buku-panduan-hepatitis-c-email-u-web1

DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2017
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala berkat dan rahmatNya telah selesai tersusun buku
“Panduan Singkat Tatalaksana Hepatitis C”. Penyusunan panduan singkat ini melibatkan kerjasama dengan
para ahli, lintas program dan sektor terkait serta mitra kerja yang peduli dengan pencegahan dan pengendalian
Hepatitis C di Indonesia.
Buku ini disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai pegangan yang mudah dipahami oleh tenaga
kesehatan yang akan melaksanakan tatalaksana Hepatitis C di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan
kompetensi masing – masing. Dengan adanya buku ini diharapkan mampu memberikan pemahaman kepada
semua pihak terkait dalam tatalaksana Hepatitis C.
Dalam kesempatan ini saya menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada tim penyusun dan
semua pihak yang telah berkontribusi serta memfasilitasi dalam proses penyusunan buku ini.
Jakarta,
April 2017
Direktur Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular Langsung,
dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes
NIP 196203301997032001
iv
DAFTAR KONTRIBUTOR
1.
Wiendra Waworuntu, dr, M. Kes (Direktur P2PML)
2.
Sedya Dwisangka, dr. M.Epid (Kasubdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
3.
Irsan Hasan, Dr. SpPD,KGEH. (RSCM/FKUI)
4.
David H. Muljono, Prof. dr. SpPD (Lembaga Eijkman)
5.
Rino Alvani Gani, DR. Dr. SpPD,KGEH. (RSCM/FKUI)
6.
Cosmas Rinaldi Aditya Lesmana, DR. Dr. SpPD, KGEH (RSCM/FKUI)
7.
Juferdy Kurniawan, Dr. SpPD, KGEH (RSCM/FKUI)
8.
Kemal Fariz Kalista, Dr. SpPD (RSCM/FKUI)
9.
Agus Susanto Kosasih, dr, Sp.PK (PDSPATKLIN)
10. Regina T. Sidjabat, dr, M. Epid (Kasie Hepatitis)
11. Eli Winardi, SKM, MKM (Kasie ISP)
12. Pratono, dr (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
13. Lasmaria Marpaung, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
14. Ananta Rahayu, SKM, MKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
15. Yusmariami, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
16. Windy Oktavina, SKM,M.Kes (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
17. Agus Handito, SKM, M.Epid (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
18. Nur Indah Sri Lestari, dr (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
19. Yulistin, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
20. Erna Kurnianingsih (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
21. Arman Zubair, SAP (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
22. Shinta Devita A, SKM,M.Epid (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
23. Margarita Meita, SKM (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
24. Netty, SKM,M.Kes (Subdit Hepatitis dan Penyakit ISP)
25. Juni Astuti, SKM (Dinkes Provinsi DKI Jakarta)
26. Beatricia Iswari, dr (WHO)
27. Robert Kosasih, dr (CHAI)
28. Atiek Anartati, dr (CHAI)
29. Arief Budiman (CHAI)
30. Dr. Atiek Anartati, MPH & TM (CHAI)
31. Edo Agustian (PKNI)
32. Andika Wibaskara (PKNI)
33. Caroline Thomas (PKNI)
v
DAFTAR SINGKATAN
ALT
: Alanine Amino Transferase.
APRI
: Aspartate Aminotransferase Platelet Ratio Index.
AST
: Aspartate Amino Transferase.
BT
: Breakthrough.
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention.
CLIA
: Chemi Luminescent Immuno Assay.
DAA
: Direct Acting Antiviral.
DNA
: Deoxyribo Nucleic Acid.
DVR
: Delayed Virological Response.
ELISA
: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay.
EOTR
: End Of Treatment Virological Response.
FASKES
: Fasilitas Kesehatan.
FKTP
: Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer.
GFR
: Glomerular Filtration Rate.
GGT
: Gamma-Glutamyl Transpeptidase.
IL28B
: Interleukin 28B
IUD
: Intra Uterine Device.
Hb
: Hemoglobin.
HBsAg
: Hepatitis B Surface Antigen.
HIV
: Human Immunodeficiency Virus.
HVL
: High Viral Load
KHS
: Karsinoma Hepatoselular.
LVL
: Low Viral Load.
NAFLD
: Non Alcoholic Fatty Liver Disease.
NAT
: Nucleic Acid Testing.
NR
: Null Response.
PCR
: Polymerase Chain Reaction.
Penasun
: Pengguna narkoba suntik.
Peg-IFN
: Pegylated Interferon.
RDT
: Rapid Diagnostic Test.
Riskesdas
: Riset Kesehatan Dasar.
RNA
: Ribo Nucleic Acid.
RVR
: Rapid Virological Response.
SVR
: Sustained Virological Response.
VHB
: Virus Hepatitis B.
VHC
: Virus Hepatitis C.
WHO
: World Health Organization.
vi
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................................................................
iii
DAFTAR KONTRIBUTOR ...........................................................................................................................................................
iv
DAFTAR SINGKATAN ..............................................................................................................................................................
v
DAFTAR ISI
..........................................................................................................................................................................
vi
DAFTAR GAMBAR ..................................................................................................................................................................
vii
DAFTAR TABEL.........................................................................................................................................................................
viii
BAB 1 PENDAHULUAN ..........................................................................................................................................................
1.1. Situasi Epidemi Hepatitis C di Indonesia ......................................................................................................
1.2. Tujuan Pedoman ............................................................................................................................................
1
1
2
BAB 2 VIROLOGI DAN PERJALANAN PENYAKIT HEPATITIS C ............................................................................................
2.1. Virus Hepatitis C ..............................................................................................................................................
2.2. Penularan Virus Hepatitis C ...........................................................................................................................
2.3. Perjalanan Alamiah Infeksi Virus Hepatitis C ...............................................................................................
3
3
3
4
BAB 3 DIAGNOSIS HEPATITIS C DAN PENGKAJIAN AWAL PRA-TERAPI ............................................................................
3.1. Diagnosis .........................................................................................................................................................
3.2. Pemeriksaan Laboratorium ...........................................................................................................................
3.3. Pengkajian Sebelum Pemberian Terapi ......................................................................................................
5
5
5
6
BAB 4 TATALAKSANA HEPATITIS C MENGGUNAKAN DIRECT ACTING ANTIVIRAL .........................................................
8
4.1.
4.2
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
4.9.
4.10.
4.11.
4.12.
4.12.
Tujuan dan Indikasi Pemberian Terapi Antivirus..........................................................................................
Kontraindikasi Terapi ......................................................................................................................................
Tatalaksana Hepatitis C Akut........................................................................................................................
Pilihan Terapi pada Infeksi Hepatitis C Kronik tanpa sirosis .......................................................................
Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata ..............................................
Terapi pada Sirosis Hati Dekompensata......................................................................................................
Monitoring Keberhasilan Terapi ....................................................................................................................
Penilaian Efek Samping dan Antisipasi Efek Samping Obat DAA ............................................................
Kontraindikasi Terapi ......................................................................................................................................
Penyesuaian Dosis ..........................................................................................................................................
Faktor yang Berperan Terhadap Keberhasilan Terapi...............................................................................
Monitoring Post Terapi Pada Pasien yang Telah Berhasil Mencapai SVR ...............................................
Follow Up Pasien yang Belum Mendapat Terapi Maupun Gagal Terapi ...............................................
8
8
12
12
13
14
14
15
16
17
17
19
19
BAB 5 PENATALAKSANAAN HEPATITIS C PADA POPULASI KHUSUS ...................................................................................
5.1. Pasien dengan Koinfeksi HIV-VHC ...............................................................................................................
5.2. Pasien dengan Koinfeksi VHC-VHB ..............................................................................................................
5.3. Pasien dengan Penyakit Gagal Ginjal Kronik .............................................................................................
5.4. Pasien dalam Keadaan Hamil......................................................................................................................
5.5. Pasien Pasca Transplantasi Organ ...............................................................................................................
5.6. Pasien Koinfeksi VHC-TB .................................................................................................................................
5.7. Pasien Pengguna Jarum Suntik (Penasun)..................................................................................................
5.8. Talasemia dan Hemofilia ...............................................................................................................................
20
20
22
22
23
23
25
25
26
BAB 6 PENCEGAHAN ...........................................................................................................................................................
27
BAB 7 SISTEM RUJUKAN NASIONAL ....................................................................................................................................
28
BAB 8 PENCATATAN DAN PELAPORAN ..............................................................................................................................
28
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Persentase hasil pemeriksaan Anti-HCV berdasarkan kelompok umur, Riskesdas
Balitbangkes Tahun 2013 ...................................................................................................................
1
Gambar 2. Distribusi jumlah pemeriksaan dan kasus hepatitis C berdasarkan provinsi tahun 2012
(Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL) 1 ................................................................................
1
Gambar 3. Proporsi kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan kelompok
umur (Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL) 1 ......................................................................
2
Gambar 4. Proporsi (%) faktor risiko kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan
pengakuan penderita (Hasil surveilans hepatitis C oleh Ditjen P2PL tahun 2007-2012) 1 ...........
3
Gambar 5. Perjalanan alamiah infeksi virus hepatitis C. 1..................................................................................
4
Gambar 6. Perjalanan serologi Hepatitis C. 1 ......................................................................................................
5
Gambar 7. Alur terapi standar. .............................................................................................................................
7
Gambar 8. Algoritme terapi VHC berbasis interferon pada pasien ko-infeksi HIV-VHC.1 .............................
20
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Interpretasi hasil anti-HCV dan HCV RNA1....................................................................................................
6
Tabel 2. Nilai cut-off untuk deteksi sirosis dan fibrosis signifikan.1 ..............................................................................
7
Tabel 3. Sensitivitas dan spesifisitas APRI, FIB-4 dan Fibroscan untuk deteksi sirosis dan fibrosis tahap lanjut.1 ..
7
Tabel 4. Indikasi Terapi Infeksi Hepatitis C Kronik 20 .....................................................................................................
8
Tabel 5. Beberapa Interaksi Penting DAA 20,21 .............................................................................................................
9
Tabel 6. Interaksi DAA dan Obat Dislipidemia 20,21 ......................................................................................................
9
Tabel 7. Interaksi DAA dan Obat Sistem Saraf Pusat 20,21 ...........................................................................................
10
Tabel 8. Interaksi DAA dan Obat Kardiovaskular 20,21 .................................................................................................
11
Tabel 9. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC tanpa sirosis ..........................................................................
12
Tabel 10. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata ..............................................
13
Tabel 11. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis dekompensata .........................................
14
Tabel 12. Efek samping DAA20 ......................................................................................................................................
15
Tabel 13. Terminologi pada tatalaksana Hepatitis C kronik. 1...................................................................................
15
Tabel 14. Konintraindikasi penggunaan Peg-interferon alfa dan ribavirin. 1 ...........................................................
16
Tabel 15. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV 12 .................................................................................................
17
Tabel 16. Pengaturan dosis eltrombopag pada pasien dewasa dengan hepatitis C kronik92 ............................
18
Tabel 17. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan HIV.14 ...........................................................................
21
Tabel 18. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan VHB.14 .........................................................................
22
Tabel 19. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV pada pasien penyakit ginjal kronik-VHC.1 ............................
23
Tabel 20. Interaksi DAA dan Obat imunosupresan 20 .................................................................................................
25
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Situasi Epidemi Hepatitis C di Indonesia
Hepatitis C adalah penyakit peradangan hati yang disebabkan infeksi virus hepatitis C (VHC). Penyakit ini masih
menjadi masalah kesehatan di dunia, termasuk di Indonesia. Hepatitis C banyak dijumpai pada kelompok
populasi pengguna narkoba suntik (penasun) dan pasien yang menjalani hemodialisis.1
Prevalensi hepatitis C di Indonesia berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, Balitbangkes
sebesar 1%.
Gambar 1. Persentase hasil pemeriksaan Anti-HCV berdasarkan kelompok umur
Riskesdas Balitbangkes Tahun 2013
Gambar 2. Distribusi jumlah pemeriksaan dan kasus hepatitis C berdasarkan provinsi tahun 2012
Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL 1
2
Gambar 3. Proporsi kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan kelompok umur
(Hasil surveilans Hepatitis C oleh Dirjen P2PL) 1
Besaran masalah hepatitis C di Indonesia menunjukkan peningkatan dari tahun ke tahun sehingga akan
menimbulkan dampak kesehatan masyarakat secara signifikan. Selain itu keterbatasan pengetahuan dan
keterampilan petugas kesehatan dalam melakukan rangka edukasi, pencegahan dini dan pengobatan
hepatitis C akan mempengaruhi pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
1.2. Tujuan Pedoman
Meningkatkan kapasitas petugas kesehatan dalam penatalaksanaan Hepatitis C
3
BAB 2
VIROLOGI DAN PERJALANAN PENYAKIT HEPATITIS C
2.1. Virus Hepatitis C
Virus hepatitis C adalah virus RNA dari keluarga Flaviviridae. Virus ini memiliki partikel untuk menyelimuti untaian
RNA yang panjangnya 9.600 basa nukleotida. Genom VHC terdiri dari protein struktural (C, E1 dan E2) dan
protein non-struktural (NS1, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A dan NS5B) yang terletak di dalam poliprotein 5’NTR dan
3’NTR. Protein non-struktural dan RNA virus hepatitis C telah terbukti ditemukan pada hati pasien yang terinfeksi
hepatitis C sehingga membuktikan bahwa hati adalah tempat replikasi virus hepatitis C.1,4
Saat ini VHC di Indoensia adalah genotipe 1a (6,7%), genotipe 1b (47,3%), genotipe 1c (18,7%), genotipe 2a
(10%), genotipe 2e (5,3%), genotipe 2f (0,7%), genotipe 3a (0,7%), genotipe 3k (10,7%)
2.2. Penularan Virus Hepatitis C
Transmisi VHC terutama melalui paparan media darah dan cairan tubuh yang terkontaminasi virus hepatitis
C. Risiko tertular VHC sangat tinggi pada penasun. Data di Amerika Serikat dan Australia menunjukkan bahwa
transmisi virus hepatitis C di kalangan penasun mendominasi penularan VHC dalam kurun waktu 30 tahun
terakhir yaitu sebesar 68%-80%.
