Drown

2.1 Definsi
Tenggelam/drowning adalah sebuah proses yang menghasilkan kelainan primer pada
pernafasan akibat submersion / immersion dalam medium cairan.( WHO, 2002 ) .Secara
implisit dalam definisi bahwa terdapat antarmuka cairan dan udara di pintu masuk jalan
napas korban, mencegah korban dari menghirup udara. Korban dapat hidup atau mati setelah
proses ini, tetapi apa pun hasilnya, dia telah terlibat dalam insiden tenggelam. Immersion
artinya tertutupi oleh air. Agar tenggelam terjadi, biasanya setidaknya wajah dan jalan nafas
terbenam. Sedangkan pada submersion, seluruh tubuh, termasuk jalan napas, ada di bawah
air. ( Idris et al, 2003 ).
Proses tenggelam adalah proses berkelanjutan yang diawali ketika jalan napas korban
berada di bawah permukaan cairan, biasanya air. Hal ini kemudian menginduksi terjadinya
kaskade refleks dan perubahan patofisiologis, yang, jika tidak terganggu,mungkin
menyebabkan kematian, terutama karena hipoksia jaringan. Seorang korban dapat
diselamatkan di waktu mana saja selama proses dan diberikan resusitasi sesuai tindakan,
dalam hal ini, proses terputus. "Gangguan sistem pernapasan adalah sekunder dari
laringospasme atau aspirasi air dan konsekuensinya”. Pada setiap kasus, definisi dari
tenggelam berlaku ketika pintu masuk jalan napas berada bawah air, menghalangi pernapasan
udara.Defini tersebut sederhana dan komprehensif dan mencakup kasus-kasus dimana
hasilnya baik kematian, tingkat tertentu morbiditas,atau tidak ada morbiditas ( Bieren et al,
2014 ).
Definisi menurut WHO diatas bertujuan untuk memudahkan pelaporan dan studi
epidemiologi pada semua kasus tenggelam sehingga terminologi yang digunakan selain
menurut utsein style diatas sebaiknya dihindari. Terminologi-terminologi tersebut antara lain:
(Idris et. al, 2003 )




Dry vs wet drowning. Menurut definisi, semua tenggelam terjadi dalam cairan, dan oleh
karena itu semua tenggelam adalah wet drowning. Istilah wet dan dry telah digunakan
untuk mengklasifikasikan korban tenggelam sebagai mereka yang terjadi aspirasi cairan
ke paru-paru (wet) dan mereka yang tidak (dry). Seringkali tidak mungkin ditentukan di
TKP apakah air teraspirasi atau tidak. Ini khususnya benar ketika jumlah airnya kecil.
Namun, bahkan jika seorang korban tidak memiliki bukti aspirasi cairan, diagnosis
tenggelam harus dicurigai.
Active versus passive versus silent drowning. Terminologi active drowning mengacu
pada perkataan saksi di mana korban terlihat membuat beberapa gerakan. Istilah passive
drowning dan silent drowning digunakan ketika korban ditemukan tak bergerak di air
dan tidak ada yang melihat korban masuk ke dalam air. Kamera bawah air,
bagaimanapun, telah menunjukkan bahwa bahkan korban yang tampaknya oleh
pengamat tidak bergerak di permukaan, biasanya membuat beberapa gerakan. Selain itu,
air keruh atau gelap dapat menghalangi pengamatan yang akurat.
Secondary drowning. Terminologi ini digunakan untuk menggambarkan suatu kejadian
yang tidak terkait (mis. kejang, cedera tulang servikal, atau serangan jantung) yang
mengakibatkan submersion pada korban dan selanjutnya mengalami tenggelam.
Terminologi ini juga telah digunakan untuk menggambarkan perjalanan sindrom
gangguan pernapasan dewasa pada korban yang tampaknya mulai pulih dari tenggelam.
Ini khususnya membingungkan karena korban tidak mengalami episode drowning kedua.
Karena itu, penggunaan terminologi secondary drowning harus ditinggalkan. Ini adalah
keyakinan kelompok penulis dimana uraian kejadian terkait dan gejala sisa harus
dijelaskan eksplisit dan harus mengenali setiap peristiwa tenggelam sebagai proses utama
yang terjadi sekunder untuk berbagai peristiwa predisposisi, seperti penyakit, cedera,
atau disengaja atau submersion yang tidak disengaja.
Drowned/fatal dan neardrowned/nonfatal. Terminologi drowned dan near drowned
digunakan selama beberapa dekade untuk menggambarkan hasil ,baik mati ataupun
hidup. Istilah neardrowned,bagaimanapun, juga digunakan untuk menggambarkan
pasien yang kemudian meninggal karena tenggelam. Penggunaan ini telah menyebabkan
ketidakpastian tentang arti terminologi tersebut.Selanjutnya,ketika terminologi tersebut
diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa lain,artinya bisa membingungkan dan tidak
tepat. Karena itu maka konsensus, tetapi bukan pendapat bulat, bahwa istilah yang
neardrowned seharusnya tidak lagi digunakan. Istilah drowned akan terus mengacu pada
seseorang yang meninggal karena tenggelam.
