 Tuberkulosis Lengan dan Tangan Anggota gerak atas lebih jarang terkena di bandingkan dengan yang bawah. Rasa nyeri lebih jarang. Pada pundak, siku, dan pergelangan tangan mula-mula terdapat keterbatasan gerak dan kemudian pembengkakan di sekitar sendi. Bila tulang-tulang kecil pada pergelangan tangan atau jari-jari terkena, lesi dapat mengenai tulang yang sama pada setiap sisi. Tuberkulosis jari-jari (daktilitis) dapat tampak sebagai pembengkakan jari yang memanjang, dengan pembengkakan sedikit oval dan pembengkakan lebih ringan di sekitar falang proksimal dan terminal. Beberapa jari dapat terkena pada setiap tangan. Tanda awal dari infeksi tuberkulosis pada pergelangan tangan hampir selalu merupakan benjolan yang tidak nyeri pada punggung tangan.7 Seperti halnya pada sendi-sendi besar yang lain, tuberkulosis pada pundak dapat muncul dalam bentuk cairan di dalam sendiatau fokus tulang pada kepala humerus; dengan terbatasnya gerak, otot pundak menjadi lunak dan menyusut. Tuberkulosis sendi siku mengikuti pola yang serupa, dengan keterbatasan gerak, pembengkakan sendi, rasa nyeri lebih ringan di bandingkan dengan tuberkulosis tulang tungkai.7 Tuberkulosis Tulang-tulang Lainnya Tuberkulosis dapat mengenai tulang manapun. Umumnya akan tampak sebagai bengkak yang tidak nyeri. Lambat laun bengkak tersebut dapat menjadi merah dan mengeluarkan nanah dari sinus. Dapat ditemukan lebih satu dari pembengkakan. Terkadang ditemukan adanya abses tulang multipel secara bersamaan, disertai demam, terkadang tidak nyeri tetapi beberapa penelitian di jumpai abses yang terasa sakit dan nyeri tekan pada orang dewasa, sekalipun kulit tidak terlalu memerah. Foto rontgen menunjukkan berkurangnya bayangan tulang pada lokasi pembengkakan.7 Tuberkulosis Kistik dari Tulang Tuberkulosis kistik ditemukan di daerah yang banyak terdapat tuberkulosis seperti Afrika. Tampak sebagai pembengkakan yang lebih keras dan tidak nyeri secara perlahan yang tidak mengenai kulit di atasnya yang tidak mengeluarkan nanah ataupun membentuk abses. Kelainan tersebut terutama ditemukan pada tangan, kaki, tulang tengkorak, dan tulang panjang, terutama pada kepala humerus dekat sendi pundak atau pada kepala tibia. Foto rontgen menujukkan pembengkakan memiliki rongga-rongga yang menyerupai kista dengan dindingnya yang menyerupai sarang laba-laba. Kista tersebut berisi perkijuan dan mengandung kuman tuberkulosis dalam jumlah yang besar. Diperlukan pengobatan yang lengkap. 1,7 TUBERKULOSIS GINJAL dan SALURAN KENCING 1. Patogenesis Tuberkulosis ginjal disebabkan oleh penyebaran hematogen dari infeksi primer. Penyakit biasanya berkembang lambat, 5-15 tahun setelah infeksi pertama. Penyakit ini tidak tampak seperti bentuk tuberkulosis umumnya, bahkan di negara-negara dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi. Jarang terjadi pada anak-anak. Basanya terjadi hanya pada salah satu ginjal.7 Penyakit biasanya mulai dari bagian terluar ginjal (korteks). Seiring dengan penyebarannya akan merusak jaringan ginjal dan membentuk kavitas. Bila material inflamasi menghambat hubungan antar ginjal dan ureter, tekanan balik mungkin mengakibatkan kerusakan lebih luas pada ginjal. Infeksi menyebar melalui ureter (menimbulkan obstruksi). Infeksi dapat menyebar melalui ureter (menimbulkan obstruksi). Infeksi dapat menyebar ke kandung kencing di mana ulserasi mungkin terbentuk di prostat, vesikula seminalis, dan epididimis.7 2. Gejala Klinis 1. Kencing yang sering 2. Sakit ketika kencing 3. Sakit pada ginjal, biasanya lemah, kadang-kadang akut (kolik ginjal). 