LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA INSTALASI RAWAT INAP RUBY DAN NEONATAL TAHUN 2018 1. Pendahuluan Kebidanan adalah satu bidang ilmu yang mempelajari keilmuan dan seni yang mempersiapkan kehamilan,menolong persalinan, nifas dan menyusui masa interval dan pengaturan kesuburan klimakterium dan menopause bayi baru lahir fungsi-fungsi reproduksi manusia serta memberikan bantuan atau dukungan pada perempuan keluarga dan komunitasnya. Asuhan kebidanan adalah prosedur tindakan yang dilakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang dalam lingkup prakteknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan dengan memperhatikan pengaruh pengaruh sosial ,budaya, psikologis, emosional, spiritual, fisik, etika dan kode etik serta hubungan interpersonal dan hak dalam mengambil keputusan dengan prinsip kemitraan dengan perempuan dan mengutamakan keamanan ibu,janin/bayi dan penolong serta kepuasan perempuan dan keluarganya. Asuhan kebidanan diberikan dengan mempraktikkan prinsip-prinsip bela rasa, kompetensi, suara hati, saling percaya dan komitmen untuk memelihara serta meningkatkan kesejahtaraan ibu dan janin/bayi. Asuhan yang berkualitas dapat dicapai dengan adanya profesionalisme keperawatan.Pelayanan kebidanan profesional di RS diberikan oleh kelompok kebidanan yang bertanggung jawab untuk terlaksananya peran dan kegiatan perawat / bidan. 2. Latar Belakang Pelayanan kebidanan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan di rumah sakit. Bertanggung jawab memberikan pelayanan kebidanan yang optimal. Tenaga kebidanan bertanggung jawab dalam meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan kebidanan yang diberikan selama 24 jam, secara berkesinambungan dibawah tanggung jawab seorang Pimpinan Keperawatan. Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta tuntutan dan harapan masyarakat yang semakin tinggi terhadap kualitas pelayanan, maka pelayanan keperawatan harus senantiasa dinamis dan selalu memperbaiki diri dari waktu ke waktu untuk memberikan kualitas pelayanan bagi pengguna jasa. Sebagai organisasi struktural profesi keperawatan RS Vita insani berusaha menyediakan dan meningkatkan sistem yang kondusif bagi terlaksananya pelayanan keperawatan yang berkualitas. 1 Hal tersebut membutuhkan pengelolaan yang profesional dengan dukungan data dan pengetahuan keperawatan yang up to date. Oleh karena itu sebagai pengelola profesi keperawatan bertanggung jawab terhadap terciptanya pelayanan yang berkualitas dengan terus-menerus meningkatkan SDM keperawatan yang profesional dengan tercapainya indikator mutu keselamatan pasien. Selama di tahun 2018 beberapa pencapaian indikator mutu untuk ruang ruby masih belum tercapai sesuai tujuan ruang ruby Kriteria untuk mencapai indikator mutu keselamatan pasien meliputi : 1. Sumber daya manusia 2. Pencegahan pengendalian infeksi 3. Sarana dan prasarana 4. Akses pasien 5. Komunikasi informasi 6. Pemantauan obat – obatan 7. Keamanan 3. Tujuan Umum / Khusus 1. Tujuan Umum Keperawatan a. Terlaksananya asuhan keperawatan sesuai dengan standar yang telah ditentukan. b. Terselenggaranya program peningkatan SDM melalui pembinaan dan pendidikan. c. Terwujudnya pelayanan keperawatan yang komunikatif, informatif, aman, peduli dan bermutu. 2. Tujuan Keperawatan Tiap Unit Tujuan Keperawatan Rawat Inap yaitu meningkatkan Mutu Pelayanan Asuhan Keperawatan rawat inap yang optimal dan berfokus pada pasien. 3. Tujuan Khusus Ruang Ruby dan Ruang Neonatal a. Terlaksananya pelayanan keperawatan dan kebidanan dengan kegawat daruratan maternal, neonatal dengan mengutamakan keselamatan pasien sesuai SAK dan SPO yang berlaku untuk menurunkan angka kesakitan,angka kematian dan kecacatan pada ibu dan bayi. b. Memberdayakan pengenalan dan pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini dan rawat gabung. 2 4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 1. Kegiatan Pokok a. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta untuk peningkatan dan penialaian kinerja Kepala Ruangan dan Staff perawat / bidan. b. Meningkatkan ilmu pengetahuan / evidance base midwifery untuk persyaratan pengurusan STR dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. c. Meningkatkan kualitas dan kuantitas dalam memberikan asuhan keperawatan / kebidanan. d. Meningkatkan safety ke pasien, pengunjung dan petugas untuk mencegah terjadinya infeksi. e. Melengkapi sarana dan prasarana serta penunjang dalam melakukan tindakan keperawatan. f. Meningkatkan pelayanan kefarmasian dalam pemberian obat agar tidak terjadi kesalahan obat. g. Meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien 2. Rincian Kegiatan a. Membuat rencana kerja harian, bulanan, tahunan kepala ruangan, membuat rencana kerja harian katim, ppja, dan perawat/bidan pelaksana. b. Pelaksanaan pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN), Midwivery Update (MU), Kegawatdaruratan maternal dan neonatal. c. Pelaksanaan inisiasi menyusu dini dan rawat gabung. d. Melakukan supervisi terhadap perawat / bidan. e. Pelaksanaan kebersihan tangan petugas (Kepatuhan, Moment, Langkah), pasien dan pengunjung, pemilahan sampah infeksius dan non infeksius serta sampah benda tajam dan pelaksanaan APD petugas. f. Penambahan pengadaan alkes, alat tenun, dan alat rumah tangga, serta perbaikan kerusakan sarana dan prasarana. g. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien. h. Kelengkapan pencatatan pada rekam medis i. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap. j. Kelengkapan dalam penulisan resep dan penundaan pengobatan. k. Akses masuk pengunjung ke ruang ruby/RSVI. 3 5. Cara Melaksanakan Kegiatan 1. Membuat kerangka acuan kegiatan yang akan dilaksanakan. 