LAPORAN KASUS Kehamilan Ganda dengan Preeklamsia Berat dan Mioma Uteri Disusun oleh : Rachmannisa Shauma Aghna Syifa 030.13.157 Pembimbing : dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL PERIODE 14 JANUARI 2019 – 23 MARET 2019 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA LEMBAR PENGESAHAN Laporan kasus dengan judul “Kehamilan Ganda dengan Preeklamsia Berat dan Mioma Uteri” Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepanitraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Kardinah Tegal 14 Januari 2019 – 23 Maret 2019 Disusun oleh: Rachmannisa Shauma Aghna Syifa 030.13.157 Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Kardinah Tegal Tegal, Maret 2019 Mengetahui, dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG i KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan makalah ini. Laporan Kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di RSUD Kardinah Tegal. Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini, terutama : 1. dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan makalah. 2. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah ini. 3. Serta pihak-pihak lain yang bersedia meluangkan waktunya untuk membantu saya. Saya menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Saya mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun dan bertujuan untuk ikut memperbaiki makalah ini agar dapat bermanfaat untuk pembaca dan masyarakat luas. Tegal, Maret 2019 Penyusun ii DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii I. PENDAHULUAN ...............................................................................................1 II. LAPORAN KASUS ..........................................................................................3 III. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................11 Gemelli ...................................................................................................................11 Preeklamsia Berat...................................................................................................14 Mioma Uteri ...........................................................................................................18 BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................20 DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................25 iii BAB I PENDAHULUAN Kembar adalah suatu keadaan patologis dari kehamilan dimana terdapat dua atau lebih hasil konsepsi pada saat yang sama. Kehamilan kembar cenderung lebih berisiko mengalami prematuritas dibandingkan kehamilan normal. Kembar memiliki beberapa konsekuensi kesehatan pada bayi, seperti kebutuhan pengawasan yang lebih tinggi selama kehamilan, berat lahir di bawah normal, pengakhiran kehamilan secara bedah sesar.1 Insidensi kembar adalah satu dalam sembilan puluh kehamilan. Dimana sekitar dua pertiga dari kehamilan kembar tersebut merupakan kembar dizigotik. Frekuensi kejadian meningkat pada ibu usia 30-40 tahun. Dalam dua dekade antara tahun 1980 hingga 2000 terjadi lonjakan tinggi terjadinya kehamilan kembar. 75% kembar memiliki jenis kelamin yang sama. 2,3 Kembar diperhitungkan sebagai salah satu risiko kematian maternal dan perinatal,dengan tingkat mortalitas bayi baru lahir sebanyak 52,7 kematian per 1000 kelahiran hidup.3 Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan kembar lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan, ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, partus prematurus, anemia, BBLR dan mortalitas pada bayi.1 Wanita dengan kehamilan kembar bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal, maka memperlihatkan insiden hipertensi gestasional (13 % : 6 %) dan preeklampsia (13 % : 5 %) yang secara bermakna lebih tinggi. Selain itu, wanita dengan kehamilan kembar memperlihatkan prognosis neonatus yang lebih buruk daripada wanita dengan kehamilan tunggal.4 1 Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik. Teori yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai penyebab preeclampsia adalah iskemia plasenta. Akan tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangkan semua hal yang bertalian dengan penyakit itu. Penyebab terjadinya preeklampsia tidak hanya disebabkan oleh satu faktor saja, melainkan banyak faktor yang menyebabkan terjadinya preeklampsia dan eklampsia (multiple causation). Diabetes melitus, mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, umur lebih dari 35 tahun dan obesitas merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeclampsia.1,4,5 2 BAB II STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien Nama : Ny. AL Usia : 38 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Mintaragen RT/RW 06/04 Tegal Timur Pendidikan Terakhir : SMK Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Waktu Pemeriksaan : 14 Februari 2019 2. Anamnesis Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 14 Februari 2019 pukul 13.00 WIB di bangsal Mawar II RSUD Kardinah Tegal. Keluhan Utama Pasien mengeluh pusing sejak 1 hari SMRS. Keluhan tambahan Kedua kaki bengkak sampai ke perut sejak usia kehamilan 27 minggu. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keadaan hamil gemelli 32 minggu, belum ada kencang kencang, air ketuban (-), lendir darah (-). Sehari sebelumnya pasien memeriksakan diri di puskesmas karena merasa pusing dan bengkak pada abdomen dan kedua kaki disertai dengan pemeriksaan tensi tinggi yang menurut pengakuan pasien mencapai 200/160 mmHg dan denyut jantung salah satu janin yang sulit 3 terdeteksi sehingga sehari setelahnya pasien dating ke poliklinik obgyn RSUD Kardinah dan disarankan untuk rawat inap. Mual dan muntah disangkal. Terdapat pusing dan lemas. Sesak napas dan pandangan kabur disangkal. Nafsu makan baik. BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit dahulu: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hal serupa pada kehamilan sebelumnya. Riwayat hipertensi (+) Diabetes Melitus (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga: Bapak pasien memiliki riwayat hipertensi, Diabetes Melitus (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Menstruasi Pasien menarche pada usia 12 tahun, lama menstruasi 5-6 hari dan teratur. Jumlah darah selama menstruasi sekitar 50 cc dan pasien mengganti pembalut 3 kali sehari. Riwayat Obstetri G2P0A1 hamil gemelli 32 minggu dengan Preeklamsia Berat dan Mioma Uteri. Hamil ke-2, riwayat keguguran tahun 2017. HPHT: 2 Juli 2018, HPL: 8 April 2019 Riwayat Pernikahan Pasien pertama kali menikah dengan suami sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi Riwayat Pengobatan Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi pasien secara rutin. Saat ini mengkonsumsi nifedipine yang didapat dari puskesmas 4 Riwayat Kebiasaan Pasien makan 3 kali sehari. Pasien juga sering makan buah-buahan, biskuit, dan makanan ringan. Pasien dari awal menikah sering mengkonsumsi jamu untuk menguatkan kandungan yang didapat dari keluarganya. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, serta tidak merokok. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan dari BPJS. Biaya hidup dari penghasilan dari suami pasien. Pasien tinggal serumah dengan suami, kakak, dan orang tua pasien. Riwayat Dirawat dan Operasi Riwayat operasi pengangkatan mioma uteri 3 tahun yang lalu. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda vital : Tekanan darah : 160/120 mmHg Nadi : 92x/menit Suhu : 36,50 C Pernapasan : 19x/menit 5 Status Generalisata Kepala Normosefali, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam dan distribusi merata. Leher Tidak edema dan massa, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening. Thoraks Jantung a) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat b) Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavikularis sinistra c) Perkusi : o Batas atas jantung ICS III parasternalis sinistra o Batas kanan jantung ICS III sampai V linea parastenalis dekstra o Batas kiri jantung ICS V linea axilaris anterior sinistra o Auskultasi : BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop Paru-paru a) Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, gerak dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak