ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. B DENGAN CKD Di RUANG ICU RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA Tgl. Masuk Jam No. RM Tgl. Pengkajian : : : : 18 April 2016 10.35 WIB 328303 19 April 2016 PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN PASIEN Nama : Ny. B Umur : 65 Thn Agama : Islam Pendidikan : SMP Perkerjaan : Petani Status Pernikahan : Menikah Alamat : Tempelan 07/01 Blora PENANGGUNG Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Hubungan Alamat JAWAB PASIEN : Ny. SM : 34 Thn : Islam : SLTA : Swasta : Menikah : Anak Pasien : Tempelan 07/01 Blora B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM Lemah dengan penurunan kesadaran,GCS = E3V3M3 Kesadaran : Compos Mentis C. KELUHAN UTAMA Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 17 April 2016 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100mmHg, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C. D. PENGKAJIAN PRIMER AIRWAY (Jalan Nafas) - sumbatan partial - terdengar bunyi lendir pada leher BREATHING (Pernafasan) - Takipnea - tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan - RR 33x/mnt CIRCULATION (Sirkulasi) - Akral dingin - Keringat dingin - Tampak anemis - Ektremitas bawah oedem - Nadi cepat dan dalam 116x/mnt - T : 180/100mmHg - SPO2 = 94 DISABILITY - GCS = E3V3 M3 E. PENGKAJIAN SEKUNDER Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk R.ICU kiriman dari R.Teratai tgl 18-4-2016 dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hr dirumah sebelum masuk rs, sejak tadi malam demam, mual, muntah dari tadi malam 5x, lemas, kaki bengkak sejak beberapa hari yang lalu Riwayat Kesehatan dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan HT Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit DM yaitu ibu pasien Anamnesis AMPLE : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan, pasien rutin control dan minum obat dari dokter, tetapi pasien tidak mengetahui obat apa saja Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit DM yaitu ibu pasien HEAD TO TOE Kepala dan leher I : Mata cekung, konjungtiva anemis, pasien tampak kesulitan bicara, terpasang O2 4L/mnt Tidak tampak adanya benjolan di leher, pasien tampak susah menelan makanan P : Tidak teraba adanya hematoma, tidak teraba adanya benjolan Dada I : P: P: A: Bentuk dada simetris, pernafasan kusmaul, tampak penggunaan otot-otot pernafasan Vokal fremitus kanan dan kiri sama Terdengar suara sonor Terdengar Ronkhi di kedua paru Jantung I : Ictus cordis tak tampak di ICS V mid clavicula sinistra P : Ictus cordis tak teraba di ICS V mid clavicula sinistra P : Bunyi pekak A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 ) Abdomen I : Simetris, acites, tidak ada lesi A : Peristaltik usus 12x/mnt P : Terdengar suara tympani, kembung, turgor kulit >2s P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan Inguinal & genetalia I : Terpasang DC,tidak ada penonjolan anus P : Tidak ada nyeri tekan maupun massa Ekstrimitas I : Ekstremitas kanan atas terpasang infuse NaCl 0,9 % 12 tpm, tidak ada deformitas dan lesi, oedem di kedua ekstremitas bawah P : Tidak ada nyeri tekan, akral dingin, capillary refill >2s F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Waktu, Tanggal dan Jam 19 April 2016 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Glukose sewaktu Ureum Kreatinin CT BT 11,7 8,1 36,8 149 125 147 5,49 100 64 Nilai Rujukan / Normal 4-11 x/103L 12-18 g/dL 35-47 % 150-450x/103L < 200 mg/dL < 50 mg/dL 2,3- 7 mg/dL < 35 U/L < 37 U/L G. TERAPI MEDIS No Hari/ Tanggal Terapi Dosis 19 April 2016 1 Infus NaCl 0,9% Injeksi Furosemide 20 mg Injeksi Ondansetron 4 mg Injeksi Gastrofer 40 mg Injeksi Ceftriasone 1gr Infus metronidazole 500 mg ANALISA DATA TGL/ No SYMTOM/SIGNS JAM 1. 19-4-2016 DS : (10.30) DO : - Pasien tampak gelisah - Tampak penggunaan otot-otot pernafasan - Nadi 99x/mnt - RR 33x/mnt 2. 