2. Melakukan evaluasi / audit dari kegiatan yang telah dilaksanakan 6. Sasaran 1. Menyusun rencana kerja harian, bulanan dan tahunan, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 2. Mengadakan pertemuan rutin bulanan, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 3. Mengusulkan pendidikan dan pelatihan untuk SDM, 50% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 4. Mengusulkan dan merencanakan kebutuhan tenaga, sarana dan prasarana, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 5. Mengusulkan respond time pembayaran pasien rawat inap, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 6. Meningkatkan kepedulian kelengkapan rekam medis pasien, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 7. Mengusulkan kepatuhan pelaksanaan jam berkunjung, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 8. Mengusulkan respond time pelayanan kefarmasian, 100% pencatatan dan pelaporan pada bulan Desember 2018. 4 7. Schedule / Jadwal Pelaksanan 1. Sumber Daya Manusia (SDM) No Kegiatan Waktu Pelaksaan 1 Membuat rencana kerja harian, bulanan, tahunan kepala ruangan Setiap hari, bulan dan tahun 2 Membuat rencana kerja perawat/bidan pelaksana 3 Pelaksanaan pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) Jadwal tergantung dari kepala IBI Cabang Pematangsiantar 4 Pelaksanaan pelatihan Midwivery Update (MU) Jadwal tergantung dari kepala IBI Cabang Pematangsiantar 5 Pelaksanaan pelatihan Kegawatdaruratan maternal dan neonatal Bila ada kerja sama dari distributor susu dan bagian diklat RSVI 6 Evalusi kesalahan bagian gizi dalam pemberian diet yang salah Setiap hari 7 Evalusi kesalahan bagian gizi dalam keterlambatan pelayanan Setiap minggu 8 Melakukan supervisi terhadap perawat / bidan Setiap minggu 9 Evaluasi pelaksanaan inisiasi menyusu dini. Setiap shift dinas 10 Evalusi pelaksaman rawat gabung Setiap shift dinas harian katim, pjs, dan Setiap hari 2. Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI) No Kegiatan 1 Pelaksanaan kebersihan tangan petugas (Kepatuhan, Moment, Langkah) 2 Pelaksanaan kebersihan tangan pasien dan pengunjung 3 Evaluasi pemilahan sampah infeksius dan non infeksius serta sampah benda tajam 4 Evaluasi pelaksanaan APD petugas Waktu Pelaksaan Setiap hari Setiap pasien baru Setiap minggu Setiap melakukan tindakan keperawatan 5 3. Sarana Prasarana No Kegiatan Waktu Pelaksaan 1 Penambahan pengadaan alkes, alat tenun, dan alat rumah tangga Tergantung kebutuhan 2 Evaluasi waktu tanggap kerusakan sarana dan prasarana Tergantung kebutuhan 4. Akses Pasien No Kegiatan 1 Evaluasi pelaksanaan sasaran keselamatan pasien 2 Evaluasi pelaksanaan asesmen resiko jatuh 3 Evaluasi jumlah pasien per hari Waktu Pelaksaan Setiap melakukan tindakan keperawatan Setiap pasien baru Setiap shift 5. Komunikasi Informasi No Kegiatan 1 Evaluasi kelengkapan pencatatan pada rekam medis 2 Evaluasi waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap Waktu Pelaksaan Setiap hari Setiap pasien pulang 6. Pemantauan Obat - obatan No Kegiatan 1 Monitoring dan evalusi pengobatan yang tertunda 2 Monitoring dan evaluasi kelengkapan dalam penulisan resep Waktu Pelaksaan Setiap hari Seluruh resep 7. Keamanan No 1 Kegiatan Evaluasi akses masuk pengunjung ke ruang ruby/RSVI Waktu Pelaksaan Diluar jam berkunjung 6 8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Pembuatan evaluasi kegiatan pelayanan instalasi rawat inap ruby dan neonatal dilakukan setiap tahun dan pelaporan kegiatan dilakukan setiap bulan (lampiran : Evaluasi Kerangka Acuan / TOR). 9. Pencatatan Plaporan dan Evaluasi Kegiatan Laporan setiap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulannya kebagian PMKP, KKPRS, Instalasi Farmasi serta Instalasi terkait lainnya. 10. Program Diklat Termasuk Orientasi Umum/ Khusus 1. Orientasi Umum di Bidang Keperawatan / Kebidanan Kegiatan Orientasi Karyawan baru secara umum dilaksanakan di Rumah Sakit Vita Insani Pematangsiantar dengan memberikan pengarahan, dan pengenalan kepada seluruh staf di setiap unit dengan materi : a. Visi, Misi dan Tujuan RS Vita Insani Pematangsiantar b. Pengenalan sejarah singkat berdirinya RS Vita Insani Pematangsiantar. c. Pengenalan Struktur Organisasi Rumah Sakit d. Keselamatan pasien di Rumah Sakit ( KPRS ) & Patien Safety e. K3 RS f. INOS / PPI g. IPAL h. Peraturan Kepegawaian i. Uraian tugas dan wewenang serta Hak dan Kewajiban j. Pelayanan prima / Service Excelent k. Etos kerja l. Kode Etik RS m. Pengenalan lingkungan Rumah Sakit dan tata tertib Rumah Sakit n. BHD Kegiatan ini dibimbing langsung oleh bagian Personalia dan Unit Diklat. Orientasi ini kemudian dilanjutkan dengan orientasi khusus yang diserahkan ke unit/instalasi masing-masing dimana karyawan baru itu ditempatkan. 7 2. Orientasi Khusus di Bidang Keperawatan / Kebidanan Kegiatan Orientasi Karyawan baru secara khusus dilaksanakan di unit kerja Rumah Sakit Vita Insani Pematangsiantar dengan memberikan pengarahan materi, dan pengenalan kepada seluruh staf di setiap unit dengan materi : a. Pengenalan Struktur Organisasi dan pejabatnya b. Falsafah ,Misi, dan Tujuan Bidang Keperawatan / kebidanan c. Fasilitas / sarana yang tersedia dan cara penggunaannya d. Kebijakan yang berlaku di pelayanan Keperawatan / kebidanan e. Metode pemberian Asuhan Keperawatan / kebidanan di Rumah Sakit Vita Insani f. Sistem penilaian Kinerja Keperawatan / kebidanan g. Pengenalan semua staf di Bagian/Unit Kerja h. Pemahaman tata-tertib yang berlaku khusus di Bagian / Unit Kerja. i. Mengenal dan mampu mengantisipasi dan mengatasi berbagai potensi bahaya di Bagian/Unit Kerja. j. Kode Etik Keperawatan / kebidanan & Kebidanan Kegiatan ini dibimbing langsung oleh Kepala Bidang ,Kasie SDM Keperawatan / kebidanan, Kasie Asuhan Keperawatan / kebidanan serta Kepala Ruang dimana tempat orientasi khusus ini berlangsung dan karyawan tersebut di tempatkan. 3. Pelaksanaan Orientasi Khusus di Unit Kerja Bahwa setelah masuk di Bagian keperawatan / kebidanan, maka calon karyawan mendapatkan orentasi khusus di unit kerja oleh atasannya meliputi : a. Job Description (UTW) b. Prosedur kerja dibagiannya dan hubungan koordinasi dengan bagian lain. c. Pengenalan kebijakan kerja, peralatan kerja, sarana kerja terkait dengan pekerjaannya. d. Pengenalan system informasi yang digunakan berkaitan dengan pekerjaannya. Setelah mendapatkan orentasi dan penjelasan, maka calon karyawan dapat mulai bekerja. 