Kehamilan Ganda, Preeklamsia Berat, dan Mioma Uteri: Laporan Kasus

LAPORAN KASUS
Kehamilan Ganda dengan Preeklamsia Berat
dan Mioma Uteri
Disusun oleh :
Rachmannisa Shauma Aghna Syifa
030.13.157
Pembimbing :
dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN
PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
PERIODE 14 JANUARI 2019 – 23 MARET 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus dengan judul
“Kehamilan Ganda dengan Preeklamsia Berat
dan Mioma Uteri”
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepanitraan Klinik
Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUD Kardinah Tegal
14 Januari 2019 – 23 Maret 2019
Disusun oleh:
Rachmannisa Shauma Aghna Syifa
030.13.157
Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG selaku dokter
pembimbing Departemen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD
Kardinah Tegal
Tegal,
Maret 2019
Mengetahui,
dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya
dapat menyelesaikan makalah ini.
Laporan Kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan
klinik bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Studi Pendidikan Dokter
Universitas Trisakti di RSUD Kardinah Tegal.
Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian makalah ini, terutama :
1. dr. Hendrian Widjaja, Sp.OG selaku pembimbing dalam penyusunan
makalah.
2. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah ini.
3. Serta pihak-pihak lain yang bersedia meluangkan waktunya untuk
membantu saya.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Saya
mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun dan bertujuan untuk ikut
memperbaiki makalah ini agar dapat bermanfaat untuk pembaca dan masyarakat
luas.
Tegal,
Maret 2019
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... i
KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
I. PENDAHULUAN ...............................................................................................1
II. LAPORAN KASUS ..........................................................................................3
III. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................11
Gemelli ...................................................................................................................11
Preeklamsia Berat...................................................................................................14
Mioma Uteri ...........................................................................................................18
BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................25
iii
BAB I
PENDAHULUAN
Kembar adalah suatu keadaan patologis dari kehamilan dimana terdapat dua
atau lebih hasil konsepsi pada saat yang sama. Kehamilan kembar cenderung lebih
berisiko mengalami prematuritas dibandingkan kehamilan normal. Kembar
memiliki beberapa konsekuensi kesehatan pada bayi, seperti kebutuhan
pengawasan yang lebih tinggi selama kehamilan, berat lahir di bawah normal,
pengakhiran kehamilan secara bedah sesar.1
Insidensi kembar adalah satu dalam sembilan puluh kehamilan. Dimana
sekitar dua pertiga dari kehamilan kembar tersebut merupakan kembar dizigotik.
Frekuensi kejadian meningkat pada ibu usia 30-40 tahun. Dalam dua dekade antara
tahun 1980 hingga 2000 terjadi lonjakan tinggi terjadinya kehamilan kembar. 75%
kembar memiliki jenis kelamin yang sama. 2,3
Kembar diperhitungkan sebagai salah satu risiko kematian maternal dan
perinatal,dengan tingkat mortalitas bayi baru lahir sebanyak 52,7 kematian per 1000
kelahiran hidup.3
Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan kembar lebih mungkin
terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering
didapatkan pada kehamilan kembar meliputi, hipertensi yang diinduksi oleh
kehamilan, ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, partus prematurus,
anemia, BBLR dan mortalitas pada bayi.1
Wanita dengan kehamilan kembar bila dibandingkan dengan kehamilan
tunggal, maka memperlihatkan insiden hipertensi gestasional (13 % : 6 %) dan
preeklampsia (13 % : 5 %) yang secara bermakna lebih tinggi. Selain itu, wanita
dengan kehamilan kembar memperlihatkan prognosis neonatus yang lebih buruk
daripada wanita dengan kehamilan tunggal.4
1
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria akibat
kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.
Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik. Teori
yang dewasa ini banyak dikemukakan sebagai penyebab preeclampsia adalah
iskemia plasenta. Akan tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangkan semua hal
yang bertalian dengan penyakit itu. Penyebab terjadinya preeklampsia tidak hanya
disebabkan oleh satu faktor saja, melainkan banyak faktor yang menyebabkan
terjadinya preeklampsia dan eklampsia (multiple causation). Diabetes melitus,
mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrops fetalis, umur lebih dari 35 tahun dan
obesitas merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya preeclampsia.1,4,5
2
BAB II
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. AL
Usia
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Mintaragen RT/RW 06/04 Tegal Timur
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Jawa
Waktu Pemeriksaan
: 14 Februari 2019
2. Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 14 Februari 2019 pukul 13.00 WIB
di bangsal Mawar II RSUD Kardinah Tegal.
Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing sejak 1 hari SMRS.
Keluhan tambahan
Kedua kaki bengkak sampai ke perut sejak usia kehamilan 27 minggu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keadaan hamil gemelli 32 minggu, belum ada
kencang kencang, air ketuban (-), lendir darah (-). Sehari sebelumnya pasien
memeriksakan diri di puskesmas karena merasa pusing dan bengkak pada abdomen
dan kedua kaki disertai dengan pemeriksaan tensi tinggi yang menurut pengakuan
pasien mencapai 200/160 mmHg dan denyut jantung salah satu janin yang sulit
3
terdeteksi sehingga sehari setelahnya pasien dating ke poliklinik obgyn RSUD
Kardinah dan disarankan untuk rawat inap. Mual dan muntah disangkal. Terdapat
pusing dan lemas. Sesak napas dan pandangan kabur disangkal. Nafsu makan baik.
BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit dahulu:
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hal serupa pada kehamilan
sebelumnya. Riwayat hipertensi (+) Diabetes Melitus (-) Riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Bapak pasien memiliki riwayat hipertensi, Diabetes Melitus (-) Riwayat
Alergi (-)
Riwayat Menstruasi
Pasien menarche pada usia 12 tahun, lama menstruasi 5-6 hari dan teratur.
Jumlah darah selama menstruasi sekitar 50 cc dan pasien mengganti pembalut 3
kali sehari.
Riwayat Obstetri
G2P0A1 hamil gemelli 32 minggu dengan Preeklamsia Berat dan Mioma
Uteri. Hamil ke-2, riwayat keguguran tahun 2017. HPHT: 2 Juli 2018, HPL: 8 April
2019
Riwayat Pernikahan
Pasien pertama kali menikah dengan suami sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi
Riwayat Pengobatan
Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi pasien secara rutin. Saat ini
mengkonsumsi nifedipine yang didapat dari puskesmas
4
Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3 kali sehari. Pasien juga sering makan buah-buahan, biskuit,
dan makanan ringan. Pasien dari awal menikah sering mengkonsumsi jamu untuk
menguatkan kandungan yang didapat dari keluarganya. Pasien tidak mengkonsumsi
alkohol, serta tidak merokok.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan dari BPJS.
Biaya hidup dari penghasilan dari suami pasien. Pasien tinggal serumah dengan
suami, kakak, dan orang tua pasien.
Riwayat Dirawat dan Operasi
Riwayat operasi pengangkatan mioma uteri 3 tahun yang lalu.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah
: 160/120 mmHg
Nadi
: 92x/menit
Suhu
: 36,50 C
Pernapasan
: 19x/menit
5
Status Generalisata

Kepala
Normosefali, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam dan distribusi
merata.

Leher
Tidak edema dan massa, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar
getah bening.

Thoraks
Jantung
a) Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
b) Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavikularis sinistra
c) Perkusi :
o Batas atas jantung ICS III parasternalis sinistra
o Batas kanan jantung ICS III sampai V linea parastenalis dekstra
o Batas kiri jantung ICS V linea axilaris anterior sinistra
o Auskultasi : BJ I & BJ II regular, tidak terdengar murmur dan gallop
Paru-paru
a) Inspeksi
: Bentuk thoraks simetris, gerak dinding dada simetris kanan
dan kiri, tidak tampak retraksi dinding dada.
b) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris
kanan dan kiri
c) Perkusi
: Sonor dikedua lapang paru
d) Auskultasi
: Suara napas vesikuler dikedua lapang paru, tidak
didapatkan rhonki dan wheezing di kedua lapang paru.

Abdomen
a) Inspeksi
: Perut tampak membuncit, Striae Gravidarum (+)
b) Auskultasi : Bising usus 3x/menit
c) Perkusi
: Pekak di seluruh lapang perut
d) Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), pitting oedema (+), hepar dan lien sulit
dievaluasi, tinggi fundus uteri 34 cm, teraba janin ganda intauterina,
6
memanjang, presentasi kepala-lintang, punggung kanan, punggung kiri, his
tidak ada
Pemeriksaan Leopold :
-
Leopold I : teraba 1 bagian bulat, lunak difundus, kesan bokong.
-
Leopod II : Janin pertama; teraba 1 bagian besar memanjang disebelah
kanan, rata, keras kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil
kesan ekstremitas. Janin kedua; teraba janin melintang dengan posisi
kepala di perut kanan atas dan bokong di perut kiri bawah.