4. Darah dalam air kemih. Bila penyakit utama pada ginjal, dengan sedikit infeksi pada kandung kencing, darah dalam air kemih mungkin merupakan satu-satunya gejala. Ingat akan kemungkinan tumor ginjal. Ingat akan kemungkinan tumor ginjal. 5. Pembengkakan pada epididimis 6. Nanah di dalam air kemih. 7. Abses pinggang pada kasus yang lanjut.7 3. Diagnosis Beberapa pemeriksaan yang harus diperhatikan: 7 1. Urin: periksa untuk nanah dan Tuberkulosis. Pemeriksaan apusan dapat ditunda/diabaikan. Bakteri tahan asam non-tuberkolosis yang tak ganas umumnya terdapat dalam air kemih. Jangan bertumpu pada hal di atas untuk diagnosis kecuali jika ada tanda-tanda lain mengarah pada tuberkulosis. Biakan untuk tuberkulosis, jika mungkin merupakan metode yang dapat dipercaya. Tapi tentu butuh waktu beberapa minggu. 2. Foto rontgen dari ginjal: metode terbaik, yaitu pielogram intravena dapat membantu jika tersedia. 3. Pemeriksaan klinik untuk epididimis dan testis dapat sangat berguna. Periksa prostat melalui rektum. Disamping permukaan yang lunak, anda dapat merasakan daerah berbatu-batu atau tidak rata pada satu atau dua sisi. 4. Foto rontgen toraks: biasanya tidak ada kelainan. 5. Uji tuberkulin: tidak begitu membantu 6. Ureum darah (jika tersedia) akan menggambarkan apakah ginjal yang lain fungsinya normal. Bila hanya sedikit pemeriksaan yang tersedia: jika anda tidak dapat melakukan biakan air kemih atau foto rontgen anda harus memutuskan atas dasar klinis apakah akan memulai pengobatan atau tidak. Frekuensi dan nyeri pada saat kencing biasanya berkurang secara bertahap. Hal tersebut mungkin terjadi selama seminggu atau sebulan sebelum anda bertemu penderita, seperti sistitis akut biasanya bermula secara tiba-tiba dan penderita harus segera mendapat pertolongan.13 Periksalah secara teliti tanda-tanda tuberkulosis di daerah yang lain, terutama di epididimis. Jika ragu-ragu, berikan terapi standar untuk sistitis sederhana, jika perderita tidak menunjukkan perbaikan anda boleh mencoba OAT antituberkulosis. Gejala-gejala biasanya membaik setelah 10 hari.7,17 TUBERKULOSIS SALURAN GENITALIA WANITA 1. Patogenesis Tuberkulosis genitalia wanita sebagai akibat penyebaran aliran darah dari infeksi primer. Tuberkulosis menginfeksi endometrium dan tuba falopi.7 2. Gejala Klinis 1. Infertilitas, merupakan alasan umum untuk mencari pertolongan. Diagnosis sering ditegakkan sebagi hasil pemeriksaan rutin untuk infertilitas. Hal ini seharusnya termasuk mencari tanda-tandatTuberkulosis. 2. Sakit perut bawah, rasa tak enak, gangguan siklus menstruasi. 3. Perkembangan membentuk abses tuba falopi kadang-kadang dengan massa abdomen yang besar. 4. Kehamilan ektopik 7 3. Diagnosis 1. Pemeriksaan pelvis, massa yang kecil atau besar dapat dirasakan diatas daerah tuba falopi. 2. Foto rontgen dari saluran genitalia. 7 4. Penatalaksanaan Penderita membaik dengan OAT. Massa yang luas`bias menghilang. Pembedahan tidak diperlukan untuk ini. Walaupun penyakit sering tertahan, jika OAT diberikan dengan benar, kerusakkan pada tuba falopi ini dapat menutup lumen yang sangat kecil sehingga penderita tetap infertil. Oleh karena ovum mungkin tidak dapat melalui tuba yang menyempit maka kehamilan ektopik tuba dapat terjadi (tidak dalam uterus namun dalam tuba). Perawatan atau terapi pembedahan yang terampil dari tuba yang menutup, jika tersedia kadang-kadang dapat memperbaiki fertilitas.7,17 TUBERKULOSIS SALURAN GENITALIA LAKI-LAKI 1. Patogenesis