8 11. Program Mutu dan Evaluasinya 1. Program Mutu Rumah Sakit Vita Insani a. Bentuk – Bentuk Pengawasan dan Pengendalian Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan Pelaporan Pengadaan Barang /alat habis pakai atau alat kesehatan. Bon pemesanan barang/alat habis pakai. Pencatatan pemesanan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan diterima oleh bagian umum untuk di verifikasi dan diserahkan ke bagian pengadaan. Pencatatan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan yang belum terealisasi Pencatatan dan Pelaporan Tentang pelayanan pasien Dokumen rekam medis pasien. Buku laporan kegiatan harian. Pencatatan dan Pelaporan Tentang Perlengkapan Peralatan di Unit pelayanan Membuat inventaris peralatan di unit pelayanan Dilaporkan kepada atasan langsung ( Kepala Ruangan) b. Langkah-langkah Dalam Proses Pengendalian Empat langkah dasar yang harus dilakukan : Membuat standar untuk pelaksanaan yaitu: Standar kualitas adalah suatu mutu dari bahan jadi dan pelayanan serta jasa yang harus ditentukan atau dibuat patokan (tolok ukur). Standar kuantitas adalah ukuran berat, jumlah dan volume yang diwujudkan dalam ukuran bentuk. Standar biaya adalah harga taksiran dari suatu barang atau jasa yang digunakan untuk mengukur biaya lain. Standar prosedur adalah sebagai cara yang benar untuk kegiatan seharihari dalam proses penyelenggaraan pelayanan. Melatih tenaga keperawatan untuk memahami dan melaksanakan standarstandar yang telah ditetapkan. 9 Memonitor, melihat, mengukur, mengecek pelaksanaan yang dilakukan kemudian membandingkan antara pelaksanaan kegiatan yang benar-benar dilakukan dengan standar yang telah dibuat sebelumnya. Menetapkan tindakan perbaikan/koreksi untuk mengatasi penyimpangan dengan melaksanakan cara-cara yang telah disepakati berdasarkan data kegiatan terdahulu. c. Sistem Pengendalian Efektif Sistem pengendalian efektif meliputi: Terkoordinasi dengan arus kerja, dan dapat memberikan informasi langsung kepada atasan langsung. Terfokus pada titik strategis, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-orang yang dikendalikan. Objektif dan menyeluruh, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-orang yang dikendalikan. Fleksibel. Sistem harus dibuat mudah, sehingga mudah diterapkan. Secara ekonomi realistis, untung rugi pengendalian harus diperhitungkan secara realistis. Secara organisasi harus realistis, jika sistem tidak realistis (standar yang ditetapkan terlalu tinggi), maka bawahan cenderung membuat laporan bias. Akurat/tepat yaitu informasi yang dihasilkan oleh sistem harus benar. Tepat waktu, informasi harus didapatkan dalam suatu waktu tertentu, sehingga dapat dilakukan koreksi bila diperlukan. Sistem harus dapat diterima oleh semua pegawai. d. Indikator Keberhasilan Pelayanan Terselenggaranya pelaksanaann indicator mutu klinis (IMK) di unit pelayananmeliputi : Penyakit Bedah , Penyakit Dalam dan Anak Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam Pengkajian adawal medis pasien baru dalam 24 jam Pre visite anestesia 10 Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Kejadian reaksi tranfusi Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS ) Waktu tunggu operasi elektif Angka ketidaktepatan identifikasi pasien Kejadian dekubitus selama masa perawatan Angka kejadian pasien jatuh Pelayanan obstetri Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam Pengkajian adawal medis pasien baru dalam 24 jam Pre visite anestesia Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Kejadian reaksi tranfusi Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS ) Waktu tunggu operasi elektif Angka ketidaktepatan identifikasi pasien Kejadian dekubitus selama masa perawatan Angka kejadian pasien jatuh e. Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Area Klinis Area 1. Asesmen pasien 2. Pelayanan laboratorium Indikator Angka ketidaklengkapan pengkajian awal pasien baru < 24 jam Angka pelaporan niali kritis laboratorium 3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic Angka pelaporan nilai kritis radiologi 4. Prosedur bedah Angka kepatuhan proses time op pre operasi 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Angka operasi bersih tanpa antibiotik 6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Angka kelengkapan penulisan peresepan obat 11 7. Anestesi dan penggunaan sedasi 8. Penggunaan darah dan produk darah 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik 10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan 11. PPI 2 Angka kelengkapan asesmen pre anastesi Tidak adanya angka kejadian reaksi transfusi darah Angka kelengkapan pengisian dan pencatatan medis 1x24 jam Angka phlebitis Angka Hospital Acquide Pneumonia Area Manajemen Area Manajemen Indikator 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien Ketersediaan obat / alkes emergency di semua unit perawatan 2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Kelengkapan pelaporan RL 5 per bulan 3. Manajemen risiko 4. Manejemen penggunaan sumber daya 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 6. Harapan dan kepuasan staf 7. Demografi pasien dan diagnosis klinik 8. Manajemen keuangan 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Kejadian PAPS Angka pemanfaatan CT Scan Angka kepuasan pasien Angka kepatuhan kehadiran pegawai Angka 10 penyakit IRNA terbanyak Cost Recovery Rate Angka kepatuhan cuci tangan pasien, keluarga pasien dan staff 12 Sasaran Keselamatan Pasien Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Indikator 1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Terpasang gelang identitas pasien rawat inap 2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Pelaksanaan SBAR 3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai Angka penggunaan label dan peringatan pada HAM ( Hight Alert Medicine ) 4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang Benar Kepatuhan pelaksanaan surgical cheklist 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Kepatuhan cuci tangan petugas 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh Angka kelengkapan pengisian l asesment awal pasien jatuh Joint Commition Internasional (JCI ) JCI Indikator Acute Myocardinal Penggunaan aspilet pada kasus AMI Heart Failure Penggunaan furosemide pada kasus Heart Failure Nursing Sensitive Care Kasus