JUDUL PROSES : SISTEM PELAYANAN KEMOTERAPI DI RS BAPTIS BATU TANGGAL DIMULAI : 2 OKTOBER 2013 TANGGAL SELESAI KETUA ANGGOTA : dr Dolly Irbantoro NOTULEN 1. Ayun Suherweni 3. Diba Yuswantoro 2. Dwi Wulan Fitriani 4. Eva Yuliatin Ayun Suherweni SASARAN Project Status Status TOTAL FAILURE MODE : ONGOING PROCESS ………. LANGKAH 2 ALUR PROSES PROSES 1 2 3 4 5 6 PENGADAAN PERESEPAN PELAYANAN PENGIRIMAN / DISTRIBUSI PEMBERIAN PEMBUANGAN LIMBAH SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES Dokter menulis resep a Apoteker / AA melakukan perencanaan pembelian pemakaian obat sitostatika Farmasi menerima resep di resep b Pembelian melakukan order ke distributor Dokter menulis advis di status Apoteker melakukan scanning dan telaah resep Farmasi mengirimkan hasil campuran obat kemoterapi ke perawatan disertai Perawat menerima obat label, dibungkus kantong dari farmasi hitam atau aluminium foil bila obat harus terlindung dari cahaya. Perawat melakukan check label, menyimpan pada kondisi yang sesuai. Menempatkan limbah pada wadah buangan tertutup, dengan logo sitostatika Membawa limbah dengan troli tertutup c Distributor mengirim obat ke gudang Perawat membuat kartu obat pemakaian obat Apoteker menghitung dosis obat d Petugas gudang menerima obat, membuat LPB Farmasi menulis di KPO harian pasien Apoteker / AA melakukan proses pencampuran obat e Stok bertambah, obat disimpan di Farmasi Apoteker / AA menentukan batas waktu kestabilan obat f Apoteker / AA menentukan kondisi penyimpanan obat yang sudah dicampur g Melakukan penanganan tumpahan, bila terjadi h i j Memberikan obat kepada pasien sesuai dengan rute yang tepat (iv bolus, infus Memusnahkan limbah intermiten, infus kontinyu, dengan incenerator 1000°C injeksi intratekal, injeksi sub kutan atau injeksi intramuskular) SUBPROSES 1 Apoteker / AA melakukan perencanaan pembelian Pembelian melakukan order ke distributor MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN Distributor mengirim obat Petugas gudang menerima obat, membuat LPB ke gudang MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN Salah pengiriman yg tidak terdeteksi Salah perhitungan jumlah yg diorder. Barang kosong Salah kirim Salah jenis item barang yg diorder. SP tidak sampai ke distributor Faktur dan barang tidak sama Lupa order. SMS tidak sampai Terhambat oleh cuaca Obat EDnya terlalu pendek Terhambat oleh lalin Kemasan rusak Salah entri LPB Stok bertambah, obat disimpan di Farmasi MODUS KEGAGALAN Kesalahan tempat penyimpanan Kesalahan kondisi penyimpanan MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN Kesalahan menempelkan barcode Kerusakan komputer Listrik padam SUBPROSES 2 Dokter menulis resep pemakaian obat sitostatika di resep Dokter menulis advis di status MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN Perawat membuat kartu obat pemakaian obat MODUS KEGAGALAN Tulisan tidak terbaca teman yang lain Farmasi menulis di KPO harian pasien MODUS KEGAGALAN Resep tidak terbaca Advis tidak terbaca Tulisan tidak jelas. Salah tulis nama obat Salah DRM pasien Salah tulis nama obat Resep tidak lengkap (dosis, rute, bentuk sediaan, jumlah dan Signa) Advis tidak lengkap Penulisan tidak lengkap (dosis, rute, bentuk Tulisan tidak lengkap. sediaan, jumlah dan signa) Identitas pasien tidak ada / tidak lengkap Paraf + nama tidak ada Advis tidak dikerjakan. Advis tidak ditulis. Identitas dokter penulis resep tidak ada Tanggal pemberian advis tidak ada Salah identitas pasien di kartu obat. KPO tertukar KPO hilang. Resep hilang Kartu obat hilang. Advis ditulis > 1x Kartu obat dibawa pulang. Salah warna kartu obat. SUB PROSES 3 Farmasi menerima resep MODUS KEGAGALAN Resep hilang Apoteker melakukan Apoteker menghitung dosis Apoteker / AA melakukan scanning dan telaah resep proses pencampuran obat obat MODUS KEGAGALAN Kemampuan Apt dan AA yg Tidak hafal kekuatan obat kurang MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN Tidak bisa menghitung Tidak ada lemari Biological masa berlaku campuran Safety Cabinet obat. Tidak hafal kekuatan obat Tidak bisa menghitung dosis obat Tidak tahu cara pencampuran obat Tidak hafal stok Tidak ada kalkulator Tidak tahu pelarut obat Tidak hafal