PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS GRAND MEDISTRA JL. MEDAN-LUBUK PAKAM Km.25 NO.66 LUBUK PAKAM TELP. (061) 7955114 FAX (061) 7950114 LUBUK PAKAM – KAB DELI SERDANG Email:[email protected] KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNya Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat selesai disusun. Buku Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi semua pihak yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan ini , yang dapat digunakan oleh semua unit kerja dan pelaksana rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RS Grand Medistra. Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan kebijakan pelayanan di rumah sakit. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi dalam membantu menyelesaikan penyusunan pedoman ini. Lubuk Pakam, 02 Februari 2016 Direktur Utama Arif Sujatmiko M.Kes BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Grand Medistra secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Grand Medistra dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Grand Medistra . Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS Grand Medistra , yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS Grand Medistra dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu. B. MUTU PELAYANAN RSU GRAND MEDISTRA 1. Pengertian mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 1 2. Definisi mutu pelayanan Rumah Sakit Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar , efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio . C. TUJUAN UMUM Sebagai panduan yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan ini , yang dapat digunakan oleh semua unit kerja dan pelaksana rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di lingkungan RS Grand Medistra D. TUJUAN KHUSUS 1. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Grand Medistra . 2. Mengetahui konsep dasardan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Grand Medistra . 3. Mengetahui cara – cara dan langkah – langkah dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan di RS Grand Medistra . E. RUANG LINGKUP PELAYANAN 1. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu : a. Konsumen b. Pembayar/perusahaan/asuransi c. Manajemen RS Grand Medistra d. Karyawan RS Grand Medistra e. Masyarakat f. Pemerintah g. Ikatan profesi Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 2 2. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan Pasien d. Kepuasan Pasien f. Aspek Sosial Budaya 3. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu : 1) Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2) Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting. 3) Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit. 4) Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. 4. Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh : a) sumber daya rumah sakit , termasuk antara lain tenaga , pembiayaan , saran dan tekhnologi yang digunakan. b) interaksi pemanfaatan dari sumber daya manusia rumah sakit yang digerakan melalui proses dan prosedur tertentu . c) Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring dan evaluasi dan juga umpan balik dari hasil – hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut.pada faktor a dan b. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 3 Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan . E. BATASAN OPERASIONAL 1. Komite mutu dan keselamatan pasien merupakan organisasi non struktural 2. Komite mutu dan keselamatan berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama . 3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dipimpin oleh seorang pejabat pengelola yang disebut Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS Grand Medistra 4. Komite Mutu dan Keselamata Pasien mempunyai tugas membangun sistem manajemen mutu rumah sakit secara berkesinambungan dengan melibatkan peran serta seluruh SMF / Unit Kerja di RS Grand Medistra sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang ada ditingkat nasional dan internasional . 5. Membangun sistem manajemen risiko secara reaktif dan proaktif . 6. Membangun sistem keselamatan pasien. 7. Membangun sistem manajemen kinerja . 8. Penyusunan Rencana Strategi komite mutu dan keselamtan pasien . 9. Penyusunan dan mengkoordinasikan perencanaan program komite mutu dan keselamatan Pasien. 10. penyusunan dan mengkoordinasikan perencanaan kebutuhan sumber daya dalam rangka penyusunan RBA. 11. Penyusunan kebijakan dan Standar Pelayanan Operasional ( SPO ) yang meliputi pengembangan sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien di RS Grand Medistra . 12. Penyusunan standar kriteria indikator dan keselamatan pasien RS Grand Medistra 13. Penyelenggaraan program dan kegiatan pengembangan sistem manajemen mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien . 14. Pelaksanaan monitoring, evaluasi, pengawasan, dan pengendalian terhadap pelaksanaan program dan kegiatan pengembangan sistem . PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 4 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 5 F. LANDASAN HUKUM 1. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009 4. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor 4502) 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang StandarPelayanan Kedokteran. 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 8. 8.Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. 9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik. 10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 6 BAB II GAMBARAN UMUM RS Grand Medistra Lubuk Pakam senantiasa terus berbenah diri untuk dapat tetap menjadi pilihan pasien dan keluarganya diantara banyaknya rumah sakit saingan. Untuk itu RS Grand Medistra Lubuk Pakam senantiasa melakukan evaluasi atas pelayanan yang diberikan dan perencanaan pengembangan rumah sakit selanjutnya. Dalam rangka pengembangan RS Grand Medistra tersebut, masukan dan dukungan dari berbagai pihak sangat diharapkan. RS Grand Medistra sangat terbuka terhadap kritik dan saran dari stake holder yang menginginkan agar kami menjadi lebih baik. Sejarah RS Grand Medistra tidak dapat dilepaskan dari sejarah pendahulunya, yaitu RS Grand Medistra Sebelumnya, yayasan yang membangun RS Grand Medistra telah mengelola sebuah rumah sakit tipe B di Kabupaten Deli Serdang, yaitu RS Sembiring, yang terletak di kecamatan Delitua. Dengan bekal pengalaman mengelola RS Grand Medistra tersebut, akhirnya Yayasan Medistra sebagai Badan Hukum yang menaungi RS Grand Medistra memutuskan untuk mendirikan sebuah rumah sakit lagi di Lubuk Pakam, ibu kota Kabupaten Deli Serdang. Setelah melalui masa pembangunan sekitar 7 bulan, pada tanggal 02 Desember 2009, mulailah beroperasi RS Grand Medistra. Selain mengelola RS Grand Medistra, Yayasan Medistra juga mengelola Institusi Pendidikan Kesehatan, yaitu STIKes Medistra Lubuk Pakam. Dimana STIKes ini memiliki 6 Prodi yaitu;Ilmu Kesehatan Masyarakat, Farmasi, Fisioterapi,Ilmu Keperawatan (S1), Kebidanan (D.III) dan Keperawatan (D.III) Selain menjadi pusat pelayanan bagi pasien, RS Grand Medistra juga berfungsi