ILI Perinatak Care Inisiasi Menyusu Dini Stroke Penggunaan CT Scan pada kasus stroke 13 f. Pengukuran Indikator dan Definisi Operasional yang dilakukan Asesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam Judul Assesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan keperawatan Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan keperawatan pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian dilakukan dalam waktu 1x24 jam Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah asesmen asuhan keperawatan pasien yang terisi lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Rekam Medik Asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam Judul Assesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan medis pasien Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan medis pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian dilakukan dalam waktu 1x24 jam Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan 14 Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah asesmen asuhan medis pasien yang terisi lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Rekam Medik Pre visite anesthesia Judul Pre visite anesthesia Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan anestesia pasien yang akan dilakukan operasi Definisi Operasional Terlaksanananya kegiatan visite pasien yang akan dilakukan pre operasi Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pre visite sebelum dilakukan pembedahan/operasi dalam satu bulan Denominator Total pasien yang dilakukan pembedahan/operasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Rekam Medik 15 Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik Judul Pasien stroke Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan rehab medik pasien Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian asesmen asuhan rehab medis pasien stroke setelah ada konsulan dari dokter Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan rehab medik setelah adanya konsulan dari dokter dalam satu bulan Total pasien stroke yang dilakukan asesmen asuhan rehab medik satu bulan bulan Numerator Denominator Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Rekam Medik Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Judul Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terpenuhinya kebutuhan darah bagi pasien Definisi Operasional Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi di setiap pelayanan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan x 100% 16 Denominator Total seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Sumber Data IRNA Standar 100% Penanggung jawab Pengumpulan data IRNA Kejadian reaksi tranfusi Judul Kejadian reaksi tranfusi Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Reaksi dapat diketahui sedini mungkin Definisi Operasional Jumlah kejadian reakis tranfusi di setiap pelayanan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah reaksi tranfusi dalam 1 bulan x 100% Denominator Total seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1 bulan Sumber Data IRNA Standar ≤ 0,01 % Penanggung jawab Pengumpulan data IRNA 17 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS ) Judul Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS ) Dimensi mutu Menghindari pasien pulang paksa Tujuan Tidak ada pasien pulang atas permintaan sendiri Definisi operasional Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan Periode analisis Tiga bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa atas permintaan sendiri dalam 1 bulan Denominator Jumlah . seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan Sumber data IRNA Standar ≤5% Penanggung jawab IRNA Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi Mutu Efektif dan kenyamanan bagi pasien Tujuan Operasi dapat dilakukan tepat waktu Definisi Operasional Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 18 bulan Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam 1 bulan Sumber Data IRNA Standar ≤ 2 hari Penanggung jawab Pengumpulan data IRNA Angka ketidaktepatan identifikasi pasien Judul Angka ketidaktepatan identifikasi pasien Dimensi Mutu Keselamatan bagi pasien Tujuan Identifikasi pasien dilakukan dengan tepat Definisi Operasional Jumlah salah identifikasi dalam pelayanan kesehatan dan prosedur tindakan selama dalam perawatan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan Numerator Denominator Jumlah salah identifikasi dalam pelayanan kesehatan dan prosedur tindakan selama dalam perawatan Total pasien yang dilakukan idientifikasi pada proses pelaynan kesehatan selama periode waktu tertentu setiap bulan Sumber Data IRNA Standar 0% Penanggung jawab Pengumpulan data IRNA 19 Kejadian dekubitus selama masa perawatan Judul Kejadian dekubitus selama masa perawatan Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Tidak terjadi dekubitus selama masa perawatan Definisi Operasional Jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa 3 bulan sekali Numerator Jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu Denominator Jumlah pasien yang mempunyai resiko dekubitus selama periode tertentu Sumber Data IRNA Standar 0% Penanggung jawab Pengumpulan data IRNA Angka kejadian pasien jatuh Judul Angka Kejadian pasien jatuh Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tidak ada kejadian pasien jatuh selama dalam perawatan Definisi Operasional Jatuhnya pasien di unit pelayanan perawatan pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh serangan strok, epilepsy, bahaya karena banyak aktifitas Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa 3 bulan sekali Numerator Total / jumlah pasien jatuh yang dirawat di unit perawatan selama waktu tertentu setiap bulan 20 Denominator Total atau jumlah pasien yang beresiko jatuh ( factor intrinsic dan ekstrinsik ) yang dirawat selama periode waktu tertentu setiap bulan Sumber Data IRNA Standar i. % 2. Keselamatan Pasien a. Pengertian Keselamatan pasien adalah sistim yang sudah dijalankan dirumah sakit untuk memberikan jaminan keselamatan paien sehingga kepercayaan pasien terhadap pelayan Instalasi Rawat Inap meningkat.Keselamatan pasien termasuk asesmen resiko,paien.Pelaporan setiap kali terjadi insident dianalisis dan ditindak lanjuti dengan implementasi yang dapat berulangnya kembali insident tersebut sehingga dapat meminimalkan resiko terhadap paien. b. Tujuan Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh tindakan pelayanan yang tidak seharusnya atau seharusnya dikerjakan tidak dilaksanakan , selain itu agar tercipta budaya keselamatan pasien. c. Tata laksana keselamatan pasien secara umum Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah : Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko. Mengembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan pengkajian hal potensial bermasalah. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 21 Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan. d. Tata Laksana Keselamatan Pasien di Instalasi Rawat Inap Keselamatan pasien Instalasi Rawat Inap di RS Vita Insani merupakan prioritas utama hal ini terkait dengan kepercayaan pelanggan ,adapun sistim yang sudah berjalan di Instalasi Rawat Inap adalah : Pemantapan mutu harian ; pelaksaanaan control harian dalam rangka untuk mengontrol kelayakan reagensia maupun alat pemeriksaan Pemantapan mutu Tahunan dan bulanan ; Pemantapan mutu Tahunan dan bulanan dilaksanakan dengan keikutsertaan Instalasi Rawat Inap di RS Vita Insani ditingkat regional,nasionl,maupun internasional Identifikasi pasien dengan barcode Sistim pemeriksaan dan pelaporan hasil denangan Laboratory Information Systim (LIS) Menuliskan asal pasien dilembar hasil pemeriksaan Pembedaan pengambilan hasil dari rawat inap dengan rawat Jalan e. Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan. Standar tersebut sebagai berikut : Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien. 22 Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan pasien. f. Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit. Menetapkan instalasi kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan pasien rumah sakit. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1 – 2 th. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan karyawan. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien). Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut di atas. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan melakukan self assesment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien rumah sakit. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit dan kejadian tidak diharapkan. g. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit a. Ketepatan Identifikasi Pasien Identifikasi pasien (Patient Identification) adalah prosedur pencatatan identitas diri pasien yang masuk ke Rumah Vita Insani, termasuk bayi yang baru lahir, yang dapat dilakukan dengan sistem barcode Identifikasi pasien dewasa adalah pencatatan identifikasi diri pasien dan pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan yang memuat minimal : nama pasien, nomor rekam medis atau tempat tanggal lahir Identifikasi bayi baru lahir adalah pencatatan identitas diri bayi dan pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan bayi yang memuat nama ibu bayi, nomor rekam medis bayi,tempat tanggal lahir . Disertai cap kaki bayi kiri dan kanan dan cap ibu jari tangan kanan dari ibu bayi pada lembar identifikasi bayi. 23 b. Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Perawat Dan Tenaga Kesehatan Lainnya Komunikasi verbal antar perawat dan staf yang terkait lainnya, yang mampu mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam perawatan di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh penerima pesan c. Peningkatan Keamanan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication) Obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikasi berisiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang tepat. d. Kepastian Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Rumah sakit harus mempunyai metodologi identifikasi dan verifikasi pemberian tanda pada lokasi operasi (Site Marking) berdasarkan diagnosis dan tepat pasien. e. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Hand Hygiene) Cuci tangan adalah menghilangkan kotoran dan debu secara mekanis dari permukaan kulit dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara. Cuci tangan antiseptik/prosedural adalah proses menghilangkan/ mematikan mikroorganisme transient. Cuci tangan bedah adalah proses menghilangkan/mematikan mikroorganisme transient dan mengurangi flora resident. f. Pengurangan Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau ke tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istiharat maupun pada saat terbangun yang disebabkan oleh berbagai kondisi penyakit stroke, epilepsi, kejang, penyakit kronis lainnya atau karena terlalu banyak aktifitas atau akibat kelalaian perawat, pemberian obat-obatan diuretik, laksatik, sedatif, psikotropik dan obat anti depresan 24 Laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Vita Insani periode Januari – Desember 2018 dapat disimpulkan bahwa masih ada indikator yang belum mencapai target diantaranya : 1. Pengkajian awal medis baru <24 jam 2. Operasi bersih tanpa antibiotik 3. Kelengkapan penulisan peresepan obat 4. Kejadian reaksi transfusi darah 5. Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik 1 x 24 jam 6. Pelaksanaan tekhnik komunikasi SBAR 7. Kepatuhan cuci tangan petugas (5 momen) 8. Penggunaan aspilets pada kasus AMI di IGD 9. Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke 3. Program Mutu Pelayanan Ruang Ruby dan Neonatal a. Pelaksanaan ASI eksklusif bayi 0 – 3 hari REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF Periode Jan - Des 2018 ASI EKSKLUSIF 84 82 TARGET 80% 85 86 82 80 80 83 81 83 80 84 81 80 78 79 78 76 74 JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES b. Pelaksanaan inisiasi menyusu dini (tercapai) c. Pelaksanaan rawat gabung (tercapai) d. Sarana Prasarana Waktu tanggap kerusakan sarana dan prasarana ≤ 15 menit Pipa / saluran air bocor Kegagalan / penundaan kegiatan memperbaiki alat 25 e. SDM Kesalahan gizi : diet salah Kesalahn gizi : keterlambatan pelayanan Supervisi kurang Dilakukan IMD Kepatuhan cuci tangan pasien dan staff Ketepatan waktu pelaporan insiden Dilakukan rawat gabung f. Akses Pasien Tidak dapat rawat dari IGD karena tempat tidur penuh Tidak dapat pindah kelas diruang rawat inap karna tempat tidur diruang lain penuh g. Pencegahan Infeksi Terpajan cairan tubuh h. Komunikasi Informasi Pencatatan tidak lengkap pada rekam medis Tidak ada tanda tangan dan waktu di penulisan rekam medis Pasien / Keluarga gampang marah Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit i. Pemantauan Obat obatan Pengobatan yang tertunda atau gagal akibat tidak dimonitoring Peresepan yang tidak benar Peresepan tanpa tanda tangan / paraf j. Keamanan Pemberian akses masuk banyak dilanggar 26 12. Program Manajemen Resiko Terdiri Dari Manajemen Resiko Klinis, Infeksi dan Fasilitas 1. Identifikasi Risiko di Ruang Rawat Inap Ruby dan Neonatal Risiko di ruang rawat inap adalah sebagai berikut : Identifikasi risiko No Kelompok Ruang/Unit Jenis Resiko Keterangan 1 Ruang Ruby dan Neonatal 2 Ruang Ruby dan Terkena benda yang jatuh dari Rel sampiran Neonatal atap dan ketinggian pasien lepas 3 Ruang Ruby dan Tembok rusak / hancur Neonatal 4 5 Petugas Tehnik Tersetrum listrik Masih ditemukan tembok yang retak Waktu tunggu Waktu tanggap kerusakan sarana perbaikan sarana dan prasarana ≤ 15 menit dan prasarana > 15 menit / Petugas Tehnik Pipa / saluran air bocor 6 Petugas Kebersihan Pajanan bau tidak sedap 7 Petugas Tehnik Pintu rusak 8 Petugas Tehnik Kerusakan sistem panggilan 9 Petugas Tehnik Kegagalan / penundaan kegiatan memperbaiki alat 10 Petugas Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 1 hari 11 Ahli Gizi Kesalahan gizi : diet salah 12 Ahli Gizi Kesalahn gizi : keterlambatan pelayanan 13 KaRu, KaTim, Pjs Supervisi kurang 14 Perawat/Bidan Dilakukan IMD Sarana Prasarana Masih ditemukan kabel tidak rapi SDM 27 15 Petugas kesehatan Kepatuhan cuci tangan pasien dan / pasien / keluarga staff 16 Petugas kesehatan Ketepatan insiden 17 Perawat/Bidan Dilakukan rawat gabung 18 Pasien Pasien pulang atas permintaan sendiri 19 Dokter Janji visite yang tidak ditepati 20 Pasien Kegagalan / penundaan rujuk pasien Pasien Tidak dapat rawat dari IGD karena tempat tidur penuh 21 Akses Pasien 22 Pasien 23 Pasien 24 Pasien Kejadian tidak diharapkan waktu pelaporan Tidak dapat pindah kelas diruang rawat inap karna tempat tidur diruang lain penuh Penundaan atau pembatan pengiriman pasien antar unit atau ke rumah sakit lain Pasien pulang-penundaan pembatalan / Petugas kesehatan Terpeleset atau jatuh / pasien / keluarga Lantai tergenang air 26 Petugas Lingkungan / Kebersihan /kerapian ranap yang kurang 27 Petugas Lingkungan / 28 Petugas kesehatan Terpajan cairan tubuh 29 Petugas kesehatan Trauma jarum kotor 30 Petugas kesehatan Terpotong oleh selain jarum Petugas kesehatan Monitoring Pengaruh pemasangan infus : perawat/bidan yang Bengkak kurang Petugas Kesehatan Pasien salah identifikasi 25 Infeksi akibat perawatan Infeksi pada luka APD yang kurang dari petugas Pencegahan Infeksi 31 32 Komunikasi Informasi benda tajam 28 33 Petugas Kesehatan Pencatatan tidak lengkap pada Pencantatan RM ≤ rekam medis 24 jam 34 Petugas Kesehatan Tidak ada tanda tangan dan waktu di penulisan rekam medis 35 Pasien / Keluarga Pasien / Keluarga gampang marah 36 Petugas Billing Tidak Waktu tunggu pembayaran pasien konfirmasi rawat inap ≤ 30 menit dari Billing 37 Petugas Kesehatan Pengobatan yang tertunda atau gagal akibat tidak dimonitoring 38 Petugas Kesehatan Peresepan yang tidak benar / Dokter Pemantauan obat-obatan ada ulang Tidak ada aturan pakai obat 39 Dokter Peresepan tanpa tanda tangan / paraf 40 Petugas Kesehatan Reaksi alergi tidak dicatat 41 Petugas Kesehatan Penundaan / masalah terkait obat Monev yang kurang obatan 42 Petugas Kesehatan Salah frekuensi / waktu 43 Petugas Kesehatan Obat yang tidak diberikan 44 Security Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang Security Tidak terjadinya terhadap kayawan Security Pemberian akses masuk banyak dilanggar 45 46 Keamanan Monev yang kurang kekerasan 29 2. Analisis Risiko Analisis risiko berdasarkan identifikasi risiko di atas adalah sebagai berikut : No Resiko Skor Deskripsi Konsekuensi Total Skor Peringkat Resiko 1 Tersetrum listrik 1 5 5 RESIKO SEDANG 2 Terkena benda yang jatuh dari atap dan ketinggian 1 5 5 RESIKO SEDANG 3 Tembok rusak / hancur 1 1 1 RESIKO RENDAH 4 Waktu tanggap kerusakan sarana dan prasarana ≤ 15 menit 5 5 25 EKSTRIM 5 Pipa / saluran air bocor 5 5 25 EKSTRIM 6 Pajanan bau tidak sedap 1 2 2 RESIKO RENDAH 7 Pintu rusak 2 2 4 RESIKO SEDANG 8 Kerusakan sistem panggilan 1 2 2 RESIKO RENDAH 4 3 12 RESIKO TINGGI 3 2 6 RESIKO SEDANG 9 10 Kegagalan / penundaan kegiatan memperbaiki alat Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap 1 hari 11 Kesalahan gizi : diet salah 4 4 16 EKSTRIM 12 Kesalahn gizi : keterlambatan pelayanan 4 4 16 EKSTRIM 13 Supervisi kurang 3 3 9 RESIKO TINGGI 14 Dilakukan IMD 5 5 25 EKSTRIM 15 Kepatuhan cuci tangan pasien dan 5 5 25 EKSTRIM 30 staff 16 Ketepatan waktu pelaporan insiden 4 4 16 EKSTRIM 17 Dilakukan rawat gabung 5 5 25 EKSTRIM 18 Pasien pulang atas permintaan sendiri 1 1 1 RESIKO RENDAH 19 Janji visite yang tidak ditepati 1 2 2 RESIKO RENDAH 1 2 2 RESIKO RENDAH 4 4 16 EKSTRIM 3 4 12 RESIKO TINGGI 1 2 2 RESIKO RENDAH 2 2 4 RESIKO SEDANG 20 21 22 23 24 Kegagalan / penundaan rujuk pasien Tidak dapat rawat dari IGD karena tempat tidur penuh Tidak dapat pindah kelas diruang rawat inap karna tempat tidur diruang lain penuh Penundaan atau pembatalan pengiriman pasien antar unit atau ke rumah sakit lain Pasien pulangpenundaan / pembatalan 25 Terpeleset atau jatuh 1 1 1 RESIKO RENDAH 26 Infeksi akibat perawatan 2 2 4 RESIKO SEDANG 27 Infeksi pada luka 2 2 4 RESIKO SEDANG 28 Terpajan cairan tubuh 3 4 12 RESIKO TINGGI 29 Trauma jarum kotor 1 2 2 RESIKO RENDAH 30 Terpotong oleh benda tajam selain jarum 1 2 2 RESIKO RENDAH 31 31 Pengaruh pemasangan infus : Bengkak 3 2 6 RESIKO SEDANG 32 Pasien salah identifikasi 1 1 1 RESIKO RENDAH 4 4 16 EKSTRIM 4 3 12 RESIKO TINGGI 4 4 16 EKSTRIM 5 5 25 EKSTRIM 3 3 9 RESIKO TINGGI 33 34 35 36 37 Pencatatan tidak lengkap pada rekam medis Tidak