TARGET MINIMAL TINDAKAN YANG HARUS DI CAPAI Observasi No KOMPETENSI 1 Melatih personal Hygiene 2 Melatih memakai baju 3 Melatih makan 4 Mencegah rotasi eksternal paha 5 Mencegah FootDrop 6 Mempertahankan kekuatan otot dan gerak sendi (ROM) 7 Memindahkan pasien (tempat tidur-kursi, kursi-kursi roda) 8 Mobilisasi dengan alat bantu 9 Menggunakan brace 10 Melakukan Bladder Training 11 Melakukan Bowel training 12 Mengatur posisi untuk mengurangi tekanan yang berlebih. 13 Melatih kemampuan berkomunikasi 14 Mengajak pasien anak bermain 15 Mengkaji pasien rehab anak 16 Mengkaji ASIA score pasien SCI 17 Melakukan perawatan luka 18 Mengobservasi latihan rehabilitasi oleh Supervisi Mandiri Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ paraf paraf paraf paraf profesi lain (dr rehab, fisioterapi, OT) 19 Mengobservasi promosi perkembangan ABK oleh profesi lain 20 Melakukan dukungan ambulasi pasien 21 Melakukan dukungan mobilitas fisik 22 Memberikan pendidikan kesehatan terkait perawatan mandiri. 23 Melakukan dukungan pelaksanaan ibadah pasien PSIK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA FORMAT PENGKAJIAN REHABILITASI I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata - Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : - Usia / tanggal lahir : - Jenis kelamin : - Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : - Suku / bangsa : - Status pernikahan : - Agama / keyakinan : - Pekerjaan / sumber penghasilan : - Diagnosa medik : - No. medical record : - Tanggal masuk : - Tanggal pengkajian : - Therapi medik : B. Penanggung jawab II. - Nama : - Usia : - Jenis kelamin : - Pekerjaan / sumber penghasilan : - Hubungan dengan klien : KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……… III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang - Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : - Bagaimana awal munculnya? tiba-tiba? berangsur-angsur? : - Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : - Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : - Kondisi saat dikaji : B. Riwayat kesehatan lalu - Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : - Imunisasi : - Kecelakaan yang pernah dialami - Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : - Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : - Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : : C. Riwayat kesehatan keluarga - Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional - IV. : Buat bagan dengan genogram : RIWAYAT PSIKOSOSIAL - Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : - Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : - Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS - Tanggapan klien tentang beban biaya RS : - Tanggapan klien tentang penyakitnya : : V. VI. RIWAYAT SPIRITUAL - Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : - Support system dalam keluarga : - Ritual yang biasa dijalankan : PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum klien - Tanda-tanda dari distress : - Penampilan dihubungkan dengan usia : - Ekspresi wajah, bicara, mood - Berpakaian dan kebersihan umum : - Tinggi badan, BB, gaya berjalan : : B. Tanda-tanda vital - Suhu : - Nadi : - Pernafasan : - Tekanan darah : C. Sistem pernafasan - Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara : - Leher - Dada : Pembesaran kelenjar, tumor Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : Keadaan proxsesus xipoideus : Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) Apakah ada suara nafas tambahan ? : - Apakah ada clubbing finger : : : D. Sistem kardiovaskuler - Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : - Arteri carotis : - Tekanan vena jugularis : - Ukuran jantung - Ictus cordis/apex : - Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : - Capillary retilling time : : E. Sistem perncernaan - Sklera (ikterus/tidak) - Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) - Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : : : - Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : - Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) - Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : : F. Sistem indra 1. Mata - Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : - Visus (gunakan snellen card) : - Lapang pandang : 2. 3. Hidung - Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : - Sekret yang menghalangi penciuman : Telinga - Keadan daun telinga, operasi telinga - Kanal auditoris - Membrana tympani : : - Fungsi pendengaran : : G. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : : c. Bicara (ekspresive dan resiptive ) 2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : 3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : 4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : 5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : 6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : 7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) : H. Sistem muskuloskeletal 1. Kepala ( bentuk kepala ) : 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : 3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : 4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : 5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) 6. Bahu : 7. Tangan : : I. Sistem integument - Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) - Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture ) - : Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : J. Sistem endokrin - Kelenjar tiroid : - Percepatan pertumbuhan : - Gejala kreatinisme atau gigantisme - Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : - Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) : - Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : : : K. Sistem perkemihan - Edema palpebra : - Moon face - Edema anasarka : - Keadaan kandung kemih : - Nocturia, dysuria, kencing batu - Penyakit hubungan sexual : : : L. Sistem reproduksi 1. Wanita Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : Labia mayora dan minora : Keadaan hymen Haid pertama Siklus haid : : : 2. Laki-laki Keadaan gland penis (urethra) : Testis (sudah turun/belum) : Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : Pertumbuhan jakun : Perubahan suara : M. Sistem immun - Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : - Immunisasi - Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : - Riwayat transfusi dan reaksinya : : VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi - Selera makan : - Menu makan dalam 24 jam : - Frekuensi makan dalam 24 jam : - Makanan yang disukai dan makanan pantangan : - Pembatasan pola makanan - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : - Ritual sebelum makan : : B. Cairan - Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam - Frekuensi minum - Kebutuhan cairan dalam 24 jam : : : C. Eliminasi ( BAB & BAK ) - Tempat pembuangan : - Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? - Konsistensi - Kesulitan dan cara menanganinya : - Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : : : D. Istirahat Tidur - Apakah cepat tertidur : - Jam tidur (siang/malam) : - Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : - Apakah tidur secara rutin : E. Olahraga - Program olahraga tertentu : - Berapa lama melakukan dan jenisnya : - Perasaan setelah melakukan olahraga : F. Rokok / alkohol dan obat-obatan - Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? - Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : - Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : - Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : G. Personal hygiene - Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : Cuci rambut : - Gunting kuku - Gosok gigi : : H. Aktivitas / mobilitas fisik - Kegiatan sehari-hari : - Pengaturan jadwal harian - Penggunaan alat bantu untuk aktivitas - Kesulitan pergerakan tubuh : : : I. Rekreasi - Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : - Berapa banyak waktu luang ? - Apakah puas setelah rekreasi ? - Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? - Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? : : VIII. TEST DIAGNOSTIK - Laboratorium (tulis nilai normalnya) - Ro foto : - CT Scan : - MRI, USG, EEG, ECG, dll. IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci) : : : - ANALISA DATA NAMA PASIEN NAMA MAHASISWA NO.REKAM MEDIK NIM RUANG RAWAT NO :…………………………. :…………………………. :………………….………. :…………………………. :…………………………. DATA MASALAH ETIOLOGI RENCANA KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO.REKAM MEDIK RUANG RAWAT TGL No. NDX :……………… :…………… :…………………………. TUJUAN NAMA MAHASISWA NIM RENCANA TINDAKAN : : ………………. ………………. RASIONAL CATATAN TINDAKAN NAMA PASIEN NO.REKAM MEDIK RUANG RAWAT TGL No.Dx JAM :……………… :…………….... :…………………………. NAMA MAHASISWA :.........................………………. NIM :.........................………………. TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN NAMA PASIEN:……………… NO.REKAM MEDIK:…………… RUANG RAWAT:…………………………. TGL KODE Dx JAM NAMA MAHASISWA:………………. N I M:………………. EVALUASI / SOAP LEMBAR KEGIATAN CONFERENCE/DISKUSI HARIAN Hari/Tanggal : ………………………….. : ………………………….. Ruangan No Jam Rencana kegiatan Implementasi dan evaluasi Kegiatan Tanda tangan CI/Perawat Ruangan (…………………………………) PENILAIAN PROSES PRAKTEK KLINIK Ruang :...................................... Nilai : 75 sd 100 Komponen yang dinilai 1 A. Proses keperawatan (20%) Mahasiswa mampu : 1. Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif (bio-psiko-sosio-kultural) 2. Melakukan pengkajian secara akurat 3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat dan benar (PES sesuai dengan data penunjang) 4. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko 5. Menetapkan prioritas keperawatan 6. Menetapkan tujuan yang realities 7. Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi 8. Melakukan evaluasi (SOAP) setiap hari 9. Memodifikasi rencana sesuai dengan evalauasi 10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar B. Komunikasi (15%) Mahasiswa mampu 1. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan penuh percaya diri 2. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif yang efektif dalam merespon pasien / keluarga 3. Melakukan komunikasi yang efektif dengan tim kesehatan lain 4. Menuliskan laporan dengan padat, tepat, ringkas dan akurat C. Perilaku profesional (15%) 1. Menampilkan sikap baik dan sopan 2. Mempertahankan privasi dan kerahasian pasien 3. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar 4. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu 5. Bekerjasama dengan partisipasi dalam kegiatan ruangan 6. Memakai seragam sesuai ketentuan 7. Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri 8. Menerapkan teori dan konsep dalam memberikan asuhan keperawatan 2 Mahasiswa 3 4 5 6 7 D. Memenuhi objektif (15%) Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan system tertentu di rang masing-masing sesuai dengan objektif : 1. Menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi yang terjadi 2. Menganalisa data-data penunjang sesuai dengan kasus 3. Menjelaskan rasional tindakan keperawatan 1. Menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi Jumlah Rata -rata Nama mahasiswa 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. Pembimbing klinik :____________________________________ FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS Nama kelompok :..................................... Tanggal presentasi :..................................... Kasus yg dipresentasikan :.................................. Nilai : 75 sd 100 No Pernyataan Nilai Nilai : 75 sd 100 1 Materi : Terkaitan antara kasus dan materi yang disajikan Komprehensif materi yang disajikan 2 Penyajian materi Bahasa mudah dimengerti Sistematika bahasa 3 Tanya jawab Mampu menjawab dengan baik Mampu memberikan rasional dari jawaban Sistematika menjawab Presentasi 5% Nama mahasiswa 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. Penilai :____________________________________ FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI PROFESI REHABILITATION NURSING UIN SYARIF HIDAYATULLAH Ruang Rawat : Nama mahasiswa 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. Nilai : 75 sd 100 No Nama mahasiswa dan nilai Komponen 1 Renpra 1 Pengkajian 2 Mampu menjelaskan patofisiologi penyakit 3 Mampu menetapkan dx sesuai prioritas 4 Mampu mengidentifikasi tindakan keperawatan utama Observasi 1 Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang direncanakan 2 Kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur 3 Mampu melaksanakan teknik prosedur dengan benar / sistematis 4 Mampu mempertahankan tehnik aseptic 5 Mampu menunjukkan kerapihan alat dan pasien setelah prosedur selesai 6 Mampu menunjukkan komunikasi yang efektif dengan pasien / keluarga 7 Mampu memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien / keluarga 2 3 4 5 6 7 8 Mampu memberikan lingkungan pasien yang aman dan nyaman 9 Mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang dilakukan pada kardex Responsi 1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologis yang terjadi 2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai kasus 3 Mampu menjelaskan alasan priorotas masalah keperawatan 4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan 7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan Perilaku profesional 1 Menampilkan sikap baik dan sopan 2 Mempertahankan privasi dan kerahasian pasien 3 Mengambil inisiatif dalam situasi belajar 4 Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu 5 Memakai seragam sesuai ketentuan 6 Mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan diri 7 Menerapkan teori dan konsep dalam memberikan asuhan keperawatan Penguji :____________________________________