Prostat, vesikula seminalis dan epididimis terlibat secara terpisah atau bersama-sama. Infeksi mungkin dari aliran darah atau dari ginjal melalui saluran kencing.7,13,17 2. Gejala Klinis Penderita datang dengan keluhan ada sesuatu yang tidak beres dengan salah satu testis. Biasanya pada epididimis bukan testis. Epididimis membesar dan menjadi keras dan tak rata, biasanya bermula dari ujung atas. Kadang hanya sedikit mengeras. Epididimitis tuberkulosis akut biasanya sangat membengkak dan nyeri. Lesi dari epididimis dapat menjadi abses menembus kulit dan menghasilkan suatu sinus. Seharusnya juga diperiksa vesikula seminalis melalui rectum. Prostat mungkin terasa tak rata dan and dapat merasakan vesikulasi seminalis pada tiap sisi, proksimal dan lateral dari prostat. Bila vesikula seminalis dapat diraba, biasanya berarti ada kelainan. Pada 40% kasus penderita juga mempunyai gejala-gejala dan tanda-tanda dari tuberkulosis saluran kemih. 7,17 3. Diagnosis 1. Urin untuk mencari adanya kuman tuberkulosis 2. Foto rontgen ginjal 3. Uji tuberkulin jarang membantu 7 4. Diagnosis Banding 1. Epididimitis akut: seperti demam, nyeri lokal akut 2. Tumor: biasanya licin dank eras, permukaan massa dari tuberkulosis biasanya khas.7 5. Penatalaksanaan OAT akan memberikan hasil yang memuaskan jika diberikan dengan baik. Pembedahan hanya diperlukan jika dicurigai adanya tumor. 7 TUBERKULOSIS USUS/GASTROINTESTINAL/PERITONEAL 1. Patogenesis Ada tiga bentuk tuberkulosis abdomen: tuberkulosis primer, skunder dan tuberkulosis ileo-caecal hiperplastik. Secara klinis, bentuk-bentuk primer dan skunder hampir serupa. 7 1. Fokus primer. Dahulu di Eropa disebabkan oleh tuberkulosa Bovinus melalui infeksi dari susu sapi. Lesi primer mungkin terjadi pada dinding usus besar tetapi lesi-lesi pada kelenjar limfe mesenterika dan penyebarannya yang menyebabkan timbulnya gejal-gejala klinik. Pada beberapa kasus, penyakit timbul dari penyebaran hematogen melalui kelenjar limfe atau peritoneum. Hal ini mengkin sama dengan yang terjadi di Asia Afrika, dimana penyakit bovines jarang dicurigai, meskipun di banyak negara kita tidak mempunyai informasi yang cukup. Kelenjar limfe membesar dan jika kelenjar ini pecah, infeksi akan menyebar ke kavum peritoneum dan dapat terjadi asites. Perlekatan dari kelenjar-kelenjar usus besar, menyebabkan terjadinya obstruksi. Fistula mungkin terjadi antara usus dan kandung kencing atau usus dengan dinding perut. 2. Pada bentuk skunder, pasien dengan tuberkulosis paru menelan sputumnya. Kuman tuberkulosis pada sputum menginfeksi dinding usus, biasanya ileum dan menyebabkan ulserasi . Fistula dapat terjadi. Infeksi dapat menyebar ke kavum abdomen dan menyebabkan asites. 3. Tuberkulosis ileo-caecal hiperplastik, merupakan bentuk yang jarang terjadi pada penyakit ini. Terjadi pada daerah katup ileocaecal.7,10,11 2. Gejala Klinis Gejala klinis dari tuberkulosis usus yaitu:7 1. Kehilangan berat badan, kehilangan nafsu makan sering terjadi. 2. Nyeri samar abdomen, demam, keringat malam hari, diare, memendeknya masa menstruasi 3. Massa abdomen sering terasa lunak, sering juga terdapat cairan abdomen (asites), kadang-kadang banyak terdapt cairan, sehingga tidak dapat dirasakan adanya suatu massa, sehingga asites merupakan satu-satunya tanda. Pada Tuberkulosis ileocaecal hiperplastik terdapat nyeri dan massa yang dirasakan di perut kanan bawah. Mungkin tidak ditemukan tanda-tanda ditempat lain 4. Serangan obstruksi gastrointestinal dengan nyeri akut dan distensi abdomen. 