retraksi dinding dada. b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri c) Perkusi : Sonor dikedua lapang paru d) Auskultasi : Suara napas vesikuler dikedua lapang paru, tidak didapatkan rhonki dan wheezing di kedua lapang paru. Abdomen a) Inspeksi : Perut tampak membuncit, Striae Gravidarum (+) b) Auskultasi : Bising usus 3x/menit c) Perkusi : Pekak di seluruh lapang perut d) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), pitting oedema (+), hepar dan lien sulit dievaluasi, tinggi fundus uteri 34 cm, teraba janin ganda intauterina, 6 memanjang, presentasi kepala-lintang, punggung kanan, punggung kiri, his tidak ada Pemeriksaan Leopold : - Leopold I : teraba 1 bagian bulat, lunak difundus, kesan bokong. - Leopod II : Janin pertama; teraba 1 bagian besar memanjang disebelah kanan, rata, keras kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil kesan ekstremitas. Janin kedua; teraba janin melintang dengan posisi kepala di perut kanan atas dan bokong di perut kiri bawah. - Leopold III : teraba 1 bagian besar, keras, kesan kepala - Leopold IV : Janin masuk belum PAP e) Auskultasi : Janin I: DJJ(+) 134 x/ menit dan Janin II: DJJ(+) 142 x/menit Genitalia Ekstremitas atas dan bawah a) Inspeksi : Jenis kelamin perempuan dalam batas normal : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, tidak sianosis, terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah. b) Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas c) Reflex fisiologis: Refleks patella (+/+) Kulit Warna sawo matang, tidak tampak ikterik, tidak sianosis. Status Ginekologi: Pemeriksaan Dalam Vaginal toucher tidak dilakukan, perdarahan per vaginam tidak ada, lendir darah tidak ada, air ketuban rembes tidak ada, ketuban utuh. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan USG pada tanggal 06 Januari 2019 adalah janin gemelli dalam keadaan baik dan terlihat massa pada uterus. 7 Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Februari 2019 Nama test Hasil Unit Nilai rujukan Darah Rutin Leukosit 7.2 ribu/uL 4.4 – 11.3 Eritrosit 4.9 juta/uL 4.1 – 5.1 Hemoglobin 12.1 g/dL 11.2 – 15.7 Hematokrit 37.8 % 37 – 47 Trombosit 283 ribu/uL 150 - 521 Sero Imunologi : HbsAg Non Reaktif Non Reaktif HIV Negatif Negatif Positif (+++) Negatif Urin: Protein Urine pH 8,0 Resume Pasien datang dengan keadaan hamil gemelli 32 minggu, belum ada kencang kencang, air ketuban (-), lendir darah (-). Sehari sebelumnya pasien memeriksakan diri di puskesmas karena merasa pusing dan bengkak pada kedua kaki disertai dengan pemeriksaan tensi tinggi yang menurut pengakuan pasien mencapai 200/160 mmHg dan denyut jantung salah satu janin yang sulit terdeteksi sehingga dirujuk oleh puskesmas ke RSUD Kardinah untuk disarankan rawat inap. Mual dan muntah disangkal. Terdapat pusing dan lemas. Sesak napas tidak ada, penglihatan kabur tidak ada. Pada pemeriksaan fisik dan keadaan umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 160/120mmHg yang masuk ke dalam klasifikasi preeklamsia berat. Status generalis pada abdomen didapatkan 8 palpasi teraba supel dan tidak ada nyeri tekan, pada kedua ekstremitas bawah terdapat pitting oedema. Pada status obstetric yaitu pemeriksaan dalam vaginal toucher tidak ada pembukaan, perdarahan per vaginam tidak ada, lendir darah tidak ada, air ketuban rembes tidak ada, ketuban utuh. Palpasi tinggi fundus uteri 34cm. Diagnosis Diagnosis Kerja : G2PA1 usia kehamilan 32-33 minggu, janin kembar hidup , dengan preeklamsia berat dan mioma uteri Diagnosis banding : Tidak ada 4. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap Urin Lengkap HIV HbsAg 5. Penatalaksanaan Medikamentosa : 1. IVFD RL 20 tpm 2. Inj. MgSO4. Dosis Loading: MgSO4 40% 4 gr bolus i.v dalam 15 menit Mentainance: MgSO4 20% 6 gr dalam 500 cc RL/6 jam 3. Inj. Dexamethasone 4. Nifedipine tablet 10mg 3x1 5. Rawat inap Non medikamentosa : Tirah baring Edukasi kepada pasien perihal keluhan, diagnosis dan tatalaksana 9 6. Prognosis Ibu Quo Ad Vitam : Dubia ad malam Quo Ad Functionam : Dubia ad malam Quo Ad Sanationam : Dubia ad malam Janin Quo Ad Vitam : Dubia ad malam Quo Ad Functionam : Dubia ad malam Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam 10 BAB III TINJAUAN PUSTAKA Definisi Kehamilan kembar terdiri atas dua janin atau lebih. Kebanyakan adalah kehamilan kembar dua (hampir 98%). Ibu dan janin pada kasus kehamilan kembar lebih berisiko dibandingkan pada kasus kehamilan tunggal. Kehamilan dan persalinan membawa risiko pada janin.1 Diagnosis Kehamilan Kembar Kehamilan kembar yang dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi sering ditemukan saat ibu melakukan pemeriksaan tersebut pada kontrol rutin. Kantung gestasi yang terpisah biasanya telah dapat diidentifikasi sebelum 26 minggu. 1,6 Anamnesis dapat dilakukan dengan menanyakan riwayat adanya kembar pada keluarga ibu,sementara pada pemeriksaan klinis secara umum dapat ditemukan perut ibu lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Namun harus dipastikan lebih besarnya perut ibu tersebut bukan merupakan hidramnion,mioma uteri,mola hidatidosa,atau makrosomia janin. Dapat juga dilakukan palpasi bagian tubuh janin dan identifikasi denyut jantung janin.1,2,4 Karakteristik Ibu pada Persalinan Kembar 1. Usia Insidensi kembar meningkat sesuai peningkatan usia ibu. Hal ini disebabkan peningkatan stimulasi hormon dan aktivitas ovarium yang terjadi hingga usia 35 11 tahun. Terjadi penurunan insidensi pada usia di atas 35 tahun hingga 40 tahun. Hal ini mungkin berhubungan dengan penurunan dan habisnya folikel de graaf. 4 2. Paritas Paritas menunjukkan banyaknya seorang wanita melakukan persalinan bayi yang dapat hidup. Frekuensi adanya kehamilan dan persalinan kembar meningkat tiga kali lipat antara ibu yang telah memiliki empat orang anak dibandingkan yang belum pernah memiliki anak.3 3.Kadar Hb Peningkatan volume plasma darah pada ibu dengan kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. 5 4. Tekanan Darah Faktor risiko lain dari persalinan kembar adalah adanya preeklampsia. Preeklampsia pada kehamilan kembar meningkat 3 sampai 5 kali lipat dibandingkan kehamilan tunggal. Preeklampsia juga akan memicu terjadinya kelahiran prematur. Preeklampsia biasanya dimulai setelah 20 minggu usia kehamilan,dan dapat menjadi komplikasi bagi ibu maupun janin. 5 Karakteristik Bayi pada Persalinan Kembar Usia kehamilan Usia kehamilan menurun pada kehamilan kembar. Makin banyak jumlah janin, usia kehamilan makin menurun. Kembar memiliki kemungkinan persalinan prematur hingga 67,9%. Keadaan optimal untuk melahirkan bayi kembar adalah pada usia 37 hingga 38 minggu. Penyebab persalinan prematur pada kembar diduga karena adanya peregangan yang jauh lebih besar pada saat kehamilan sehingga tekanan ke arah serviks makin meningkat, serta induksi dari terapi obat-obatan, menjadi beberapa pemicu sehingga memulai proses Braxton Hicks.5 12 Berat Lahir Terdapat penelitian yang menunjukkan frekuensi usia kehamilan pada kehamilan tunggal yang umumnya mencapai 40 minggu, sementara pada kehamilan kembar umumnya persalinan sudah terjadi pada usia kehamilan 37 minggu. Sementara pada kehamilan tunggal, berat lahir umumnya mencapai 3000 hingga 3400 gram, sementara pada kehamilan kembar hanya mencapai 2500 hingga 2900 gram.7 Jenis Kelamin Terdapat kecenderungan jenis kelamin yang selalu sama pada kembar monozigotik. Pada kembar dizigotik, angka kejadian jenis kelamin yang sama juga lebih banyak dibandingkan yang memiliki jenis kelamin berbeda dalam satu persalinan.5 Letak Janin Gambar.4. Berbagai letak janin kembar.5 Letak janin sangat penting untuk menentukan jenis persalinan yang harus dilakukan. Letak lintang tidak memungkinkan kembar untuk dilahirkan pervaginam. Sangat jarang kedua janin memiliki presentasi letak kepala. Letak janin dapat berubah-ubah, dan sering dipengaruhi oleh trauma atau gerakan fisik ibu. 4 13 Preeklamsia berat Preeklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan dan disertai dengan proteinuria. Preeklamsia diklasifikasikan menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat.5,6,17 Preeklamsia berat a. Pengertian Preeklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. 