-
Leopold III : teraba 1 bagian besar, keras, kesan kepala
-
Leopold IV : Janin masuk belum PAP
e) Auskultasi : Janin I: DJJ(+) 134 x/ menit dan Janin II: DJJ(+) 142 x/menit

Genitalia

Ekstremitas atas dan bawah
a) Inspeksi
: Jenis kelamin perempuan dalam batas normal
: Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, tidak
sianosis, terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah.
b) Palpasi
: Akral hangat pada keempat ekstremitas
c) Reflex fisiologis: Refleks patella (+/+)

Kulit
Warna sawo matang, tidak tampak ikterik, tidak sianosis.
Status Ginekologi:
Pemeriksaan Dalam
Vaginal toucher tidak dilakukan, perdarahan per vaginam tidak ada, lendir
darah tidak ada, air ketuban rembes tidak ada, ketuban utuh.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan USG pada tanggal 06 Januari 2019 adalah janin gemelli
dalam keadaan baik dan terlihat massa pada uterus.
7
Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 13 Februari 2019
Nama test
Hasil
Unit
Nilai
rujukan
Darah Rutin
Leukosit
7.2
ribu/uL
4.4 – 11.3
Eritrosit
4.9
juta/uL
4.1 – 5.1
Hemoglobin
12.1
g/dL
11.2 – 15.7
Hematokrit
37.8
%
37 – 47
Trombosit
283
ribu/uL
150 - 521
Sero Imunologi :
HbsAg
Non Reaktif
Non Reaktif
HIV
Negatif
Negatif
Positif (+++)
Negatif
Urin:
Protein Urine
pH
8,0
Resume
Pasien datang dengan keadaan hamil gemelli 32 minggu, belum ada
kencang kencang, air ketuban (-), lendir darah (-). Sehari sebelumnya pasien
memeriksakan diri di puskesmas karena merasa pusing dan bengkak pada kedua
kaki disertai dengan pemeriksaan tensi tinggi yang menurut pengakuan pasien
mencapai 200/160 mmHg dan denyut jantung salah satu janin yang sulit terdeteksi
sehingga dirujuk oleh puskesmas ke RSUD Kardinah untuk disarankan rawat inap.
Mual dan muntah disangkal. Terdapat pusing dan lemas. Sesak napas tidak ada,
penglihatan kabur tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik dan keadaan umum dalam batas normal. Pada
pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 160/120mmHg yang masuk
ke dalam klasifikasi preeklamsia berat. Status generalis pada abdomen didapatkan
8
palpasi teraba supel dan tidak ada nyeri tekan, pada kedua ekstremitas bawah
terdapat pitting oedema. Pada status obstetric yaitu pemeriksaan dalam vaginal
toucher tidak ada pembukaan, perdarahan per vaginam tidak ada, lendir darah tidak
ada, air ketuban rembes tidak ada, ketuban utuh. Palpasi tinggi fundus uteri 34cm.
Diagnosis
Diagnosis Kerja
: G2PA1 usia kehamilan 32-33 minggu, janin kembar hidup
, dengan preeklamsia berat dan mioma uteri
Diagnosis banding
: Tidak ada
4. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Urin Lengkap

HIV

HbsAg
5. Penatalaksanaan
Medikamentosa :
1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj. MgSO4. Dosis Loading: MgSO4 40% 4 gr bolus i.v dalam
15 menit
Mentainance: MgSO4 20% 6 gr dalam 500 cc RL/6 jam
3. Inj. Dexamethasone
4. Nifedipine tablet 10mg 3x1
5. Rawat inap
Non medikamentosa :

Tirah baring

Edukasi kepada pasien perihal keluhan, diagnosis dan tatalaksana
9
6. Prognosis
Ibu
Quo Ad Vitam
: Dubia ad malam
Quo Ad Functionam
: Dubia ad malam
Quo Ad Sanationam
: Dubia ad malam
Janin
Quo Ad Vitam
: Dubia ad malam
Quo Ad Functionam
: Dubia ad malam
Quo Ad Sanationam
: Dubia ad bonam
10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Kehamilan kembar terdiri atas dua janin atau lebih. Kebanyakan adalah
kehamilan kembar dua (hampir 98%). Ibu dan janin pada kasus kehamilan kembar
lebih berisiko dibandingkan pada kasus kehamilan tunggal. Kehamilan dan
persalinan membawa risiko pada janin.1
Diagnosis Kehamilan Kembar
Kehamilan kembar yang dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi
sering ditemukan saat ibu melakukan pemeriksaan tersebut pada kontrol rutin.