5. Batuk dengan sputum, jika kelainan usus besar ini disebabkan oleh tertelannya sputum dari tuberkulosisi paru bentuk skunder. 3. Diagnosis Kecurigaan adanya tuberkulosis abdominal pada penderita yang kehilangan berat badan, demam, nyeri samar abdomen. Lebih dicurigai lagi jika ditemukan massa di abdomen atau cairan di abdomen. Kadang-kadang anda dapat menentukan diagnosis dari gambaran klinik, diperlukan pemeriksaan tambahan antara lain:7 1. Foto rontgen di usus besar 2. Biopsi kelenjar limfe atau peritoneum dengan operasi atau laparoskopi. 3. Biakan bahan aspirasi cairan abdomen atau pus dari sinus. Kadang-kadang penderita hanya merasakan nyeri samar di abdomen yang berulang. Mungkin tidak dirasakan adanya cairan atau massa, hanya demam ringan. Jika tidak mungkin melakukan pemeriksaan diatas maka OAT dapat diberikan. Jika penyakitnya tuberkulosis maka gejalagejalanya akan menghilang dan keadaan akan membaik. 4. Penatalaksanaan OAT mempunyai efektifitas yang tinggi. Bahkan massa yang besar dapat hilang. Kadang-kadang penyembuhan dari penyakit ini meninggalkan perlekatan di antara usus atau jaringan parut yang menyebabkan obstruksi mekanik yang memerlukan tindakan bedah. Jika terdapat banyak cairan, seharusnya dilakukan aspirasi. Sebaiknya diberikan prednisolon bersamaan dengan OAT jika memungkinkan.7 5. Komplikasi Fistula anus, merupakan komplikasi dari tuberkulosis abdominal. Tetapi mungkin juga merupakan satu-satunya gejala yang terlihat. Di negara dengan prevalensi tuberkulosis tinggi, tuberkulosis merupakan penyebab yang paling sering. Namun hal ini dapat terjadi bersamaan dengan kolitis ulserativa, “crohn diseases”, dan kelainan yang lain. Jika oleh karena tuberkulosis maka perbaikan akan segera terjadi dengan pemberian OAT. 7 TUBERKULOSIS MATA Tuberkulosis menyerang mata lebih sering dari pada yang diduga. Kuman dapat tertanam di bawah kelopak mata melalui debu atau dari batuk orang yang terinfeksi, atau mencapai mata melalui aliran darah berasal dari fokus primer atau tempat lain.7 Selain itu, terdapat juga keadaan yang disertai nyeri hebat, yaitu konjunktivitis fliktenular-yang tidak di akibatkan oleh infeksi langsung, tetapi kemungkinan terjadi akibat “sensitivitas” terhadap tuberkulin yang dihasilkan dari lokasi fokus primer pada paru atau lokasi lain.7 Infeksi Primer pada Mata (Konjunktiva) Bila kuman tuberkulosis tertanam di bawah kelopak mata atas atau bawah dari seorang anak yang selama ini belum terkena infeksi primer pada paru atau abdomen, kuman tersebut dapat berkembang biak dan membentuk lesi tuberkulosis. Keadaan ini sama halnya seperti infeksi primer pada tempat lain. Perkembangbiakan kuman diikuti oleh timbulnya perkejuan. Bila anda membalik kelopak mata, maka tampak bintik-bintik kuning kecil-kecil.7 Reaksi ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau gangguan pada anak. Mata anak tersebut dapat berair dan mungkin ada sedikit iritasi dan kelopak dapat sedikit membengkak. Namun sejalan dengan perkembangan proses pada mata, aliran limfe dari bagian tubuh tersebut akan melalui kelenjar getah bening kecil tepat di depan telinga. Kelenjar getah bening terkena tuberkulosis, membesar, dan dapat melunak. Pembengkakan atau perlunakan tersebut atau bahkan pecahnya absess kelenjar getah bening yang membawa anak tersebut untuk datang berobat.7 Hal ini menjadi contoh yang baik bagaimana infeksi primer tuberkulosis selalu terdiri dari dua hal, tempat masuknya kuman dan pembesaran kelenjar getah bening terdekat.7 