ada tanda tangan dan waktu di penulisan rekam medis Pasien / Keluarga gampang marah Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap ≤ 30 menit Pengobatan yang tertunda atau gagal akibat tidak dimonitoring 38 Peresepan yang tidak benar 3 4 12 RESIKO TINGGI 39 Peresepan tanpa tanda tangan / paraf 3 4 12 RESIKO TINGGI 40 Reaksi alergi tidak dicatat 1 2 2 RESIKO RENDAH 41 Penundaan / masalah terkait obat obatan 2 2 4 RESIKO SEDANG 42 Salah frekuensi / waktu 2 2 4 RESIKO SEDANG 43 Obat yang tidak diberikan 2 2 4 RESIKO SEDANG 1 2 2 RESIKO RENDAH 1 2 2 RESIKO RENDAH 3 4 12 RESIKO TINGGI 44 45 46 Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang Tidak terjadinya kekerasan terhadap kayawan Pemberian akses masuk banyak dilanggar 32 13. Program Pemeliharaan Fasilitas dan Alat Kesehatan Program pemeliharaan peralatan medis yang efektif terdiri dari perencanaan yang memadai, manajemen dan pelaksanaan. Perencanaan mempertimbangkan sumber daya keuangan, fasilitas dan SDM yang memadai. Program pemeliharaan peralatan medis harus berkesinambungan tak terputus dan dikelola agar pelayanan kesehatan meningkat. Jenis Peralatan Kesehatan yang tersedia di ruang Ruby adalah sebagai berikut : No Nama Barang Jumlah 1. Ambubag Anak 1 2. Ambubag Dewasa 1 3. Arteri Klem 3 4. Bak Instrumen Sedang 1 5. Bak Instrumen Kecil 1 6. Breast Pump 1 7. Baki Stainles 2 8. Com Stainles 3 9. Dressingstar bertutup 1 10. Dopler 1 11. Gilingan obat 1 12. Gliserin spuit 1 13. Gunting af hecting 1 14. Gunting Bengkok 1 15. Gunting Lurus 4 16. Gunting Verband 1 17. Irigator 1 18. Nierbekken 6 19. Nebulezer 1 20. Metal Chateter 1 21. Pincet Anatomis 6 22. Pincet Chirurgis 6 23. Perkusi Hammer 1 24. Roostul 2 25. Stikpan 15 26. Stetoscope Dewasa 2 33 27. Stetoscope Anak 1 28. Suction 1 29. Senter 1 30. Timbangan Berat Badan 1 31. Trolly Instrument 3 32. Termometer 10 33. Torniquit 2 34. Tong Spatel 1 35. Tromel GMS Besar 1 36. Tromel GMS Sedang 1 37. Tromel GMS kecil 2 38. Waskom Mandi Stainles 12 39. WWZ / Buli-Buli Panas 2 40. Urinal 3 41. Trolly Mandian 2 42. Standart Infus 28 43. Gelas Ukur 15 44. Trolly Amprahan 1 45. Oksigen dorong 1 Jenis Peralatan Alat Tenun yang tersedia di ruang Ruby adalah sebagai berikut : No Nama Barang Jumlah 1. Laken 45 2. Stik Laken 88 3. Sarung Bantal 88 4. Selimut Tebal 3 5. Selimut 45 6. Perlak 60 7. Bantal 35 8. Kelambu 2 Jenis Peralatan Rumah Tangga ruang Ruby adalah sebagai berikut : No 1. Nama Barang Kursi Abu-abu Jumlah 23 34 2. Kursi plastik merah 6 3. Nakas 28 4. Tempat makan pasien 26 5. Tempat tidur pasien 28 6. Ceret Listrik 1 7. Kulkas dua pintu 1 8. White Board 2 9. Televisi 16 10. AC 16 11. Rak Sepatu tiga tingkat 2 12. Container bertutup 2 13. Box tiga tingkat 3 14. Head Bed unit 26 15. Jemuran Handuk 2 16. Container kecil bertingkat empat 1 17. Jam dinding 16 Program penyusunan perencanaan IPSRS harus memiliki daftar inventaris peralatan, selain itu harus memperhatikan kemampuan teknis yang meliputi : a. Sumber Daya Manusia (Jumlah teknisi, kemampuan teknis, pelatihan yang pernah diikuti, pengalaman kerja). b. Fasilitas kerja. c. Dokumen teknis. 35 14. Kerangka Acuan (TOR) Ruang Ruby dan Neonatal Tahun 2018 1. Sumber Daya Manusia No Kegiatan Tujuan Sasaran Target % Waktu Pelaksaan Biaya / Sumber Dana Keterangan Evaluasi TOR 2018 Analisa Rekomendasi 1 Membuat rencana kerja harian, bulanan, tahunan kepala ruangan Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta untuk peningkatan dan penialaian kinerja Kepala Ruangan Kepala Ruangan 100% Setiap hari, bulan dan tahun - - Sudah Terlaksana 75% Karu tidak setiap hari tidak membuat RKH Lebih ditingkatkan kepedulian dalam membuat RKH Sudah Terlaksana 75% Setiap hari karu melakukan pengecekan RKH dari PPJA dan Bidan Pelaksana, tetapi terkadang disaat shift pagi dan sore RKH tidak dikerjakan 2 3 Membuat rencana kerja harian katim, pjs, dan perawat/bidan pelaksana Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta untuk peningkatan kinerja perawat/bidan Pelaksanaan pelatihan Asuhan Persalinan Normal (APN) Sebagai persyaratan pengurusan STR dan untuk meningkatkan ilmu pengetahuan / evidance base midwivery Katim, PJS, Perawat/Bidan pelaksana 3-5 Bidan 100% 25% Setiap hari Jadwal tergantung dari kepala IBI Cabang Pematangsia ntar - Biaya Rp. 2.500.000,per bidan - Mohon bagian diklat RSVI dan IBI Ranting RSVI mengajukan proposal bantuan estimasi biaya Sudah Pelatihan APN 2 Orang pada bulan desember 2018 a/n Nina Yora dan Yohanna Tambunan a. Inisiatif setiap petugas untuk melaksanakan tanggung jawab dan uraian tugasnya b.Karu harus lebih aktif untuk memeriksa RKH Dengan biaya 50% pribadi 50% rumah sakit - 36 4 Pelaksanaan pelatihan Midwivery Update (MU) Sebagai persyaratan pengurusan STR dan untuk meningkatkan ilmu pengetahuan / evidance base midwivery 5 Pelaksanaan pelatihan Kegawatdaruratan maternal dan neonatal Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta meningkatkan ilmu pengetahuan 6 Evalusi kesalahan bagian gizi dalam pemberian diet yang salah Tidak terjadi kesalahan dalam pemberian diet kepada pasien 7 8 Evalusi kesalahan bagian gizi dalam keterlambatan pelayanan Meningkatkan mutu pelayanan dalam memberikan diet pasien Melakukan supervisi terhadap perawat / bidan Meningkatkan kualitas dan kuantitas dalam memberikan asuhan keperawatan / kebidanan 3-5 Bidan 3 Bidan Instalasi Gizi Instalasi Gizi Perawat/Bidan 25% Jadwal tergantung dari kepala IBI Cabang Pematangsia ntar 15% Bila ada kerja sama dari distributor susu dan bagian diklat RSVI 100% 85% 85% Setiap hari Setiap minggu Setiap minggu Biaya Rp. 2.000.000,per bidan Mohon bagian diklat RSVI dan IBI Ranting RSVI mengajukan proposal bantuan estimasi biaya Sudah Pelatihan MU 1 Orang pada bulan Juli 2018 a/n Riana Sitio dengan biaya pribadi Belum dilakukan pengajuan proposal untuk bantuan estimasi biaya ke bagian diklat RSVI Harus lebih proaktif untuk mengikuti MU, karena merupakan persyaratan untuk perpanjangan STR Biaya Rp. 3.500.000,per bidan - Belum Terlaksana - - - - - - Sudah Terlaksana Diet pasien sudah sesuai instruksi DPJP Kerjasama dan kepedulian dari perawat dan petugas gizi