Kantung gestasi yang terpisah biasanya telah dapat diidentifikasi sebelum 26
minggu. 1,6
Anamnesis dapat dilakukan dengan menanyakan riwayat adanya kembar
pada keluarga ibu,sementara pada pemeriksaan klinis secara umum dapat
ditemukan perut ibu lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Namun harus
dipastikan lebih besarnya perut ibu tersebut bukan merupakan hidramnion,mioma
uteri,mola hidatidosa,atau makrosomia janin. Dapat juga dilakukan palpasi bagian
tubuh janin dan identifikasi denyut jantung janin.1,2,4
Karakteristik Ibu pada Persalinan Kembar
1. Usia
Insidensi kembar meningkat sesuai peningkatan usia ibu. Hal ini disebabkan
peningkatan stimulasi hormon dan aktivitas ovarium yang terjadi hingga usia 35
11
tahun. Terjadi penurunan insidensi pada usia di atas 35 tahun hingga 40 tahun. Hal
ini mungkin berhubungan dengan penurunan dan habisnya folikel de graaf. 4
2. Paritas
Paritas menunjukkan banyaknya seorang wanita melakukan persalinan bayi
yang dapat hidup. Frekuensi adanya kehamilan dan persalinan kembar meningkat
tiga kali lipat antara ibu yang telah memiliki empat orang anak dibandingkan yang
belum pernah memiliki anak.3
3.Kadar Hb
Peningkatan volume plasma darah pada ibu dengan kehamilan kembar lebih
besar dibandingkan kehamilan tunggal. 5
4. Tekanan Darah
Faktor risiko lain dari persalinan kembar adalah adanya preeklampsia.
Preeklampsia pada kehamilan kembar meningkat 3 sampai 5 kali lipat
dibandingkan kehamilan tunggal. Preeklampsia juga akan memicu terjadinya
kelahiran prematur. Preeklampsia biasanya dimulai setelah 20 minggu usia
kehamilan,dan dapat menjadi komplikasi bagi ibu maupun janin. 5
Karakteristik Bayi pada Persalinan Kembar
Usia kehamilan
Usia kehamilan menurun pada kehamilan kembar. Makin banyak jumlah
janin, usia kehamilan makin menurun. Kembar memiliki kemungkinan persalinan
prematur hingga 67,9%. Keadaan optimal untuk melahirkan bayi kembar adalah
pada usia 37 hingga 38 minggu. Penyebab persalinan prematur pada kembar diduga
karena adanya peregangan yang jauh lebih besar pada saat kehamilan sehingga
tekanan ke arah serviks makin meningkat, serta induksi dari terapi obat-obatan,
menjadi beberapa pemicu sehingga memulai proses Braxton Hicks.5
12
Berat Lahir
Terdapat penelitian yang menunjukkan frekuensi usia kehamilan pada
kehamilan tunggal yang umumnya mencapai 40 minggu, sementara pada kehamilan
kembar umumnya persalinan sudah terjadi pada usia kehamilan 37 minggu.
Sementara pada kehamilan tunggal, berat lahir umumnya mencapai 3000 hingga
3400 gram, sementara pada kehamilan kembar hanya mencapai 2500 hingga 2900
gram.7
Jenis Kelamin
Terdapat kecenderungan jenis kelamin yang selalu sama pada kembar
monozigotik. Pada kembar dizigotik, angka kejadian jenis kelamin yang sama juga
lebih banyak dibandingkan yang memiliki jenis kelamin berbeda dalam satu
persalinan.5
Letak Janin
Gambar.4. Berbagai letak janin kembar.5
Letak janin sangat penting untuk menentukan jenis persalinan yang harus
dilakukan. Letak lintang tidak memungkinkan kembar untuk dilahirkan
pervaginam. Sangat jarang kedua janin memiliki presentasi letak kepala. Letak
janin dapat berubah-ubah, dan sering dipengaruhi oleh trauma atau gerakan fisik
ibu. 4
13
Preeklamsia berat
Preeklamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi yang timbul
setelah 20 minggu kehamilan dan disertai dengan proteinuria. Preeklamsia
diklasifikasikan menjadi preeklamsia ringan dan preeklamsia berat.5,6,17
Preeklamsia berat
a. Pengertian
Preeklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang
ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih
disertai proteinuria dan atau edema pada kehamilan 20 minggu atau
lebih. 1,6
b. Patofisiologi
Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi
perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang
kemungkinan diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia. Wanita
dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan
respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti prostaglandin,
tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan agregasi
platelet. Penumpukan trombus dan pendarahan dapat mempengaruhi
sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan defisit saraf
lokal dan kejang. Nekrosis ginjal dapat menyebabkan penurunan
laju filtrasi glomerulus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari
nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan
peningkatan tes fungsi hati. Manifestasi terhadap kardiovaskuler
meliputi penurunan volume intravaskular, meningkatnya cardiac
output dan peningkatan tahanan pembuluh perifer. Peningkatan
hemolisis microangiopati menyebabkan anemia dan trombositopeni.