Dari jenis infeksi ini, kuman tuberkulosis juga dapat lolos ke dalam aliran darah dan terbawa ke jaringan tubuh lainnya, seperti tulang, sama halnya seperti yang terjadi setelah infeksi primer di paru.7 Pengobatannya sama seperti pada infeksi primer di manapun.7 Konjunktivitis Fliktenularis Reaksi yang sangat menyakitkan ini dapat terjadi kapan saja pada perjalanan infeksi tuberkulosis, tetapi paling sering dijumpai pada tahun pertama setelah infeksi. Penyakit tersebut diawali oleh nyeri, rasa gatal, lakrimasi (mata berair) dan fotofobia (rasa silau yang berlebihan) pada salah satu atau kedua mata. Ditemukan satu atau lebih bintik kelabu atau kuning disekitar limbus dimana kornea berbatasan dengan sklera. Sejumlah pembuluh darah kecil mengalir dari tepi kantung konjunktiva menuju bintik-bintik tersebut. Tiap-tiap bintik bertahan selama sekitar satu minggu kemudian perlahan-lahan menghilang. Namun bintik itu dapat digantikan oleh bintik-bintik yang baru.7 Pada serangan yang berat, kornea dapat mengalami ulserasi, bila hal ini terjadi, timbul nyeri hebat dan pasien tidak tahan menatap cahaya, sehingga menutupi atau memejam matanya atau duduk pojok yang gelap.7 Bila timbul infeksi sekunder, dapat terjadi pernanahan dan kornea dapat terkena cacat menetap berupa bintik- bintik putih di lokasi bekas ulkus.7 Keadaan yang sangat nyeri dan berulang ini terutama mengenai usia 5-15 tahun dan sering dijumpai di Afrika, India, dan Asia tenggara. Keadaan ini umumnya diakibatkan oleh tuberkulosis, tetapi dapat juga terjadi pada infeksi Streptococcus haemolyticus.7 Pengobatan: pupil harus dalam keadaan dilatasi dengan salep atropine 0,25%, bila tidak ditemukan tanda-tanda infeksi sekunder, pemberian tetes mata hidrokortison 1% dapat memberikan rasa nyaman dengan cepat, tetapi pengobatan ini tidak dapat diberikan bila terdapat infeksi atau ulkus kornea. Lanjutkan pengobatan terhadap infeksi primer.7 Tuberkel Koroid (retina) Pemeriksaan retina dengan oftalmoskop setelah pupil diperlebar dengan salep atropine 0,25% terkadang dapat menegakkan diagnosis tuberkulosis. Pemeriksaan tersebut terutama penting dikerjakan bila dibutuhkan diagnosis secepatnya seperti pada kasus tuberkulosis milier atau pada meningitis tuberkulosis. Pada seorang anak yang sakit dan rewel, pemeriksaan retina secara menyeluruh baru dapat dilaksanakan bila anak tersebut dibius total. Hal ini layak dikerjakan pada kasus yang sulit.7,9 Saat anda melihat kedalam bola mata, perhatikan diskus optikus dan arteri retina sentralis yang meluas dari pusat retina. Coba ikuti tiap-tiap cabang utama saat menyebar ke dalam retina. Tuberkel baru akan tampak sebagi bercak-bercak 1-3 mm yang kekuningan, bula, dan sedikit menonjol. Batas-batasnya membaur ke dalam retina yang secara umum berwarna merah muda. Bercak-bercak tersebut terutama di temukan di dalam daerah dengan diameter dua kali diskus pada pusat diskus optikus. Tuberkel yang sudah semakin tua akan berbatas tegas dengan pusat yang berwarna putih.7 Bila pengobatan dimulai saat tuberkel masih berwarna kuning, tuberkel tersebut dapat lenyap seluruhnya tanpa meninggalkan bekas, namun bila bercak sudah berwarna putih dengan batas yang tegas pada saat pertama kali ditemukan, bercak akan menetap dan daerah yang berwarna putih dapat perlahan-lahan semakin dipenuhi oleh bintik-bintik pigmen berwarna hitam.7 Panoftalmitis Tuberkulosis Akut Keadaan ini merupakan abses yang sangat destruktif yang mengenai seluruh mata. Pasien akan kehilangan penglihatannya secara