12 tpm makro 2x20 mg 3 x 4 mg 1 x 40 mg 1 x 2 gr 3 x 1 gr ETIOLOGI Perubahan metabolism 19-4-2016 DS : Keluarga mengatakan Mekanisme ( 11.00 ) pasien sesak nafas sejak pengaturan kemarin, kaki bengkak sejak Melemah beberapa hari yang lalu DO : - oedem di kedua ekstremitas bawah - Pasien tampak gelisah - Auskultasi paru terdengar ronchi PROBLEM Ketidak efektifan pola nafas Kelebihan volume cairan DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS 19-4-2016 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan Perubahan metabolisme 1 19-4-2016 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan Melemah 2 RENCANA KEPERAWATAN NO DP 1 2 TANGGAL/ TUJUAN JAM 20-4-2016 NOC : - Status pernafasan : ventilasi adekuat - Status tanda vital stabil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam : - Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang - Ekspirasi dada simetris - Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada nafas pendek - Bunyi nafas tambahan tidak ada - TTV dalam batas normal Suhu : 36,3-37,4 oc Nadi : 80-85 x/mnt TD : >60th : 150/90 mmHg Eunope ( pernafasan normal ) RR: 10-18 x/mnt 20-4-2016 NOC : - Pengendalian cairan tubuh yang berlebih terkontrol - Keseimbangan cairan adequate - Keseimbangan elektrolit dan asam basa adequate - Fungsi ginjal efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam : - Tidak ada oedem, efusi pleura dan asites - Intake dan output seimbang - Sesak nafas, dispnea, ortopnea teratasi / berkurang - TTV dalam batas normal INTERVENSI NIC : Menejemen jalan nafas : - Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi - Jaga kepatenan jalan nafas : Suction, batu efektif - Kaji TTV, dan adanya sianosis - Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan - Monitor pola pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stoke, Biot - Kolaborasi tim medis dalam pemberian terapi NIC : Manajemen Cairan : - Monitor TTV tiap 4 jam - Monitor Intake dan output yang akurat dalam 24 jam - Observasi adanya oedem, efusi pleura, asites , peningkatan berat badan, sesak nafas, dispneu, ortopneu - Kolaborasi untuk konseling nutrisi - Pantau hasil lab yang relevan terhadap retensi cairan : Perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan HCT - Kolaborasi pemberian cairan, diuretic dan tindakan HD. Monitor Cairan - Kaji oedem ekstremitas, gangguan sirkulasi dan integritas kulit - Monitor kenaikan berat badan , TTD lingkar perut - Monitor indikasi kelebihan/ retensi cairan : Ronkhi, peningkatan CVV, oedem, distensi JVP, asites - Ajarkan keluarga untuk memperhatikan penyebab , cara mengatasi oedem, pembatasan diet dan efek samping pemberian obat NO DP 1 Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI 20-04-2016 - Mengatur posisi untuk memamksimalkan ventilasi, Mengukur TTV - Memberikan O2 5 L/mnt - Memomitor pola pernafasan : Kecepatan, irama, kedalaman dan usha respirasi S:O : Pasien masih tampak sesak RR : 30 x / mnt A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 20-04-2016 - Memonitor TTV tiap 4 jam - Memonitor Intake dan output yang akurat dalam 24 jam - Mengobservasi adanya oedem, efusi pleura, asites , peningkatan berat badan, sesak nafas, dispneu, ortopneu - Melakukan kolaborasi untuk konseling nutrisi - Memantau hasil lab yang relevan terhadap retensi cairan - Melakukan kolaborasi dalam pemberian cairan, diuretic dan tindakan HD. - Memberikan injeksi furosemide 2amp S: O : Pasien tampak masih menggunakan otot bantu pernafasan RR : 30 x / mnt N : 92 x/mnt Ekstremitas bawah masih oedem A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 21-4-2016 - Mengatur posisi pasien - Memonitor TTV - Memonitor pernafasan S:O : Pasien masih tampak sesak RR : 28 x / mnt A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 21-4-2016 - Mengukur intake out put - Memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien tentang pembatasan pemberian cairan S: O : Ekstremitas bawah masih oedem A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi TTD - Memberikan injeksi furosemide 2amp