untuk memberikan bekal pengalaman melayani pasien dan konsumen rumah sakit lainnya bagi mahasiswa - mahasiswa profesi di Lembaga Pendidikan yang dimiliki yayasan tersebut. Didirikan sejalan dengan cita-cita akan suatu universal coverage bagi seluruh penduduk Indonesia, maka semenjak berdirinya RS Grand Medistra memutuskan untuk menjadi suatu rumah sakit yang bercirikan pelayanan sebaik-baiknya bagi semua kalangan dari berbagai latar belakang PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 7 pasien dan konsumen rumah sakit. Semenjak beroperasional, RS Grand Medistra telah mengemban amanat dari Pemerintah dengan menjadi rumah sakit yang melayani peserta Jamkesmas. Seiring dengan perkembangan waktu, asuransi-asuransi besar baik yang berstatus BUMN seperti PT Jamsostek, PT AJN Inhealth, serta asuransi yang berstatus swasta seperti Lippo Insurance, Astra Buana, BNI Life, Jasindo mulai memberikan kepercayaan bagi RS Grand Medistra untuk dapat melayani peserta mereka. Demikian pula perusahaan-perusahaan yang menetapkan Jaminan Pelayanan Kesehatan Mandiri bagi karyawannya seperti PT Indofood Sukses Makmur, PT PLN, PT Kereta Api Indonesia, PT Marajaya, dan beberapa perusahaan lainnya mulai mempercayakan kesehatan karyawannya kepada RS Grand Medistra Amanat yang begitu besar dari berbagai pihak mendorong RS Grand Medistra untuk terus berusaha meningkatkan kualitas pelayanan yang dapat diberikan bagi konsumennya, dengan cara: 1. Senantiasa meningkatkan kuantitas dan kualitas sumber daya manusia di lingkungan rumah sakit, untuk tercapainya pelayanan yang optimal bagi konsumen rumah sakit, 2. Menciptakan kebersamaan dan sepahaman di kalangan stakeholder internal rumah sakit sehingga, untuk memahami tujuan yang ingin dicapai melalui visi dan misi pelayanan rumah sakit, 3. Melengkapi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan di rumah sakit, sehingga dapat mengurangi ketidaknyamanan proses perujukan bagi konsumen rumah sakit, 4. Menjalin dan membina kerja sama dengan berbagai pihak yang dapat membantu peningkatan kuantitas dan kualitas pelayanan di rumah sakit, Segenap manajemen RS Grand Medistra menyadari bahwa semua harapan diatas tidak akan dapat tercapai tanpa diimbangi pemikiran dan kerja keras dari segenap komponen stakeholder rumah sakit, baik itu yayasan, manajemen, segenap staf dan karyawan rumah sakit, serta pihak eksternal yang terkait. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 8 Adapun penggunaan bangunan adalah sebagai berikut : Lantai I : - Instalasi Gawat Darurat - Instalasi Rawat Jalan terdiri dari : Poli THT Poli Syaraf Poli Penyakit dalam Poli obgyn Poli Jantung Fisioterapi Lab PK Kantin Poli - Bagian Recepsionist (Pendaftaran) - Bagian Keuangan / Kasir - Radiologi, CT Scan, USG, - VK - Instalasi Kamar Bedah dengan 5 ruang kamar bedah - Instalasi Perawatan Intensive(ICU) kapasitas 9 bed - Instalasi NICU - Instalasi Farmasi - Cath Lab - Instalasi HDU - Laundry - CSSD - Instalasi Gizi - Kamar Jenazah - Doorsmer - Perumahan Pegawai - Bagian Pemeliharaan Sarana / Teknisi Umum - Instalasi Gas Medis Sentral - Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) - Mushola - Air Depot PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 9 - Area Parkir - Pos security - Kantor Admin RS Lantai II : Poli Rawat jalan : - Poli Anak - Poli kecantikan - Poli paru - Poli Urologi - Poli Bedah Vaskuler - Poli bedah Digestive - Poli Gigi - Poli Bedah mulut - Poli Mata Ruang Rawat inap - Ruang Rawat Inap 2D kapasitas 19 Bed - Ruang Rawat Inap 2T kapasitas 14 Bed - Ruang Rawat Inap 2S kapasitas 14 Bed - Ruang Rawat Inap 2B kapasitas 31 Bed - Lab Mikro - Lab PA - Kantin Lantai III : Poli Rawat Jalan: - HD Rawat Inap : - Ruang Rawat Inap 3D kapasitas 39 Bed - Ruang Rawat Inap 3T kapasitas 14 Bed - Ruang Rawat Inap 3S kapasitas 11 Bed - Ruang Rawat Inap 3B kapasitas 35 Bed Lantai IV : - Ruang Rawat Inap 4D kapasitas 45 Bed - Ruang Rawat Inap 4S kapasitas 12 Bed - Ruang Rawat Inap 4B kapasitas 30 Bed PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 10 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 11 BAB III STRUKTUR ORGANISASI RS GRAND MEDISTRA Yayasan Medistra: Drs. Johannes Sembiring, MPd, MKes Direktur Utama: dr. Arif Sujatmiko, MKes. Komite Satuan Pengawas Internal Teja Kusuma, SE, Ak. Direktur Pelayanan Medis & Keperawatan: dr.Peni Rio Ginting, MKes. Direktur Umum& Keuangan dr. Ferdinand Dermawan Sembiring Case Manager Kabid Pelayanan Medis dr. Luthfi Sebayang Kabid Keperawatan Fredy Kalvind Tarigan, SKep. Ns. MKes. Kabag Umum & Penunjang Medis Layari Tarigan, SKM. MKes. Kabag Keuangan & Anggaran Lasman Purwadi Kabag SDM & Diklat Lukman Pandia, SKM. MKes. Kabid Marketing & Relasi Perusahaan Ir. Keleng Ate Ginting Kabag Humas Emra Sinaga,SH, MKes Dokter Jaga Ruangan KaSi Rawat Jalan Morina L. Tarigan, AMK Unit Penunjang Medis Kasie sarana dan prasaran Kasie Kesling Dokter Jaga IGD Kasi Rawat Inap Berliana Damanik, SKep Ns Kepala Ruangan KaSi Rawat Intensif Santy R. Tamubolon, SKep Ns Kasubag Akutansi Kasubag SDM Kasubag Logistik Kasubag Diklat Kaur Kasir Kasubag Teknologi&info rmasi Kasie Rekam Medis & Klaim Kasie Radiologi Kasie Laboratorium Kasubag Klaim Kasubag Keamanan Kasie Fisioterapi Kasie Farmasi Kasie Gizi PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 1 Komite : 1. 2. 3. 4. 5. Komite Medik Komite Keperawatan Komite PPI Komite PMKP Komite Farmasi dan Terapi Ditetapkan di : Lubuk Pakam Pada Tanggal : 02 Desember 2015 Direktur Utama, dr. Arif Sujatmiko, MKes PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 2 BAB IV VISI, MISI, MOTTO, NILAI, DAN TUJUAN RUMAH SAKIT A. Visi: Menjadi Rumah Sakit rujukan dengan pelayanan kesehatan Paripurna dan terpercaya. B. Misi: 1. Memberikan pelayanan kesehatan yang aman, berkualitas serta terjangkau. Meningkatkan kemampuan pelayan kesehatan dengan pelatihanendidikan yang berkelanjutan. 2. Memberikan pengalaman yang terbaik bagi pasien melalui kerjasama pelayan kesehatan didukung fasilitas kesehatan canggih. 3. Mengembangkan RS Grand Medistra sebagai Pusat Rujukan Jantung dan Kanker di Kawasan Sumatera Utara dan sekitarnya. C. Motto: Berupaya memberikan yang terbaik D. Nilai Peduli Melayani Integritas KerjaSama Kualitas : Peduli kepada setiap orang di lingkungan rumah sakit, termasuk pasien,Keluarganya dan sesama rekan kerja. :Memberikan elayanan yang terbaik dengan kasih dan empati. : Melekatkan diri pada prinsip moral, standar profesi, dan etika selama Melaksanakan tugas. :Berkolaborasi dan berbagi pengetahuan yang bermanfaat kepada pasiendan pelayan kesehatan untuk mencapai misi rumah sakit. : Mengupayakan standar tertinggi dan meningkatkan hasil indicator pelayanan Secara berkesinambungan E. Tujuan: F. Etika pelayanan (3S) 1. Senyum PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 1 2. Sapa 3. Sentuh BAB V STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 1. Dokter yang telah terlatih program mutu dan keselamatan pasien . 2. Sarjana kesehatan mempunyai kompetensi dalam penelitian dan statistik 3. S1 4. Sarjana Statistik B. DISTRIBUSI KETENAGAAN a. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien b. Sub Komite : 1. Sub Komite Manajemen Mutu . 2. Sub Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien 3. Sub Komite dan Manajemen Kinerja C. PENGATURAN JAGA Senin - kamis jam 7.45 sampai jam 16.15 Jumat jam 7.45 sampai jam 16. 45 Libur pada Hari sabtu dan hari besar . PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 2 BAB VI STANDAR FASILITAS 1. Ruangan komite mutu dan keselamatan pasien . 2. 1 (satu) buah meja rapat 3. 3 (tiga) set komputer 4. 3 (tiga) buah Kursi komputer 5. 1 (satu) buah Filing cabinet 6. 1 (satu) buah White board 7. 1 (satu) unit Lemari dokumen 8. 3 (tiga) set Printer 9. 1 (satu) set LCD 10.2(dua) buah Laptop 11. 1 (satu) buah Kamera 12. 15 (lima belas) buah Kursi rapat 13. 1 (satu) buah Jam dinding PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 3 BAB VII TATA LAKSANA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN A. KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN Dalam rangka pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Grand Medistra maka perlu ditetapkan langkah – langkah kegiatan sebagai berikut : 1. Menetapkan kebijakan dan langkah – langkah upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Grand Medistra 2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Membentuk komite peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit yang bertanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan , yang merupakan wadah fungsional . tugas komite mutu dan keselamatan pasien antara lain merumuskan pedoman , standar , mekanisme monitoring dan evaluasi serta memberikan saran – saran tentang upaya peningkatan mutu pelayanan. 4. Menyusun program komite mutu dan keelamatan pasien 5. Direktur bersama komite peningkatan mutu pelayanan melakukan kegiatan persiapan berupa pertemuan dengan unit kerja dan pelatihan kepada staf dan karyawan rumah sakit sehingga ada kesamaan pengertian tentang mutu , penghayatan konsep dasar dan prinsip adanya kesepakatan tentang langkah – langkah kegiatan yang akan dilakukan . 6. Direktur bersama komite mutu dan keselamatan pasien membahas dan merencanakan serta melaksanakan segala langkah – langkah yang menyangkut persiapan upaya peningkatan mutu pelayanan sebagai berikut : a. Identifikasi masalah b. Inventaris kegiatan yang telah dilaksanakan c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan d. Menetukan sumber data e. Penentuan Indikator PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 4 7. Indikator dan kriteria perlu ditetapkan secara nasional , sehingga dapat digunakan sebagai acuan baku bagi RS Grand Medistra . Secara berkala indikator dan kriteria tersebut perlu di evaluasi dan dilakukan revisi apabila diperlukan . 8. Menetapkan Indikator bersama unit kerja terkait : - indikator unit kerja - indikator Staf Medis Fungsional - indikator mutu area klinis - indikator mutu area manajerial - indikator sasaran keselamatan pasien - indikator 5 area prioritas klinis 9. Sosialisasi indikator mutu unit kerja dan indikator rumah sakit ke semua unit kerja . 10. Penyusunan buku indikator unit kerja , indikator mutu rumah sakit yang di berlakukan oleh Direktur utama RS Grand Medistra . 11. Menyusun rencana kegiatan ( Plan of Action ) . 12. Melakukan presentasi hasil pelaksanaan upaya peningkatan mutu pelayanan secara teratur. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS Grand Medistra 1. Indikator : Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. 2. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. 3. Standar : a. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut. b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 5 c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1) . Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2) Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di dalam maupun luar negeri. d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3) Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4) Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PASIEN Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 6 dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah – masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik . Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayana sebaik- baiknya kepada pasien . Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja dirumah sakit ataupun di unit pelayanan Bagi petugas kesehatan yang bekerjasecara langsung terlibat dalam memberi asuhan kepada pasien “ pemberian asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin “ merupakan konsep yang nyata . Namun bagi petugas yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien , tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit ., fasilitas dan staf . Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang yang berjalan baik dengan staf yang memiliki rasa kepuasan. Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya pencapaian tujuan saja tetapi juga menyangkut mekanisme untuk menjamin tujuan tersebut dapat dicapai . Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari – hari dari setiap organisasi termasuk pimpinan , pelaksanaan pelayanan langsung dan staf penunjang . Namun tujuan perorangan untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang optimal tidak bisa tercapai tanpa adanya pelimpahan tanggung jawab dari Rumah sakit sebagai organisasi . Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien . Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya , tetp tidak berarti mutu yang lebih baik selalu membutuhkan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah . Efisiensi adalah kuncinya . Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan mutu dari upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit . 1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit. Adalah keseluruhan upaya kegiatan yang Komprehensif dan Integratif yang menyangkut Input, Proses, dan Outcome secara objektif, sistematik, dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 7 masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang dibrikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. 2. Tujuan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit . Umum : meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara efektifdan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. BAB VIII KESELAMATAN PASIEN A. Keselamatan Pasien 1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan. 2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi. 3. Insiden keselamatan pasien meliputi : a. Kejadian Sentinel Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 8 Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan 4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit Kejadian tidak diharapkan antara lain : 1) Reaksi tranfusi di rumah sakit 2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan 3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat 4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi 5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi 6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 9 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : 1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. 