progresif dan seluruh mata menjadi berawan. Pada akhirnya mata tersebut mungkin harus diangkat seluruhnya.7 Uveitis Kelainan “mutton fat” dapat muncul pada belakang kornea dan iris.7 Retinitis Lapisan berwarna putih kelabu muncul pada retina dan pembuluh darah balik mungkin membengkak dengan perdarahan-perdarahan lokal.7 Pengobatan Tuberkulosis mata: Semua penyakit tuberkulosis mata yang diuraikan diatas menunjukkan respons yang baik terhadap pengobatan dengan OAT. Obat kortikosteroid juga dapat berguna pada tahap-tahap awal dari penyakit yang destruktif yang mengancam penglihatan mata.7 TUBERKULOSIS ADRENAL 1. Gejala klinis Di negara dimana tuberkulosis sering terjadi, diduga menjadi penyebab 50% dari kasus insufisiensi adrenal (Addison disease). Kuman tuberkulosis sampai di adrenal melalui aliran darah.7 Gejala utamanya: kelelahan yang sangat dan kelemahan umum. Sering muntah-muntah dan diare berulang. Pigmentasi kulit terutama terjadi di daerah yang banyak mengalami penekanan, misalnya siku atau punggung bagian bawah. Juga timbul bercak-bercak disekitar mulut, terutama dapat dinilai pada ras kulit putih. Tekanan darah turun. Kadang-kadang uji tuberkulin dapat membantu. 7 2. Diagnosis Jika dapat diperiksa, maka kadar Na dalam serum sering dibawah normal dan K plasma yang tinggi sering terjadi.7 Foto rontgen abdomen menunjukkan adanya kalsifikasi di bagian adrenal kira-kira pada 20% kasus. Tuberkulosis kelenjar adrenal biasanya meluas tetapi hanya bias diamati dengan USG atau tomografi yang sering tersedia. 7 3. Penatalaksanaan Tuberkulosis bisa diobati dengan OAT namun perlu diberikan pengganti hormon-hormon yang hilang. Seharusnya penderita di rujuk ke dokter ahli yang tepat. 7 TUBERKULOSIS KULIT dan ABSES (Jaringan di Bawah Kulit) Tuberkulosis kulit tidak begitu banyak dijumpai. Tetapi diagnosisnya sering keliru. Jika anda dapat menegakkan diagnosis yang benar pada kulit, maka juga akan membantu menemukan tuberkulosis di bagian tubuh yang lain. Beberapa macam jenis kelainan akibat tuberkulosis. 7 1. Lesi Primer Tuberkulosis dapat menginfeksi kulit baik pada stadium infeksi primer maupun sewaktu kuman menyebar dalam aliran darah. Infeksi primer jarang diketahui karena tidak menyakitkan dan kebanyakkan terlewatkan. Kuman masuk ke kulit melalui irisan atau abrasi ini sering terjadi pada permukaan yang terbuka seperti muka, tungkai bawah lutut/kaki, tangan dan lengan. Irisan atau abrasi mula-mula menyembuh kemudian secara perlahan setelah waktu tertentu dapat pecah membentuk suatu ulkus yang dangkal. Nodus limfatikus regional membesar dan dapat mengalami perlunakan. Pembesaran kelenjar dapat terlihat sebagai penebalan kulit dan di kelilingi oleh bintik-bintik kekuningan kecil pada kulit.7,16 2. Eritema Nodosum Merupakan jenis hipersensitivitas tuberkulin. Biasanya terjadi bersamaan dengan infeksi primer. Kulit putih lebih sering dari kulit hitam. Eritema nodosum tidak hanya disebabkan oleh tuberkulosis. Penyebab lain meliputi: infeksi streptokokus, obat-obatan, sarkoidosis, lepra, histoplasmosis dan koksidiodomikosis.7,16 Jarang terjadi pada usia kurang 7 tahun, sering terjadi pada wanita, pada semua umur. Sering didahului dengan demam yang dapat tinggi pada wanita muda. Pada wanita mungkin didapatkan nyeri pada sendi-sendi besar, yang mungkin terasa panas dan lunak seperti pada demam reumatik.7,10,11 Yang lebih sering ditemukan yaitu perlunakan, merah kehitaman, lesi noduler yang tipis pada bagian depan kaki di bawah lutut. Diameter 5-20 mm