obat yg ditanggung asuransi Gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien SUB PROSES 4 MODUS KEGAGALAN Apoteker / AA menentukan Apoteker / AA menentukan Melakukan kondisi penyimpanan obat penanganan batas waktu kestabilan tumpahan, bila terjadi obat yang sudah dicampur MODUS KEGAGALAN Tidak tahu kondisi penyimpanan dan masa berlaku campuran obat. MODUS KEGAGALAN Tidak ada sarana penanganan tumpahan Tidak tahu cara penanganan tumpahan. Farmasi mengirimkan hasil campuran obat kemoterapi ke perawatan disertai label, dibungkus kantong hitam atau aluminium foil bila obat harus terlindung dari cahaya. MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN Kantung hitam / aluminium foil habis Tidak tahu cara pengemasan Tidak tahu mana yang harus terlindung dari cahaya Salah label pasien Salah label obat Salah tujuan ruangan pengiriman Obat tumpah / jatuh Salah serah terima SUB PROSES 5 Perawat menerima obat dari farmasi MODUS KEGAGALAN Serah terima yg tidak lengkap Tidak ada tempat khusus untuk obat kemo Memberikan obat kepada pasien sesuai dengan rute Perawat melakukan check yang tepat (iv bolus, infus label, menyimpan pada intermiten, infus kontinyu, kondisi yang sesuai. injeksi intratekal, injeksi sub kutan atau injeksi intramuskular) MODUS KEGAGALAN Perawat tidak melakukan check label Tidak tahu kondisi penyimpanan Label tidak ada MODUS KEGAGALAN Salah rute Salah dosis Salah pasien Salah obat Salah jadwal pemberian. Lama pemberian. SUB PROSES 6 Menempatkan limbah pada wadah buangan tertutup, dengan logo sitostatika MODUS KEGAGALAN Membawa limbah dengan Memusnahkan limbah troli tertutup dengan incenerator 1000°C MODUS KEGAGALAN Tidak ada tempat pemisahan limbah. Troli tidak tertutup Tidak ada logo Tidak ada troli (rusak) Tidak mengerti cara pembuangan MODUS KEGAGALAN Suhu incenerator tidak adekuat. Incenerator rusak MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard HAZARD SKORING Interupsi Petugas tidak konsentrasi Tidak tahu rute K e l e m a h a n A d a k a h K ? o n t r o l / P e n g e n d a l i a n H a z a r d T u n g g a ? l Kadang2 Salah rute P r o b a b i l i t a s P o i n 12 Ya Tidak Kadang2 Salah tulis Katastropik Katastropik Katastropik Katastropik Salah baca Katastropik Evaluasi awal modus kegagalan sebelum N i l a i 12 Ya Tidak Kadang2 K e g a w a t a n Analisis Poho 12 Ya Tidak Kadang2 POTENSI PENYEBAB 12 Ya Tidak Kadang2 MODUS Kegagalan : 12 Ya Tidak Salah tulis Salah obat Interupsi Petugas tidak konsentrasi Kadang2 Kadang2 Kadang2 Kadang2 Kadang2 Kadang2 Katastropik Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Kadang2 Salah baca Ya 12 Ya Tidak Kadang2 Petugas tidak konsentrasi Tidak 12 Ya Tidak Sering Interupsi 12 Ya 16 Ya Tidak Sering Salah pasien 12 Tidak 16 Ya Tidak Kadang2 Salah tulis 12 Ya 12 Ya Tidak Kadang2 Salah baca Katastropik Katastropik Katastropik Petugas tidak konsentrasi 12 Katastropik Interupsi Katastropik Katastropik Katastropik Salah dosis 12 Katastropik Salah tulis 12 Katastropik Katastropik Katastropik Salah baca 12 Ya Tidak Interupsi Petugas tidak konsentrasi Kadang2 Kadang2 Kadang2 Katastropik Kadang2 Lama pemberian 12 Kadang2 Salah tulis 12 12 Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Kadang2 Salah baca 12 Ya 12 Ya Tidak Kadang2 Petugas tidak konsentrasi Katastropik Katastropik Salah tulis Katastropik Salah jadwal pemberian 12 Katastropik Katastropik Katastropik Salah baca 12 Ya Tidak AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome on Keputusan A p a k a h d e t e k s i P r o s e s m u ? d a h ? d i Tindakan / Alasan untuk mengakhiri U k u r a n O u t c o m e Tipe Tindak an (Kontro l, terima, Elimina si) Y a n g B e r t a n g g u n g J a w a b Tidak Tidak D u k u n g a n M a n a j e m e n Kontrol Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Tidak terjadi salah baca KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak terjadi salah tulis KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak ada interupsi KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan teman lain Tidak Tidak Kontrol Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Kontrol Diganti petugas lain yang lebih siap KaInstall & Manajer