2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain : Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien Kejadian komplain pasien / keluarga pasien d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera . 1. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah yang mengakibatkan cedera pada pasien . PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 10 2. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden jyang belum sampai terpapar ke pasien. 3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC, adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera . 4. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC, adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera ,tetapi belum terjadi insiden . 5. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius . Pelaporan Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien , analisis , dan solusi untuk pembelajaran Setiap rumah sakit wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien, dalam rangka menerapkan standar keselamatan pasien, rumah sakit melaksanakan ; A. 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit : 1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien . 2. Memimpin dan mendukung staf 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4. Mengembangkan sistem pelaporan 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan 7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien - - - - PELAPORAN INSIDEN , ANALISIS DAN SOLUSI Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kepada komite nasional keselamatan pasien rumah sakit . Pelaporan insiden kepada komite nasional keselamatan pasien rumah sakit mencakupKTD , KNC, dan KTC , dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS ( Tim Keselamatan Pasien Rumah sakit ). Sistim pelaporan insiden kepada komite nasional keselamatan pasien rumah sakit harus dijamin keamanannya , bersifat rahasia , tanpa identitas , tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak . Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang ( non blaming ) Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam . PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 11 - TKPRS melakukan analisis dan memberikn rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan , TKPRS melaporkan hasil kegiatan nya kepada kepala rumah sakit . B. 7 Standar keselamatan pasien : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan. 4. Penggunaan metoda – metoda peningkatan , untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien . 5. Peran kepemimpinan dalam program peningkatan keselamatan pasien. 6. Komunikasi merupakan kunci bagi satf untuk mencapai keselamatan pasien . C. 6 Sasaran keselamatan pasien rumah sakit 1. Meningkatkan ketelitian Identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi efektif. 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai ( high – alert ) 4. Kepastian tepat - lokasi , tepat – prosedur , tepat - pasien operasi. 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan . 6. Pengurangan risiko pasien jatuh D.RISK GRADING MATRIX Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah . Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko,Skala prioritas bands risiko adalah 1. 2. 3. 4. Bands biru : Rendah / Low Bands hijau : Sedang / Moderat Bands kuning : Tinggi / High Bands merah : Sangat tinggi / Extreme Skor Risiko PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 12 SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko : 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Gambar Grading Matrix resiko E.ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA) 1. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 13 adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut : a. Apa yang telah terjadi? b. Apa yang seharusnya terjadi? c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang? RCA wajib dilakukan pada : Semua kematian yang tidak diharapkan Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh. Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah : 1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung 2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung. 3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors. 4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 14 5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah. 2. Langkah Root Cause Analisis (RCA) Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut: a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis b. Tentukan tim investigator c. Kumpulkan data Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden. Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi. d. Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut : 1) Kronologi cerita / narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika: a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 15 c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca. Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif : a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak 2) Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi. 3) Tabular timeline Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama. 4) Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grid digunakan ketika : a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden. b) Berguna pada keadaan jangka pendek PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 16 c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil. Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat Nilai positif : a) dapat digunakan pada waktu yang pendek b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif : a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada c) 3. terfokus pada individu Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 17 a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event. 4. Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause. a. 5 Why (why-why chart) Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi. b. Analisis perubahan / change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika: 1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi. 2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat. Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya : 1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) 2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) 3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 18 4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi. c. Analisis hambatan / barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi : 1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden 2) mengapa penghalang gagal? 