Penularan VHC melalui praktek medis yang tidak steril juga cukup tinggi. Pada tahun 2000, data WHO
menunjukkan adanya 2 juta kasus infeksi hepatitis C baru akibat praktek medis yang tidak aman. Pemberian
transfusi produk darah terutama di negara berkembang juga berisiko tinggi tertular virus hepatitis C.
Berdasarkan WHO’s Global Database of Blood Safety diperkirakan 43% produk darah di negara berkembang
tidak mendapatkan penapisan virus hepatitis C yang adekuat. Risiko terinfeksi virus hepatitis C di kalangan
tenaga medis akibat tertusuk jarum sebesar 3-10%. Prevalensi transmisi perinatal dari ibu yang tertular hepatitis
C ke bayi adalah sebesar 5%.7
Transplantasi organ yang terinfeksi, perilaku seksual yang tidak aman terutama pada pasangan homoseksual,
pembuatan tato juga dapat menjadi metode transmisi VHC meskipun dalam angka kejadian yang lebih
rendah. Untuk meminimalkan risiko penularan hepatitis C melalui donor darah, maka Palang Merah Indonesia
(PMI) melakukan penapisan terhadap darah donor menggunakan Nucleic Acid Testing (NAT). Keunggulan
utama NAT adalah kemampuannya mendeteksi keberadaan HCV RNA pada masa window period (sejak
terinfeksi sampai anti-HCV positif di dalam darah ≈60 hari).
Angka infeksi hepatitis C meningkat pada beberapa sub-populasi tertentu seperti narapidana, pengguna
narkoba suntik, para gelandangan pasien hemodialisis dan pasien yang mendapatkan transfusi produk darah
rutin sebelum tahun 1992.1,8,9,10
Data faktor risiko dari hasil surveilans oleh Direktorat Jenderal Pengendalian dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen
P2PL) pada tahun 2007-2012 dapat dilihat dalam gambar 4.
Gambar 4. Proporsi (%) faktor risiko kasus hepatitis C positif di semua unit pengumpul data berdasarkan pengakuan penderita
(Hasil surveilans hepatitis C oleh Ditjen P2PL tahun 2007-2012) 1
4
2.3. Perjalanan Alamiah Infeksi Virus Hepatitis C
Masa inkubasi VHC berkisar antara 14-180 hari (±45 hari). Manifestasi klinis infeksi hepatitis C akut bervariasi mulai
dari asimptomatik (80%) sampai bergejala (20%) baik ringan maupun berat. Gejala klinik yang sering dijumpai
adalah malaise, letih, anoreksia, ikterik, hepatomegali dan peningkatan kadar enzim alanine aminotransferase.
Apabila setelah 6 bulan pasca paparan, anti-HCV dan RNA VHC (HCV RNA) masih terdeteksi di dalam darah
maka dapat didiagnosis sebagai hepatitis C kronik.1,11
Hampir 80% pasien hepatitis C akut akan menetap menjadi hepatitis C kronik. Faktor yang meningkatkan
risiko kronisitas meliputi jenis kelamin laki-laki, usia >25 tahun saat mengalami infeksi, asimptomatik, etnis AfrikaAmerika, koinfeksi dengan HIV, kondisi imunosupresi, konsumsi alkohol berat, obesitas, keberadaan resistensi
insulin dan diabetes melitus tipe 2. Progresifitas hepatitis C kronik berjalan lambat, 10-20% akan berkembang
menjadi sirosis hati dalam kurun waktu 15-20 tahun dan setelah menjadi sirosis hati sebanyak 1-5% per tahun
berkembang menjadi karsinoma hepatoselular (KHS). Angka mortalitas akibat komplikasi penyakit sirosis hati
terkait infeksi hepatitis C kronik sekitar 4% per tahun. Manifestasi esktrahepatik yang berhubungan dengan
keberadaan infeksi hepatitis C kronik adalah krioglobulinemia, lichen planus, porphyria cutaneus tarda, limfositik
sialodenitis dan glomerolunefritis membranosa. Selain itu juga didapatkan adanya hubungan antara limfoma
non-hodgkin dan infeksi hepatitis C kronik.1,8,12
Infeksi virus
hepatitis C
Infeksi akut
(20%-30% bergejala)
Fulminan
< 1%
Infeksi kronik
(75% - 85%)
Menifestasi ekstrahepatik
(1% - 2%)
Infeksi kronik
aktif
Sembuh spontan
(15% - 25%)
Sirosis hati
(10%-20%) dalam 20 tahun
Karsinoma
hepatoselular 1%-5% /tahun
Sirosis dekompensata
5 years survival rate 50%
Gambar 5. Perjalanan alamiah infeksi virus hepatitis C. 1
5
BAB 3
DIAGNOSIS HEPATITIS C DAN PENGKAJIAN
AWAL PRA-TERAPI
3.1. Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisis penting untuk diagnosis hepatitis C sekaligus untuk menyingkirkan diagnosis
banding lainnya. Pada infeksi hepatitis C akut, HCV RNA dapat terdeteksi dalam 7-10 hari setelah paparan
kemudian anti-HCV mulai dapat terdeteksi di dalam darah 7-8 minggu setelah paparan. Saat diagnosis awal
hepatitis C akut, pemeriksaan anti-HCV positif hanya ditemukan pada sekitar 50% pasien. Diagnosis hepatitis C
akut dapat ditegakkan jika terjadi serokonversi anti-HCV pada pasien yang sebelumnya telah diketahui antiHCV negatif, oleh karena tidak adanya penanda serologi yang dapat membuktikan infeksi akut VHC. Pada
kasus pasien dengan gejala yang sesuai (alanine aminotransferase (ALT) >10x nilai batas atas normal, ikterik)
tanpa adanya riwayat penyakit hati kronik atau penyebab lain hepatitis akut, dan/atau sumber penularan
dapat diidentifikasi maka dapat dicurigai hepatitis C akut, meskipun 80% infeksi hepatitis C akut bersifat
asimptomatik.1,13
Diagnosis hepatitis C kronik dapat ditegakkan apabila anti-HCV dan HCV RNA tetap terdeteksi lebih dari 6
bulan sejak terinfeksi disertai dengan gejala-gejala penyakit hati kronik.1,13
Gambar 6. Perjalanan serologi Hepatitis C. 1
3.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium anti VHC menggunakan uji diagnostik cepat / rapid diagnostic test (RDT).
Pemeriksaan RDT yang digunakan harus memenuhi standar performa yang baik. Pemeriksaan RDT tunggal
dalam hal ini dapat menjembatani akses menuju konfirmasi penegakan diagnosis melalui pemeriksaan RNA
VHC untuk kemudian dilanjutkan dengan terapi.14
Pada infeksi hepatitis C kronik didapatkan bukti anti-HCV dan HCV RNA positif disertai tanda-tanda hepatitis
kronik. Interpretasi hasil anti-HCV dan HCV RNA dapat dilihat pada tabel 1.
6
Tabel 1. Interpretasi hasil anti-HCV dan HCV RNA1
Anti-HCV
HCV RNA
Interpretasi
Positif
Positif
Positif
Negatif
Resolusi VHC; Status infeksi tidak dapat ditentukan (mungkin dalam
status intermittent viremia)
Negatif
Positif
Infeksi VHC akut awal; VHC kronik pada pasien dengan status
imunosupresi (pasien HIV, pasien hemodialisis dan penggunaan
obat-obat imunosupresan)
Negatif
Negatif
Akut atau kronik bergantung pada gejala klinis
Tidak terinfeksi VHC
3.3. Pengkajian Sebelum Pemberian Terapi
a) Mencari penyebab lain dari penyakit hati kronik
Sebelum memulai terapi antivirus perlu dilakukan beberapa pengkajian terlebih dahulu. Penilaian terhadap
kemungkinan adanya koinfeksi dengan virus hepatitis B (VHB) dan HIV, mencari kemungkinan penyakit
komorbid lain seperti penyakit hati alkohol, penyakit hati autoimun dan non-alcohol fatty liver disease
(NAFLD). Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan untuk menilai fungsi hati antara lain pemeriksaan kadar
alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGT),
alkali fosfatase, bilirubin, waktu protrombin, albumin, globulin dan darah perifer lengkap.1
b) Menilai derajat keparahan penyakit hati kronik
Identifikasi derajat keparahan penyakit hati kronik atau sirosis hati penting untuk menilai prognosis, respons
terapi dan kesintasan karsinoma hepatoselular. Pemeriksaan awal menggunakan ultrasonografi (USG)
abdomen dilakukan untuk mengidentifikasinya. Biopsi hati merupakan baku emas untuk menilai derajat
nekroinflamasi (grading) dan fibrosis (staging) hati. Menilai derajat fibrosis hati pada infeksi hepatitis C kronik
penting dalam membuat keputusan untuk memulai terapi antivirus dan juga menentukan prognosis.
Pemeriksaan derajat keparahan penyakit hati non invasif dapat menggunakan:
●
●
Pada Faskes tingkat 2 , dapat dilakukan pmeriksaan APRI, FIB-4, HCV RNA, dan USG.
Pada Faskes tingkat 3 : dapat dilakukan pemeriksaan Fibroscan dan genotip jika diperlukan.
Usia (Tahun) X AST (U/L)
FIB4= ______________________________________ X 100
Hitung Platelet (109/L) X √ALT (U/L)
Kadar AST
___________________________
Batas Atas Nilai Normal AST
APRI = ______________________________________ X 100
Hitung Platelet (109/L)
Penggunaan APRI untuk menilai fibrosis bermakna (METAVIR ≥F2 dan sirosis (METAVIR F4) memiliki nilai
cut-off yang berbeda. Dengan menggunakan strategi ini, pasien dengan nilai APRI di atas cut-off tinggi
diprioritaskan mendapatkan terapi karena mereka memiliki probabilitas yang besar mengalami sirosis.
Sedangkan bagi pasien dengan nilai APRI di bawah cut-off rendah, terapi dapat ditunda karena mereka
memiliki probabilitas rendah mengalami fibrosis bermakna sehingga perlu dilakukan evaluasi dan penilaian
secara berkala. Pada pasien dengan nilai APRI diantara cut-off rendah dan tinggi, dianjurkan penilaian
ulang setiap 1 atau 2 tahun. Pada praktiknya, cut-off rendah akan memberikan nilai sensitivitas yang lebih
tinggi, sehingga lebih dianjurkan untuk dipakai. Skor APRI tidak hanya dipakai untuk menilai kebutuhan
terapi, tetapi juga dapat digunakan sebagai follow up setelah terapi.
7
Tabel 2. Nilai cut-off untuk deteksi sirosis dan fibrosis signifikan.1
APRI
(cut-off rendah)
APRI
(cut-off tinggi)
FIB4
(cut-off rendah)
FIB4
(cut-off tinggi)
Fibroscan
Fibrosis signifikan
(Metavir ≥F2)
0.5
1.5
1.45
3.25
7-8.5 kPa
Sirosis
(Metavir F4)
1.0
2.0
-
-
11-14 kPa
Tabel 3. Sensitivitas dan spesifisitas APRI, FIB-4 dan Fibroscan untuk deteksi sirosis
dan fibrosis tahap lanjut.1
APRI
(cut-offrendah)
APRI
(cut-off tinggi)
FIB4
(cut-off rendah)
FIB4
(cut-off tinggi)
Fibroscan
Fibrosis
signifikan
(Metavir ≥F2)
Sensitivitas
(95% CI)
82
(77-86)
39
(32-47)
89
(79-95)
59
(43-73)
79
(74-84)
Spesifisitas
(95% CI)
57
(49-65)
92
(89-94)
42
(25-61)
74
(56-87)
83
(77-88)
Sirosis
(Metavir F4)
Sensitivitas
(95% CI)
77
(73-81)
48
(41-56)
-
89
(84-92)
Spesifisitas
(95% CI)
78
(74-81)
94
(91-95)
-
91
(89-93)
Faktor Resiko
Penasun, tato, promiskuitas, transfusi darah, kontak erat dengan pasien Hepaitis C,
keluarga pasien hepatitis C, pasien hemodialis, pasien HIV
ANTI-HCV
Positif
Negatif
Ya
Kecurigaan Hepatitis Tinggi
HCV RNA
Terdeteksi
Tidak
Tidak
Terdeteksi
• Genotipe*
• Evaluasi derajat fibrosis (transient elastography,
Penanda fibrosis atau biopsi hati)
• Mencari kontraindikasi
Terapi
Tidak terinfeksi Hepatitis C
Gambar 7. Alur terapi standar.
*Keterbatasan fasilitas pemeriksaan genotipe hendaknya tidak menunda pemberian terapi.
Terapi dapat diberikan sesuai dengan alternatif regimen yang tersedia.