Infark plasenta dan obstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan
janin terhambat bahkan kematian janin dalam Rahim.1,5,8
14
c. Manifestasi Klinis
Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah frontal,
skotoma, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium,
mual atau muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering ditemukan pada
preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa
eklampsia akan timbul. Tekanan darah pun akan meningkat lebih
tinggi, edema dan proteinuria bertambah meningkat1
d. Diagnosis
Diagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran
klinik dan pemeriksaan laboratorium yaitu;
-
Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.
-
Proteinuria 5 gr/liter dalam 24 jam atau kualitatif 3+ atau 4+.
-
Oligouri, yaitu jumlah urine kurang dari 500 cc per 24 jam.
-
Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa
nyeri di epigastrium.
-
Terdapat edema paru dan sianosis
-
Trombositopeni
-
Gangguan fungsi hati
-
Pertumbuhan janin terhambat 4,6
e. Penatalaksanaan
Pencegahan dan tatalaksana kejang
-
Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan
(oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena).
-
MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eklampsia
(sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai
pencegahan kejang).
-
Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya,
berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke
fasilitas kesehatan yang memadai.
15
-
Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim
ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas
ventilator tekanan positif.
Gambar.5. Cara Pemberian MgSO4
Antihipertensi
Ibu dengan hipertensi berat selama kehamilan perlu mendapat terapi
antihipertensi.
16
Pilihan antihipertensi didasarkan terutama pada pengalaman dokter dan
ketersediaan obat. Beberapa jenis antihipertensi yang dapat digunakan misalnya:
Pemeriksaan penunjang tambahan
• Hitung darah perifer lengkap (DPL)
• Golongan darah ABO
• Fungsi hati (LDH, SGOT, SGPT)
• Fungsi ginjal (ureum, kreatinin serum)
• Profil koagulasi (PT, APTT, fibrinogen)
• USG (terutama jika ada indikasi gawat janin/pertumbuhan janin
terhambat)
Pertimbangan persalinan/terminasi kehamilan
Pada ibu dengan eklampsia, bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam sejak
terjadinya kejang.
17
Mioma Uteri
Mioma Uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan
jaringan ikat, disebut juga leiomioma, fibromioma, fibroleiomioma, atau
fibroid.(1,13) Mioma uteri adalah tumor jinak yang berada pada uterus atau organ
rahim.(3,5,9)
Hubungan kehamilan dengan mioma uteri
Reseptor estrogen menurun pada miometrium yang normal semasa fase
sekresi dari siklus menstruasi dan semasa kehamilan. Pada mioma, reseptor
estrogen terdapat sepanjang siklus menstruasi, tetapi mengalami supresi semasa
kehamilan. Reseptor progesteron terdapat pada miometrium dan mioma sepanjang
siklus menstruasi dan kehamilan. Tambahan pula mioma berkembang pada awal
kehamilan akibat dari stimulasi hormonal dan growth factors yang sama yang
memicu perkembangan uterus. Paradoks, mioma memberi respon yang berbeda
pada setiap individu wanita dan tidak dapat diprediksi secara akurat perkembangan
setiap mioma.(14)
Munculnya gejala tergantung pada jumlah, ukuran, dan letak mioma
uteri.(14,16) Mioma intramural dan subserosa dengan ukuran <3 cm biasanya tidak
memberikan gejala klinis yang signifikan.(11) Sekitar 10% sampai 30% wanita
dengan mioma uteri timbul komplikasi selama kehamilannya.(18)
Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan:
1.
Terjadi kelainan letak janin dalam rahim (malpresentasi), terutama pada
mioma yang besar dan letak subserosa.
2.
Distosia akibat tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada
mioma yang letaknya di serviks.
3.
Inersia uteri terutama pada kala I dan kala II.
4.
Pada kala III terjadi retensio plasenta, terutama pada mioma submukosa
dan intramural yang mengakibatkan perdarahan aktif.
18
5.
Persalinan prematuritas.
6.
Pertumbuhan janin terhambat dan anomali fetal.
Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri:
1. Cepat bertambah besar, karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat
dalam kehamilan.
2. Mioma subserosa yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar
atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya,
menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil
merasa nyeri yang hebat pada perut (abdomen akut).