2.2 Mekanisme patofisiologi
Beberapa mekanisme patofisiologi yang terjadi pada kejadian tenggelam antara lain:
1. Menahan Nafas
Selama bernafas normal, nilai PaO2 antara 11 dan 14 kPa dan PaCO2,antara
4.3 dan 6.4 kPa . Ada perbedaan besar respons individu terhadap naik atau
turunnya PaCO2 dan turunnya PaO2 . Kebanyakan orang bisa mentolerir PaO2
mencapai serendah 8 kPa. Tingkat toleransi PaCO2 termasuk dalam batas hingga 6
kPa. Level tersebut tercapai setelah 60-70 detik di bawah air. Asfiksia dan
menahan nafas menyebabkan peningkatan dorongan pernapasan . Awalnya ini
bukan masalah, tetapi setelah periode yang sangat singkat, ada keinginan kuat
untuk bernafas.Pernapasan dicegah dengan kontraksi kuat glotis, penutupan
saluran udara bagian atas,dan penutupan bibir. Batas menahan nafas terjadi ketika
otot pernapasan bekerja secara involunter.Pada saat ini, glotis masih dapat
disimpan ditutup sengaja.Pada momen tertentu, ketika terjadi inhalasi air dan,
hampir pada saat yang sama, ketidaksadaran terjadi.Ketika tidak sadar, kontrol
gerakan pernapasan dan kontraksi glotis menghilang. Sedangkan komponen
pernapasan selama periode awal menahan nafas adalah dominan, komponen
jantung juga ada . Tidak adanya pernapasan teratur selama hipoksia dibawah air
menyebabkan detak jantung rendah, kadang-kadang setelah aperiode pendek
denyut jantung tinggi. Peningkatan tekanan intrathoracic akan mengurangi aliran
balik vena dan mengurangi tekanan darah arteri. Menahan nafas menyebabkan
hipoksia, hiperkapnia, bradikardia, dan hipotensi.
2. Cold shock
Dalam situasi nyata dan dalam pengaturan eksperimental, setiap individu yang
tiba-tiba masuk air dingin mengalami kehilangan kendali atas pernapasan dan
ketidakmampuan menahan napas. Ini dapat mengakibatkan ketidakmampuan
untuk berenang, serta terjadinya aspirasi kecil atausejumlah besar air dingin.
Gangguan irama supraventrikular dan ventrikel dapat terjadijuga terjadi. Ini
selanjutnya akan mengurangi kapasitas penanganan langsung korban tetap
melayang dan berusaha menyelamatkan diri. Cold shock menyebabkan gangguan
aspirasi, hipoksia, dan irama, termasuk fibrilasi ventrikel.
3. Diving response
Diving reponse adalah respons refleks otonom yang berfungsi sebagai mekanisme
pertahanan hipoksia endogen. Baik apnea saja maupun immersion wajah sendiri
dapat menyebabkan aktivitas vagal, tetapi situasi gabungan meningkatkan efek .
Dalam 10-40 detik ada vasokonstriksi selektif dengan perfusi kurang di lapisan
vaskular perifer dari kulit, otot, dan visera. Organ-organ ini bergeser ke
metabolisme anaerob. Hipertensi yang disebabkan oleh vasokonstriksi
meningkatkan aliran darah otak. Hasilnya adalah organ yang paling sensitif
oksigen, yaitu otak, mendapatkan perfusi secara optimal dan tetap teroksigenasi
selama periode di bawah air ketika tidak ada oksigen yang dikirim di bawah air.
Komponen vagal menginduksi bradikardia, yang dapat ditingkatkan oleh
hipertensi sistemik. Detak jantung dapat menurun hingga 30-40% dari level
istirahat. ( Lindholm P, 2009 )
4. Autonomic conflict
Sebuah teori terbaru mengusulkan bahwa interaksi antara parasimpatis
menginduksi bradikardia oleh diving response dan simpatis menginduksi
vasokontriksi oleh cold shock mengakibatkan autonomik aritmogenik koaktivasi
pada jantung. ( Shattock MJ, 2012 )
5. Laringospasm
Begitu berada di bawah air, suatu saat, air akan terhirup. Spekulasi bahwa
laringospasme dapat terjadi ketika pita suara merespons ketika terjadi kontak tiba
tiba dengan air yang teraspirasi. Jika terjadi spasme laring, penutupan aperture
glotis baik false maupun true vocal cord akan mencegah air terhirup dalam
periode singkat tertentu. Laringospasme akan berhenti sebelum korban meninggal
akibat hipoksia atau hiperkapnia.