8
BAB 4
TATALAKSANA HEPATITIS C MENGGUNAKAN
DIRECT ACTING ANTIVIRAL
4.1. Tujuan dan Indikasi Pemberian Terapi Antivirus
Pemberian terapi antivirus menggunakan DAA diindikasikan pada seluruh pasien naive dan gagal terapi
dengan penyakit hati kompensata dan dekompensata. Pemberian terapi antivirus pada pasien dengan sirosis
hati kompensata ditujukan untuk mengurangi risiko komplikasi terjadinya sirosis hati dekompensata dan risiko
terjadinya karsinoma hepatoselular. Pada pasien hepatitis C akut, dapat dipertimbangkan pemberian terapi
antivirus.1,13
Tabel 4. Indikasi Terapi Infeksi Hepatitis C Kronik 20
Prioritas Terapi
Terapi diindikasikan
Kelompok Pasien
Seluruh pasien baru (naïve) dan gagal terapi dengan penyakit hati
kompensata dan dekompensata.
Terapi diprioritaskan
•
Fibrosis berat (METAVIR score F3-F4),
•
Koinfeksi HIV maupun VHB,
•
Kandidat
transplantasi
organ
yang
membutuhkan
imunosupresan, rekurensi VHC pasca transplantasi.
•
Sindrom metabolik, manifestasi ekstrahepatik, bukti kerusakan organ,
dan morbiditas psikososial signifikan.
•
Risiko tinggi menularkan virus.
Terapi dipertimbangkan
Fibrosis sedang (METAVIR score F2)
Terapi dapat ditunda
Tidak ditemukan fibrosis / hanya ditemukan fibrosis ringan (F0-F1)
Terapi tidak direkomendasikan
Komorbiditas berat lain yang dapat mempengaruhi kesintasan Hidup
terapi
Kemajuan terapi VHC menggunakan kombinasi regimen DAA dewasa ini, baik dengan atau tanpa Peg-IFN
dan ribavirin, dapat mencapai SVR12 hingga melebihi 90% pada seluruh genotipe. Terapi DAA menghasilkan
pencapaian SVR12 yang memuaskan pada pasien naïve dan riwayat pengobatan sebelumnya, baik pada
pasien tanpa sirosis maupun pasien dengan sirosis hepatis.
4.2 Kontraindikasi Terapi
Terdapat beberapa kontraindikasi atau perhatian khusus pada manajemen terapi dengan beberapa regimen
DAA, terutama terkait dengan fungsi hati dan ginjal. Dalam hal ini, setiap regimen yang berbasis sofosbuvir
dikontraindikasikan bila terdapat kondisi gagal ginjal dengan eGFR < 30 ml/menit/1,73m2, sementara simeprevir
dan elbasvir/grazoprevir dikontraindikasikan pada sirosis child Pugh B atau C.14 Diperlukan kewaspadaan dan
perhatian khusus pada penggunaan obat-obatan lain terkait dengan kemungkinan interaksi obat. (lihat tabel
6-9).
9
Tabel 5. Beberapa Interaksi Penting DAA 20,21
Nama obat
Simeprevir
Daclatasvir
Sofosbuvir
Sofosbuvir/
Ledipasvir
Elbasvir/
Grazoprevir
Sofosbuvir/
Velpatasvir
Penghambat
pompa proton
Anti konvulsan
Antifungal -azol
Inhibitor
kalsineurin
Cisaprid
Glukokortikoid
Herbal
(St. John’s wort)
Makrolid
Rifampisin
Sedatif
Tabel 6. Interaksi DAA dan Obat Dislipidemia 20,21
Nama Obat
Atorvastatin
Bezafibrat
Ezetimibe
Fenofibrat
Fluvastatin
Gemfibrozil
Lovastatin
Pitavastatin
Pravastatin
Rosuvastatin
Simvastatin
Simeprevir
Daclatasvir
Sofosbuvir
Sofosbuvir/
Ledipasvir
Elbasvir/
Grazoprevir
Sofosbuvir/
Velpatasvir
10
Tabel 7. Interaksi DAA dan Obat Sistem Saraf Pusat 20,21
Nama Obat
Amitriptilin
Citalopram
Duloxetin
Escitalopram
Anti depresan
Fluoxetin
Paroxetin
Sertralin
Trazodon
Trimipramin
Venlafaxin
Amisulpirid
Aripiprazol
Chlorpromazin
Anti psikotik
Clozapin
Flupentixol
Haloperidol
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Simeprevir
Daclatasvir
Sofosbuvir
Sofosbuvir/
Ledipasvir
Elbasvir/
Grazoprevir
Sofosbuvir/
Velpatasvir
11
Tabel 8. Interaksi DAA dan Obat Kardiovaskular 20,21
Nama Obat
Simeprevir
Daclatasvir
Sofosbuvir
Sofosbuvir/
Ledipasvir
Elbasvir/
Grazoprevir
Sofosbuvir/
Velpatasvir
Amiodaron
Anti aritmia
Digoksin
Flecainid
Clopidogrel
Antiplatelet
Antikoagulan
Dabigatran
Warfarin
Ticagrelor
Atenolol
Penyekat
beta
Bisoprolol
Propanolol
Carvedilol
Amlodipin
Penyekat
kanal kalsium
Diltiazem
Nifedipin
Agen anti
hipertensi
dan gagal
jantung
Candesartan
Doxasozin
Enalapril
Sildenafil
Vardenafil
Lain-lain
Tadalafil
Bosentan
= kedua obat tidak boleh diberikan bersama.
= mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat.
= tidak ada interaksi klinis yang signifikan.
12
Setiap kasus kecurigaan resistensi atau kegagalan terapi dengan regimen DAA, diperlukan pemeriksaan
resistensi genotipik. Hasil pemeriksaan ini akan dijadikan sebagai pertimbangan untuk modifikasi terapi, baik
melalui pemanjangan durasi, penambahan agen lain terutama ribavirin, maupun substitusi regimen.24
4.3. Tatalaksana Hepatitis C Akut
Pasien dengan infeksi VHC akut dapat diterapi menggunakan regimen sofosbuvir/ledipasvir (genotipe 1, 4, 5,
atau 6), dan kombinasi sofosbuvir daclatasvir (semua genotipe) selama 8 minggu. Apabila terdapat koinfeksi
HIV atau kadar RNA VHC > 1 juta IU/mL, terapi perlu diperpanjang hingga 12 minggu.25
4.4. Pilihan Terapi pada Infeksi Hepatitis C Kronik tanpa sirosis
Tabel 9. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC tanpa sirosis
Genotipe PegIFN,
RBV
PegIFN,
RBV, SOF
PegIFN,
RBV, SIM
SOF,
RBV
SOF,
SIM
SOF,
LED
SOF,
DAC
ELB,
GRA
SOF,
VEL
1
12 minggu
24-48
minggu*
-
2
12 minggu
-
12 minggu
-
3
12 minggu
-
24 minggu
-
4
12 minggu
24-48*
-
5
12 minggu
-
-
-
12 minggu 12 minggu
-
12 minggu
6
12 minggu
-
-
-
12 minggu 12 minggu
-
12 minggu
12 minggu 12 minggu 12 minggu 12 minggu** 12 minggu
12 minggu 12 minggu
-
12 minggu
-
12 minggu
-
12 minggu
Response
guided
12 minggu 12 minggu 12 minggu 12 minggu** 12 minggu
*diberikan selama 12 minggu, dilanjutkan PegIFN & RBV 12 minggu (pasien naïve atau relapsers) atau 12 minggu,
dilanjutkan PegIFN & RBV 36 minggu (pasien partial atau null responders);
**dengan syarat tidak boleh ditemukan NS5A RAV terhadap elbasvir pada genotipe 1a dan genotipe 4; diberikan 16 minggu
dikombinasikan dengan ribavirin bila ditemukan NS5A RAV atau kadar RNA VHC ≥800.000 IU/mL.
13
4.5. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata
Tabel 10. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis kompensata
Genotipe
PegIFN,
PegIFN,
PegIFN,
SOF,
SOF,
SOF,
SOF,
ELB,
SOF,
RBV
RBV, SOF
RBV, SIM
RBV
SIM
LED
DAC
GRA
VEL
24-48
-
1
12 minggu
minggu
12 minggu
12 minggu
12 minggu
(dengan RBV)
(dengan RBV)
(dengan RBV)
12 minggu** 12 minggu
atau 24 minggu atau 24 minggu atau 24 minggu
2
12 minggu
-
16-24
(tanpa RBV)
(tanpa RBV)
(tanpa RBV)
-
12 minggu
12 minggu
-
12 minggu
-
-
24 minggu
-
12 minggu
minggu
3
12 minggu
-
24 minggu
Response
4
guided
12 minggu
24-48
-
minggu*
(dengan atau
(dengan
tanpa RBV)
ribavirin)
12 minggu
12 minggu
12 minggu
(dengan RBV)
(dengan RBV)
(dengan RBV)
12 minggu** 12 minggu
atau 24 minggu atau 24 minggu atau 24 minggu
(tanpa RBV)
5
12 minggu
-
-
-
(tanpa RBV)
(tanpa RBV)
12 minggu
12 minggu
(dengan RBV)
(dengan RBV)
-
12 minggu
-
12 minggu
atau 24 minggu atau 24 minggu
(tanpa RBV)
6
12 minggu
-
-
-
(tanpa RBV)
12 minggu
12 minggu
(dengan RBV)
(dengan RBV)
atau 24 minggu atau 24 minggu
(tanpa RBV)
(tanpa RBV)
*diberikan selama 12 minggu, dilanjutkan PegIFN & RBV 12 minggu (pasien naïve atau relapsers) atau 12 minggu, dilanjutkan
PegIFN & RBV 36 minggu (pasien partial atau null responder);
**dengan syarat tidak boleh ditemukan NS5A RAV terhadap elbasvir pada genotipe 1a dan genotipe 4; diberikan 16 minggu
dikombinasikan dengan ribavirin bila ditemukan NS5A RAV atau kadar RNA HCV ≥800,000 IU/mL.
14
4.6. Terapi pada Sirosis Hati Dekompensata
Tabel 11. Pemilihan regimen terapi pada infeksi VHC dengan sirosis dekompensata
Genotipe
SOF,
RBV
SOF,
LED
SOF,
DAC
1
-
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
2
16-20
minggu
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
-
24 minggu
(dengan RBV)
3
PegIFN, PegIFN, PegIFN,
RBV
RBV, SOF RBV, SIM
SOF,
SIM
Kontra
Kontra
Kontra
Kontra
Indikasi
Indikasi
Indikasi
Indikasi
ELB,
GRA
Kontra
Indikasi
SOF,
VEL
24 minggu
(dengan RBV)
4
-
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
5
-
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
6
-
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
12 minggu
(dengan RBV)
atau 24 minggu
(tanpa RBV)
4.7. Monitoring Keberhasilan Terapi
Keberhasilan terapi pada hepatitis C kronik dengan terapi DAA dievaluasi melalui pemeriksaan HCV RNA.
Pemeriksaan HCV RNA dapat dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif. Berbeda dengan terapi pegIFN dan ribavirin, monitoring terapi hanya perlu dilakukan pada awal terapi dan 12 minggu setelah terapi
dihentikan.14,20
15
4.8. Penilaian Efek Samping dan Antisipasi Efek Samping Obat DAA
Efek samping dan Resistensi DAA
Efek samping yang timbul pada penggunaan sofosbuvir dikombinasikan dengan RBV atau Peg-IFN dan RBV
konsisten dengan efek samping yang timbul pada penggunaan RBV dan Peg-IFN seperti flu-like symptoms,
fatigue, sakit kepala, demam dan lain-lain.