Penatalaksanaan
Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam
kehamilan karena risiko tinggi terjadinya perdarahan. Demikian pula tidak
dilakukan abortus provokatus.
Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi dan juga
histerektomi.
a. Miomektomi
Miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan
akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan
terminasi kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa
ditunda sehingga umur kehamilan menjadi aterm. (16)
b. Histerektomi
Pada mioma uteri, sebesar 30% dari seluruh kasus dilakukan histerektomi.
Teknik ini dilakukan pada pasien dengan indikasi bila didapati keluhan
menorrhagia, metrorhagia, keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan
ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. (16)
Dari berbagai pendekatan, prosedur histerektomi laparoskopi memiliki kelebihan
di mana resiko perdarahan yang lebih minimal, waktu penyembuhan yang lebih
cepat dan angka morbiditas yang lebih rendah.
19
BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien datang dengan keadaan hamil gemelli 32 minggu, belum ada
kencang kencang, air ketuban (-), lendir darah (-). Sehari sebelumnya pasien
memeriksakan diri di puskesmas karena merasa pusing dan bengkak pada abdomen
dan kedua kaki disertai dengan pemeriksaan tensi tinggi yang menurut pengakuan
pasien mencapai 200/160 mmHg dan denyut jantung salah satu janin yang sulit
terdeteksi sehingga sehari setelahnya pasien dating ke poliklinik obgyn RSUD
Kardinah dan disarankan untuk rawat inap. Mual dan muntah disangkal. Terdapat
pusing dan lemas. Sesak napas tidak ada, penglihatan kabur tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik dan keadaan umum dalam batas normal. Pada
pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 160/110mmHg yang masuk
ke dalam klasifikasi preeklamsia berat. Status generalis pada abdomen didapatkan
palpasi teraba supel dan tidak ada nyeri tekan, pada abdomen dan kedua ekstremitas
bawah terdapat pitting oedema. Pada status obstetric yaitu pemeriksaan dalam
vaginal toucher tidak ada pembukaan, perdarahan per vaginam tidak ada, lendir
darah tidak ada, air ketuban rembes tidak ada, ketuban utuh. Palpasi tinggi fundus
uteri 34cm, tidak sesuai dengan usia kehamilan 32 minggu yang seharusnya
memiliki tinggi fundus uteri 30cm. Hal ini dapat menunjukan beberapa
kemungkinan keadaan yaitu polihidramnion, kehamilan ganda, atau janin besar.
Maka dari itu, dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan diagnosis
dari pasien tersebut. Dalam kasus ini adalah kehamilan ganda yang sudah
dikonfirmasi berdasarkan pemeriksaan USG yang sudah dilakukan pasien sebelum
masuk RS, dan berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu leopold dan DJJ. Hasil
pemeriksaan leopold menunjukkan Janin pertama; teraba 1 bagian besar
memanjang disebelah kanan, rata, keras kesan punggung dan disebelah kiri teraba
bagian kecil kesan ekstremitas. Janin kedua; teraba janin melintang dengan posisi
kepala di perut kanan atas dan bokong di perut kiri bawah. Hasil pemeriksaan
menggunakan doppler juga mengkonfirmasi adanya kehamilan ganda pada pasien
20
ini. Terdapat 2 denyut jantung janin, Janin I: DJJ(+) 134 x/ menit dan Janin II:
DJJ(+) 142 x/menit. Maka disimpulkan sebagai kehamilan ganda letak melintang,
presentasi kepala-punggung.
Berdasarkan teori, kembar adalah suatu keadaan kehamilan dimana terdapat
dua atau lebih hasil konsepsi pada saat yang sama. Kehamilan kembar cenderung
lebih berisiko mengalami prematuritas dibandingkan kehamilan normal. Pada kasus
ini pasien berumur 38 tahun dengan riwayat kehamilan kembar dalam keluarganya.
Jumlah janin 2 yaitu kembar monozigotik dengan jenis kelamin perempuan dan
memiliki 1 plasenta. Teori mengatakan, jika pembelahan terjadi setelah amnion
terbentuk maka terjadi kembar monozigot dengan 1 korion dan 1 amnion
Komplikasi yang terjadi akibat kehamilan gemelli adalah BBLR,
preeklamsi, dan presentasi janin yang abnormal. Janin pertama letak memanjang
presentasi kepala dan janin kedua letak lintang yang menandakan presentasi janin
yang abnormal. Hasil USG menunjukan taksiran berat janin janin I adalah ±2100gr
dan janin II ±1700gr. Ketidaksepadan ukuran diantara kembar dikarenakan
ketidakseimbangan yang kronis dari transfusi antara janin kembar yang terjadi
melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion.
