FORMAT PENGKAJIAN DAN KETENTUAN PRAKTIK DEPARTEMEN MATERNITAS Kepala Departemen : Ns. Muladefi Choiriyah, M.Kep. Dosen Pembimbing Akademik: 1. Dr. Asti Melani Astari, M.Kep., Sp.Mat 2. Ns. Muladefi Choiriyah, M.Kep 3. Ns. Nurul Evi, M.Kep., Sp.Mat* 4. Ns. Ayut Merdikawati, M.Kep (c)* 5. Dr (c). Ns. Laily Yuliatun, M.Kep* 6. Dr (c). Fransiska Imavike F., M.Nurs* JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2017 BENTUK LAPORAN FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN PRENATAL Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM : DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN 1. Initial pasien : 2. Status Obstetrik : 3. Diagnosa Medis : 4. Usia 5. Status perkawinan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Pendidikan terakhir 9. Alamat 10. Inisial Suami 11. Usia 12. Agama 13. Pekerjaan 14. Pendidikan terakhir 15. Alamat , jam : No. RM: Usia kehamilan: : : : : : : : : : : : : Keluhan Utama : Riwayat Kesehatan Saat Ini: *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan mnemonic PQRSTU). Riwayat Kesehatan Umum: 1. Riwayat Operasi : 2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH): 3. Riwayat alergi : 4. Riwayat penggunaan obat-obatan: 5. Riwayat penyakit keluarga o Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) : o Riwayat gangguan psikiatri: Riwayat obstetric dan ginekologi A. Data kehamilan saat ini a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak) b. HPHT: c. Hari Perkiraan Lahir (HPL): d. Pemeriksaan ANC: Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : kali, (teratur/tidak teratur), jika tidak teratur, alasannya…………………………….. e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali…………….. B. Riwayat Obstetric a. Usia saat Menarche: tahun. b. Lama Menstruasi :Hari c. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur d. Keluhan saat menstruasi : e. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali. C. Riwayat ginekologi: 1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya: a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :………… b. Bau (ya/tidak) c. Gatal (ya/tidak) 2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak) 3. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan……………….. 4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun…………….., penyebab:………………………………………………………………………… D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis kelamin Masalah selama kehamilan Usia anak sekarang Lama menyusui Masalah dalam menyusui 1 2 3 4 5 E. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) : No. Jenis KB Tahun Mulai Pemakaian Lama Pemakaian (tahun) Efek Samping/Keluhan 1 2 3 4 5 F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Keadaan umum : Kesadaran : a. Tanda – tanda vital TD saat ini : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : ˚C Pernafasan : x/mnt b. Golongan darah : A/B/AB/O c. Antrophometri o BB sekarang: Kg, BB sebelum hamil: o TB : cm cm o LILA: d. Kg Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) 1. Kepala Leher a. Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut: merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak) b. Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum) c. Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan kabur), konjungtiva (anemis/normal). d. Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan (ya/tidak) e. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa (merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak). f. Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan pendengaran (ya/tidak) g. Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea (simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan (ya/tidak). Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher: 2. Thorak a. Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan) b . Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan : ronki / , wheezing / c. Payudara • Puting susu : Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar • Pengisian ASI : teraba keras/tidak • Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai kapan…………….. Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak: 3. Abdomen a. Uterus ✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie gravidarum (ya/tidak) Nyeri pinggang (ya/tidak). ✓ Kontraksi ✓ ✓ : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu. Pemeriksaan Manuver Leopold: Leopold I : kepala/ bokong/ kosong TFU : cm o Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala Denyut jantung janin : x/mnt o Leopold III: kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum). o Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen) Taksiran Berat Janin : gram. o b. Fungsi pencernaan ✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali ✓ ✓ ✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali Bising Usus : kali/menit Eliminasi • BAK Di rumah Frekuensi Jumlah urin Warna Urin • ✓ Di RS kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah Di rumah Di RS Frekuensi Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah Konstipasi ya/tidak ya/tidak BAB Nutrisi dan cairan • Asupan nutrisi Nafsu Makan Pola Makan Jenis makanan Di rumah baik/ kurang/ tidak ada Di RS baik/ kurang/ tidak ada • Asupan cairan Di rumah Jumlah minum Jenis minuman Di RS Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen: 4. Perineum dan genital a . Kebersihan vagina: b. Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan Warna: Konsistensi : J u ml ah : B au : c. Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka Derajat : Berapa lama: Nyeri: ya/ tidak Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital: 5. Ekstremitas a. Ekstremitas atas : ✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris ✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka Jenis edema: pitting/non pitting Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4 b. Ekstremitas bawah : simetris/tidak simetris ✓ Kesimetrisan : ya/tidak, jika ya, maka ✓ Edema : piting/non pitting Jenis edema Lokasi : Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4 ✓ Varises : ya/ tidak Reflex patella : +/ -, jika positif : +1/+2/+3/+4 Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas: 6. Istirahat dan kenyamanan a. Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat ini: b. Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi: Waktu muncul keluhan: Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan: 7. Keadaan mental a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini : b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini : c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini : Masalah khusus dalam keadaan mental: 8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan: Perokok aktif: ya/tidak; minum alkohol: ya/tidak; obat-obatan terlarang: ya/tidak. Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan : 9. Persiapan kehamilan dan Persalinan a. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan No 1 2 3 4 5 6 ✓ , jika sudah pernah mendapatkan informasi tersebut). Jenis edukasi Ya Tidak Tanda bahaya kehamilan Nutrisi ibu hamil Senam ibu hamil Persiapan persalinan Menyusui/ASI Eksklusif Lain-lain, sebutkan……… b. Rencana tempat melahirkan: c. Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: d. Rencana perawatan bayi: e. Rencana menyusui: Sumber informasi 10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini : 11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV): 12. Diagnosa Medis : 13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko): Hasil Rincian Skor: Total Skor: Interpretasi: RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN a. Masalah Keperawatan: b. Perencanaan kunjungan rumah: FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN INTRANATAL Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM : , jam : DATA UMUM 1. Initial pasien 2. Usia 3. Status perkawinan 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Pendidikan terakhir 7. Alamat 8. Inisial Suami 9. Usia 10. Agama 11. Pekerjaan 12. Pendidikan terakhir 13. Alamat 14. No. Rekam medis : : : : : : : : : : : : : : DATA UMUM KESEHATAN TB/ BB hamil / BB sebelum hamil : …………cm /…………… kg /…..………kg Masalah kesehatan khusus: ………………………………………………………… Obat – obatan : ………………………………………………………... Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………….................. Diet khusus : ………………………………………………………… Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2 sebutkan…………………………………… 7. Frekuensi BAK, masalah: ……………………………………………………………….. 8. Frekuensi BAB, masalah: ……………………………………………………………….. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 9. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………………….. DATA UMUM OBSTETRI 1. 2. 3. 4. No 1 2 3 4 5 Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu HPHT………………… taksiran partus…………………………. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis kelamin Masalah selama kehamilan Usia anak sekarang Lama menyusui Masalah dalam menyusui 5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak 6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………………………… 7. Tempat periksa ANC /Pemeriksa : …………………………………………………... 8. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………... 9. Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………… 10. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa ...............alasan tidak memakai apa……………………. 11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya…………………… 12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :…………………………………………… Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan………………………….. 13. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami/ teman/ orang tua 14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………………………………….. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : …………. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : …………. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………. Pemeriksaan fisik : a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt, suhu………0C, RR………..x/mnt c. Kepala/ leher : normal/ tidak d. Jantung e. Paru-paru f. Payudara g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric/ leopold 1-4)………………………….. h. Kontraksi : ……………………………………..DJJ : ……………………………………………. i. Ekstremitas : edema/ tidak j. Reflex : …………………………………………………………………………………………….. 5. Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………………..oleh ……………………………. Hasil : ………………………………………………………………………………………………….. 6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna …………….. 7. Hasil laboratorium : …………………………………………………………………………………… 1. 2. 3. 4. DATA PSIKOSOSIAL 1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang…………………………………………….. 2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………………………………………….. 