1,6 b. Patofisiologi Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin, tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi platelet. Penumpukan trombus dan pendarahan dapat mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf lokal dan kejang. Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes fungsi hati. Manifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan volume intravaskular, meningkatnya cardiac output dan peningkatan tahanan pembuluh perifer. Peningkatan hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trombositopeni. Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam Rahim.1,5,8 14 c. Manifestasi Klinis Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul. Tekanan darah pun akan meningkat lebih tinggi, edema dan proteinuria bertambah meningkat1 d. Diagnosis Diagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium yaitu; - Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih. - Proteinuria 5 gr/liter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+. - Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24 jam. - Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa nyeri di epigastrium. - Terdapat edema paru dan sianosis - Trombositopeni - Gangguan fungsi hati - Pertumbuhan janin terhambat 4,6 e. Penatalaksanaan Pencegahan dan tatalaksana kejang - Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena). - MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang). - Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai. 15 - Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif. Gambar.5. Cara Pemberian MgSO4 Antihipertensi Ibu dengan hipertensi berat selama kehamilan perlu mendapat terapi antihipertensi. 16 Pilihan antihipertensi didasarkan terutama pada pengalaman dokter dan ketersediaan obat. Beberapa jenis antihipertensi yang dapat digunakan misalnya: Pemeriksaan penunjang tambahan • Hitung darah perifer lengkap (DPL) • Golongan darah ABO • Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT) • Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum) • Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen) • USG (terutama jika ada indikasi gawat janin/pertumbuhan janin terhambat) Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam sejak terjadinya kejang. 17 Mioma Uteri Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat, disebut juga leiomioma, fibromioma, fibroleiomioma, atau fibroid.(1,13) Mioma uteri adalah tumor jinak yang berada pada uterus atau organ rahim.(3,5,9) Hubungan kehamilan dengan mioma uteri Reseptor estrogen menurun pada miometrium yang normal semasa fase sekresi dari siklus menstruasi dan semasa kehamilan. Pada mioma, reseptor estrogen terdapat sepanjang siklus menstruasi, tetapi mengalami supresi semasa kehamilan. Reseptor progesteron terdapat pada miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Tambahan pula mioma berkembang pada awal kehamilan akibat dari stimulasi hormonal dan growth factors yang sama yang memicu perkembangan uterus. Paradoks, mioma memberi respon yang berbeda pada setiap individu wanita dan tidak dapat diprediksi secara akurat perkembangan setiap mioma.(14) Munculnya gejala tergantung pada jumlah, ukuran, dan letak mioma uteri.(14,16) Mioma intramural dan subserosa dengan ukuran <3 cm biasanya tidak memberikan gejala klinis yang signifikan.(11) Sekitar 10% sampai 30% wanita dengan mioma uteri timbul komplikasi selama kehamilannya.(18) Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan: 1. Terjadi kelainan letak janin dalam rahim (malpresentasi), terutama pada mioma yang besar dan letak subserosa. 2. Distosia akibat tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma yang letaknya di serviks. 3. Inersia uteri terutama pada kala I dan kala II. 4. Pada kala III terjadi retensio plasenta, terutama pada mioma submukosa dan intramural yang mengakibatkan perdarahan aktif. 18 5. Persalinan prematuritas. 6. Pertumbuhan janin terhambat dan anomali fetal. Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri: 1. Cepat bertambah besar, karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. 