Keadaan ini yang kita kenal sebagai Twin To Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
TTTS umumnya terjadi pada kehamilan kembar monochorion dimana terjadi
donasi darah secara terus-menerus dari satu janin ke janin lainnya (1 janin bertindak
sebagai donor, sedangkan janin lainnya bertindak sebagai resepien). Janin donor
akan menjadi anemis, oliguria, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat,
sedangkan janin resipien menjadi polisitemia, poliuria, hypervolemia, dan potensial
menjadi hidropik. 13-15
Preeklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan
timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan atau edema
pada kehamilan 20 minggu atau lebih. Saat ini usia kehamilan pasien adalah 32
minggu, tekanan darah pada pasien ini adalah 160/110 mmHg, pada pemeriksaan
fisik didapatkan pitting oedema pada abdomen dan kedua kaki yang menurut
pengakuan pasien sudah ada sejak usia kehamilan 27 minggu, serta hasil
21
pemeriksaan laboratorium urinalisa lengkap didapatkan hasil protein urin (+++).
Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan tersebut, maka diagnosis preeklamsia pada
pasien ini sudah tepat yaitu kategori preeklamsia berat. Berdasarkan autoanamnesis,
sesak napas dan pandangan kabur tidak ada. Hal ini menunjukkan tidak ada gejala
target organ yang menjadi salah satu tanda dari eklamsia, maka tidak didiagnosis
sebagai eklamsia. Pasien mengeluh kepala pusing, hal ini merupakan tanda dari
gangguan serebral yang diakibatkan oleh vasospasme / edema otak dan adanya
resistensi pembuluh darah dalam otak. Usia pasien (38 tahun) yang sudah melewati
kriteria usia reproduktif wanita (20-35 tahun) dan kehamilan ganda merupakan
factor risiko terjadinya preeklamsia berat.
Hipertensi pada preeklamsia berat terjadi sebagai usaha untuk mengatasi
kenaikan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Proteinuria
terjadi karena pada preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein
meningkat. Edema terjadi karena terjadi penimbunan cairan yang berlebihan dalam
ruang interstitial. Pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan
konsentrasi prolaktin yang tinggi daripada kehamilan normal. Aldosteron penting
untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada
preeklampsia terjadi perubahan pada ginjal yang disebabkan oleh aliran darah
kedalam ginjal menurun sehingga mengakibatkan filtrasi glomerulus berkurang
atau mengalami penurunan. Penurunan filtrasi glomerulus akibat spasmus arteriole
ginjal menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun yang
menyebabkan retensi garam dan juga retensi air. Tanda lain dari preeklampsia berat
yang tidak dijumpai pada kasus ini adalah
• Oliguria, jumlah produksi urine < 500 cc / 24 jam yang disertai kenaikan kadar
kreatinin darah. Hal ini terjadi karena pada preeklampsia filtrasi glomerulus dapat
turun sampai 50% dari normal sehingga menyebabkan diuresis menurun; pada
keadaan lanjut dapat terjadi oliguria atau anuria.
• Gangguan visus : mata berkunang-kunang karena terjadi vasospasme, edema/
ablatio retina. Hal ini dapat diketahui dengan oftalmoskop.
• Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen karena regangan
selaput hati oleh perdarahan/ edema atau sakit akibat perubahan pada lambung.
22
• Edema paru dan sianosis. Edema paru merupakan penyebab utama kematian pada
penderita preeklampsia dan eklampsia. Komplikasi ini terjadi sebagai akibat
dekompensasio kordis kiri.
• Pertumbuhan janin terhambat ( IUGR )
Terapi medikamentosa yang diberikan yaitu, Injeksi MgSo4 IM 4 gr bokong
kiri, 4 gr bokong kanan. Selanjutnya 4 gr tiap 6 jam bila syarat terpenuhi. Nifedipine
tablet 10 mg/8 jam. MgSO4 diberikan sebagai pencegahan dan sekaligus tatalaksana
bila syarat terpenuhi, diantaranya tersedia Ca glukonas, reflex patella (+), tidak ada
tanda-tanda distress napas, respirasi > 16x/menit. Dan nifedipine 10 mg/8 jam
diberikan sebagai terapi hipertensi.
Dengan demikian, obat-obatan yang diberikan sebagai terapi terhadap
pasien telah sesuai dengan teori.
Pasien memiliki mioma uteri yang kembali muncul pada saat hamil saat ini.