Tabel 12. Efek samping DAA20
Nama Obat
Golongan Obat
Dosis
Ekskresi
Efek Samping
Simeprevir
NS3/4A inhibitor
150 mg
100% feses
Mual, ruam, gatal, dispnea, peningkatan
bilirubin darah, fotosensitif
Grazoprevir
NS3/4A inhibitor
100 mg
1% urin
99% feses
Fatigue, sakit kepala, mual
Ledipasvir
NS5A inhibitor
90 mg
1% urin
99% feses
Fatigue, sakit kepala
Daclatasvir
NS5A inhibitor
60 mg
10% urin
90% feses
Fatigue, sakit kepala, mual, diare
Elbasvir
NS5A inhibitor
50 mg
1% urin
99% feses
Fatigue, sakit kepala, mual
Velpatasvir
NS5A inhibitor
100 mg
94% urin
0,4% feses
Fatigue, sakit kepala, mual, anemia
Sofosbuvir
NS5B inhibitor
400 mg
80% urin
15% feses
Fatigue, sakit kepala, demam
Tabel 13. Terminologi pada tatalaksana Hepatitis C kronik. 1
Terminologi
Singkatan
Definisi
Low Viral Load
LVL
HCV RNA< 400.000 IU/mL
High Viral Load
HVL
HCV RNA> 400.000 IU/mL
Rapid Virological Response
RVR
Muatan virus HCV RNA< 50 IU/mL atau tidak terdeteksi setelah
pemberian terapi antivirus selama 4 minggu
Early Virological Response
EVR
Muatan virus HCV RNA masih terdeteksi pada minggu ke 4 terapi,
akan tetapi tidak lagi terdeteksi pada minggu ke 12 sampai akhir
terapi
Delayed Virological
Response
DVR
Terdapat penurunan HCV RNA (IU/mL) lebih dari 2 log10 dari nilai
awal akan tetapi HCV RNA masih terdeteksi setelah pemberian
terapi antivirus selama 12 minggu, dan tidak lagi terdeteksi setelah
pemberian terapi antivirus selama 24 minggu
16
Null Response
NR
Terdapat penurunan HCV RNA (IU/mL) kurang dari 2 log10 dari
nilai awal setelah pemberian terapi antivirus selama 12 minggu
Partial response
PR
Terdapat penurunan HCV RNA (IU/mL) lebih dari 2 log10 dari
nilai awal setelah pemberian terapi antivirus selama 12 minggu,
akan tetapi HCV RNA masih tetap terdeteksi pada minggu ke-24
pemberian terapi
Breakthrough*
BT
Kemunculan kembali HCV RNA setelah tidak terdeteksi atau terjadi
peningkatan kembali HCV RNA 1 log10 dari nadir selama terapi
antivirus diberikan
End of treatment (virological)
response
EOTR
Tidak terdeteksinya HCV RNA pada akhir pemberian terapi antivirus
Sustained virological
response
SVR 12
Muatan virus HCV RNA tetap tidak terdeteksi setelah 12 minggu
setelah terapi berbasis DAA selesai
SVR 24
Muatan virus HCV RNA tetap tidak terdeteksi setelah 24 minggu
setelah terapi Peg-IFN + RBV selesai
Relapse
Pada akhir terapi antivirus HCV RNA tidak terdeteksi akan tetapi
kembali terdeteksi setelah terapi antivirus dihentikan
4.9. Kontraindikasi Terapi
Tabel 14. Konintraindikasi penggunaan Peg-interferon alfa dan ribavirin. 1
Kondisi
Interferon alfa
Ribavirin
Depresi berat
Psikotik atau riwayat psikotik
Kejang yang tidak terkontrol
Sirosis hati dekompensata
Kehamilan
Gagal ginjal
Gagal jantung berat
Kontraindikasi relatif
Riwayat depresi
Diabetes melitus yang tidak terkontrol
Hipertensi yang tidak terkontrol
Retinopati
Psoriasis
Autoimune tiroiditis
Autoimun hepatitis
Penyakit autoimun lainnya
Penyakit vaskular yang berat
Anemia
Penyakit jantung iskemik
Perhatian khusus
Netropenia (hitung neutrofil <1.500 sel/
ul)
Trombositopenia (jumlah trombosit <
85.000/ul)
Tranplantasi organ
Riwayat penyakit autoimun
Keberadaan autoantibodi tiroid
Usia > 70 tahun
Kontraindikasi absolut
17
4.10. Penyesuaian Dosis
Terdapat beberapa keadaan yang memerlukan penyesuaian dosis terapi, dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
Tabel 15. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV 12
Kondisi
Penyesuaian Dosis
Terapi Peg-IFN + RBV dihentikan
Absolute Neutrophil Count (ANC)
<750/mm3
(Peg-IFNα2a 135 mcg)
<500/mm3
Platelet
<50.000/mm3
(Peg-IFNα2a 90 mcg)
<25.000/mm3
Hemoglobin
<10 g/dL
(Ribavirin 600 mg)
<8,5 g/dL
Kreatinin
N/A
>2 mg/dL atau >176.8 µmol/L
ALT/AST
N/A
2x baseline dan
>10x batas atas nilai normal
Bilirubin Indirek
5 mg/dL atau >85.5 µmol/L
(Ribavirin 600 mg)
4 mg/dL atau >68.4 µmol/L
(selama >4 minggu)
Bilirubin Direk
N/A
>2.5x batas atas nilai normal
4.11. Faktor yang Berperan Terhadap Keberhasilan Terapi
4.11.1. Kepatuhan Pasien
Pasien yang menunjukkan gejala depresi sebaiknya mendapatkan terapi terlebih dahulu dan selama
pemberian terapi Peg-IFN/RBV harus mendapatkan pengawasan dari seorang dokter spesialis
kedokteran jiwa atau konsultan psikosomatis. Bila diperlukan dapat diberikan terapi antidepresan
selama pemberian Peg-IFN/RBV untuk mencegah putus obat antivirus.1
4.11.2. Koreksi Ko-faktor
4.11.2.1. Berat Badan
Diperlukan kontrol berat badan sebelum pemberian terapi antivirus untuk meningkatkan
keberhasilan terapi.1
4.11.2.2. Metabolisme Lipid
Siklus hidup virus hepatitis C sangat berhubungan dengan metabolisme lipid. Menunjukkan
beberapa obat penurun kolesterol memiliki efek inhibisi terhadap replikasi virus hepatitis C
dan meningkatkan respons terapi antiviral.
4.11.2.3. Konsumsi Alkohol
Disarankan kepada pasien untuk menghentikan konsumsi alkohol sebelum memulai terapi
antivirus.
4.11.2.4. Sindrom Metabolik
Keberadaan resistensi insulin dan diabetes melitus tipe 2 dapat mempercepat progresifitas
penyakit hati kronik dan perkembangan menjadi hepatoselular karsinoma. Resistensi insulin
juga menurunkan respons tubuh terhadap pengobatan Peg-IFN/RBV. Meskipun infeksi
hepatitis C tidak secara langsung menimbulkan sindrom metabolik akan tetapi mampu
menganggu homeostasis glukosa melalui beberapa mekanisme yang menyebabkan
timbulnya resistensi insulin hepatik maupun ekstrahepatik. Sehingga pada pasien hepatitis
C dengan sindrom metabolik diperlukan tatalaksana khusus baik dengan perubahan pola
hidup maupun pemberian obat-obatan.
18
4.11.3. Terapi Suportif
4.11.3.1. Pemberian Hematopoietic Growth Factors
Efek samping hematologi (anemia, neutropenia, dan trombositopenia) seringkali terjadi
akibat pemberian antivirus pada pasien dengan penyakit hati tahap lanjut.Ribavirin
seringkali menginduksi anemia hemolitik sedangkan interferon menginduksi neutropenia.
Saat ini, penggunaan hematopoietic growth factors dianjurkan oleh karena dapat
membantu dalam membatasi terjadinya pengurangan (reduksi) dosis terapi. Terdapat
beberapa hematopoietic growth factors yang tersedia, yaitu eritropoietin rekombinan
(EPO), granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) dan trombopoetin receptor agonist.1
Eritropoietin Rekombinan (EPO)
Pemberian EPO dapat digunakan untuk mempertahankan kadar hemoglobin selama
pemberian terapi antivirus ditujukan untuk menghindari reduksi dosis ribavirin. EPO dapat
mulai diberikan apabila kadar Hb < 10 g/dl dengan tujuan mempertahankan kadar Hb
10-12 g/dl. Meskipun sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai penggunaan
EPO, dosis optimal, keuntungan pemberian, risiko potensial dan efisiensi biaya pada terapi
hepatitis C.12,91
Trombopoetin Receptor Agonist
Pemberian terapi antivirus tidak harus dihentikan meskipun ditemukan kondisi trombositopenia
dan pasien dengan kadar trombosit yang rendah dapat memulai terapi antivirus tanpa
adanya risiko terjadinya perdarahan mayor. Untuk meningkatkan kadar trombosit,
terdapat 2 macam trombopoetin receptor agonist yaitu romiplostim dan eltrombopag.
Eltrombopag lebih sering digunakan untuk meningkatkan kadar trombosit pada pasien
hepatitis C yang telah mengalami sirosis hati. Eltrombopag juga sudah direkomendasikan
oleh FDA digunakan untuk mempertahankan kadar trombosit pada pasien hepatitis C yang
mengalami trombositopenia selama pemberian terapi IFN.1
Tabel 16. Pengaturan dosis eltrombopag pada pasien dewasa dengan hepatitis C kronik92
Dosis awal eltrombopag
Oral 25 mg sekali sehari
Pengaturan dosis berdasarkan hitung platelet
<50.000/µL diikuti dengan pemberian
eltrombopag minimal 2 minggu
Dosis harian ditingkatkan 25 mg; tunggu 2 minggu untuk menilai
efek dari peningkatan dosis dan untuk penyesuaian dosis
berikutnya. Dengan catatan dosis maksimal adalah 100 mg/hari
≥200.000/µL sampai ≤400.000/µL setiap saat
Dosis harian diturunkan 25 mg; tunggu 2 minggu untuk menilai efek
dari penurunan dosis dan untuk penyesuaian dosis berikutnya
>400.000/µL
Stop eltrombopag; tingkatkan frekuensi monitor platelet menjadi
2x setiap minggu. Saat hitung platelet <150.000/µL, ulang terapi
dengan dosis harian dikurangi 25 mg. Untuk pasien yang minum 25
mg sekali sehari, ulang terapi dengan dosis harian menjadi 12,5 mg
Dosis maksimal
100 mg/hari
Stop terapi
Eltrombopag dihentikan apabila terapi antivirus telah dihentikan
4.11.3.2. Pemberian Terapi Antidepresan
Depresi merupakan salah satu efek samping yang sering muncul pada pemberian terapi
Peg-IFN/RBV dan juga menjadi salah satu alasan terapi harus dihentikan. Hal ini tentu sangat
mempengaruhi keberhasilan terapi antivirus. Oleh karena itu penting untuk dilakukan
konsultasi kejiwaan terlebih dahulu sebelum dimulai pemberian terapi antivirus. Pasien yang
menunjukkan gejala depresi sebaiknya mendapatkan terapi terlebih dahulu dan selama
pemberian terapi Peg-IFN/RBV harus mendapatkan pengawasan dari seorang dokter ahli
kejiwaan. Bila diperlukan dapat diberikan terapi antidepresan selama pemberian Peg-IFN/
RBV untuk mencegah putus obat antivirus.1
19
4.12. Monitoring Post Terapi Pada Pasien yang Telah Berhasil Mencapai SVR
Pasien hepatitis C kronik non-sirosis yang berhasil mencapai SVR maka perlu dilakukan pemeriksaan HCV RNA
pada minggu ke-48 post terapi. Jika didapatkan nilai HCV RNA negatif maka dinyatakan bebas infeksi VHC
dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan HCV RNA lagi. Mengingat kejadian hipotiroidisme dapat muncul pasca
terapi dihentikan maka 1-2 tahun pasca terapi perlu dilakukan pemeriksaan TSH.
Pasien hepatitis C kronik dengan sirosis yang berhasil mencapai SVR tetap dalam monitor dan evaluasi surveilans
karsinoma hepatoselular dengan ultrasonografi abdominal setiap 6 bulan. Pemeriksan endoskopi berkala untuk
menilai keberadaan varises esofagus perlu dilakukan apabila terdeteksi adanya varises esofagus pra-terapi.
Evaluasi kemungkinan terjadinya infeksi ulang dapat dilakukan apabila pasien berisiko tinggi untuk terinfeksi
hepatitis C kembali. Angka re-infeksi hepatitis C pada pasien yang telah selesai menjalankan terapi adalah
sebesar 1-5%/tahun.12
4.13. Follow Up Pasien yang Belum Mendapat Terapi Maupun Gagal Terapi
Pasien hepatitis C kronik yang tidak mendapat terapi maupun gagal terapi harus dipantau secara berkala.
Alasan mengapa tidak diterapi maupun gagal terapi harus didokumentasikan dengan jelas. Pola respons
pengobatan harus terdokumentasi dengan jelas pada pasien yang gagal dengan terapi Peg-IFN + RBV. Bagi
pasien yang tidak diterapi, harus dilakukan pemeriksaan derajat fibrosis hati menggunakan metode non-invasif
setiap 1 sampai 2 tahun. Sedangkan, pasien dengan sirosis hati harus dilakukan skrining karsinoma hepatoselular
setiap 6 bulan.1
20
BAB 5
PENATALAKSANAAN HEPATITIS C PADA POPULASI KHUSUS
5.1. Pasien dengan Koinfeksi HIV-VHC
Infeksi virus hepatitis C (VHC) telah menjadi salah satu ancaman terbesar terhadap kesintasan pasien dengan
infeksi human immunodeficiency virus (HIV), yang telah mendapatkan terapi antiretroviral (ARV). Adanya
kesamaan moda transmisi antara HIV dan VHC menyebabkan tingginya prevalensi ko-infeksi HIV dan VHC.
Transmisi VHC yang paling efisien adalah melalui darah, dengan kemampuan penyebaran tersebut 10 kali
lebih efektif dibandingkan transmisi HIV. Hal ini menyebabkan tingginya angka ko-infeksi HIV-VHC
Terapi untuk HIV dimulai ketika hitung jumlah CD4 kurang dari atau sama dengan 350 sel/mm3,20,44 namun
beberapa studi terbaru menyebutkan penggunaan ARV dapat dimulai tanpa melihat hasil hitung jumlah
CD4 pada pasien dengan koinfeksi VHC dan HIV, dengan adanya studi yang menyatakan penggunaan ARV
pada jumlah CD4 di atas 500 sel/mm3 menunjukkan aktivitas nekroinflamasi yang lebih perlahan pada jaringan
hati.20,94 Pada dasarnya, seluruh pasien koinfeksi VHC-HIV merupakan kandidat untuk terapi hepatitis C terlepas
dari status fibrosisnya, namun umumnya terapi baru dapat dimulai apabila hitung CD4 telah melebihi 350 sel/
mm3 apabila menggunakan terapi berbasis interferon, atau dapat diberikan tanpa memandang CD4 dengan
terapi DAA.14,44
Pada kondisi dimana terapi VHC dan HIV dimulai bersama-sama, dianjurkan penggunaan ARV terlebih dahulu,
menggunakan regimen yang tidak menyebabkan terjadinya hepatotoksik. Terapi VHC dimulai setelah 1-2
bulan setelah dimulainya terapi ARV.94
Salah satu alternatif pengobatan untuk hepatitis C kronik apabila DAA tidak tersedia ialah Peg-IFN dan ribavirin,
diberikan selama 48 minggu. Pemberian pegylated interferon dan ribavirin pada beberapa studi terbukti
membantu menurunkan jumlah virus RNA HIV sebesar 1 log.94 Umumnya SVR24 yang diperoleh pada kombinasi
terapi ini 15-20% lebih rendah dibandingkan pasien monoinfeksi. Dalam hal ini, RVR, genotipe VHC, muatan
virus, gen IL28B, dan derajat keparahan penyakit hati dapat menjadi prediktor respons terapi.44
Adapun terapi antar genotip VHC dimulai dengan syarat yang berbeda pada koinfeksi HIV-VHC (gambar 12).