3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang, yaitu : 1) penghalang fisik 2) penghalang natural 3) penghalang tindakan manusia 4) penghalang adminstrasi Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 19 Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis d. Fish bone Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden. Faktor pasien Faktor petugas Faktor tim Faktor Orang & manajemen CMP Faktor komunikasi Faktor Lingkungan kerja Faktor tugas Faktor eksternal/ di luar RS Gambar . Teori Fish bone PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 20 F.Clinical Pathway Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea, Tonsilectomi (termasuk Adenotonsilectomi), Coronary Angiography (PAC), Temporary Pace Maker (TPM), Permanent Pace Maker (PPM), Percutaneus Coronary Intervention (PCI). G. Penetapan Area Prioritas Pengelompokan Indikator Mutu RS Grand Medistra berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut: No Prioritas Area 1 Evaluasi SKP Keterangan SKP.1 Proses 2. Angka insiden karena salah komunikasi SKP.2 Proses 3. Angka ketepatan pengambilan obat high alert SKP.3 Proses Sasaran Keselamatan 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien Pasien 4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya SKP.4 kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi Output pelayanan 5a. Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5 infus Output pelayanan 5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output pelayanan 5c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 21 5d. 2 Indikator Area klinis Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5 karyawan Proses 6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan 1. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan Asesm Prosedur en Pasien 2.Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Labora Prosedur Laboratorium pada pada pasien cyto (Critical Value). torium 3.Hasil interpretasi BNO ≤ 2 jam setelah selesai Radiol Prosedur pemeriksaan . ogi 4.Angka Kepatuhan Mengisi Laporan Operasi Prosed Prosedur ur bedah 5. Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya (stroke) Pengg Prosedur unaan antibio tik dan obat lain 6. Kejadian Nyaris Cedera Medic Prosedur ation error 7. Terpenuhinya asesmen pasien pra anestesi oleh Pengg Prosedur dokter anestesi unaan anestes i 8. Tidak ada kejadian salah penyerahan darah transfusi Pengg Prosedur unaan darah dan produk darah PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 22 9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Keters Proses ediaan isi dan penggu naan RM 10 a. Angka pasien dengan infeksi jarum PPI infus Out come 10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come 10 c. Angka pasien dengan decubitus PPI Out come 11. TDD, tidak ada kegiatan riset 3 Indikator Manajemen Area 1. Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu Pengad Proses aan rutin 2. Pengujian sistem alat kebakaran Pelapo Proses ran yang diwaji bkan 3. Angka ketepatan pelaporan KNC, KTD, sentinel Man risiko 4. Pelaksanaan preventive maintenance alat medis Pengg Proses unaan sumber daya Out come 5a.Tingkat kepuasan pasien RI & keluarga terhadap Harapa Out come pelayanan rumah sakit n dan kepuas an pasien / keluarg a PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 23 5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & keluarga terhadap Harapa Out come pelayanan rumah sakit n dan kepuas an pasien / keluarg a 6. Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap Harapa Proses fasilitas makan n dan kepuas an staf 7. Angka ketepatan indexing RJ Demog Proses rafi dan diagno sa klinis 8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi di bagian Manaj Proses Radiologi 99% benar emen keuang an 9. Pemantauan baku mutu air bersih Penceg Proses ahan dan pengen dalian dari kejadia n yang dapat menim bulkan masala h bagi kesela matan pasien, keluarg a pasien PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 24 dan staf 4 Indikator Library of 1.Prophylactic antibiotik pada Measure Athroplasty operasi Hip Indikat Prosedur operasi or Area Klinis 5 2. Pengurangan risiko jatuh Indikat Out come or SKP 6 3. Angka pasien decubitus Indikat Out come or SKP5 4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikat Prosedur or Area Klinis 5 5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada pasien / keluarga PPK Proses PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 25 BAB IX INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan Indikator Rumah Sakit Grand Medistra meliputi : A. INDIKATOR AREA KLINIS 1. ASESMEN PASIEN (Acute Myocardial Infarction*) JUDUL : Aspirin yang diterima dalam 24 jam ketibaan pasien AMI di RS DIMENSI MUTU :Asesmen, keselamatan pasien dan kontuinitas pelayanan RS TUJUAN :Tergambarnya kecepatan pemberian Aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam ketibaannya di RS DEFENISI OPERASIONAL : AMI didiagnosa oleh dokter dan merupakan yang tanpa komplikasi FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Semua pasien AMI dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien yang baru menerima aspirin diatas 24 jam sejak ketibaaan di RS dalam kurun waktu tersebut DENUMERATOR : Semua pasien AMI dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan pasien AMI di IGD dan ruangan serta Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 100% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Semua kepala ruangan kecuali poli dan TPMKPRS PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 26 2. PELAYANAN LABORATORIUM JUDUL : Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin dari instalasi lab RS terhadap pasien rawat jalan DIMENSI MUTU : Mutu dan kontuinitas pelayanan Lab RS, keselamatan pasien TUJUAN : Menilai waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin RS terhadap pasien rawat jalan DEFENISI OPERASIONAL : Lama waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin pasien rawat jalan adalah < 140 menit yaitu terhitung sejak mulai form lab diisi oleh dokter sampai pasien menerima hasil pemeriksaan darah rutin dari lab RS FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Jumlah semua pasien rawat jalan yang memeriksa darah rutin di lab RS dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin > 140 menit dari lab RS DENUMERATOR : Jumlah semua pasien rawat jalan yang memeriksa darah rutin di lab RS dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan waktu tunggu pemeriksaan darah rutin pasien rawat jalan dan Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 100% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Kepala Instalasi Lab dan TPMKPRS PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 27 3. RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAGING JUDUL : Pengisian form persetujuan pemberian suntikan zat kontras DIMENSI MUTU : Mutu dan kontuinitas pelayanan Radiologi RS, keselamatan Pasien TUJUAN : Menilai kedisiplinan pengisian form persetujuan pemberian suntikan zat kontras DEFENISI OPERASIONAL : Pasien yang direncanakan diberikan zat kontras sebelum dilakukan tindakan radiologi diberikan form persetujuan pemberian suntikan zat kontras oleh radiographer kemudian dibaca dan ditandatangani oleh pasien atau wakilnya setelah mengerti maksud dari form inform consent tersebut. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Jumlah semua pasien yang diberikan zat kontras dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien yang diberikan zat kontras tapi tidak mengisi form persetujuan pemberian suntikan zat kontras dalam kurun waktu tersebut. DENUMERATOR : Jumlah semua pasien yang diberikan zat kontras dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan Kedisiplinan pengisian form persetujuan pemberian suntikan zat kontras dan Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 100% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Kepala Instalasi Radiologi dan TPMKPRS 4. PROSEDUR BEDAH (Surgical Care Improvement Project) PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 28 JUDUL : Pemberian antibiotik profilaksis yang diterima 1 jam sebelum insisi operasi oleh pasien yang akan menjalani Hip Arthroplasty DIMENSI MUTU : Mutu pelayanan bedah, kontuinitas pelayanan dan keselamatan pasien TUJUAN : Tergambarnya pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum insisi operasi pada pasien yang akan menjalani Hip Arthroplasty DEFENISI OPERASIONAL : Pemberian antibiotik profilaksis 1 jam sebelum insisi operasi pada pasien yang akan menjalani Hip Arthroplasty non komplikasi yang direncanakan oleh DPJP di RS FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 6 Bulan PERIODE ANALISA : 1 Tahun NUMERATOR : Jumlah semua pasien yang menjalani Hip Arthroplasty dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien yang menjalani Hip Arthroplasty tetapi tidak menerima antibiotik profilaksis 1 jam sebelum insisi operasi dalam kurun waktu tersebut SEMDENUMERATOR : Jumlah semua pasien yang menjalani Hip Arthroplasty dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan Pre Operasi dan Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 100% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Kepala Ruang OK dan TPMKPRS 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA (Stroke) JUDUL : Pasien stroke iskemik yang diresepkan terapi antitrombotik saat dipulangkan dari RS PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 29 DIMENSI MUTU : Pemakaian obat secara rasional, mutu dan kontuinitas pelayanan serta keselamatan Pasien TUJUAN : Tergambarnya jumlah pasien stroke iskemik yang menerima terapi antitrombotik saat dipulangkan oleh DPJP dari RS DEFENISI OPERASIONAL : Pasien stroke iskemik yang dimaksud ialah yang didiagnosa oleh dokter dan merupakan yang non komplikasi serta diizinkan pulang oleh DPJP dari RS, sedangkan terapi antitrombotik ialah salah satu / lebih jenis obat yang bersifat antitrombotik diresepkan oleh DPJP FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Jumlah semua pasien stroke iskemik di RS yang dipulangkan oleh DPJP dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien stroke iskemik yang tidak menerima terapi antitrombotik saat dipulangkan oleh DPJP dari RS dalam kurun waktu tersebut DENUMERATOR : Semua jumlah pasien stroke iskemik di RS yang dipulangkan oleh DPJP dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan kepulangan pasien stroke iskemik dan Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 100% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Kordinator Rawat Inap dan TPMKPRS 6. KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (Nursing Sensitive Care) PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 30 JUDUL DIMENSI MUTU keselamatan pasien TUJUAN : Semua Kejadian jatuh yang dialami pasien rawat inap di RS : Mutu dan pelayanan RS serta : Tergambarnya kejadian jatuh yang terdokumentasi baik dengan / tanpa cedera yang dialami pasien rawat inap dalam waktu 1 bulan kalender di RS DEFENISI OPERASIONAL : Kejadian jatuh yang dimaksud ialah yang dialami pasien rawat inap dan terdokumentasi baik dengan / tanpa cedera dalam waktu 1 bulan kalender di RS FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Jumlah pasien jatuh yang terdokumentasi baik dengan / tanpa cedera yang dialami pasien rawat inap dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah semua pasien rawat inap dalam kurun waktu tersebut DENUMERATOR : Jumlah semua pasien rawat inap dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan kejadian jatuh pasien rawat inap dan Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 0% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Semua Kepala Ruangan dan TPMKPRS 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI JUDUL : Persiapan puasa pada pasien rencana operasi elektif dengan GA di RS DIMENSI MUTU : Mutu dan Pelayanan Anestesi Sedasi, kepuasan dan keselamatan pasien TUJUAN : Tergambarnya kedisiplinan staf RS dalam mempersiapkan puasa pada pasien rencana operasi elektif dengan GA di RS PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 31 DEFENISI OPERASIONAL : Puasa baik makanan atau minuman pada pasien yang direncanakan operasi elektif dengan GA sesuai SOP RS {pada orang dewasa (>17 tahun / sudah berumah tangga) minimal 6 jam, anak (6-17 tahun) minimal 4 jam dan bayi (<6tahun) minimal 2 jam, yang direncanakan operasi elektif} FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Jumlah pasien yang direncanakan operasi elektif dengan GA di RS tetapi puasanya tidak sesuai SOP dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah semua pasien operasi elektif dengan GA di RS dalam kurun waktu tersebut DENUMERATOR : Jumlah pasien yang direncanakan operasi elektif dengan GA di RS tetapi puasanya tidak sesuai SOP dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan puasa pada pasien rencana operasi elektif dengan GA di RS dan Laporan KTD/KNC TPMKPRS STANDAR : 0% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Semua kepala Ruangan kecuali Poli dan IGD serta TPMKPRS 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH JUDUL : Kepuasan pasien yang menerima PRC di RS DIMENSI MUTU : Mutu dan kontuinitas pelayanan bank darah dan keselamatan pasien TUJUAN : Menilai kepuasan pasien yang menerima PRC di RS DEFENISI OPERASIONAL : PRC yang dimaksud bervolume 175 cc/kantong, meliputi semua jenis PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 32 golongan darah yang diterima pasien di RS. Bila pasien dalam kondisi tidak memungkinkan mengisi form laporan maka dapat diwakilkan oleh keluarga intinya. Pasien puas bila skor :…. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR : Jumlah semua pasien penerima PRC di RS dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien penerima PRC di RS yang tidak puas dalam kurun waktu tersebut DENUMERATOR : Jumlah semua pasien penerima PRC di RS dalam kurun waktu tersebut SUMBER DATA : Laporan kepuasan pasien penerima PRC STANDAR : 100% PJ PENGUMPUL DATA / PIC : PJ UTD 9. KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN (Heart Failure) JUDUL : Pemberian advis / konseling penghentian merokok pada pasien rawat inap dewasa gagal jantung DIMENSI MUTU : Pencatatan Komunikasi Informasi, Mutu dan Kontuinitas Pelayanan RS serta Keselamatan Pasien TUJUAN : Tergambarnya jumlah pasien rawat inap dewasa gagal jantung di RS diberi advis / konseling penghentian merokok dan kedisiplinan pendokumentasiannya sesuai SOP DEFENISI OPERASIONAL : Penghentian merokok pada pasien rawat inap dewasa (>17 tahun / sudah berumah tangga) gagal jantung (didiagnosa dokter) yang mampu berkomunikasi efektif (GCS 15) di RS diberikan sesuai materi penkes oleh tim PPK serta terdokumentasi sesuai SOP FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 33 PERIODE ANALISA NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA STANDAR PJ PENGUMPUL DATA / PIC : 3 Bulan : Semua jumlah pasien rawat inap dewasa gagal jantung di RS yang mampu berkomunikasi efektif dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien rawat inap dewasa gagal jantung di RS yang mampu berkomunikasi efektif tetapi tidak mendapat advis/konseling penghentian merokok dan tidak terdokumentasi sesuai SOP dalam kurun waktu tersebut : Semua jumlah pasien rawat inap dewasa gagal jantung di RS yang mampu berkomunikasi efektif dalam kurun waktu tersebut : Laporan Pemberian advis/konseling penghentian merokok terhadap pasien rawat inap dewasa gagal jantung di RS : 100% : Ketua Tim PPK 10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILLANCE DAN PELAPORAN JUDUL : Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) DIMENSI MUTU : Prevensi dan kontrol HAI, Pelaporan dan Keselamatan Pasien TUJUAN : Tergambarnya jumlah infeksi pada aliran darah primer yg di akibatkan Karena tindakan yg dilakukan tidak sesuai dengan SOP . DEFENISI OPERASIONAL : terjadinya infeksi aliran darah primer pada pasien rawat inap yang dikarenakan kelalah petugas perawat yg tidak mengerjakan tugasnya sesuai dengan SOP. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA : 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 34 NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA STANDAR PJ PENGUMPUL DATA / PIC : Jumlah pasien yg terinfeksi Aliran darah primer dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien rawat inap yang tidak terinfeksi dalam kurun waktu tersebut : semua pasien rawat inap dalam kurun waktu tersebut : Laporan kedisiplinan pemakaian plastik pembungkus diet untuk pasien rawat inap : 100% : Kepala Instalasi gizi 11.PELAYANAN OBAT DI FARMASI JUDUL :Waktu Tunggu Pengambilan Obat Pada Pasien Rawat Jalan Di RS Grand Medistra Lubuk Pakam. DIMENSI MUTU :Mutu pelayanan Obat dan farmasi TUJUAN :Menilai lama waktu tunggu pengambilan obat terhadap pasien rawat jalan di farmasi . DEFENISI OPERASIONAL :Lama waktu tunggu pasien rawat jalan dalam pengambilan obat di farmasi . FREKUENSI PENGUMPULAN DATA: 1 Bulan PERIODE ANALISA : 3 Bulan NUMERATOR :Seluruh Pasien Rawat Jalan yang mengambil obat di Farmaisi dalam waktu 30 menit untuk obat racikan dan 15 menit untuk non racikan. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 35 DENUMERATOR : Jumlah semua pasien rawat jalan yang mengambil obat di farmasi RS dalam kurun waktu tersebut dikurangi jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu pengambilan obat > 30 menit . STANDART PJ PENGUMPULAN DATA/PIC :100 % :Kepala Farmasi PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 36 BAB X PENGENDALIAN MUTU Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Grand Medistra. Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (PD-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti. Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 37 Peningkatan A P C D Pemecahan masalah dan peningkatan Standar A P C D Pemecahan masalah dan peningkatan Standar Gambar 1. pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan Plan D o Corrective Action Check Actio n Followup Improvement Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 38 Actio n (1) Menentukan Tujuan dan sasaran (6) Mengambi l tindakan yang tepat akibat pelaksanaan (2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggaraka n Pendidikan dan latihan (5 ) Memeriksa Chec k Pla n (4 ) Melaksanaka n pekerjaan (3 ) D o Gambar 3. Siklus PDCA Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 39 Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 40 timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 41 BAB XI STRKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DIREKTUR dr.Arif Sujatmiko M.Kes dr.Arif Sujatmiko M.Kes Ketua PMKP Dr.Qodri Sp.An SEKRETARIS Desri Meriahta Girsang SKM KETUA PKRS Ir.Keleng Ate Ginting KETUA KPRS Ida Fransiska Manalu S.Kep KETUA PPI KETUA K3RS dr. Erwin Taher Sp.KK Dr.Luthfi Sebayang PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 42 BAB XII URAIAN JABATAN A. Struktur organisasi panitia PMKP terdiri dari ketua panitia, wakil ketua, sekretaris, dan anggota, dimana anggotanya terdiri dari unsur-unsur medis dan non medis. a. Ketua panitia PMKP Pengertian Jabatan Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP Persyaratan Jabatan 1. Pendidikan formal: dokter/ S1 Tenaga Kesehatan 2. Pendidikan non formal/ pelatihan : pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko, patient safety. 3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan profesional 4. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi Tanggung Jawab 1. Ketua panitia PMKP bertanggung jawab kepada direktur Rumah Sakit 2. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap pelaksanaan program PMKP di RS.GRAND MEDISTRA. Tugas Pokok Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program PMKP di Rumah Sakit . Urain Tugas 1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP 2. Pemimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif, efesien, dan bermutu 3. Mengumpulkan data indikator pelayanan baik dari Panitia PMKP maupun dari unit kerja terkait 4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis Rumah Sakit maupun indikator mutu majerial Rumah Sakit serta indikator keselamatan pasien. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 43 5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh direktur dengan fokus utama pada penggunaan PPK, Clinical Pathway dan atau Protokol Klinis 6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulakan dan diubah menjadi informasi 7. Melakukan validitas data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik 8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau rapat staf. 9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP. Wewenang 1. Menyusun pedoman upaya peningkatan mutu Pelayanan Rumah Sakit 2. Membuat Standar Prosedur Operasional PMKP 3. Memberikan penilaian kinerja anggota panitia PMKP Hasil Kerja 1. Pedoman upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit 2. Standar Prosedur Operasional PMKP 3. Laporan Program PMKP b. Sekretasris Panitia PMKP Pengertian Jabatan Seorang yang diberi tugas oleh Ketua Panitia PMKP untuk dapat menjalankan pelaksanaan Program PMKP. Persyaratan Jabatan 1. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 Kesehatan 2. Pendidikan Non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patent safety 3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan profesional 4. Berbadan sehat jasmani dan rohani Tanggung Jawab Sekretaris panitia PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada ketua panitia PMKP Tugas Pokok Ikut berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan program PMKP Uraian Tugas PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 44 1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Panitia PMKP 2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan uang diperlukan termasuk konsumsi 3. Mengumpulkan data indikator mutu klinis dan indikator mutu manajerial Rumah Sakit serta data yang terkait di seluruh unit termasuk indikator keselamatan pasien dari unit terkait 4. Menganalisis data PMKP bersama ketua. 