IRNA Ya Kontrol Edukasi dan orientasi rute obat KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tahu rute Tidak Tidak Kontrol Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Tidak terjadi salah baca KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak terjadi salah tulis KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak ada interupsi KaInstall & Manajer IRNA Ya KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan teman lain Tidak Tidak Kontrol Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Kontrol Diganti petugas lain yang lebih siap Kontrol Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Tidak terjadi salah baca KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak terjadi salah tulis KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak ada interupsi KaInstall & Manajer IRNA Ya KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan teman lain Tidak Tidak Kontrol Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Tidak Tidak Kontrol Diganti petugas lain yang lebih siap Tidak terjadi salah baca KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan teman lain Tidak terjadi salah tulis KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Tidak ada interupsi KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Diganti petugas lain yang lebih siap KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Tidak terjadi salah baca KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak terjadi salah tulis KaInstall & Manajer IRNA Ya KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan teman lain Tidak Tidak Kontrol Diganti petugas lain yang lebih siap Tidak terjadi salah baca KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Tidak Tidak Kontrol Ada kroscek dengan teman lain Tidak terjadi salah tulis KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak ada interupsi KaInstall & Manajer IRNA Ya KaInstall & Manajer IRNA Ya Tidak Tidak Kontrol Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Tidak Tidak Kontrol Diganti petugas lain yang lebih siap Action Plan : System Pelayanan Kemoterapi Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Action(s) to achieve recommendations (How) Implementation by Whom Salah baca Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. SPO Membaca dgn keras + Sosialisasi Komite Keperawatan Salah tulis Ada kroscek dengan teman lain SPO Readback + Sosialisasi KPPRS Interupsi Memakai BAND perawat khusus pemberi obat SPO penggunaan BAND + Sosialisasi Komite Keperawatan Petugas tidak konsentrasi Diganti petugas lain yang lebih siap Penggantian petugas Kepala Instalasi Tidak tahu rute Edukasi dan orientasi rute obat SPO Pemberian Obat + Sosialisasi Panitia Farmasi Salah rute ACTION PLAN: Failure Mode CAUSE Salah baca Salah tulis Salah dosis Interupsi Recommendation(s) Baca dengan suara keras 3x, didampingi dengan perawat lain. Ada kroscek dengan teman lain Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Action(s) to achieve recommendations (How) Implementation by Whom SPO Membaca dgn keras + Sosialisasi Komite Keperawatan SPO Readback + Sosialisasi KPPRS SPO penggunaan BAND + Sosialisasi Komite Keperawatan Petugas tidak konsentrasi Failure Mode CAUSE Diganti petugas lain yang lebih siap Recommendation(s) Penggantian petugas Action(s) to achieve recommendations (How) Kepala Instalasi Implementation by Whom Salah baca Baca dengan suara SPO Membaca dgn keras 3x, didampingi keras + Sosialisasi dengan perawat lain. Komite Keperawatan Salah tulis Ada kroscek dengan teman lain SPO Readback + Sosialisasi KPPRS SPO penggunaan BAND + Sosialisasi Komite Keperawatan Penggantian petugas Kepala Instalasi Salah pasien Interupsi Petugas tidak konsentrasi Failure Mode CAUSE Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Diganti petugas lain yang lebih siap Recommendation(s) Action(s) to achieve recommendations (How) Implementation by Whom Salah baca Baca dengan suara SPO Membaca dgn keras 3x, didampingi keras + Sosialisasi dengan perawat lain. Komite Keperawatan Salah tulis Ada kroscek dengan teman lain SPO Readback + Sosialisasi KPPRS SPO penggunaan BAND + Sosialisasi Komite Keperawatan Penggantian petugas Kepala Instalasi Salah