Pada infeksi genotipe 1 dengan jumlah virus yang tinggi, terapi perlu dipertimbangkan untuk ditunda apabila
hasil penilaian fibrosis masih menunjukkan penyakit hati awal (F0/F1), oleh karena SVR24 yang rendah pada
kelompok pasien ini. Ribavirin diberikan dalam dosis yang disesuaikan dengan genotipe, yaitu sesuai berat
badan dan kadar RNA VHC pada genotipe 1, atau pada dosis 800 mg/hari pada infeksi genotipe 2 dan 3.1
Gambar 8. Algoritme terapi VHC berbasis interferon pada pasien ko-infeksi HIV-VHC.1
Ket: Kondisi stabil didefinisikan sebagai teratasinya infeksi oportunistik, peningkatan nilai CD4, dan teraturnya penggunaan ARV
21
Regimen terapi yang digunakan dalam pengobatan koinfeksi VHC-HIV umumnya sama dengan pasien pada
monoinfeksi VHC, yaitu dengan terapi berbasis DAA sesuai genotipe.44
Pada studi PHOTON-1 yaitu dengan kombinasi sofosbuvir dan ribavirin selama 12-24 minggu pada pasien naive
genotipe 1,2, dan 3, diperoleh SVR12 sebesar 76% untuk infeksi genotipe 1 (24 minggu), 88% untuk genotipe 2
(12 minggu), dan 67% untuk genotipe 3 (12 minggu); sedangkan untuk pasien gagal terapi, diperoleh SVR12
sebesar 92% untuk genotipe 2 dan 94% untuk genotipe 3 dengan durasi terapi selama 24 minggu.95 Kombinasi
terapi serupa diberikan pada studi PHOTON-2. Pada pasien naive, pemberian sofosbuvir dan ribavirin selama
12 minggu pada genotipe 2 dan 24 minggu untuk genotipe lainnya memberikan SVR12 sebesar 85% untuk
genotipe 1, 89% untuk genotipe 2, 91% untuk genotipe 3, dan 84% untuk genotipe 4; sedangkan pada pasien
gagal terapi, kombinasi terapi 24 minggu memberikan SVR12 83% pada genotipe 2 dan 86% pada genotipe 3.96
Tabel 17. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan HIV.14
DAC
NRTI
Abacavir
Didanosin
Emtricitabin
Lamivudin
Stavudin
Tenofovir
Zidovudin
NNRTI
Efavirenz
Nevirapin
Etravirin
Rilpivirin
PI
Lopinavir
Ritonavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
Saquinavir
LED/
SOF
SOF
SIM
ELB/
GRA
VEL/SOF
RBV
Peg-IFN
22
Entry /
Integrase
inhibitor
Dolutegravir
Elvitegravir
Maraviroc
Raltegravir
= kedua obat tidak boleh diberikan bersama.
= mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat.
= tidak ada interaksi klinis yang signifikan.
5.2. Pasien dengan Koinfeksi VHC-VHB
Adanya koinfeksi VHC-VHB dapat mengakselerasi perjalanan penyakit pada pasien. Pada pasien ko-infeksi
VHC-VHB seringkali kadar DNA VHB rendah atau tidak terdeteksi, walaupun dapat juga berfluktuasi. Oleh
karena itu, pada seorang penderita infeksi VHC kronik, diperlukan skrining rutin utuk HBsAg, terutama bagi
pengguna obat suntik atau populasi risiko tinggi lainnya. Apabila tidak ditemukan HBsAg, maka pemeriksaan
rutin untuk DNA VHB tidak direkomendasikan.44
Terapi pada kasus koinfeksi VHC-VHB disesuaikan dengan virus yang lebih dominan. Umumnya VHC lebih
dominan sebagai penyebab utama hepatitis kronik. Status replikasi VHB dan VHC harus diperhatikan dengan
teliti dan keberadaan infeksi virus hepatitis D juga harus dicari. Terapi pada ko-infeksi VHC-VHB memiliki aturan
yang sama seperti pasien monoinfeksi VHC. Tingkat SVR pada pasien ko-infeksi VHC-VHB umumnya sebanding
dengan pasien monoinfeksi VHC.
Tabel 18. Interaksi antar obat pada terapi hepatitis C dan VHB.14
DAC
LED/
SOF
SOF
SIM
ELB/
GRA
VEL/
SOF
RBV
Peg-IFN
Lamivudin
Telbivudin
Adefovir
Tenofovir
Entecavir
Peg-IFN
5.3. Pasien dengan Penyakit Gagal Ginjal Kronik
Pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis berisiko tinggi terinfeksi VHC. Semakin
lama pasien menjalani hemodialisis maka risiko terinfeksi VHC akan semakin meningkat. Kerusakan hati
terkait VHC menyebabkan penurunan fungsi sistem imun dan terapi dengan IFN-α dapat memicu penolakan
terhadap ginjal cangkok. Oleh karena itu, pasien hemodialisis harus dilakukan penapisan hepatitis C dengan
tes serologi dan RT-PCR saat hemodialisis pertama atau ketika dikirim dari unit hemodialisis lainnya serta terapi
antivirus harus dipertimbangkan untuk semua pasien hemodialisis yang akan menjadi kandidat transplantasi
ginjal. Pasien hemodialisis yang menjadi kandidat transplantasi ginjal harus dilakukan pemeriksaan anti-HCV
23
setiap 6-12 bulan, dan RT-PCR harus dilakukan pada pasien dengan peningkatan aminotransferase yang
penyebabnya tidak diketahui.
Terapi kombinasi Peg-IFN dan ribavirin menjadi terapi standar untuk pasien gagal ginjal kronik yang terinfeksi
VHC. Akan tetapi, pasien gagal ginjal kronik yang terinfeksi VHC dengan nilai GFR (glomerular filtration rate)
15-59 mL/menit perlu penyesuaian dosis Peg-IFN α2a (135 µg/minggu) atau Peg-IFN α2b (1 µg/kg/minggu)
dan ribavirin (200-800 mg/hari). Ribavirin dapat digunakan tetapi dengan penyesuaian dosis dan dilakukan
pemantau secara hati-hati apakah timbul anemia dan efek samping lainnya. Studi farmakokinetik pada pasien
penyakit ginjal tahap akhir menunjukkan tidak ada dampak yang signifikan antara paparan obat dengan
disfungsi ginjal.1
Tabel 19. Penyesuaian dosis terapi Peg-IFN + RBV pada pasien penyakit ginjal kronik-VHC.1
Stadium Penyakit
Ginjal Kronik
IFNa
Ribavirinb
1 dan 2
Peg-IFN α2a : 180 µg/minggu
Peg-IFN α2b : 1.5 µg/kg/minggu
800-1200 mg/hari dibagi
menjadi 2 dosis pemberian
(pemberian oral)
IFN : sakit kepala, flu-like
illness, depresi
Ribavirin : anemia akibat
hemolisis
3 dan 4
Peg-IFN α2a : 135 µg/minggu
Peg-IFN α2b : 1 µg/kg/minggu
Stadium 3: 400-800 mg/hari
dibagi menjadi 2 dosis
(pemberian oral)
IFN : idem
Ribavirin : dapat
menyebabkan
anemia hemolitik dan
pemberiannya harus
bersamaan dengan
erythropoietin
200-400 mg/hari untuk eGFR
<50 ml/menit/1.73 m2
(pemberian oral)
5
5D
Efek Samping
Peg-IFN α2a : 135 µg/minggu
Peg-IFN α2b : 1 µg/kg/minggu
200-400 mg/hari
(pemberian oral)
Idem
IFN α2a : 3mU 3x dalam
seminggu
IFN α2b : 1 µg/kg/minggu
atau
Peg-IFN α2a : 135 µg/minggu
Peg-IFN α2b : 1 µg/kg/minggu
200 mg/hari
atau
200 mg 3x dalam seminggu
(pemberian oral)
Idem
Pasien dengan genotipe 1 dan 4 diterapi IFN selama 48 minggu jika tercapai EVR pada minggu ke-12 (penurunan >2 log). Genotipe 2 dan 3 diterapi
selama 24 minggu.
b.
Pasien penyakit ginjal kronik stadium 1 dan 2 dengan genotipe 2 dan 3 diberikan ribavirin dengan dosis 800 mg/hari. Sedangkan, pasien penyakit
ginjal kronik stadium 1 dan 2 dengan genotipe 1 dan 4 diberikan ribavirin dengan dosis 1000-1200 mg/hari
a.
Saat ini, terapi berbasis DAA memberikan hasil yang paling baik pada pasien gagal ginjal kronik dengan
kerusakan ringan hingga sedang, yaitu kreatinin klirens (CrCl) antara 30 mL/menit dan 80 mL/menit. Dosis
standar sofosbuvir, sofosbuvir/ledipasvir, simeprevir menunjukkan efektivitas yang baik pada pasien gagal
ginjal kronik dengan kerusakan ringan hingga sedang. Dosis standar simeprevir juga sudah dinyatakan aman
digunakan pada pasien dengan kerusakan ginjal berat (CrCl < 30 mL/menit).
Kombinasi elbasvir/grazoprevir direkomendasikan sebagai salah satu terapi pasien terinfeksi VHC genotipe 1.
5.4. Pasien dalam Keadaan Hamil
Ribavirin berpotensi teratogenik (kategori X), dan oleh karenanya dikontraindikasikan untuk digunakan sebagai
terapi selama kehamilan. Dalam hal ini, kehamilan juga menjadi kontraindikasi penggunaan Peg-IFN. Dengan
demikian, pasien dalam keadaan hamil sebaiknya tidak diberikan terapi antiviral.
5.5. Pasien Pasca Transplantasi Organ
Prevalensi infeksi hepatitis C pada resipien transplantasi organ bervariasi, tergantung pada organ yang
diterima. Belakangan ini, sebanyak 40%-50% resipien transplantasi hati terinfeksi VHC, sedangkan pada resipien
transplantasi jantung, paru atau ginjal ditemukan lebih rendah.
24
5.5.1. Transplantasi Hati
Pasien dengan infeksi VHC berulang pasca transplantasi hati mempercepat terjadinya fibrosis dimana
sebanyak 6% -23% pasien akan berkembang menjadi sirosis. Sejak penyakit hati terkait infeksi VHC
diketahui sangat progresif dan membuat kesintasan pasien rendah, banyak ahli menganjurkan terapi
antivirus berbasis interferon. Akan tetapi, perihal indikasi terapi, waktu pengobatan yang tepat dan durasi
terapi untuk pasien dengan infeksi VHC berulang pasca transplantasi masih tidak jelas. Penggunaan
kombinasi Peg-IFN dan RBV tidak lebih unggul dibandingkan monoterapi Peg-IFN pada pasien pasca
transplantasi. Tingkat SVR24 pada monoterapi (38%) serupa dengan terapi kombinasi (33%). Hasil akhir
dari pemberian terapi berbasis interferon setelah transplantasi hati relatif buruk dibandingkan pada
pasien yang tidak membutuhkan transplantasi hati.103 Kemunculan terapi bebas IFN memungkinkan
kesuksesan terapi pada pasien kandidat transplantasi dan setelah transplantasi hati.
5.5.1.1. Kandidat Transplantasi Hati
Transplantasi hati merupakan terapi pilihan untuk pasien penyakit hati lanjut. Akan tetapi,
seringkali pasca transplantasi hati mengalami re-infeksi hepatitis C. Pemberian terapi antivirus
pada pasien kandidat transplantasi hati dapat mencegah re-infeksi hepatitis C jika SVR12
tercapai. Terapi antivirus diindikasikan pada pasien hepatitis C dengan sirosis hati Child Pugh
A yang menjadi kandidat transplantasi hati akibat adanya karsinoma hepatoselular dan pada
pasien hepatitis C dengan sirosis hati Child Pugh B berdasarkan pertimbangan pengalaman
klinisi (terutama pada pasien yang diprediksi memiliki respons terapi yang baik, seperti
pasien hepatitis C dengan genotipe 2/3). Pasien hepatitis C dengan sirosis hati Child Pugh C
dikontraindikasikan dengan pemberian interferon akibat risiko tinggi terjadinya komplikasi yang
mengancam jiwa.
Pada pasien hepatitis C dengan penyakit hati lanjut yang merupakan indikasi pemberian
antivirus sebelum transplantasi hati maka sebaiknya pemberian antivirus dilakukan secepat
mungkin. Target terapi adalah SVR12 tercapai atau setidaknya sebelum dilakukan transplantasi
hati muatan virus RNA VHC sudah tidak terdeteksi.
5.5.1.2. Re-infeksi Hepatitis C Pasca Transplantasi Hati
Pada pasien pasca transplantasi hati seringkali mengalami re-infeksi hepatitis C, sekitar
sepertiga pasien mengalami sirosis dalam waktu 5 tahun pasca transplantasi hati. Pasien pasca
transplantasi hati yang mengalami re-infeksi hepatitis C harus dipertimbangkan pemberian
terapi antivirus setelah diagnosis hepatitis C kronik ditegakkan dan telah dibuktikan dengan
histologi. Adanya fibrosis secara signifikan atau hipertensi portal setahun pasca transplantasi
merupakan penanda terjadinya kerusakan hati yang cepat dan memerlukan pemberian terapi
antivirus segera. Sekitar 30% pasien pasca transplantasi hati yang diberikan terapi Peg-IFN + RBV
dapat mencapai SVR12 dan pasien dengan genotipe 2/3 memiliki respons pengobatan yang
lebih baik dibandingkan genotipe 1.