6. Inhalasi Air
Beberapa penelitian otopsi yang berlangsung lama menyatakan bahwa 10-15%
dari semua korban tenggelam tidak menunjukkan tanda-tanda inhalasi air ke paruparu. Ini umumnya dijelaskan oleh laringospasme yang berkepanjangan atau
refleks yang dimediasi oleh vagal.Pertama-tama, kasus dry drowning harus
dibedakan dari kasus mayat yang ditemukan dalam air yang tidak menunjukkan
tanda-tanda inhalasi air karena korban telah mati karena sebab selain
tenggelam,misalnya, sebagai akibat dari pembunuhan di daratan diikuti dengan
pembuangan mayat dalam air.Selain itu, survei retrospektif yang luas dari definisi
dry drowning jelas telah terungkap adanya bukti inhalasi cairan di lebih dari 98%
kasus. kebanyakan dari eksperimen hewan , diasumsikan bahwa pada sebagian
besar korban yang tenggelam yang, volume air yang dihirup mungkin antara1 dan
2 mL / kg berat badan. Volume kecil ini, dan bahkan volume lebih besar , dapat
secara serius dan segera melukai membran alveolar-kapiler . Kerusakan membran
alveolar-kapiler menyebabkan ventilation-perfusion mismatch dan shunting.
Menghirup bahan kimia, pasir, dan zat lainnya dapat menyebabkan lesi paru
tambahan dan obstruksi trakea dan jalan nafas atas. Inhalasi dapat menyebabkan
dispnea, hipoksia, dan kerusakan paru-paru lokal.
7. Ingestion
Pada proses tenggelam dapat terjadi penelanan air. Penelanan terjadi paling sering
di situasi ketika korban berusaha untuk tetap berada di permukaan air. Isi lambung
dapat mengalami regurgitasi dan terjadi aspirasi selama proses tenggelam,
pemulihan spontan, pemosisian korban dan resusitasi.
8. Nature-Induced Hypothermia
Pada umumnya, korban submersion drowning akan dingin karena berada dibawah
air pada suatu periode tertentu. Bahkan sebelum 20 menit, badan korban dapat
mengalami hipotermia. Progresif hipotermia dapat memicu instabilitas
kardiovaskular dan dapat menyebabkan kematian.
9. Hipoksia
Otak adalah organ yang paling sensitive terhadap hipoksia, dan ketika terjadi
hipoksia pada otak dapat menyebakan korban menjadi tidak sadar dan henti napas,
jantung akan tetap berfungsi sampai beberapa menit kemudian.
10. Henti jantung
Pada kebanyakan kasus tenggelam, gagal jantung diawali oleh hipoksia dan bukan
karena gagal jnatung. Oleh karena itu penting untuk memahami bahwa pada
korban tenggelam gasping masih memiliki sirkulasi darah yang baik. Tergantung
pada kondisi lingkungan dan factor individu, henti jantung dapat terjadi pada saat
kapanpun pada proses tenggelam. Ketika korban tenggelam mengalami henti
jantung, maka penting untuk mengeahui lingkungan, kondisi pasien, mekanisme
tenggelam dan temperature air.
11. Gangguan elektrolit
Aspirasi air laut menyebabkan hypernatremia, hiperkloremia dan hiperkalemia.
Sedangkan aspirasi air tawar menyebabkan hyponatremia dan hipokloremia.
Reinhard book 2014
Freshwater drowning: Freshwater causes
hypotonic hyperhydration and rapid hemolysis. In
the fi nal stage, water is drawn out of the already
sharply overexpanded lungs by osmotic pressure,
producing dry overdistended lungs macroscopically,
referred to as “emphysema aquosum.”
At autopsy,
the lungs meet at the body midline behind
the
sternum or even
overlap
(Fig. 15.10
); lungemphysema
of this type is relatively
stable postmortem.
The
lungs are often remarkably light in
weight,
with the total weight of both lungs often
not
exceeding
1,000 g, while simultaneously anemic.
Blunt pressure often causes imprints on lung
tissue
(Fig. 15.11
).
Differentiating
between this
form
of acute lung emphysema and chronic lung
emphysema is possible by making fresh crosssections of lung tissue: in the case of chronic lung
emphysema, the sectioned bronchial tubes and
vessels protrude at the cut surface, but not so in
emphysema aquosum. Histologically, and in addition
to anemic and blood-rich areas, alveolar
distension,
tearing of the alveolar
septa, as well as
edematous
areas are seen in lung tissue.
Bieren, physiology of drowning 2016
Hypotonic liquid, when reaching the alveoli,
damages and dilutes pulmonary surfactant. The
increase in the alveolar surface tension, along with
diminution of pulmonary compliance, causes alveolar
instability and atelectasis that alters the ventilation-to-perfusion
ratio. Because a large part of
the lung is not adequately ventilated, more venous
blood bypasses the lungs, and the shunt fraction
increases. Aspiration of 2.5 ml/kg of sea water
causes the pulmonary shunt fraction to increase
by 75% (206). Hypotonic fresh water tends to be
absorbed into the pulmonary circulation and
distributed throughout the body.
Aspiration of
hypertonic seawater draws liquid from the
plasma into the alveoli and also causes damage
to surfactant (215). In both situations, the supranormal
hydrostatic forces over the alveolar-capillary
membrane will disrupt its integrity. Plasma
enters the alveoli, incapacitating normal gas exchange.
Plasma in the alveoli may also generate
foam that further decreases pulmonary efficiency
(147). This results in a local adult respiratory distress
syndrome-like clinical picture