dan tepinya tidak tegas. Lesi-lesi tersebut muncul bersamaan dan menyatu, biasanya di atas pergelangan kaki. Lesi akan membentuk suatu batas yang tegas. Lesi terasa perih berwarna merah kehitaman.7 Uji tuberkulin biasanya memberikan hasil yang positif. Pada dosis normal tuberkulin dapat menimbulkan reaksi kulit yang berat atau bahkan reaksi umum dengan demam. Pertama berikan sepersepuluh dari dosis normal, jika reaksinya negatif berikan dosis normal. Jika tuberkulosis, maka eritema nodosum biasanya akan segera membaik dengan pengobatan tuberkulosis.7,16 3. Lesi Milier Lesi jarang terjadi, tetapi mungkin banyak ditemukan pada penderita dengan infeksi HIV dan tuberkulosis. Dapat atau tidak dapat berhubungan dengan tuberkulosis millier generalisata. Ada 3 bentuk : 1. Nodul-nodul kecil, multiple, berwarna keperakan, 2. Papula multiple, cekung di tengah dan membentuk pustule 3. Abses subkutan multiple, pada tangan dan kaki, dinding dada atau abses perianal.7,16 4. Tuberkulosis Verukosa Lesi-lesi terjadi pada penderita dengan imunitas yang baik terhadap tuberkulosis, terutama terlihat pada pekerja kesehatan. Lesi-lesi yang menyerupai kutil terlihat pada bagian tubuh yang terpapar. Kelenjar getah bening tidak membesar.7,16 5. Luka pada mulut, hidung dan anus Kadang-kadang terjadi pada penderita dengan tuberkulosis lanjut. Luka dirasakan sangat nyeri.7,16 6. Skrofuloderma Merupakan hasil pendesakkan langsung dan kerusakkan kulit dari lesi tuberkulosis yang mendasari. Biasanya kelenjar limfe, tulang atau epididimis. Sinus biasanya membesar dan meninggalkan jaringan parut setelah sembuh.7,16 7. Lupus Vulgaris Biasanya pada kepala dan leher. Sering juga pada batang hidung dan pipi. Tampak gambaran nodul seperti jeli. Kadang-kadang mengalami ulserasi. Hal ini akan menimbulkan jaringan parut yang luas dan kerusakkan jaringan wajah. Kuman tuberkulosis jarang terlihat tetapi uji tuberkulin biasanya positif. Umumnya penyakit ini kronik. Diagnosisnya dapat terlewatkan selama sekian tahun.7,16 8. Tuberkulid Berupa penebalan kulit yang berbentuk bundar, bersifat local, warna merah kebiruan, agak menonjol dan agak nyeri. Terutama terdapat pada bagian belakang dari betis. Tes tuberkulin hampir selalu positif. Lesi demikian tidak selalu disebabkan oleh tuberkulosis.7,16 9. Penatalaksanaan Tuberkulosis Kulit dan Abses Semua kelainan kulit dan jaringan di bawah kulit bereaksi baik terhadap OAT anti tuberkulosis. 7,16 OAT ANTI TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan. OAT atau Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yaitu:1,2,8 Tabel 2.1 Jenis dan dosis OAT Dosis yang Dosis Obat (mg/ kgBB/ hari) Dosis (mg)/BB (kg) Dianjurkan Dosis Harian Intermitten (mg/kgBB/ (mg/kgBB/ Hari kali Maks(mg) <40 40-60 >60 R 8-12 10 10 600 300 450 600 H 4-6 5 10 300 150 300 450 Z 20-30 25 35 750 1000 1500 E 15-20 15 30 750 1000 1500 S 15-18 15 15 750 1000 1000 Sesuai BB International Union Against Tuberkulosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap.1,2,8 Tabel 2.2 Dosis obat anti tuberkulosis kombinasi dosis tetap. BB Fase intensif Fase lanjutan (2 bulan) (4 bulan) Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu (RHZ) (RHZ) (RH) (RH) 150/75/400 150/150/500 150/75 150/150 (RHZE) 150/75/400/ 275 30-37 2 2 2 2 2 38-54 3 3 3 3 3 55-70 4 4 4 4 4 >71 5 5 5 5 5 2.6 PENCEGAHAN a. Terhadap Infeksi tuberkulosis.2,7 1. Pencegahan terhadap sputum yang infeksius - Case finding - Isolasi penderita dan mengobati penderita - Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi. 2. Pasteurisasi susu sapi dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh Mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bovin pada manusia b. Meningkatkan daya tahan tubuh 1. Memperbaiki standar hidup 2. Usahakan peningkatan kekebalan tubuh dengan vaksinasi BCG Imunisasi BCG diberikan dibawah usia 2 bulan, jika baru diberikan setelah usia 2 bulan, disarankan tes Mantoux dahulu. Vaksinasi dilakukan bila hasil tes tersebut negatif. DAFTAR PUSTAKA 1. Bahar A, Amin Z. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2007: 988-93. 2. Aditama TY, et al. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Tuberkulosis di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2006: 1-40. 3. Fauci AS, Kasper DL. Extrapulmonary Tuberculosis in Infectious Diseases. In: Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Volume 1. 13th Edition United State America: McGraw Hill, 2005: 712-4. 4. 4. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Epidemiology of Extrapulmonary Tuberculosisa – A Comparative Analysis with Pre-AIDS Era. Chest 1998; 99:1134-38. 5. 5. Albert RK, Spiro SG, Jett JR. Ekstrapulmonary Tuberculosis In: Tuberculosis and Desease Caused by Atypical Mycobacteria. Clinical Respiratory Medicine 2004; 2:325-7. 6. 6. Antaz PR, Ding L, Hackman J, Hammock LR, Shintani AK, Schiffer J, et al. Decreased CD4+ Lymphocytes and Innate Immune Responses in Adults with Previous Ekstrapulmonary Tuberculosis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:916-23. 7. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberkulosis nonpulmonal pada orang dewasa. Dalam: Tuberkulosis klinis. Jakarta: Widya Medika, 2002: 121-39. 8. Alsagaff H, Mukty A. Tuberkulosis paru. Dalam: Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Ailangga, 2002: 73-108. 9. Tumer HE. Tuberkulosis paru. Dalam: Davey P, editors. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. 2006; 274-5. 10. 10. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary Tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1998; 141:347-51. 11. 11. Yoon HJ, Song YG, Park W, Choi JP, Chang KH, Kim JM. Clinical Manifestations and Diagnosis of Extrapulmonary Tuberculosis. Yonsei Med J 2004; 45:453-61. 12. 12. Crompton GK, Haslett C. Diseases of the Respiratory System. In: Edwards CRW, Bouchier IAD, Haslett C, Chilvers ER, editors. Davidsons Principles and Practice of Medicine. 17th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000: 358-67. 13. Kumar PJ, Clark ML, Huskisson EC, Davies RJ. Extrapulmonary Tuberculosis. In: Kumar PJ, Clark ML, editors. Clinical Medicine. 2sd edition. London: Bailliere Tindall, 1998: 20929, 401-3, 677-83. 14. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). Tuberkulosis Paru. Dalam: Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A, editors. Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta: Pengurus Besar PAPDI, 2004. 251-5. 15. Britton R, Lamb P. Respiratorius Infection. In: Underwood JCE, editors. General and Systematic Pathology. London: Churchill Livingstone, 2000: 394-7. 16. Natahusada EC, Djuanda A. Sifilis. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Kosasih A, Aisah S, Wiryadi E, Natahusada, et al, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin; edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005: 391-410. 17. Gardjito, Widjoseno. Tuberkulosis ekstrapulmonal. Dalam: Sjamsuhidayat, Jong WD, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC,2005: 25-30, 415, 725-55, 910.