3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ………………………………. LAPORAN PERSALINAN Keterangan: 1. 2. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point tersebut dibawah ini Lampirkan Partograf I. PENGKAJIAN AWAL 1. Tanggal ....................... Jam .............. 2. Tanda-tanda vital: TD .. mmHg, Nadi ... x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit 3. Pemeriksaan palpasi abdomen 4. Hasil periksa dalam: ................................................................................ 5. Persiapan perineum: ............................................................................... ............................................................... 6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan ...................................................... 7. Pengeluaran pervaginam ........................................................................ 8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ........................................... 9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) ..................................... 10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ................................................ 11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) .......................................... II. KALA PERSALINAN • KALA I 1. Mulai persalinan: tanggal ..................... jam .................. 2. Tanda dan gejala: ................................................................................... 3. Tanda-tanda vital: TD .. mmHg, Nadi ...x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit 4. Lama kala I .......... jam ............ menit ........... detik 5. Keadaan psikososial ............................................................................... 6. Kebutuhan khusus klien .......................................................................... 7. Tindakan ................................................................................................. 8. Pengobatan ............................................................................................. • KALA II 1. Mulai persalinan: tanggal ..................... jam .................. 2. Tanda-tanda vital: TD .. mmHg, Nadi ... x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit 3. Lama kala II .......... jam ............ menit ........... detik 4. Tanda dan gejala: ................................................................................... 5. Keadaan psikososial ............................................................................... 6. Kebutuhan khusus klien .......................................................................... 7. Tindakan ................................................................................................. • KALA III 1. Tanda dan gejala: ................................................................................... 2. Plasenta lahir jam .................................................................................... 3. Cara lahir plasenta .................................................................................. 4. Karakteristik plasenta o Ukuran .......cm × ......... cm × ........ cm o Panjang tali pusat ........ cm o Jumlah pembuluh darah: .... arteri............ vena o Kelainan.......................................................... 5. Perdarahan ......... ml, karakteristik .......................................................... 6. Keadaan psikososial 7. Kebutuhan khusus .................................................................................. 8. Tindakan ................................................................................................. 9. Pengobatan ............................................................................................. • KALA IV 1. Mulai jam................ ............................................................................... 2. Tanda-tanda vital: TD ..mmHg, Nadi ... x/menit, Suhu ..... oC, P ..... x/menit 3. Kontraksi uterus ...................................................................................... 4. Perdarahan ......... ml, karakteristik .......................................................... 5. Bonding ibu dan bayi ............................................................................... 6. Tindakan ................................................................................................. • BAYI 1. Bayi lahir tanggal/jam ............ 2. Jenis kelamin ........................ 3. BB/PB/lingkar kepala bayi: .... ..gram ...... cm .......... cm 4. Karakteristik khusus bayi ......................................................................... 5. Kaput: suksedaneum/cephalhematom 7. Anus: berlubang/tertutup 8. Perawatan tali pusat ................................................................................ 9. Perawatan mata ...................................................................................... FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN POSTPARTUM Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : NIM : ……………………………. Ruangan/ RS/ PKM : , jam : DATA UMUM KLIEN 1. Initial pasien 2. Usia 3. Status perkawinan 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Pendidikan terakhir 7. Alamat 8. Inisial Suami 9. Usia 10. Agama 11. Pekerjaan 12. Pendidikan terakhir 13. Alamat 14. No. Rekam medis Keluhan utama : : : : : : : : : : : : : : : ........................................................................................................ Riwayat Kehamilan Saat Ini: 1. Berapa kali periksa hamil: 2. Masalah kehamilan Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis kelamin Masalah selama kehamilan 1 2 3 4 5 Riwayat Persalinan 1. Jenis persalinan: Spontan (letkep/letsu) / SC a/i .......... Tgl/Jam:.................................... 2. Jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB . gram/ ....... cm 3. Perdarahan ........ cc 4. Masalah dalam persalinan ............................................................................ Usia anak sekarang Lama menyusui Masalah dalam menyusui Riwayat Ginekologi 1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya: a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :………… b. Bau (ya/tidak) c. Gatal (ya/tidak) 2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak) 3. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan……………….. 4. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, tahun…………….., penyebab:………………………………………………………………………… DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstretik: P... A ...... Bayi Rawat Gabung: ya/tidak o Jika tidak alasan: .......................................................................................... Keadaan Umum .................................. Kesadaran ................................................... o BB/TB .......... kg/ .......... cm Tanda Vital o o Tekanan Darah ..... mmHg, Nadi ..... x/menit, Suhu....... oC Pernafasan ....... x/menit Kepala Leher o o o o o o o Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Masalah khusus: ........................................................................................... Dada o o o o o o Jantung Paru Payudara Puting Susu Pengeluaran ASI Masalah khusus: ........................................................................................... Abdomen o o o o o o Involusi uterus Fundus uterus: ............... Kontraksi: .................... Posisi: ................................ Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm Kandung kemih Fungsi pencernaan Masalah khusus: ........................................................................................... Perineum dan Genital o Vagina: Integritas kulit ........ Edema ............ Memar .......... Hematom ............. o Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur o Tanda REEDA R: kemerahan: ya/tidak E: bengkak: ya/tidak E: echimosis: ya/tidak D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada A: approximate: baik/tidak o Kebersihan o Lokia o Jumlah o Jenis/warna o Konsistensi o Bau o Hemorrhoid: derajat ....... lokasi .................. berapa lama .......... nyeri: ya/tidak o Masalah khusus: ........................................................................................... Ekstremitas o o o o o Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi ............................................ Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi ........................................... Varises : ya/tidak, lokasi ....................................................... Tanda Homan : +/Masalah khusus : ................................................................................ Eliminasi o BAK : Kebiasaan BAK ............................................................................. o BAK saat ini ................... nyeri: ya/tidak o BAB : Kebiasaan BAB o BAB saat ini ................... konstipasi: ya/tidak o Masalah khusus: ........................................................................................... Istirahat dan Kenyamanan o Pola tidur: Kebiasaan: tidur . lama .... jam, frekuensi ..... pola tidur saat ini ...... o Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...... sifat .......... intensitas .......... Mobilisasi dan latihan o Tingkat mobilisasi o Latihan/senam o Masalah khusus: ........................................................................................... Nutrisi dan Cairan o Asupan nutrisi: .......................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada o Asupan cairan: .............................................. cukup/kurang o Masalah khusus: ........................................................................................... Keadaan Mental o Adaptasi psikologis o Penerimaan terhadap bayi o Masalah khusus: ........................................................................................... Kemampuan menyusui ............................................................................................. Oban-obatan ............................................................................................................ Keadaan umum ibu ................. Tanda vital ............................................................... Jenis persalinan ...................... Proses persalinan .................................................... Kala I ................ jam Indikasi .................................... Kala II ................. menit Komplikasi persalinan: Ibu ................................. Janin ............................................. Lamanya ketuban: pecah .................... kondisi ketuban ............................................ KEADAAN BAYI SAAT LAHIR Lahir tanggal:.......................... Jam: ............ Jenis Kelamin ............. Kelahiran: tunggal/gemelli*) Apakah bayi prematur : ya tidak Pengkajian awal bayi baru lahir : (jika ada salah satu jawaban “tidak” pada pertanyaan dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah awal resusitasi) Apakah bayi menangis : ya tidak Apakah ketuban berwarna jernih : ya tidak ya tidak Apakah tonus otot baik : ........................................................................................ ...........Tindakanresusitasi Plasenta: Berat .................. Talipusat: Panjang .............................. Ukuran....................... Jumlah pembuluh darah ............................. Kelainan ................................................................................................................... Hasil pemeriksaan penunjang ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................... RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN Masalah: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Perencanaan Pulang ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR* Nama Mahasiswa ................................ Rumah Sakit................................ Nama Ayah-Ibu Tanggal Pengkajian ................................ Alamat ................................ Jam Pengkajian................................ ................................ No. Rekam medik .................................. Riwayat Persalinan o BB/TB Ibu ......... kg/ ........ cm, Persalinan di: .................................................. Keadaan Bayi Saat Lahir Lahir tanggal:.............................................. Jam: ........................... Jenis Kelamin ................ Kelahiran: tunggal/gemelli*) Apakah bayi prematur : ya tidak Pengkajian awal bayi baru lahir : (jika ada salah satu jawaban “tidak” pada pertanyaan dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah awal resusitasi) Apakah bayi menangis : ya tidak Apakah ketuban berwarna jernih : ya tidak ya tidak Apakah tonus otot baik : ...................................................................................................Tindakanresusitasi Plasenta: Berat .................. Talipusat: Panjang .............................. Ukuran....................... Jumlah pembuluh darah ............................. Kelainan ....................... Pengkajian Fisik o Umur ....... hari ........ jam Berat Badan ............................. gr Panjang Badan ............................. cm Suhu ............................. oC Lingkar Kepala ............................. cm Lingkar Dada ............................. cm Lingkar Perut ............................. cm Mulut Hidung Simetris Palatum mole Palatum curum Gigi Lubang hidung Keluaran Pernafasan cuping hidung KEPALA Bentuk Kepala Ubun-ubun Bulat Leher Lain-lain Molding TUBUH Kaput Warna Cephalhematom Besar Kecil Sutura Mata Posisi ........................... Telinga Pergerakan Kotoran Perdarahan Posisi ........................... Dada Bentuk .......................... JANTUNG & PARU-PARU Bunyi nafas Kuning Aktif Kurang Simetris Asimetris Retraksi Seesaw Refleks lain-lain (dinilai semua) lembek kembung benjolan Vernix ............................................................ NUTRISI Mekonium ..................................................... Jenis makanan Tendon Moro Rooting Menghisap Babinski Menggenggam Menangis Berjalan Tonus leher ASI PASI Lain-lain Fleksibilitas tulang punggung Sianosis ngorok Bising usus ....... x/menit Lanugo .......................................................... PUNGGUNG Keadaan punggung Pucat STATUS NEUROLOGI ......................... x/menit Pink normal Denyut jantung Keluaran ......................... x/menit PERUT Lubang telinga Bunyi nafas Pergerakan leher simetris asimetris ELIMINASI Pilonidal dimple BAB Pertama: tgl ................... jam .......... Kelainan ................... BAK Pertama: tgl ................... jam .......... ..................................... GENETALIA DATA LAIN YANG MENUNJANG Laki-laki Normal (Lab, psikosal, dll) Hypospadius Epispadius Testis ........................... Perempuan Labia minora Menonjol Tertutup labia mayor Keluaran....................... Anus Kelainan ....................... EKSTREMITAS Jari tangan Jari kaki Pergerakan Nadi Kelainan ................... Kelainan ................... Tidak aktif Asimetris Tremor Rotasi paha Brachial ........................ Femoral ........................ Posisi Kaki .............................. Tangan ......................... KET: *Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam Kesimpulan FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA Nama ........................... Tanggal Pengkajian .................jam....... NIM ........................... Ruangan/RS/PKM ............................ DATA UMUM KLIEN 1 Initial Pasien .......................... Initial Suami ............................ 2 Usia .......................... Usia ............................ 3 Status Perkawinan .......................... Status Perkawinan ............................ 4 Lama perkawinan Lama perkawinan 5 Jumlah perkawinan ............kali Jumlah perkawinan ...........kali 6 Pekerjaan .......................... Pekerjaan ............................ 