dalam pemberian diet - Sudah tercapai 80%, 5% masih ada keterlambatan dalam memberikan diet pasien diluar jam pembagian diet Pemberian diet pasien sudah tepat waktu, tetapi untuk penyedian thermos, gelas air minum masih lama untuk pasien baru Usulan untuk petugas bagian penyediaan thermos, gelas air minum lebih cepat tanggap bila sudah dikonfirmasi perawat Sudah Terlaksana 75% 10% observasi tindakan keperawatan monoton, penurunan jumlah pasien, ketersediaan waktu yang masih kurang Karu / PPJA harus lebih aktif dan harus meluangkan waktunya untuk melakukan supervisi - 37 9 Evaluasi pelaksanaan inisiasi menyusu dini. Tercapainya program nasional dalam SNARS Perawat/Bidan 80% Setiap shift dinas - - Sudah Terlaksana 80% - - 10 Evalusi pelaksaman rawat gabung Tercapainya program nasional dalam SNARS Perawat/Bidan 80% Setiap shift dinas - - Sudah Terlaksana 80% - - Target % Waktu Pelaksaan Biaya / Sumber Dana Keterangan Evaluasi TOR 2018 Analisa Rekomendasi 2. Pencegahan Pengendalian Infeksi No Kegiatan Tujuan 1 Pelaksanaan kebersihan tangan petugas (Kepatuhan, Moment, Langkah) Meningkatkan safety ke pasien dan petugas 2 Pelaksanaan kebersihan tangan pasien dan pengunjung Meningkatkan safety ke pasien dan pengunjung 3 Evaluasi pemilahan sampah infeksius dan non infeksius serta sampah benda tajam Pencegahan nosokomial 4 Evaluasi pelaksanaan petugas APD Sasaran infeksi Meningkatkan safety ke pasien dan petugas Perawat / Bidan 100% Setiap hari - - Sudah Terlaksana 90.8% Sudah Terlaksana Kepatuhan kebersihan tangan 85%, Tepat moment 87,5%, Tepat langkah 100% 5% Petugas belum mengedukasi pasien dan pengunjung untuk kebersihan tangan Petugas harus bekerja sesuai dengan SPO penerimaan pasien baru Meningkatkan 5 momen kepatuhan kebersihan tangan Pasien / Pengunjung 80% Setiap pasien baru - - Sudah Terlaksana 75% Perawat/Bidan 80% Setiap minggu - - Sudah Terlaksana 80% - - 80% Setiap melakukan tindakan keperawatan Sudah Terlaksana 70% 10% masih ditemukan petugas belum menggunakan APD saat melakukan tindakan keperawatan Petugas harus paham tentang pentingnya safety ke pasien dan ke diri sendiri Perawat/Bidan - - 38 3. Sarana Prasarana No Kegiatan Tujuan Sasaran Target % Waktu Pelaksaan Biaya / Sumber Dana Keterangan Evaluasi TOR 2018 Analisa Rekomendasi 1 Penambahan pengadaan alkes, alat tenun, dan alat rumah tangga Melengkapi sarana dan prasarana serta penunjang dalam melakukan tindakan keperawatan Perawat/Bidan 100% Tergantung kebutuhan - - Sudah Terlaksana 100% Sesuai kebutuhan - 2 Evaluasi waktu tanggap kerusakan sarana dan prasarana Waktu tanggap ≤ 15 menit Sudah Terlaksana 50% Tindakan perbaikan sarana dan prasarana setelah pelaporan masih mengalami keterlambatan hingga berhari hari - Kerusakan sarana dan prasarana teratasi Instalasi Tekhnik 100% Tergantung kebutuhan - Sasaran Target % Waktu Pelaksaan Biaya / Sumber Dana Keterangan Evaluasi TOR 2018 Analisis Rekomendasi - - Sudah Terlaksana 100% - - 4. Akses Pasien No Kegiatan Tujuan 1 Evaluasi pelaksanaan sasaran keselamatan pasien Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien / pasien safety Perawat/Bidan 100% Setiap melakukan tindakan keperawatan 2 Evaluasi pelaksanaan asesmen resiko jatuh Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien / pasien safety Perawat/Bidan 100% Setiap pasien baru - - Sudah Terlaksana 100% - - 3 Evaluasi jumlah pasien per hari Memonitoring ruangan rawat inap penuh Pasien Rawat Inap 100% Setiap shift - - Sudah Terlaksana 100% - - 39 5. Komunikasi Informasi No Kegiatan Tujuan 1 Evaluasi kelengkapan pencatatan rekam medis 2 Evaluasi waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap pada Peningkatan Rumah Sakit Mutu Peningkatan Rumah Sakit Mutu Sasaran Target % Waktu Pelaksaan Biaya / Sumber Dana Keterangan Evaluasi TOR 2018 Analisis Rekomendasi Rekam medis pasien 85% Setiap hari - - Sudah Terlaksana 80% Pencatatan resume medis harus diketik - Kasir 100% Setiap pasien pulang - Sudah Terlaksana 75% Tidak diketahui dimana keterlambatan waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap - Sasaran Target % Keterangan Evaluasi TOR 2018 Analisis Rekomendasi - Sudah terlaksana 80% Ketersediaan obat tidak ada diapotik, SPO Farmasi respond time keterlambatan pemberian obat 60 menit sedangkan SPO keperawatan 30 menit Menyatukan persepsi untuk respond time pemberian obat - Sudah Terlaksana 95% 5% untuk penulisan resep berat badan dan tanda tangan dokter belum tercapai Sosialisasi tentang kelengkapan penulisan resep - 6. Pemantauan Obat - obatan No Kegiatan Tujuan 1 Monitoring dan evalusi pengobatan yang tertunda Meningkatkan pelayanan kefarmasian dalam pemberian obat Perawat/Bidan dan Farmasi 2 Monitoring dan evaluasi kelengkapan dalam penulisan resep Meningkatkan pelayanan kefarmasian dalam pemberian obat agar tidak terjadi kesalahan obat Perawat/Bidan dan Farmasi Waktu Pelaksaan 100% Setiap hari 100% Seluruh resep Biaya / Sumber Dana - - 40 7. Keamanan No Kegiatan Tujuan 1 Evaluasi akses masuk pengunjung ke ruang ruby/RSVI Meningkatkan keamanan dan kenyamanan pasien Sasaran Petugas Keamanan Target % 80% Waktu Pelaksaan Diluar jam berkunjung Biaya / Sumber Dana - Keterangan - Evaluasi TOR 2018 Analisis Rekomendasi Sudah terlaksana 40% SPO tentang jam berkunjung tidak berjalan dan akses masuk ke rumah sakit lebih dari satu Petugas keamanan harus lebih proaktif(keliling) pada saat jadwal jam berkunjung 41 15. Penutup Demikianlah Laporan Evaluasi Program Pelayanan Keperawatan / Kebidanan Instalasi Rawat Inap Ruby dan Neonatal Tahun 2018 ini kami buat, kami berharap ada peningkatan mutu pelayanan keperawatan / kebidanan di tahun 2019. Dengan terselesaikannya Program Pelayanan Keperawatan / Kebidanan ini dapat bermanfaat bagi pihak Rumah Sakit Vita Insani dan kami juga berharap dapat memaksimalkan peran, tugas dan fungsi dalam memberikan pelayanan sehingga kualitas SDM keperawatan dan kebidanan menjadi lebih profesional serta tercapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Vita Insani. Dibuat oleh, Diketahui oleh, (Trisna Wulandari, STr.Keb) (dr. Alpin Hoza, MM) Kepala Ruangan Ruby dan Neonatal Direktur Utama 42