Angka SVR12 yang tinggi didapatkan pada penggunaan terapi kombinasi sofosbuvir dan
ledipasvir.107-110 Studi terapi berbasis sofosbuvir pada pasien setelah transplantasi dengan penyakit
hati yang berat seperti hepatitis C kolestatik menunjukkan angka SVR12 sebesar 60 – 70%.111-112
Ribavirin harus ditambahkan pada terapi berbasis sofosbuvir dan regimen diberikan selama 24
minggu pada pasien sirosis dekompensata atau dengan genotipe 3 setelah transplantasi.49
Penggunaaan kombinasi sofosbuvir dan RBV setelah transplantasi selama 24 minggu
dalam suatu studi menunjukkan sebanyak 70% pasien mencapai SVR12.113 pada genotipe
2, penggunaan kombinasi sofosbuvir dan RBV pada pasien pasca transplantasi hati memiliki
angka SVR12 yang tinggi.106 Studi lain yang menilai efikasi dari kombinasi sofosbuvir, ledipasvir,
dan RBV selama 12 atau 24 minggu pada genotipe 1 dan 4 menunjukkan angka SVR12 sebesar
97% pada pasien dengan F0-F3, 96% pada pasien Child-Pugh A, dan 84% pada pasien ChildPugh B.107 Data lain dari suatu penelitian yang menilai efikasi dari sofosbuvir dan simeprevir
dengan atau tanpa RBV selama 12 minggu, didapatkan bahwa angka SVR12 dicapai oleh
91% pasien dengan genotipe 1.
Beberapa DAA dapat mengalami interaksi obat jika diberikan bersama dengan obat
imunosupresan seperti yang terlihat pada tabel 22.
25
Tabel 20. Interaksi DAA dan Obat imunosupresan 20
Nama Obat
SIM
DAC
SOF
SOF/
LED
ELB/
GRA
VEL/SOF
Azathioprine
Cyclosporine
Etanercept
Everolimus
Mycophenolate
Sirolimus
Tacrolimus
= kedua obat tidak boleh diberikan bersama.
= mungkin terjadi interaksi; perlu pemantauan ketat, pengaturan dosis atau perubahan waktu pemberian obat.
= tidak ada interaksi klinis yang signifikan.
5.5.2. Transplantasi Organ Lainnya2
Pada resipien transplantasi ginjal, infeksi VHC dapat dikaitkan dengan peningkatan progresi fibrosis
hati. Banyak studi kohort mengenai transplantasi ginjal menunjukkan terdeteksinya VHC dihubungkan
dengan gangguan ginjal cangkok dan kesintasan pasien. Terdeteksinya VHC dihubungkan dengan
peningkatan mortalitas terkait hati, meskipun penyakit kardiovaskular tetap merupakan penyebab
utama kematian pasien. Sirosis merupakan prediktor yang penting dalam menilai kesintasan pasien
pasca transplantasi ginjal. Dengan adanya sirosis maka prognosis akan semakin buruk dan kesintasan
pasien akan semakin rendah. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menilai derajat fibrosis hati pada semua
kandidat transplantasi ginjal dengan VHC positif.
Berdasarkan pada pedoman internasional, infeksi VHC kronik merupakan kontraindikasi transplantasi
paru. Terapi terhadap kandidat transplantasi paru sebelum transplantasi telah direkomendasikan
oleh beberapa penulis, tetapi hal ini masih sangat terbatas dilakukan. Tidak ada data yang tersedia
mengenai pengaruh infeksi VHC dan terapi setelah transplantasi pankreas atau usus halus.
5.6. Pasien Koinfeksi VHC-TB
Infeksi tuberkulosis (TB) ditemukan memiliki peningkatan risiko pada kelompok berisiko VHC, dengan proporsi
sebanyak 2 dari 3 penasun, dan risiko 2-6x lipat pada pasien dengan HIV. Sebagian besar DAA berinteraksi
dengan obat anti tuberkulosis, terutama rifampisin. Oleh karena itu, pada kasus koinfeksi VHC-TB terapi OAT
perlu diselesaikan terlebih dahulu sebelum terapi VHC dimulai. Monitor fungsi hati perlu dilakukan lebih ketat
mengingat risiko induksi hepatotoksisitas yang lebih tinggi dibandingkan pada kasus monoinfeksi, walaupun
kasus hepatotoksisitas berat jarang terjadi.14
5.7. Pasien Pengguna Jarum Suntik (Penasun)
Prevalensi virus hepatitis C sangat tinggi di kalangan para penasun. Perkiraan prevalensi virus hepatitis C
pada penasun mengalami peningkatan dari 9,8% menjadi 97%.114 Seringkali pengobatan hepatitis C
pada pasien penasun menjadi hal yang sulit karena mereka merupakan kelompok risiko tinggi mengalami
transmisi virus hepatitis C, rendahnya kepatuhan minum obat, adanya komorbid dengan penyakit psikiatri,
dan ketidakstabilan psikososial. Dengan demikian, terapi perlu dipertimbangkan di tingkat individu serta
menggunakan pendekatan tim.
Penasun baru dan aktif tidak dilihat sebagai kontraindikasi absolut untuk memulai terapi VHC.21 Riwayat
penggunaan atau konsumsi aktif napza tidak berhubungan dengan penurunan SVR menggunakan terapi
DAA. Pada klien metadon/buprenorfin, tidak diperlukan penyesuaian dosis tetapi perlu dilakukan pemantauan
tanda putus zat/keracunan opioid.20
26
5.8. Talasemia dan Hemofilia
Terapi standar pasien hepatitis C kronik yang juga menderita talasemia atau hemofilia adalah kombinasi PegIFN/IFN dan ribavirin. Studi meta-analisis menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan tingkat pencapaian SVR
pada populasi ini maupun pada populasi umum dengan pemberian terapi kombinasi Peg-IFN/IFN dan ribavirin.
Pemberian ribavirin pada populasi ini meningkatkan kebutuhan transfusi darah sebesar 30-40% (transfusi darah
setiap 3-4 minggu untuk mempertahankan kadar hemoglobin 9-10 mg/mdL).
Pada pasien hemophilia, perjalanan penyakit hingga end-stage liver disease serupa dengan pasien VHC positif
pada populasi umum. Manajemen hepatitis C kronik pada pasien hemofilia sama seperti pada pasien tanpa
hemophilia. Penggunaan DAA dapat diaplikasikan pada populasi ini.20
27
BAB 6
PENCEGAHAN
Oleh karena tidak adanya vaksinasi untuk hepatitis C maka pencegahan hanya bergantung pada penurunan risiko
terinfeksi virus. Hal ini menantang oleh karena bervariasinya rute transmisi dan populasi terinfeksi yang beraneka
ragam.14
Dalam upaya untuk menurunkan angka kejadian hepatitis C maka pencegahan primer dan sekunder perlu dilakukan.
Pencegahan primer adalah pencegahan terhadap perilaku yang berisiko terinfeksi hepatitis C dan pencegahan
sekunder adalah pencegahan terhadap perilaku yang berisiko mempercepat terjadinya penyakit hati kronik terkait
hepatitis C. Berikut ini adalah strategi komprehensif untuk mencegah dan mengontrol infeksi VHC:116
Rekomendasi WHO dalam mencegah transmisi virus hepatitis diantara populasi risiko tinggi meliputi :14
Ø Rekomendasi untuk mencegah transmisi pada Health-care settings
v
v
v
v
v
Kebersihan tangan, meliputi persiapan operasi, cuci tangan dan penggunaan sarung tangan
Membuang peralatan kesehatan yang telah terpakai dengan benar
Membersihkan peralatan kesehatan dengan benar
Pemeriksaan darah donor
Melatih tenaga kesehatan
Ø
Rekomendasi untuk mencegah transmisi pada penasun
v Penasun disarankan untuk vaksinasi hepatitis B
v Penasun disarankan untuk mengikuti program spuit dan jarum steril
v Penasun disarankan untuk mengikuti program substitusi opioid
Ø
Rekomendasi untuk mencegah transmisi melalui aktivitas seksual
v Edukasi mengenai konsisten dalam pemakaian kondom yang benar
v Skrining secara rutin para pekerja seks pada daerah yang prevalensinya tinggi
v Aksi integrasi untuk menghilangkan diskriminasi, memperluas jalur kesehatan dan pelayanan sosial
untuk korban diskriminasi
28
BAB 7
SISTEM RUJUKAN NASIONAL
Sistem rujukan nasional Hepatitis C melibatkan seluruh komponen kesehatan dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat
Primer sebagai baris terdepan hingga Fasilitas Kesehatan Tingkat III. Sistem rujukan nasional disusun untuk mendeteksi
dini masyarakat Indonesia dengan hepatitis C, memberikan tatalaksana yang adekuat sesuai dengan indikasi,
memantau terapi dan progresifitas penyakit, mencegah terjadinya perburukan kondisi, dan mencegah terjadinya
resistensi. Setiap komponen memiliki tugas dan tanggung jawab yang berbeda untuk menjamin terlaksananya tujuan
dibentuknya sistem rujukan nasional.
SISTEM RUJUKAN
Deteksi Dini
Dokter Umum
Pemeriksaan Penunjang:
anti-HCV (RDT)
Penyediaan Obat
FKTP
Apabila anti HCV Positif, pasien kemudian dirujuk ke
Faskes Tk. II untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut.
Pengiriman sampel darah
untuk pemeriksaan HCV RNA
LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan
Pemetiksaan dan Penatalaksanaan
FASKES
TK II
Dokter Spesialis Penyakit Dalam (Terlatih)
Pemeriksaan Penunjang:
ALT, HCV RNA, APRI, USG
Penyediaan Obat: +
Apabila dijumpai relapser, partial responders, null responders,
atau penyulit lain, pasien dirujuk ke Faskes Tk III
Pemeriksaan dan Penatalaksanaan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Gastroenterohepatologi
Pemeriksaan:
Seluruh pemeriksaan Faskes TK II, Fibroscan Genotipe
Penyediaan Obat: +
FASKES
TK III
29
BAB 8
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Kegiatan pengendalian Hepatitis C dimulai dengan menemukan sedini mungkin orang yang terinfeksi hepatitis C
melalui kegiatan deteksi dini hepatitis pada kelompok populasi berisiko seperti Penasun, Tenaga Kesehatan, Mahasiswa
Kesehatan, Warga Binaan Penjara, WPS, LSL, Gays, dll, serta merujuk penderita Hepatitis C positif ke layanan lanjutan
yang ditunjuk. Tatalaksana dan pengobatan dilakukan pada orang yang terinfeksi hepatitis C dilakukan oleh dokter
ahli di Rumah Sakit Rujukan yang ditunjuk.
Dalam kerangka Deteksi Dini Hepatitis C, maka setiap orang yang masuk dalam kelompok berisiko diperiksa darahnya
dengan Rapid Diagnostic Test (RDT). Jika teridentifikasi hasil pemeriksaannya positif, maka akan dirujuk ke Rumah Sakit
Rujukan yang ditunjuk untuk dilakukan pemeriksaan beberapa parameter laboratorium lanjutan sebagai dasar untuk
dilakukan tatalaksana kasus lanjutan Hepatitis C.
Setiap orang yang diperiksa kemungkinan terinfeksi hepatitis C dicatat pada kartu/kuesioner, kemudian dipindahkan
ke dalam Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Kelompok Populasi Berisiko Lainnya. Sehubungan dengan skrining awal
dilakukan di tingkat Puskesmas, dan tatalaksana lanjutan dilakukan di Rumah Sakit maka pada prinsipnya pencatatan
juga dilakukan secara komprehensif mulai dari tingkat puskesmas sampai Rumah Sakit. Terkait dengan kegiatan
deteksi dini hepatitis C yang dilakukan di Puskesmas ini, peranan Rumah Sakit adalah dalam hal melakukan beberapa
pemeriksaan lanjutan dan melakukan terapi jika diperlukan sehingga pencatatan di Rumah Sakit juga sampai pada
monitoring terapi yang diberikan kepada orang yang sudah teridentifikasi hepatitis C.
Saat ini sudah dibuat sistem aplikasi untuk pencatatan dan pelaporan kegiatan deteksi dini hepatitis C yang bisa
digunakan oleh petugas di Puskesmas untuk melakukan pencatatan secara elektronik di tingkat Fasyankes Primer dan
pencatatan untuk tatalaksana lanjutan serta monitoring pengobatan Hepatitis C di Rumah Sakit.
Disamping kegiatan rutin di Puskesmas, kegiatan pengendalian Hepatitis C yang lain adalah melakukan surveilans
Hepatitis C. Kegiatan Surveilans Hepatitis C dilakukan secara aktif oleh petugas pada kelompok populasi berisiko.
Jenis Form dan Register yang digunakan untuk pencatatan dan pelaporan kegiatan, yang meliputi :
●
Form 01
: Ikhtisar pengobatan Pasien Hepatitis C
●
Form 01a
: Register Pasien Hepatitis C
●
Form 02
: Register Pemberian Obat
●
Form 03
: Kartu stok obat
●
Form 04a
: Laporan Pengobatan Hepatitis C RS
●
Form 04b
: Laporan Pengobatan Hepatitis C Provinsi
●
Form 04c
: Laporan Pengobatan Hepatitis C Nasional
●
Form 05
: Surat Permintaan Obat Provinsi
●
Form 05
: Surat Permintaan Obat RS
●
Form 05a
: LPLPO Hepatitis Nasional
●
Form 05b
: LPLPO Hepatitis Provinsi
●
Form 05c
: LPLPO Hepatitis RS
●
Form 06
: BAST Nasional
●
Form 06
: BAST Provinsi
Adapun form – form tersebut terdapat dalam lampiran.
