NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) (1) (2) (3) (4) 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah dari atriunm kiri ke ventrikel kiri sekunder akibat kelainan katup. Setelah dilakukan asuhan keperawatan Selama…x24jam Perawatan jantung klien menunjukan curah jantung adekuat,dengan a. Evaluasi adanya dada(intensita,lokasi,radiasi,durasi,dan factor criteria : pencetus nyeri) a. Tekanan darah dalam rentang normal b. Lakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer(mis, b. Toleransi terhadap aktivitas cek nadi perifer,edema,pengisian kapiker,dan suhu c. Nadi perifer kuat ekstremitas) d. Ukuran jantjng normal c. Dokumentasikan adanta disritmia jantung e. Tidak ada distensi vena jugularis d. Catat tanda dan gejala penurunan curah jnatung f. Tidak ada disritmia e. Obeservasi tanda-tanda vital g. Tidak ada bunyi jantung abnormal f. Observasi status kardiovaskuler h. Tidak ada angina g. Observasi disritmia jantung termasuk gangguan irama dan i. Tidak ada edema perifer konduksi j. Tidak ada edema paru h. Obeservasi status respirasi terhadap gejala gagal jantung k. Tidak ada diaphoresis i. Obeservasi abdomen untuk mengindikasikan adanya l. Tidak ada mual penurunan perfusi m. Tidak ada kelelahan j. Observasi keseimbangan cairan (asupan-haluaran dan berat badan harian.) k. Observasi fungsi pacemaker sesuai kebutuhan l. Kenali adanya perubahan tekanan darah m. Kenali pengaruh psikologis yang mendasari kondisi klien n. Evaluasi respons klien terhadap distritma o. Kolaborasi dalam pemberian terapi antiaritmia sesuai kebutuhan p. Observasi respons klien terhadap pemberian terapi antiaritmia q. Instruksikan klien dan keluarga tentang pembatasan aktivitas r. Tentukan periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan s. Obeservasi toleransi klien terhadap aktivitas 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti pulmonal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam klien menunjukan pertukaran gas adekuat,dengan criteria : a. Status mental dalam rentang normal b. Klien bernapas dengan mudah c. Tidak ada dispnea d. Tidak ada kegelisahan e. Tidak ada sianosis f. Tidak ada somnolen g. PaO2 dalam batas normal h. PCO2 dalam batas normal i. pH arteri dalam batas normal j. saturasi O2 dalam batas normal k. ventilasi perfusi seimbang t. Obeservasi adanya dispnea,kelelahan,takipnea,dan orthopnea u. Anjurkan untuk mengurangi stress v. Ciptakan hubungan yang saing mendukung antara klien dan keluarga w. Anjurkan klien untuk melaporkan adanya ketidaknyamanan dada x. Tawarkan dukungan spiritual untuk klien dan keluarganya Manajemen jalan napas a. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi b. Auskultasi bunyi napas,area penurunan ventilasi atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan c. Kelurkan sektret dengan batuk efektif atau suction sesuai kebutuhan d. Anjurkan klien untuk bernapas pelan,napas dalam,dan batuk e. Keloka pemberian bronkodilator sesuai kebutuhan f. Ajarkan klien cara menggunakan inhaler g. Atur posisi klien untuk mengurangi dispnea h. Observasi status respirasi dan oksigenasi sesuai kebutuhan i. Atur asupan cairan untuk mengoptimalkan kesimbangan cairan Terapi oksigen a. Bersihkan mulut,hidung,dan trakea dari sekresi sesuai kebutuhan b. Pertahankan kepatenan jalan napas c. Siapkan perlengkapan oksigen dan atur system humidifikasi d. Berikan tambahan oksigen sesuai permintaan e. Observasi aliran oksigen f. Obeservasi posisi pemberian oksigen g. Berikan oksigen sesuai kebutuhan h. Observasi efektifitas terapi oksigen i. Observasi kemampuan pasien dalam menoleransi perpindahan j. oksigen ketika makan Observasi tingkat kecemasan klien berhungan dengan kebutuhan terapi oksigen Observasi respirasi a. Observasi kecepatan,iarama,kedalaman respirasi b. Catat pergerakan dada,kesimetrisan, penggunaan otot napas tambahan dan adanya retraksi otot interkosta c. Observasi pola napas, mis., bradipnea,takipnea,hiperventilasi,pernapasan kusmaul,cheynes stokes, biot,apnea. d. Palpasi ekspansi paru e. Perkusi toraks anterior dan posterior bagian apeks dan dasar kedua paru. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan Setelah dilakukan asuhan keperwatan selama ….x24 jam klien dapat meningkatkan status nutrisi dengan criteria : a. Asupan nutrisi adekuat b. Asupan makanan dan cairan adekuat c. Energy meningkat d. Berat badan meningkat Managemen nutrisi a. Tanyakan pada klien tantang alergi terhadap makanan b. Tanyakan makanan kesukaan klien c. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan d. Anjurkan asupan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup e. Anjurkan peningkatan asupan zat besi yang sesuai f. Anjurkan peningkatan asupan protein dan vitamin c g. Anjurkan untuk banyak makan buah dan minum h. Pastikan diet tidak menyebabkan konstipasi i. Berikan klien diet tinggi protein,tinggi kalori 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan pemakaian oksigen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….x24 jam klien dapat menunjukkan toleransi terhadap aktivitas ,dengan criteria : a. Klien dapat menentukan aktivitas yang sesuai dengan peningkatan nadi,tekanan darah,dan frekuensi napas; mempertahankan irama dalam batas normal b. Mempertahankan warna dan kehangatan kulit dengan aktivitas c. EKG dalam batas normal d. Melaporkan peningkatan aktivitas harian. Manajemen energy a. Tentukan keterbatasan klien terhadap aktivitas b. Motivasi klien untuk mengungkapakan perasaan tentang keterbatsannya c. Obeservasi asupan nutrisi sebagai sumebr energy yang adekuat d. Obeservasi reespons jantung –paru terhadap aktivitas (mis., takikardia,disritmia,dispnea,diaphoresis,pucat dan frekuensi pernapasan ) e. Batasi stimulus lingkunagn (mis., pencahayaan dan kegaduhan) f. Motivasi untuk melakukan periode istirahat dan aktivitas g. Rencanakan periode aktivitas saat klien memiliki banyak tenaga h. Hindari aktivitas selama periode istirahat i. Bantu klien bangun dari tenpat tidur atau duduk atau berjalan j. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas sesuai energy k. Ajarkan klien dan keluarga teknik untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari yang dapat meminimalkan penggunaan oksigen l. Instruksikan klien atau keluarga untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang memerlukan pengurangan aktivitas m. Bantu klien atau keluarga untuk menentukan tujuan aktivitas yang realistis n. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang lebih disukai o. Evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas Terapi aktivitas a. Tentukan komitmen klien untuk peningkatan frekuensi atau rentang untuk aktivitas b. Bantu klien untuk mengungkapkan kebiasaan aktivitas yang paling berarti dan atau aktivitas favorit di waktu luang c. Bantu klien untuk memilih aktivitas yang konsisten dengan kemampuan fisik,psikologis dan sosial d. Bantu klien untuk memfokuskan apa yang akan dilakukan daripada apa kekurangannya e. Bantu klien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas f. Bantu klien untuk menidentifikasi aktivitas yang berarti g. Bantu klien untuk menjadwalkan periode khusus unutk hiburan di luar aktivitas rutin h. Bantu klien atau keluarga untuk menyesuaikan lingkunagn untuk mengakomodasi keinginan beraktivitas i. Berikan penguatan positif terhadap partisipasi klien dalam beraktivitas j. Observasi respons emosi, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 5. 6. Kelebihan volume cairan berhubungan denga meurunnya curah jantung ditandai dengan oliguria,edema,peningkatan berat badan. Cemas berhubungan dengan krisis situasional,ancaman terhadap konsep diri,perubahan dalam status kesehatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x24 jam klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh dengan criteria : Klien bebas dari edema Kilen dapat mempertahankan bunyi paru bersih Berat badan stabil Turgor kulit normal Tidak ada oliguria Klien melaporkan adanay kemudahan dalam bernapas Setelah dilakukam asuhan keperawatan selama …. X 24 jam klien mampu mengontrol cemas,dengan criteria : Klien dapat merencanakan strategi koping untuk situasi yang membuat stress Klien dapat mempertahankan penampilan peran Manajemen cairan a. Observasi peningkatab berat badan tiba-tiba b. Observasi lokasi dan perluasan edema c. Observasi bunyi paru, mis., adanya bunyi crakles,status respirasi dan tentukan adanya ortopnea dan keparahannya d. Obsevasi adanya distensi vena jugularis dengan posisi kepala ditinggikan 30 hingga 45 derjat e. Observasi hasil laboratorium (hematokrit,BUN,albumin dan berat jenis urine) f. Observasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan g. Observasi asupan dan haluran h. Observasi serum albumin dan total protein i. Observasi tekanan darah,denyut nadi,dan status respirasi j. Observasi membrane mukosa dan turgor kulit k. Observasi adanya distensi vena jugularis,bunyi crackles pada paru,edema perifer dan penambahan berat badan l. Kelola cairan sesuai kebutuhan m. Batasi asupan cairan sesuai kebutuhan n. Pertahankan kecepatan pemberia cairan intravena Obeservasi cairan a. Kelola pemberian obat-oabtan yang meingkatkan haluaran urine mnnmnsesuai kebutuhan b. Observasi efek samping pemberian diuretic,seperti ortostatik dan ketidakseimbangan metabolic c. Observasi berat badan. Menurunkan kecemasan a. Gunakan ketenangan dalam pendekatan untuk menenangkan klien b. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan Klien melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori Klien melporkan tidak ada menifestasi kecemasan secara fisik Klien melaporkan tidak ada manifestasi perilaku akibat kecemasan Klien dapat meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun ada kecemasan Klien menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuna dan keterampillan yang baru Klien dapat mengidentifikasi gejala yang merupakan indicator kecemasan. c. Berusaha memahami keadaan klien dan situasi stress yang dialami klien d. Berikan informasi tentang diagnose,prognosis,dan tindakan e. Temani klien untuk memberikan kenyamanan dan mengurangi ketakutan f. Anjurkan keluarga untuk menemani klien sesuai kebutuhan g. Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaan,pengharapan dan ketakutannya h. Identifikasi tingkat kecemasan klien i. Berikan aktivitas hiburan untuk mengurangi ketegangan j. Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang menyebabkan kecemasan k. Control stimulus sesuai kebutuhan klien l. Dengarkan dengan penuh perhatian m. Ciptakan hubungan saling percaya n. Bantu klien untuk menungkapkan hal yang membuat cemas o. Tentukan kemampuan klien dalam membuat keputusan p. Ajarkan pasien teknik relaksasi q. Berikan obat yang mengurangi cemas sesuai kebutuhan r. Observasi gejala verbal dan non herbal dari kecemasan