5. Membuat dan menandatangani surat keluar serta melakukan pekerjaan administrasi termasuk pengarsipannya 6. Menyusun kesimpulan rapat dan notulen rapat 7. Memberikan pertimbangan/ saran PMKP pada perencanaan, pengembangan program dan pelaksanaan. Wewenang Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan Hasil Kerja 1. Analisis dan pelaporan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit 2. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit c. Anggota Panitua PMKP Pengertian Jabatan Seorang yang diberi tugas oleh ketua panitia PMKP dalam mengidentifikasi dan mengumpulkan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit baik dari panitia PMKP maupun unsur/unit kerja terkait dan emfollow-up pelaksanaan dan penerapan program kerja Panitia PMKP di masing-masing unsur/unit kerja. Persyaratan Jabatan 1. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 persamaannya dalam bidangnya masing-masing 2. Pendidikan non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, Patient safety, K3 3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan profesional 4. Berbadan sehat jasmanai dan rohani. Tanggung Jawab PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 45 Anggota panitia PMKP secara administratif bertanggung jawab kepada ketua panitia PMKP terhadap pelaksanaan program PMKP di setiap unsur/unit kerja masing-masing. Tugas Pokok Membantu pelaksanaan semua kegiatan program PMKP di unsur/unit kerjanya masing-masing. Uraian Tugas 1. Mengidentifikasi indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit yang ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing 2. Melaporkan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit yang ada di unsur/ unit kerjanya masing-masing 3. Melakukan survey pelaksanaan program kerja PMKP pada perencanaan, pengembangan program dan pelaksanaannya Wewenang Berdiri secara mandiri dan aktif untuk memberikan saran dan masukan mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit di setiap unsur/ unit kerjanya masing-masing Hasil Kerja 1. Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit setiap unsur/ unit kerjanya 2. Pelaksanaan progra kerja panitia PMKP di masing- masing unsur/ unit kerja terkait 3. Penerapan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit 4. Penerapan Standar Prosedur Operasional PMKP 5. Laporan evaluasi kerja B. Pengorganisasian Panitia PMKP RS.GRAND MEDISTRA NO 1. 2. 3. 4. NAMA dr.Arif Sujatmiko M.Kes dr. Qadri Fauzi Tanjung, SpAn, KAKV Desri Meriahta Girsang, SKM Layari Tarigan M.Kes PENDIDIKAN/BAGIAN Direktur Rumah Sakit Ketua PMKP Sekretaris Bagian Umum & Penunjang PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 46 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 18. 19. 20. 21. 22. dr.Luthfi Sebayang Fredi Kalvin Tarigan M.Kes Eva Marisi Sinaga ,Amr Yayuk Rahayu Sayudi ,ssi ,Apt Kristina Pangaribuan,Amg Nurican Br.Barus Dr.Erwin taher Vivias Lestari Br.Brahmana Ayu Agrifa ,SKM Merry Maria Lumbantoruan ,SKM Erni Siregar ,S.Kep Duwita ino Sebayang ,Amkeb Mandu Manik , Amk Surya Darma, SKM,M.Kes dr.Luthfi Sebayang Ida Fransiska Munthe S.Kep 23. Ir.Keleng Ate Ginting Bidang Pelayanan Bidang Keperawatan Unit Laboratorium Unit Radiologi Unit Farmasi Unit Gizi Unit Laudry Ketua PPI UPSRS dan Kesling Unit Rawat Jalan Unit Rawat Inap Unit Kamar Bedah Unit Kamar Bersalin Unit Gawat Darurat Unit Rekam Medis Ketua K3RS Ketua KPRS Ketua PKRS PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 47 BAB XIII TATA HUBUNGAN PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAM PASIEN Bagian Keuangan Unit Laboratorium Bidang Keperawatan Komite Medis Sub Bagian Humas dan Pemasaran Unit Farmasi Tim K3RS Unit Gizi Tim PPI Unit Rekam Medis Tim KPRS Unit Gawat Darurat Komite Medis Unit Rawat Inap Unit Rawat Jalan Tim KPRS Unit Kamar Operasi Unit Kamar Bersalain ICU PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 48 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 49 BAB XIV TATA HUBUNGAN KERJA UNIT TATA HUBUNGAN KERJA Bagian Keuangan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu majerial (audit keuanga) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas dan pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak kerja dengan asuransi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian SDI terkait dengan penilaian kinerja karyawan (Pimpinan Rumah Sakit, tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada saat orientasi karyawan baru. Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian Diklat terkait dengan program kegiatan seminar dan Woshshop PMKP Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian) Bagian Keperawan Sub Bagian Humas dan Pemaran Sub Bagian Logistik Sub Bagian SDI Sub Bagian Diklat laboratorium Radiologi PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 50 Farmasi Rekam Medis Unit Gizi ICU UGD Unit Rawat Jalan Rawat Inap Kamar Operasi Komite Medis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan UGD terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Unit Rawat Jalan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rawat Inapterkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian) Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan LBS terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamtan pasien (pengisian sensus harian Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan komite Medis terkait dengan penilaian kinerja profesi medis, penyusunan, pelaporan serta PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 51 Tim KPRS Tim PPI Tim K3 RS monitoring dan evaluasi PPK, Clinical pathway dan atau protokol klinis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim KPRS terkait dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan insiden keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk pencatatan, pelaporan dan monitoring serta evaluasinya Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim PPI terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta penyusunan program manajemen risiko PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 52 BAB XV PENUTUP Dengan berhasilnya pembangunan maka dalam masyarakat telah tumbuh kesadaran dan tuntutan untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu . namun perlu disadari upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan merupakan “ never ending proses “ dan perlu dukungan dari sumber daya dan dana yang memadai . Dalam implementasinya ia bukan hal yang mudah kerena menyangkut monitoring banyak hal . Peningkatan mutu pelayanan kesehatan telah dijalankan tetapi memang belum ada legislasi yang kuat . Keberhasilan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sangat tergantung dari jalinan kerja sama yang baik antara unit kerja. Direktur Utama, Arif Sujatmiko M.Kes PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS GRAND MEDISTRA Page 53