30
LAMPIRAN
Form 01
HepC 01
TES DAN IKHTISAR PENGOBATAN PASIEN HEPATITIS C
1. Identitas Pasien
NIK : ……………………………………………………………………………...
Nama : ………………………………………………………..……………………….
Tgl Masuk RS : DD / MM / YYYY
Nama dokter spesialis : ………………….………… RS : ………………….….
No RM : ..…………….
Jenis Kelamin : L / P
Tgl Lahir : DD / MM / YYYY TB : ……… BB : ………… Nama Ibu Kandung : ……………………………………………
Status pernikahan : Menikah / Belum Menikah/Cerai
Pendidikan : ………………………….
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………..
No. telp / HP : ………………………………....
Faktor Risiko : Penasun / Hemodialisa / Transfusi darah / LSL / Waria / WPS / Operasi / Lainnya…………………………………….…..……………..
Nama PMO : ..………………………………………………………………..
Hubungan dengan Pasien : .……………………………………………….………………..
Alamat PMO : ………………………………………………………………………………………………………
No. telp / HP PMO : ………………….……………....
2. Riwayat Tes & Pengobatan Sebelumnya
Pernah Tes Hepatitis C (Anti HCV) : Ya / Tidak
Jika Ya, Hasil Tes Terakhir : Positif / Negatif / Tidak diketahui
Pernah tes HCV RNA: Ya / Tidak
Jika Ya, Pernah Terdeteksi : Ya / Tidak / Tidak diketahui
Pernah Pengobatan Hep C: Ya / Tidak Jika Ya, Rejimen yg digunakan : ……………………
Hasil Pengobatan : L/TL/SVR/Non SVR/Tdk tahu
3. Diagnosa Hepatitis C
Tipe tes
Tes anti HCV
Viral load HCV RNA*
Tes Genotipe HCV
Tgl ambil sampel
Jumlah VL
Hasil
Tempat Tes (Pilih Salah Satu)
RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta
RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta
RS / RS Lain / PKM / Lab Swasta
4. Pemeriksaan Awal
Haemoglobin:
Lekosit:
Trombosit:
ALT/SGPT:
AST/SGOT:
SGOT Normal batas atas:
Albumin:
Bilirubin:
INR:
Ureum:
Kreatinin:
Dasar diagnosis Sirosis (salah satu dari empat tes wajib):
Nama Tes
Tgl Tes
Nilai KPa
Skor
Keterangan
Pemeriksaan Klinis / USG
(…) Nodul (…) Fatty Liver Lainnya:……
Fibroscan
APRI
FIB 4
Tingkat keparahan hepatitis C : Tidak ada sirosis / Kompensasi sirosis / Dekompensasi sirosis
Dasar diagnosis dekompensasi Sirosis (bagi pasien sirosis):
Tgl : DD / MM / YYYY
Ensefalopati: +/ Asites : +/ Perdarahan Varises : +/ Skor Child Pugh : A/B/C
5. Koinfeksi
Pernah Tes HIV Sebelum Pengobatan : Ya / Tidak
Status HIV (jika pernah tes HIV) : Reaktif / Non Reaktif / Tidak diketahui
Sudah Mulai ART (jika status HIV reaktif) : Ya / Tidak
Rejimen ART (jika sudah ART) : …………………………………………………
Tgl dianjurkan tes HIV (jika belum pernah tes HIV) : DD / MM / YYYY
Hasil tes HIV : Reaktif / Non Reaktif / Tidak diketahui
Menderita Hepatitis B: Ya / Tidak
Sedang dalam Pengobatan Hepatitis B : Ya / Tidak
6. Detail Pengobatan
Tanggal mulai pengobatan : DD / MM / YYYY
Lama Pengobatan :
Rejimen :
PegIFN (2A/2B) + RBV + SOF
PegIFN (2A/2B) + RBV + SIM
SOF + SIM
SOF + SIM + RBV
Tgl disarankan kunjungan ke-2 : DD / MM / YYYY
12 Minggu
24 Minggu
Lainnya:……….
SOF + DAC (30/60/90)
SOF + DAC (30/60/90) + RBV
Rejimen Lainnya:………………
7. Pemantauan Viral Load
Tipe tes
Viral load HCV RNA (isikan sesuai dengan nomer 3 di atas)
Viral load HCV pada 4 minggu pengobatan (pilihan)
Viral load HCV pada akhir pengobatan (ETR) (pilihan)
Viral load HCV 12 mgg setelah pengobatan selesai (SVR12)
Tgl tes disarankan
Tgl tes
Jumlah viral load
Hasil
8. Hasil Akhir Pengobatan
Hasil pengobatan: Lengkap (L) / Tidak Lengkap (TL) / SVR / Non SVR
Tanggal Hasil pengobatan : DD / MM / YYYY
Alasan TL/Non SVR :
Gagal
Lost to Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya……………………………….…
Versi 20170328
Hal 1 dari 2
2
1
5
L
Umur
6
P
Penjelasan Kolom:
8
: 1.Penasun, 2.Hemodialisa, 3.Transfusi darah, 4.LSL, 5.Waria, 6.WPS, 7.Operasi, 8.Lainnya, tuliskan
9,11-13 : 1.Ya, 2.Tidak
10 : 1.Positif, 2.Negatif, 3.Tidak Diketahui
15 : 1.Positif, 2.Negatif
16,20,23 : 1.RS, 2.RS Lain, 3.PKM, 4.Lab Swasta
19 : 1.Terdeteksi, 2. Tidak Terdeteksi
24 : 1.Pemeriksaan Klinis/USG, 2.Fibroscan, 3.APRI, 4.FIB4
27 : 1.Tidak ada sirosis, 2.Kompensasi Sirosis, 3.Dekompensasi Sirosis
3
4
Tgl Masuk RS
NIK
No
NAMA
Bulan Masuk RS:
UPK:
7
Alamat
Tahun Masuk RS:
9
11
12
Pernah
Pengobatan
Hep C
13
14
Tanggal
28-29: 1.Reaktif, 2.Non Reaktif, 3.Tidak Diketahui
30 : 1.Ya, 2.Tidak
32 : Tulis lama pengobatan
33 : Tulis rejimen
35 : 1.Lengkap, 2.Tidak Lengkap, 3.SVR, 4.Non SVR
36 : 1.Gagal, 2.LTFU, 3.Rujuk Keluar, 4.Meninggal, 5.Lainnya, tuliskan
8
10
Jika Ya,
Jika Ya, Pernah
Tes anti Hasil Tes Tes HCV Pernah
Tedeteksi
HCV Terakhir RNA
Riwayat Tes & Pengobatan Hepatitis C Sebelumnya
Faktor Risiko Pernah
REGISTER PASIEN HEPATITIS C
15
Hasil
Tes Anti HCV
16
Tempat
31
LAMPIRAN
Form 01a
Nama Pasien
Nama Rejimen
PegIFN 2A + RBV + SOF
PegIFN 2B + RBV + SOF
PegIFN 2A + RBV + SIM
PegIFN 2B + RBV + SIM
SOF + DAC (30)
SOF + DAC (60)
SOF + DAC (90)
JUMLAH REJIMEN PASIEN SELAMA BULAN INI
Jumlah Yang diberikan
NIK
Ribavirin 200 mg
Jumlah
Sofosbuvir 400
mg
No Urut
Simeprevir 150
mg
Nama Rejimen
SOF + DAC (30) + RBV
SOF + DAC (60) + RBV
SOF + DAC (90) + RBV
SOF + SIM
SOF + SIM + RBV
Rejimen Lainnya
Daclatasvir 30 mg
Jumlah
Pegylated
Interferon alfa 2A
injection 135
mcg/0,5 cc
Jenis & Jumlah Obat Hepatitis C Yang Diberikan
Tahun:
Pegylated
Interferon alfa 2A
injection 180
mcg/0,5 cc
Bulan:
Pegylated
Interferon alfa 2B
injection 50 mcg
UPK:
HepC 02
Tanda Tangan
Pasien
Daclatasvir 60 mg
Tanggal
REGISTER PEMBERIAN OBAT HEPATITIS C
32
LAMPIRAN
Form 02
Keterangan
Pegylated
Interferon alfa 2B
injection 120 mcg
Pegylated
Interferon alfa 2B
injection 100 mcg
Pegylated
Interferon alfa 2B
injection 80 mcg
33
LAMPIRAN
Form 03
KARTU STOK OBAT HEPATITIS C
Nama Obat :
Bulan:
HepC 03
Tahun:
Tanggal
No Resep / Pasien /
Referensi
Jumlah
Masuk
Jumlah
Keluar
Sisa
Keterangan
A
B
C
D
E
F
1
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05
1.06
1.07
1.08
1.09
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16.1
1.17.2
1.18.3
1.19.4
1.20.5
2
2.01
2.02
2.03
2.04
2.05
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16.1
2.17.2
2.18.3
2.19.4
2.20.5
1
Kode
2
PASIEN BARU
Jumlah pasien baru tes anti HCV
Jumlah pasien baru hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien baru tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien baru hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien baru HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien baru HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien baru HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang SVR12
Jumlah pasien baru HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
PASIEN LAMA
Jumlah pasien tes anti HCV
Jumlah pasien hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien HCV yang SVR12
Jumlah pasien HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
Indikator
Propinsi
Kabupaten/Kota
Tahun
Bulan
A. Tes dan Pengobatan Hepatitis C
L
3
0-4
P
4
Anak
5 - 14
L
P
5
6
15 - 24
L
P
7
8
25 - 34
L
P
9 10
Dewasa
35 - 44
45 - 54
L
P
L
P
11 12 13 14
55 - 64
L
P
15 16
>= 65
L
P
17 18
L
19
P
20
TOTAL
LAPORAN TES DAN PENGOBATAN HEPATITIS C
T
21
22
Penasun
23
Hemo
dialisa
24
Transfusi
Darah
25
LSL
26
Waria
Faktor Resiko
27
WPS
28
Operasi
29
Lainnya
HepC 04 Kab
34
LAMPIRAN
Form 04a
1
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05
1.06
1.07
1.08
1.09
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16.1
1.17.2
1.18.3
1.19.4
1.20.5
2
2.01
2.02
2.03
2.04
2.05
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16.1
2.17.2
2.18.3
2.19.4
2.20.5
1
Kode
2
PASIEN BARU
Jumlah pasien baru tes anti HCV
Jumlah pasien baru hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien baru tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien baru hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien baru HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien baru HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien baru HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang SVR12
Jumlah pasien baru HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
PASIEN LAMA
Jumlah pasien tes anti HCV
Jumlah pasien hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien HCV yang SVR12
Jumlah pasien HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
Indikator
Tahun
Bulan
A. Tes dan Pengobatan Hepatitis C
Propinsi
L
3
0-4
P
4
Anak
5 - 14
L
P
5
6
15 - 24
L
P
7
8
25 - 34
L
P
9 10
Dewasa
35 - 44
45 - 54
L
P
L
P
11 12 13 14
55 - 64
L
P
15 16
>= 65
L
P
17 18
L
19
P
20
TOTAL
LAPORAN TES DAN PENGOBATAN HEPATITIS C
T
21
22
Penasun
23
Hemo
dialisa
24
Transfusi
Darah
25
LSL
26
Waria
Faktor Resiko
27
WPS
28
Operasi
29
Lainnya
HepC 04 Prov
35
LAMPIRAN
Form 04b
1
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05
1.06
1.07
1.08
1.09
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16.1
1.17.2
1.18.3
1.19.4
1.20.5
2
2.01
2.02
2.03
2.04
2.05
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16.1
2.17.2
2.18.3
2.19.4
2.20.5
1
Kode
2
PASIEN BARU
Jumlah pasien baru tes anti HCV
Jumlah pasien baru hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien baru tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien baru hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien baru HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien baru HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien baru HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang SVR12
Jumlah pasien baru HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
PASIEN LAMA
Jumlah pasien tes anti HCV
Jumlah pasien hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien HCV yang SVR12
Jumlah pasien HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
Indikator
Tahun
Bulan
A. Tes dan Pengobatan Hepatitis C
L
3
0-4
P
4
Anak
5 - 14
L
P
5
6
15 - 24
L
P
7
8
25 - 34
L
P
9 10
Dewasa
35 - 44
45 - 54
L
P
L
P
11 12 13 14
55 - 64
L
P
15 16
>= 65
L
P
17 18
L
19
P
20
TOTAL
LAPORAN TES DAN PENGOBATAN HEPATITIS C
T
21
22
Penasun
23
Hemo
dialisa
24
Transfusi
Darah
25
LSL
26
Waria
Faktor Resiko
27
WPS
28
Operasi
29
Lainnya
HepC 04 Nas
36
LAMPIRAN
Form 04c
1
1.01
1.02
1.03
1.04
1.05
1.06
1.07
1.08
1.09
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16.1
1.17.2
1.18.3
1.19.4
1.20.5
2
2.01
2.02
2.03
2.04
2.05
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16.1
2.17.2
2.18.3
2.19.4
2.20.5
1
Kode
2
PASIEN BARU
Jumlah pasien baru tes anti HCV
Jumlah pasien baru hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien baru tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien baru hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien baru HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien baru HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien baru HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien baru HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien baru HCV yang SVR12