2. Mioma subserosa yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya, menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil merasa nyeri yang hebat pada perut (abdomen akut). Penatalaksanaan Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan karena risiko tinggi terjadinya perdarahan. Demikian pula tidak dilakukan abortus provokatus. Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan juga histerektomi. a. Miomektomi Miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan terminasi kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa ditunda sehingga umur kehamilan menjadi aterm. (16) b. Histerektomi Pada mioma uteri, sebesar 30% dari seluruh kasus dilakukan histerektomi. Teknik ini dilakukan pada pasien dengan indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. (16) Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan di mana resiko perdarahan yang lebih minimal, waktu penyembuhan yang lebih cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah. 19 BAB IV PEMBAHASAN Pasien datang dengan keadaan hamil gemelli 32 minggu, belum ada kencang kencang, air ketuban (-), lendir darah (-). Sehari sebelumnya pasien memeriksakan diri di puskesmas karena merasa pusing dan bengkak pada abdomen dan kedua kaki disertai dengan pemeriksaan tensi tinggi yang menurut pengakuan pasien mencapai 200/160 mmHg dan denyut jantung salah satu janin yang sulit terdeteksi sehingga sehari setelahnya pasien dating ke poliklinik obgyn RSUD Kardinah dan disarankan untuk rawat inap. Mual dan muntah disangkal. Terdapat pusing dan lemas. Sesak napas tidak ada, penglihatan kabur tidak ada. Pada pemeriksaan fisik dan keadaan umum dalam batas normal. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 160/110mmHg yang masuk ke dalam klasifikasi preeklamsia berat. Status generalis pada abdomen didapatkan palpasi teraba supel dan tidak ada nyeri tekan, pada abdomen dan kedua ekstremitas bawah terdapat pitting oedema. Pada status obstetric yaitu pemeriksaan dalam vaginal toucher tidak ada pembukaan, perdarahan per vaginam tidak ada, lendir darah tidak ada, air ketuban rembes tidak ada, ketuban utuh. Palpasi tinggi fundus uteri 34cm, tidak sesuai dengan usia kehamilan 32 minggu yang seharusnya memiliki tinggi fundus uteri 30cm. Hal ini dapat menunjukan beberapa kemungkinan keadaan yaitu polihidramnion, kehamilan ganda, atau janin besar. Maka dari itu, dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan diagnosis dari pasien tersebut. Dalam kasus ini adalah kehamilan ganda yang sudah dikonfirmasi berdasarkan pemeriksaan USG yang sudah dilakukan pasien sebelum masuk RS, dan berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu leopold dan DJJ. Hasil pemeriksaan leopold menunjukkan Janin pertama; teraba 1 bagian besar memanjang disebelah kanan, rata, keras kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil kesan ekstremitas. Janin kedua; teraba janin melintang dengan posisi kepala di perut kanan atas dan bokong di perut kiri bawah. Hasil pemeriksaan menggunakan doppler juga mengkonfirmasi adanya kehamilan ganda pada pasien 20 ini. Terdapat 2 denyut jantung janin, Janin I: DJJ(+) 134 x/ menit dan Janin II: DJJ(+) 142 x/menit. Maka disimpulkan sebagai kehamilan ganda letak melintang, presentasi kepala-punggung. Berdasarkan teori, kembar adalah suatu keadaan kehamilan dimana terdapat dua atau lebih hasil konsepsi pada saat yang sama. Kehamilan kembar cenderung lebih berisiko mengalami prematuritas dibandingkan kehamilan normal. Pada kasus ini pasien berumur 38 tahun dengan riwayat kehamilan kembar dalam keluarganya. Jumlah janin 2 yaitu kembar monozigotik dengan jenis kelamin perempuan dan memiliki 1 plasenta. Teori mengatakan, jika pembelahan terjadi setelah amnion terbentuk maka terjadi kembar monozigot dengan 1 korion dan 1 amnion Komplikasi yang terjadi akibat kehamilan gemelli adalah BBLR, preeklamsi, dan presentasi janin yang abnormal. Janin pertama letak memanjang presentasi kepala dan janin kedua letak lintang yang menandakan presentasi janin yang abnormal. Hasil USG menunjukan taksiran berat janin janin I adalah ±2100gr dan janin II ±1700gr. Ketidaksepadan ukuran diantara kembar dikarenakan ketidakseimbangan yang kronis dari transfusi antara janin kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Keadaan ini yang kita kenal sebagai Twin To Twin Transfusion Syndrome (TTTS). TTTS umumnya terjadi pada kehamilan kembar monochorion dimana terjadi donasi darah secara terus-menerus dari satu janin ke janin lainnya (1 janin bertindak sebagai donor, sedangkan janin lainnya bertindak sebagai resepien). Janin donor akan menjadi anemis, oliguria, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat, sedangkan janin resipien menjadi polisitemia, poliuria, hypervolemia, dan potensial menjadi hidropik. 13-15 Preeklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Saat ini usia kehamilan pasien adalah 32 minggu, tekanan darah pada pasien ini adalah 160/110 mmHg, pada pemeriksaan fisik didapatkan pitting oedema pada abdomen dan kedua kaki yang menurut pengakuan pasien sudah ada sejak usia kehamilan 27 minggu, serta hasil 21 pemeriksaan laboratorium urinalisa lengkap didapatkan hasil protein urin (+++). Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut, maka diagnosis preeklamsia pada pasien ini sudah tepat yaitu kategori preeklamsia berat. Berdasarkan autoanamnesis, sesak napas dan pandangan kabur tidak ada. Hal ini menunjukkan tidak ada gejala target organ yang menjadi salah satu tanda dari eklamsia, maka tidak didiagnosis sebagai eklamsia. Pasien mengeluh kepala pusing, hal ini merupakan tanda dari gangguan serebral yang diakibatkan oleh vasospasme / edema otak dan adanya resistensi pembuluh darah dalam otak. Usia pasien (38 tahun) yang sudah melewati kriteria usia reproduktif wanita (20-35 tahun) dan kehamilan ganda merupakan factor risiko terjadinya preeklamsia berat. Hipertensi pada preeklamsia berat terjadi sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Proteinuria terjadi karena pada preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat. Edema terjadi karena terjadi penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial. Pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan konsentrasi prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada preeklampsia terjadi perubahan pada ginjal yang disebabkan oleh aliran darah kedalam ginjal menurun sehingga mengakibatkan filtrasi glomerulus berkurang atau mengalami penurunan. Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus arteriole ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun yang menyebabkan retensi garam dan juga retensi air. Tanda lain dari preeklampsia berat yang tidak dijumpai pada kasus ini adalah • Oliguria, jumlah produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah. Hal ini terjadi karena pada preeklampsia filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari normal sehingga menyebabkan diuresis menurun; pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria. • Gangguan visus : mata berkunang-kunang karena terjadi vasospasme, edema/ ablatio retina. Hal ini dapat diketahui dengan oftalmoskop. • Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen karena regangan selaput hati oleh perdarahan/ edema atau sakit akibat perubahan pada lambung. 22 • Edema paru dan sianosis. Edema paru merupakan penyebab utama kematian pada penderita preeklampsia dan eklampsia. Komplikasi ini terjadi sebagai akibat dekompensasio kordis kiri. • Pertumbuhan janin terhambat ( IUGR ) Terapi medikamentosa yang diberikan yaitu, Injeksi MgSo4 IM 4 gr bokong kiri, 4 gr bokong kanan. Selanjutnya 4 gr tiap 6 jam bila syarat terpenuhi. Nifedipine tablet 10 mg/8 jam. MgSO4 diberikan sebagai pencegahan dan sekaligus tatalaksana bila syarat terpenuhi, diantaranya tersedia Ca glukonas, reflex patella (+), tidak ada tanda-tanda distress napas, respirasi > 16x/menit. Dan nifedipine 10 mg/8 jam diberikan sebagai terapi hipertensi. Dengan demikian, obat-obatan yang diberikan sebagai terapi terhadap pasien telah sesuai dengan teori. Pasien memiliki mioma uteri yang kembali muncul pada saat hamil saat ini. Menurut teori, mioma berkembang pada awal kehamilan