Menurut teori, mioma berkembang pada awal kehamilan akibat dari stimulasi
hormonal dan growth factors yang sama yang memicu perkembangan uterus. Pada
trimester pertama, ukuran mioma tidak berubah atau makin membesar sehubungan
dengan peningkatan estrogen. Pada trimester kedua, mioma yang berukuran 2
hingga 6 cm biasanya tidak berubah atau mungkin membesar, namun bagi mioma
yang berukuran besar akan mengecil, kemungkinan dari inisiasi penurunan regulasi
reseptor esterogen. Pada trimester ketiga, tanpa mengirakan ukuran mioma,
sejatinya mioma tidak berubah atau mengecil akibat dari penurunan regulasi
reseptor esterogen. Pengaruh mioma dalam kehamilan adalah menyebabkan
malpresentasi dari janin yang mana sesuai pada kasus ini, letak janin adalah kepalalintang. Pengaruh kehamilan terhadap mioma adalah cepat bertambah besar, salah
satu teorinya adalah karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam
kehamilan yang nantinya akan menyulitkan pada saat persalinan. 14,16
Tatalaksana mioma uteri pada pasien ini dapat dilakukan miomektomi.
Namun, miomektomi dengan indikasi harus dilakukan segera karena ditakutkan
akan membahayakan nyawa maternal dan jika perlu harus dilakukan terminasi
23
kehamilan. Akan tetapi miomektomi yang tanpa indikasi bisa ditunda sehingga
umur kehamilan menjadi aterm.
Pada pasien ini diperlu dilakukan pemeriksaan ulang lebih lanjut seperti
USG abdomen untuk menentukan jenis atau tipe mioma dan memantau presentasi
janin agar dapat menentukan jenis persalinan dan juga dilakukan edukasi pasien
mengenai gejala-gejala yang bisa terjadi seperti kontraksi atau perdarahan
pervaginam dan menganjurkan untuk segera ke rumah sakit jika salah satu atau
kedua gejala tersebut terjadi. Mioma pada segmen bawah uterus dapat
menyebabkan obstruksi persalinan sehingga diperlukan section caesarea.
24
DAFTAR PUSTAKA
1. E-books: Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ,
Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: The McGraw-Hill
Companies. 2010.
2. Putra Roni Jaya. Hubungan Faktor Biologic Terhadap Kadar SELT-1 Serum
Pada Wanita Hamil Dengan PEB. Padang: RSUP. Dr. Jamil Padang. 2010
3. Kementrian Kesehatan RI. Kehamilan Gemelli dan PEB. Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan. Edisi. 1. Jakarta: Bakti Husada.
2013
4. Rusda Muhammad, Roeshadi Haryono. Twin to Twin Transfusion
Syndrome. Departemen Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran USU
RSUP H. Adam Malik Medan. Volume 38. 2005. h.1-6
5. Edmonds DK. Dewhurst’s Handbook of Obstetrics and Gynecology 7th ed.
London: Blackwell Science, Ltd. 2007. 638-42
6. Tuange Angelina, dkk. Profil Persalinan Kembar di BLU RSUP Prof. dr.
Kandou Manado. Manado: 2011
7. The American Congress of Obstetrician and Gynecologist. Hypertension in
Pregnancy. bstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013.
8. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.
Hypertension in Pregnancy: the management of hypertensive disorders in
Pregnancy. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
2011.
9. Ronald SG, Beth YK, Arthur FH, Ingrid N. Leiomyomata.In:Danforth’s
Obstetrics and Gynecology 10th ed. P: 916-32
10. Departemen Farmakologi Dan Terapeutik FKUI. antibiotik, analgetik. Edisi
5 (Cetakan Ulang 2009). Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2009.
11. Katz VL,Lentz GM,Lobo RA,Gershenson DM.Leiomyomas.
In:Comprehensive Gynecology 5th ed.
25
12. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F.Obstetri Patologi
ilmu kesehatan reproduksi Edisi 2. Gestosis. Jakarta: EGC; 2005; h.64-82.
13. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: Bina Pustaka. 2016
14. Benson RC, Pernoll ML. Buku Saku Obstetri & Ginekologi. Edisi 9.
Jakarta: EGC. 2009.
15. Strauss JF, Barbieri RL. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology.
Elsevier Health Sciences;2013.
16. Uterine Fibroids.In:National Institute of Child Health and Human
Development. Available at http://www.nichd.nih.gov.
17. Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J. Contemporary Management of Fibroids in
Pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010; 3(1): 20-27
18. Wallach EE,Vlahos NF.Uterine Myomas:An overview of
development,clinical features and management.In:Journal of American
College of Obstetricians and Gynecologist.2014
26