Jumlah pasien baru HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
PASIEN LAMA
Jumlah pasien tes anti HCV
Jumlah pasien hasil tes anti HCV positif
Jumlah pasien tes Viral Load HCV RNA
Jumlah pasien hasil tes HCV RNA terdeteksi
Jumlah pasien HCV dengan non sirosis
Jumlah pasien HCV dengan kompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan dekompensasi sirosis
Jumlah pasien HCV dengan konifeksi HIV
Jumlah pasien HCV dengan koinfeksi Hepatitis B
Jumlah pasien HCV yang mulai pengobatan
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Lengkap
Jumlah pasien HCV yang pengobatan Tidak Lengkap
Jumlah pasien HCV yang SVR12
Jumlah pasien HCV orang yang non SVR
Alasan Tidak Lengkap/Non SVR:
Gagal
Lost To Follow Up
Rujuk Keluar
Meninggal
Lainnya
Indikator
Nama RS
Propinsi
Kabupaten/Kota
Tahun
Bulan
A. Tes dan Pengobatan Hepatitis C
L
3
0-4
P
4
Anak
5 - 14
L
P
5
6
15 - 24
L
P
7
8
25 - 34
L
P
9 10
Dewasa
35 - 44
45 - 54
L
P
L
P
11 12 13 14
55 - 64
L
P
15 16
>= 65
L
P
17 18
L
19
P
20
TOTAL
LAPORAN TES DAN PENGOBATAN HEPATITIS C
T
21
22
Penasun
23
Hemo
dialisa
24
Transfusi
Darah
25
LSL
26
Waria
Faktor Resiko
27
WPS
28
Operasi
29
Lainnya
HepC 04 RS
37
LAMPIRAN
Form 04d
RDT Anti HCV
Cartridge VL HCV RNA
Nama Barang
Penggunaan & Permintaan Alat Kesehatan
Ribavirin 200 mg
Sofosbuvir 400 mg
Simeprevir 150 mg
Daclatasvir 60 mg
Daclatasvir 30 mg
Nama obat
Penggunaan & Permintaan Obat
Provinsi:
Kabupaten/Kota:
Stok Awal
(A)
Stok Yang
Diterima
(B)
Stok obat
Stok obat
yang diterima
pada awal
bulan ini
bulan (tablet)
(tablet)
(A)
(B)
Stok Yang
Dikeluarkan
(C )
Stok obat
yang
dikeluarkan
bulan ini
(tablet)
(C)
Bulan:
Tahun:
Stok Yang
Rusak
(D)
Stok obat
yang
kadaluwarsa
bulan ini
(tablet)
(D)
Stok Akhir
(E ) = (A+B)(C+D)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(tablet)
(E) =
(A+B)-(C+D)
Jumlah Yang
Diminta
(G)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(botol)
(G)
Keterangan
Jumlah obat
yang diminta
(botol)
(H)
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) & LAPORAN ALAT KESEHATAN
PASIEN HEPATITIS C
Keterangan
HepC 05 Kab
38
LAMPIRAN
Form 05a
RDT Anti HCV
Cartridge VL HCV RNA
Nama Barang
Penggunaan & Permintaan Alat Kesehatan
Ribavirin 200 mg
Sofosbuvir 400 mg
Simeprevir 150 mg
Daclatasvir 60 mg
Daclatasvir 30 mg
Nama obat
Penggunaan & Permintaan Obat
Provinsi:
Stok Awal
(A)
Stok Yang
Diterima
(B)
Stok obat
Stok obat
yang diterima
pada awal
bulan ini
bulan (tablet)
(tablet)
(A)
(B)
Stok Yang
Dikeluarkan
(C )
Stok obat
yang
dikeluarkan
bulan ini
(tablet)
(C)
Bulan:
Tahun:
Stok Yang
Rusak
(D)
Stok obat
yang
kadaluwarsa
bulan ini
(tablet)
(D)
Stok Akhir
(E ) = (A+B)(C+D)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(tablet)
(E) =
(A+B)-(C+D)
Jumlah Yang
Diminta
(G)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(botol)
(G)
Keterangan
Jumlah obat
yang diminta
(botol)
(H)
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) & LAPORAN ALAT KESEHATAN
PASIEN HEPATITIS C
Keterangan
HepC 05 Prov
39
LAMPIRAN
Form 5b
RDT Anti HCV
Cartridge VL HCV RNA
Nama Barang
Penggunaan & Permintaan Alat Kesehatan
Ribavirin 200 mg
Sofosbuvir 400 mg
Simeprevir 150 mg
Daclatasvir 60 mg
Daclatasvir 30 mg
Nama obat
Penggunaan & Permintaan Obat
Stok Awal
(A)
Stok Yang
Diterima
(B)
Stok obat
Stok obat
yang diterima
pada awal
bulan ini
bulan (tablet)
(tablet)
(A)
(B)
Stok Yang
Dikeluarkan
(C )
Stok obat
yang
dikeluarkan
bulan ini
(tablet)
(C)
Bulan:
Tahun:
Stok Yang
Rusak
(D)
Stok obat
yang
kadaluwarsa
bulan ini
(tablet)
(D)
Stok Akhir
(E ) = (A+B)(C+D)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(tablet)
(E) =
(A+B)-(C+D)
Jumlah Yang
Diminta
(G)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(botol)
(G)
Keterangan
Jumlah obat
yang diminta
(botol)
(H)
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) & LAPORAN ALAT KESEHATAN
PASIEN HEPATITIS C
Keterangan
HepC 05 Nas
40
LAMPIRAN
Form 5c
RDT Anti HCV
Cartridge VL HCV RNA
Nama Barang
Penggunaan & Permintaan Alat Kesehatan
Ribavirin 200 mg
Sofosbuvir 400 mg
Simeprevir 150 mg
Daclatasvir 60 mg
Daclatasvir 30 mg
Nama obat
Penggunaan & Permintaan Obat
Provinsi:
Kabupaten/Kota:
UPK:
Stok Awal
(A)
Stok Yang
Diterima
(B)
Stok obat
Stok obat
yang diterima
pada awal
bulan ini
bulan (tablet)
(tablet)
(A)
(B)
Stok Yang
Dikeluarkan
(C )
Stok obat
yang
dikeluarkan
bulan ini
(tablet)
(C)
Bulan:
Tahun:
Stok Yang
Rusak
(D)
Stok obat
yang
kadaluwarsa
bulan ini
(tablet)
(D)
Stok Akhir
(E ) = (A+B)(C+D)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(tablet)
(E) =
(A+B)-(C+D)
Jumlah Yang
Diminta
(G)
Stok obat
pada akhir
bulan ini
(botol)
(G)
Keterangan
Jumlah obat
yang diminta
(botol)
(H)
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) & LAPORAN ALAT KESEHATAN
PASIEN HEPATITIS C
Keterangan
HepC 05 RS
41
LAMPIRAN
Form 5d
42
LAMPIRAN
Form 06
Contoh Berita Acara Serah Terima Barang
KOP SURAT
BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT
Sesuai dengan permintaan obat Hepatitis C dalam Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan
Obat (LPLPO) bulan……..tahun………..,
Dengan ini dilakukan serah terima obat Hepatitis C kepada (instansi)………………..………..pada
hari…………......tanggal ….bulan…………tahun……... ..dengan data sebagai berikut :
No
Nama dan Merek Obat
EXPIRE DATE
Jumlah
(Botol)
Keterangan
1
Pihak yang menyerahkan,
Penanggungjawab Farmasi
Pihak yang menerima,
(…………………………………………….)
(…………………………………………….)
43
LAMPIRAN
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL HCV
dengan DAA yang tersedia per Juli 2017
PERHIMPUNAN PENELITI HATI INDONESIA
Algoritme penanganan pasien monoinfeksi Virus Hepatitis C yang ditangani oleh KGEH
* Pasien perlu menandatangani informed consent bahwa obat pilihan bukan merupakan rekomendasi utama,
sehingga tidak menjamin keberhasilan terapi.
Keterangan:
•
SOF = Sofosbuvir (obat dari program), SIM = Simeprevir (obat dari program), Peg-IFN = Pegylated Interferon (obat
dari BPJS), RBV = ribavirin (obat dari program / BPJS).
•
Jika menggunakan RBV, Hb harus di atas 10, tidak hamil/menghamili s/d 6 bulan sejak stop RBV.
Algoritme penanganan pasien monoinfeksi Virus Hepatitis C yang ditangani oleh Internis
* Pasien perlu menandatangani informed consent bahwa obat pilihan bukan merupakan rekomendasi utama,
sehingga tidak menjamin keberhasilan terapi.
44
Keterangan:
•
SOF = Sofosbuvir (obat dari program), SIM = Simeprevir (obat dari program), RBV = ribavirin (obat dari program /
BPJS)
Pemeriksaan penunjang untuk pasien monoinfeksi Virus Hepatitis C
Untuk pasien yang menggunakan DAA tanpa Peg-IFN / RBV:
-
Darah Perifer Lengkap, Ureum/Kreatinin, Tes Fungsi Hati (SGOT, SGPT, Bilirubin, Albumin, Prothrombin Time): awal,
3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (jika terapi 6 bulan).
-
HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu saat selesai pengobatan).
Untuk pasien yang menggunakan DAA dengan Peg-IFN dan RBV:
-
Darah Perifer Lengkap: awal, 1 minggu, bila hasil baik bisa tiap 4 minggu.
-
HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu: saat selesai pengobatan).
-
Skrining depresi, fT4 dan TSHs: awal.
Ambang batas untuk deteksi sirosis dan fibrosis
Fibrosis
signifikan
APRI
APRI
FIB4
FIB4
Fibroscan
(cut-off rendah)
(cut-off tinggi)
(cut-off rendah)
(cut-off
tinggi)
0.5
1.5
1.45
3.25
7 – 8.5 kPa
1.0
2.0
-
-
11 – 14 kPa
(Metavir ≥ F2)
Sirosis
(Metavir F4)
Algoritme penanganan pasien koinfeksi Virus Hepatitis C dan HIV yang ditangani oleh KGEH
Keterangan:
•
SOF = Sofosbuvir (obat dari program), DAC = Daclatasvir (obat dari donasi CHAI), Peg-IFN = Pegylated Interferon
(obat dari BPJS), RBV = ribavirin (obat dari program / BPJS)
45
Algoritme penanganan pasien koinfeksi Virus Hepatitis C dan HIV yang ditangani oleh Internis
* Pasien perlu menandatangani informed consent bahwa obat pilihan bukan merupakan rekomendasi utama,
sehingga tidak menjamin keberhasilan terapi.
Keterangan:
•
SOF = Sofosbuvir (obat dari program), DAC = Daclatasvir (obat dari donasi CHAI), RBV = ribavirin (obat dari program
/ BPJS).
•
Jika menggunakan Peg-IFN, pada pasien HIV, CD4 absolut harus di atas 200 dan dalam terapi ARV.
•
Jika menggunakan RBV, Hb harus di atas 10, tidak hamil/menghamili s/d 6 bulan sejak stop RBV.
Pemeriksaan penunjang untuk pasien koinfeksi Virus Hepatitis C dan HIV
Untuk pasien yang menggunakan DAA tanpa Peg-IFN / RBV:
-
Darah Perifer Lengkap, Ureum/Kreatinin, Tes Fungsi Hati (SGOT, SGPT, Bilirubin, Albumin, Prothrombin Time):
awal, 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (jika terapi 6 bulan).
-
HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu saat selesai pengobatan).
Untuk pasien yang menggunakan DAA dengan Peg-IFN dan RBV:
-
Darah Perifer Lengkap: awal, 1 minggu, bila hasil baik bisa tiap 4 minggu.
-
HCV RNA: awal, 3 bulan setelah selesai terapi (jika mampu: saat selesai pengobatan).
-
CD4 apabila HIV: awal, tiap 3 bulan.
-
Skrining depresi, fT4 dan TSHs: awal.
46
Informed Consent (Formulir Pernyataan Persetujuan Peserta)
Program Pengobatan Hepatitis C Bantuan Pemerintah
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
NRM
:
(diisi oleh petugas)
Nama Lengkap
:
Jenis kelamin: L/P
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat lengkap
:
No telepon/HP pasien
:
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama
:
No telepon/HP
:
Setelah saya mendapat edukasi tentang indikasi penggunaan, manfaat, efek samping dan keharusan minum obat
secara teratur dalam jangka waktu 12-23 minggu, maka bersama ini saya mengajukan permohonan mengikuti
program pengobatan Hepatitis C bantuan pemerintah.
Saat mengerti bahwa pengobatan Hepatitis C bantuan pemerintah adalah program untuk mempermudah akses
pengobatan terhadap penyakit saya, sedangkan pengawasan dan pengobatan saya tetap dilaksanakan oleh
dokter yang menangani saya/keluarga saya.
Saya mengerti bahwa apabila pengobatan tidak didasarkan pada pemeriksaan genotipe, pilihan obat yang
diberikan bukanlah rekomendasi utama, sehingga tidak menjamin keberhasilan terapi.
Saya bersedia mengikuti jadwal pelaporan hasil laboratorium yang sudah ditetapkan, termasuk pelaporan 3-6 bulan
sesudah selesai pengobatan kepada petugas.
Jakarta, …………………………
Yang mengajukan permohonan
Mengetahui
………………………………………………
…………………………………………………
Peserta program
Dokter
NB:
•
Lembar pernyataan ini harus diisi dengan lengkap dan jelas
•
Kumpulkan formulir ini ke Satelit Farmasi di UPT-HIV saat mengambil obat
47
Referensi
Informasi mengenai Tatalaksana Klinis Virus Hepatitis C di Indonesia menggunakan Konsensus Nasional
Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia 2017 dari Perhimpanan Peneliti Hati Indonesia.
48