akibat dari stimulasi hormonal dan growth factors yang sama yang memicu perkembangan uterus. Pada trimester pertama, ukuran mioma tidak berubah atau makin membesar sehubungan dengan peningkatan estrogen. Pada trimester kedua, mioma yang berukuran 2 hingga 6 cm biasanya tidak berubah atau mungkin membesar, namun bagi mioma yang berukuran besar akan mengecil, kemungkinan dari inisiasi penurunan regulasi reseptor esterogen. Pada trimester ketiga, tanpa mengirakan ukuran mioma, sejatinya mioma tidak berubah atau mengecil akibat dari penurunan regulasi reseptor esterogen. Pengaruh mioma dalam kehamilan adalah menyebabkan malpresentasi dari janin yang mana sesuai pada kasus ini, letak janin adalah kepalalintang. Pengaruh kehamilan terhadap mioma adalah cepat bertambah besar, salah satu teorinya adalah karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan yang nantinya akan menyulitkan pada saat persalinan. 14,16 Tatalaksana mioma uteri pada pasien ini dapat dilakukan miomektomi. Namun, miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan terminasi 23 kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa ditunda sehingga umur kehamilan menjadi aterm. Pada pasien ini diperlu dilakukan pemeriksaan ulang lebih lanjut seperti USG abdomen untuk menentukan jenis atau tipe mioma dan memantau presentasi janin agar dapat menentukan jenis persalinan dan juga dilakukan edukasi pasien mengenai gejala-gejala yang bisa terjadi seperti kontraksi atau perdarahan pervaginam dan menganjurkan untuk segera ke rumah sakit jika salah satu atau kedua gejala tersebut terjadi. Mioma pada segmen bawah uterus dapat menyebabkan obstruksi persalinan sehingga diperlukan section caesarea. 24 DAFTAR PUSTAKA 1. E-books: Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: The McGraw-Hill Companies. 2010. 2. Putra Roni Jaya. Hubungan Faktor Biologic Terhadap Kadar SELT-1 Serum Pada Wanita Hamil Dengan PEB. Padang: RSUP. Dr. Jamil Padang. 2010 3. Kementrian Kesehatan RI. Kehamilan Gemelli dan PEB. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan. Edisi. 1. Jakarta: Bakti Husada. 2013 4. Rusda Muhammad, Roeshadi Haryono. Twin to Twin Transfusion Syndrome. Departemen Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU RSUP H. Adam Malik Medan. Volume 38. 2005. h.1-6 5. Edmonds DK. Dewhurst’s Handbook of Obstetrics and Gynecology 7th ed. London: Blackwell Science, Ltd. 2007. 638-42 6. Tuange Angelina, dkk. Profil Persalinan Kembar di BLU RSUP Prof. dr. Kandou Manado. Manado: 2011 7. The American Congress of Obstetrician and Gynecologist. Hypertension in Pregnancy. bstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013. 8. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Hypertension in Pregnancy: the management of hypertensive disorders in Pregnancy. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2011. 9. Ronald SG, Beth YK, Arthur FH, Ingrid N. Leiomyomata.In:Danforth’s Obstetrics and Gynecology 10th ed. P: 916-32 10. Departemen Farmakologi Dan Terapeutik FKUI. antibiotik, analgetik. Edisi 5 (Cetakan Ulang 2009). Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2009. 11. Katz VL,Lentz GM,Lobo RA,Gershenson DM.Leiomyomas. In:Comprehensive Gynecology 5th ed. 25 12. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F.Obstetri Patologi ilmu kesehatan reproduksi Edisi 2. Gestosis. Jakarta: EGC; 2005; h.64-82. 13. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: Bina Pustaka. 2016 14. Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: EGC. 2009. 15. Strauss JF, Barbieri RL. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology. Elsevier Health Sciences;2013. 16. Uterine Fibroids.In:National Institute of Child Health and Human Development. Available at http://www.nichd.nih.gov. 17. Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J. Contemporary Management of Fibroids in Pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010; 3(1): 20-27 18. Wallach EE,Vlahos NF.Uterine Myomas:An overview of development,clinical features and management.In:Journal of American College of Obstetricians and Gynecologist.2014 26