7 Pendidikan Terakhir .......................... Pendidikan Terakhir ............................ 8 Alamat ............................ 8 No. Rekam medik ............................ Keluhan/ alasan datang ke fasilitas kesehatan .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................... Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu Keadaan No Tahun Tipe Persalinan Penolong Jenis Kelamin BB Lahir bayi waktu lahir Usia Masalah Kehamilan saat ini 1 2 3 4 5 Riwayat pemakaian kontrasepsi N o Jenis kontrase psi Lama pemakai an Alasan pemakaia n/ pemasan gan Alasan berhent i/ pelepas an Pemasang an/ pelepasan ditolong siapa Tempat pemasang an/ pelepasan Sumber informas i tentang kontrase psi Efek sampi ng Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama: ................. Riwayat menstruasi : o Menarche : ......................................... o Siklus haid : ......................................... o Lama haid : ......................................... o Nyeri haid : ya/ tidak, Karakteristik nyeri : .................................................. o Karakteristik darah haid : ................................................................. o Haid terakhir : ........................................ Riwayat penyakit sebelumnya o Sakit kuning o Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui sebabnya o Keputihan yang lama o Tumor (payudara/ rahim/ indung telur) o Diabetes mellitus o Kelainan pembekuan darah o Radang panggul DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstretik: P... A ...... Keadaan Umum .................................. o o Kesadaran ................................................... BB/TB .......... kg/ .......... cm Indeks Massa Tubuh : ............................ Tanda - tanda Vital o o Tekanan Darah .... ......................... Nadi ...................... ......................... o o Suhu ..................... ......................... Pernafasan ...... ............................... mmHg x/menit o C x/menit Kepala Leher o o o o o Wajah Mata Hidung Mulut Telinga : ..................................................... : .................................................... : ................................................... : .................................................... : .................................................... o o Leher : ................................................... Masalah khusus: ........................................................................................... Dada o o o o o Jantung : ..................................................... Paru : ..................................................... Payudara : .................................................... Pengeluaran ASI : ................................................ Masalah khusus: ........................................................................................... Abdomen o o Nyeri pada daerah abdomen : Masalah khusus: (beri tanda + pada area yang nyeri) ........................................................................................... Perineum dan Genital o o o o Vagina: Edema .................. Perdarahan ............................ Keputihan............ warna .................. bau .................... gatal ................ Kebersihan : ................................................ Pemeriksaan dalam ▪ ▪ ▪ o o Tanda-tanda radang Tumor/ keganasan ginekologi Posisi rahim (retrofleksi/ antefleksi) Hemorrhoid: derajat ....... lokasi .................. berapa lama .......... nyeri: ya/tidak Masalah khusus: ........................................................................................... Ekstremitas o o o o Ekstremitas Atas : edema: ya/tidak, lokasi ............................................ Ekstremitas Bawah : edema : ya/tidak, lokasi ........................................... Varises : ya/tidak, lokasi ....................................................... Masalah khusus : ................................................................................ Eliminasi o BAK : Kebiasaan BAK ............................................................................. o BAK saat ini ................... nyeri: ya/tidak o BAB : Kebiasaan BAB o BAB saat ini ................... konstipasi: ya/tidak o Masalah khusus: ........................................................................................... Istirahat dan Kenyamanan o Pola tidur: Kebiasaan: tidur . lama .... jam, frekuensi ..... pola tidur saat ini ...... Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi ...... sifat .......... intensitas .......... o Mobilisasi dan latihan o Tingkat mobilisasi : .................................................. o Masalah khusus: ........................................................................................... Nutrisi dan Cairan o Asupan nutrisi: .......................... Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada o Asupan cairan: .............................................. cukup/kurang o Masalah khusus: ........................................................................................... Keadaan Mental o Masalah khusus: ........................................................................................... Riwayat alergi : Jenis ..................................... sejak kapan ....................................... Hasil pemeriksaan penunjang ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................... RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN o Metode/ jenis kontrasepsi yang dipilih : .................................................... o Tanggal dilayani : ................................................... o Tanggal kembali/ kontrol ulang : ................................................... o Pendidikan kesehatan yang diberikan : .................................................. FORMAT PENGKAJIAN JURUSAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS PENGKAJIAN GINEKOLOGI Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian :................... Jam :.............. NIM : ……………… Ruangan/ RS/ PKM :... ................ A. PENGKAJIAN Tanggal/jam masuk : _________________ Diagnosa Medis : ______________ No Register/RM : _________________ Ruang / Kamar : ______________ Tanggal Pengkajian : ________Jam______ 1. Identitas Pasien Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ______________ Umur : ___________tahun Umur : _________ tahun Pendidikan : _________________ Pendidikan : ______________ Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ______________ Suku bangsa : _________________ Suku Bangsa : ______________ Agama : _________________ A g a m a : ______________ Alamat : _______________________________________________ _________________________________________________________________ Status perkawinan : ____________ Lama perkawinan : _______ tahun Kawin : _______ kali 2. Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama ( saat ini ) _____________________________________________________________ ______________________________________________________________ b. Riwayat Menstruasi Menarche ( umur ) : __________ tahun Tanggal haid yang terakhir : ____________________ Siklus haid : teratur tidak teratur Lamanya : ______ hari Jumlah : ______ cc Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia Menopause Kapan : __________ Gejala : __________ Keluhan lain : __________ c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ………. Ana k ke Kahamilan Umur Penyu Kehami lit lan Persalinan Komplikasi Jen Penolo Penyu Laser Infek Pendara is ng lit asi si han Jen is Anak B P Keada B B an sekara ng d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/Pembedahan sebelumnya 1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : ____________, hasilnya_________________ 2) Masalah ginekologik/infertilitas : _____________________________________ 3) Operasi yang pernah dialami : _____________________________________ 4) Penyakit berat lainnya : _____________________________________ 5) Keluhan : _______________________________________________________ e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga - Masalah reproduksi : ___________ Kanker : ______ Diabetes : _______ Lain-lain : _____________________________________________________ g. Riwayat Keluarga Berencana h. Riwayat Psikososial & Spiritual 1) Orang yang terdekat dg pasien : _________________________________ 2) Interaksi dalam keluarga : ______________________________________ 3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya : - Hal yang dipikirkan saat ini : _________________________________ - Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : _______________ _______________________________________________________ - Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : ___________________ __________________________________________________________ 4) Konsep diri : _______________________________________________ 5 Mekanisme koping : __________________________________________ 6) Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : _____________________ 7 Lain-lain : ___________________________________________________ i Riwayat Kebutuhan/Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat 1). Nutrisi/Cairan a) Nutrisi Frekuensi makan : ________ x/hari Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai : ____________________ BB sebelum sakit : _____ kg, TB : _____ cm Keluhan/ lain-lain : ________________________________________ b) Cairan Jumlah cairan yang diminum : ______________ cc/hari 2). Eliminasi a) BAB b) BAK Frekuensi : ________x/hari Frekuensi : _____x/hari Konsistensi : _____________ Warna : ____________ Warna : _____________ Bau : ____________ Keluhan : ____________ Keluhan : ___________ 3) Personal Hygiene a) Mandi : Frekuensi : ______________ x/hari b) Oral hygiene : Frekuensi : ______________ x/ hari c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak Namanya : _________ Frekuensi pemakaian : ___________ x/hari Keluhan : __________________________ 4) Istirahat dan Tidur Lama tidur : _________ jam/hari Tidur siang : ya, ________ jam tidak Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : ________________________ Keluhan lain : ______________________________________________ 5) Aktivitas dan Latihan Kegiatan dalam pekerjaan : _____________________________________ Waktu bekerja : pagi sore malam Olah raga : _________( jenisnya ), frekuensi : ___________ x/minggu Kegiatan lain : _______________________________________________ Keluhan dalam beraktivitas : ____________________________________ 6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan a) Merokok : ya tidak Frekuensi : _______ Jumlah : ______ Lama pemakaian :_______ b) Minuman alcohol ya tidak : Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : _____ c) Ketergantungan obat : ya tidak Frekuensi : _______ Jumlah : _______ Lama pemakaian : ________ Keluhan/lain-lain : _______________________________________ 3. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum 1) Keadaan umum : ____________________________________________ 2) Sistem Penglihatan Posisi : simetris asimetris Kelopak mata : normal ptosis Pergerakan bola mata : normal abnormal Konjuntiva : normal/merah muda anemis sangat merah Kornea : normal keruh/berkabut terdapat perdarahan Sklera : ikterik anikterik Lain-lain : ____________________________________________ 3) Sistem Pendengaran Fungsi pendengaran : normal kurang tuli Lain-lain : ______________________________________________ 4) Sistem Wicara Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak 5) Sistem Pernafasan Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir ludah darah Pernafasan : RR : ____ x/menit, irama : teratur tidak teratur Kedalaman : dalam dangkal sesak Dengan aktifitas tanpa aktifitas tidak sesak Batuk : ya tidak Produktif tidak produktif Suara nafas : normal ronchi wheezing Rales Lain-lain : __________________________________________________ 6) Sistem Kardiovaskuler a) Sirkulasi perifer Nadi : ______ x/hari Irama : teratur tidak teratur Denyut : lemah kuat Tekanan darah : __________ mmHg Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak Kiri : ya tidak Warna kulit : pucat sianosis kemerahan Edema : ya tidak Area edema : ___________________ b) Sirkulasi Jantung Irama : teratur tidak teratur Kelainan bunyi jantung: murmur gallop Sakit dada : ya tidak Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk seperti terbakar seperti tertimpa benda berat c) Lain-lain : ___________________________________________ 7) Sistem Pencernaan Keadaan mulut & gigi Gigi : caries tidak Stomatitis : ya tidak Lidah : kotor tidak Memakai gigi palsu : ya tidak Nafsu makan : baik kurang meningkat Kesulitan menelan : ya tidak Mual : ya tidak Muntah : ya tidak Isi : makanan cairan darah Warna : sesuai warna makanan coklat kuning kehijauan kehitaman Nyeri perut : ya tidak Rasa penuh di perut : ya tidak Karakteristik nyeri abdomen : seperti ditusuk-tusuk panas/ seperti : terbakar melilit kram lain-lain : _____________ Bising usus : _________ x/hari Konstipasi : ya, lamanya : __________ tidak Diare : ya, lamanya : __________, frekuensi : ________ x/hari Tidak Lain-lain : _______________________________________________ 8) Sistem Syaraf Pusat Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen sopor/coma 9) Sistem Perkemihan Perubahan pola kemih : retensi nokturia lain-lain : _____ Jumlah urine : _______cc/24 jam. Warna : __________ Distensi kandung kemih : ya tidak Keluhan lain : ______________________________________________ 10) Sistem Integumen Turgor kulit : baik sedang buruk : Warna kulit pucat sianosis kemerahan Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak kemerahan dekubitus lain-lain : ______________ Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik Kebersihan : ya tidak 11) Sistem Muskuloskeletal Kesulitan dalam pergerakan : ya, yaitu : __________ tidak Sakit pada tulang, sendi, kulit : ya, yaitu : __________ tidak Lain-lain : ___________________________________________________ 12) Sistem Kekebalan Tubuh Suhu : __________ 0 C BB sebelum sakit : __________ kg BB setelah sakit : __________ kg Keluhan lain : ____________________________________________ b. Pemeriksaan Payudara dan Axila Buah dada : bentuk : simetris asimetris Konsistensi : lembek keras Kelenjar BD : tampak menonjol tidak menonjol Massa : ada benjolan tidak ada Lokasi : ______________ Ukuran : _____________ Konsistensi : lembek Tanda peradangan : Putting susu : lecet/lesi Pengeluaran : darah Kelenjar pada daerah axilla : Keluhan/ lain-lain : ada retraksi pus keras tidak ada lain-lain membesar tidak membesar ______________________________________________ Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu c. Pemeriksaan Abdomen Abdomen : membesar tidak membesar Massa : ada tumor tidak ada tidak Besarnya : _______ Permukaan : ______________ Pergerakan : _________________ Konsistensi : lunak keras Nyeri tekan : ada tidak ada Keluhan lain : ___________________________________________________ d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal 1) Vulva Keadaan : bersih kotor Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus nyeri pembengkakan posisi : _____ Pengeluaran /cairan : pus darah campuran Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri tidak nyeri Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras Besar/ukuran :____________________ Bentuk : ___________________ Tanda infeksi : ada tidak Lain-lain : _______________________________________________ 2) Inguinal Pembesaran kelenjar : ada tidak ada Konsistensi lunak keras Ukuran : ____________ : Nyeri/tidak nyeri Mobilitas : _________________________ Lain-lain : _________________________________________________ 4. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Diagnostik b. Pemeriksaan Pelvik c. Pemeriksaan Laboratorium _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ 5. Penatalaksanaan _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _______________________________________________________________