Obat Interupsi Petugas tidak konsentrasi Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Diganti petugas lain yang lebih siap Failure Mode Salah jadwal pemberian Failure Mode CAUSE Recommendation(s) Action(s) to achieve recommendations (How) Implementation by Whom Salah baca Baca dengan suara SPO Membaca dgn keras 3x, didampingi keras + Sosialisasi dengan perawat lain. Komite Keperawatan Salah tulis Ada kroscek dengan teman lain SPO Readback + Sosialisasi KPPRS Petugas tidak konsentrasi Diganti petugas lain yang lebih siap Penggantian petugas Kepala Instalasi CAUSE Recommendation(s) Action(s) to achieve recommendations (How) Implementation by Whom Salah baca Baca dengan suara SPO Membaca dgn keras 3x, didampingi keras + Sosialisasi dengan perawat lain. Komite Keperawatan Salah tulis Ada kroscek dengan teman lain SPO Readback + Sosialisasi KPPRS SPO penggunaan BAND + Sosialisasi Komite Keperawatan Penggantian petugas Kepala Instalasi Lama Pemberian Interupsi Petugas tidak konsentrasi Memakai BAND perawat khusus pemberi obat Diganti petugas lain yang lebih siap Implementation by when Implementation of the place (Where) Jan-14 Ruang Rapat Jan-14 Ruang Rapat Resource required (Time) 1 jam 1 jam Resource required (Money) Snack + Aqua Snack + Aqua Evidence of completion Daftar Absen + SPO + Notulen Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Daftar Absen + SPO + Notulen Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Implementation by when Implementation of the place (Where) Resource required (Time) Resource required (Money) Monitoring & evaluation arrangements Evidence of completion Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Monitoring & evaluation arrangements Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Jan-14 Ruang Rapat Implementation by when Implementation of the place (Where) 1 jam Resource required (Time) Snack + Aqua Resource required (Money) Daftar Absen + SPO + Notulen Evidence of completion Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Implementation by when Implementation of the place (Where) Resource required (Time) Resource required (Money) Evidence of completion Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Monitoring & evaluation arrangements Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Monitoring & evaluation arrangements Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Implementation by when Implementation of the place (Where) Resource required (Time) Resource required (Money) Evidence of completion Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Implementation by when Implementation of the place (Where) Resource required (Time) Resource required (Money) Evidence of completion Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Jan-14 Ruang Rapat 1 jam Snack + Aqua Daftar Absen + SPO + Notulen Monitoring & evaluation arrangements Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Monitoring & evaluation arrangements Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Setiap pelaksanaan kemoterapi didampingi PJ Shift. Sign-off by Sign-off Date KaInstall Jun-14 KaInstall Jul-14 KaInstall Agust-14 KaInstall Sep-14 KaInstall Okt-14 Sign-off by Sign-off Date KaInstall Jun-14 KaInstall Jul-14 KaInstall Agust-14 KaInstall Sign-off by Sep-14 Sign-off Date KaInstall Jun-14 KaInstall Jul-14 KaInstall Agust-14 KaInstall Sep-14 Sign-off by Sign-off Date KaInstall Jun-14 KaInstall Jul-14 KaInstall Agust-14 KaInstall Sep-14 Sign-off by Sign-off Date KaInstall Jun-14 KaInstall Jul-14 KaInstall Sep-14 Sign-off by Sign-off Date KaInstall Jun-14 KaInstall Jul-14 KaInstall Agust-14 KaInstall Sep-14 MATRIX PRIORITISASI No Kriteria 1 Urgency 2 Potensi Dampak 3 Action yang visibel 4 Sumber daya 5 kesiapan masyarakat 6 integrasi Sistem pelayanan kemoterapi merupakan isu utama yang harus diselesaikan dalam 1 - 3 tahun ke depan Isu ini akan berdampak pada satu atau lebih populasi khusus terutama populasi penderita keganasan Ada peluang untuk menyelesaikan isu ini dengan cara pelatihan Dana, staf dan pakar untuk menyelesaikan kasus ini Isu ini merupakan hal penting dalam masyarakat dan masyarakat tertarik dengan isu ini Kolaborasi dengan tim paliatif
