Diare Pendahuluan • Diare adalah frekuensi dan likuiditas keluarnya feses tidak normal dibandingkan dengan tinja normal. Frekuensi dan konsistensi bervariasi dari seseorang dan antar individu. Sebagai contoh, seseorang defekasi sebanyak tiga kali sehari, sementara lainnya hanya dua atau tiga kali perminggu • Diare adalah frekuensi keluarnya tinja cair secara abnormal. Frekuensi antar individu bervariasi (arang dewasa sehat BAB tiga kali sehari, orang lain mungkin sekali dalam dua hari atau lebih). • Diare (Yunani & latin); dia artinya melewati dan rhein yang berarti mengalir) merupakan masalah umum untuk orang yang menderita “pengeluaran feses yang terlalu cepat dan encer” • Diare didefinisikan sebagai kelebihan bobot cairan (normal dewasa; 200 g / hari) • Rata-rata bobot feses sehari adalah 100-150 g • Perubahan dari 150-300 g dapat diinterpretasikan sebagai diare 1 • Faktor utama berkontribusi pada diare adalah hilangnya cairan. Secara normal sekitar 7 liter cairan digestive disekresi ke dalam saluran GI setiap hari • Cairan ke GI terdiri dari saliva atas sekitar 1 Liter, gastric juice 2 l, pancreatic juice 2l, sekitar 1 l cairan dari liver dan 1 l dari bowel. Sebagai tambahan 2 l masuk ke GI dengan makanan dan minuman. Total 9 l, direabsorbsi usus halus. • Jumlah yang direabsorbsi 850 ml dan 150 ml disekresi sebagai feses setiap hari. Gangguan pada proses absorbsi air menyebabkan diare. 2 Tabel Perputaran (turnover) air harian (ml) dalam saluran cerna Dimakan 2000 Sekresi endogen Kelenjar saliva Lambung Empedu Pankreas Usus Masukan total (2l oral) Reabsorsi Jejunm Ileum Kolon Imbangan dalam feses 7000 1500 2500 500 1500 1000 7000 9000 8800 5500 2000 1300 8800 200 •Diare disebabkan umumnya oleh gangguan transport air dan elektolit di usus •Diare dapat disebabkan oleh adanya •peningkatan tekanan osmotik di dalam usus (sehingga menyebabkan retensi air di dalam lumen); •sekresi elektrolit dan air yang berlebihan ke dalam lumen usus; •eksudasi protein dan cairan dari mukosa; dan •perubahan motilitas usus, sehingga mempercepat transit. 4 Tampilan secara klinik •Banyak zat, termasuk antibiotika dan obat lain menyebabkan diare. •Obat-obat yang menyebabkan diare : Laksatif, antasid mengandung magnesium, antineoplastik, auranofin (garam emas), antibiotika (klindamisin, tetrasiklin, sulfonamida, beberapa antibiotika spektrum luas), antihipertensi (reserpin, guanetidin,, metildopa, guanabenz, guanadrel), kolinergik (betanekol, neostigimin), Cardiac agents (quinidin, digitalis, digoksin), Obat-obat antiinflamasi non steroid, prostaglandin, kolkisin. 5 Jenis Diare •Diare akut, mula terjadinya tiba-tiba, tinja cair terjadi diikuti lemas, adanya gas, nyeri, seringkali demam dan muntah. •Umumnya episode diare akut reda/hilang dalam 72 jam. •Diare kronik, keluarnya tinja tidak berbentuk, sering atau berulang dan biasanya disebabkan multi faktor. •Diare kronik termasuk diare yang sering terjadi selama dua sampai tiga periode panjang. 6 Kemungkinan Penyebab Diare Akut : •Disentri amuba . Pengobatan •Antibiotika . Radiasi •Karsinoma . Enteriitis regional •Kolera . Salmonellosis •Divetikuitis . Shigellosis •Toksin Eschericia coli . Infeksi Staphylococcal •Keracunan makanan . Kolitis ulseratif •Giardiasis . Gastroenteritis viral 7 Kemungkinan Penyebab Diare Kronik : Penyakit addisons Pertumbuhan bakterial berlebih Blind loops Sindrom carcinoid Karsinoma Diabetes neuropati Hormon-hormon GI Enteropathy Gluten Hidroksi asam lemak Hipertiroidisme Penyakit intracranial Iritabilitas colon Kolitis iskemik Defisiensi laktase Syndrom malabsorbtion Parasitosis Kehilangan protein enteropathy Enteritis regional Skleroderma Structure Surgey / bedah Subtotal gastrectomy dan vagotomy Vagotomy dan pyloroplasty Gastroenteroctomy dan vagotomy Vagotomy dan pyloroplasty Afferent loop syndrome from gastrojejunostomy or sub total Gastrectomy and bilroth II anastomosis ileal resection Short bowel syndrome Tuberculosis Ulcerative colitis Eremia Villus tumor Zollinger-Ellison Syndrome 8 •Bervariasinya penyebab diare membuat identifikasi mekanisme secara patofisiologi sulit dan menyebabkan pemeriksaan secara fisik lengkap lebih baik, termasuk dukungan uji laboratorium klinik •Penyebab diare dapat juga psikogenik, neurogenik dan pembedahan, endokrin, iritan, osmotik, diet, alergenic, malabsorbsi dan atau inflamatory. •Diare disalahgunakan (abuse) untuk menurunkan bobot badan dengan terjadinya diare. •Pada diare, pemeriksaan secara fisik abdomen dapat ditemukan peristaltik dengan perut berbunyi. 9 Pengobatan non spesifik •Pada kasus parah, risiko diare terbesar adalah dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, terutama pada bayi, anak-anak dan manula yang lemah. Oleh karena itu terapi rehidrasi oral merupakan kunci utama penanganan untuk pasien sakit diare akut. 10 Patofisiologi Diare • Diare adalah ketidakseimbangan absorbsi dan sekresi air dan elektrolit. Jika absorbsi air di small bowel dan kolon menurun atau sekresi meningkat melebihi normal, diare terjadi. Biasanya keluar air dan elektrolit terus menerus dari tubuh. • Secara umum 4 mekanisme patofisiologis gangguan keseimbangan air dan elektrolit, yang menyebabkan diare. 4 mekanisme ini adalah dasar diagnosis dan terapi yaitu ; 1. Perubahan transport aktif ion oleh penurunan absorbsi Na ataupun meningkatnya sekresi Cl. 2. Perubahan pada motilitas intestinal 3. Meningkatnya osmolaritas dalam luminal dan 4. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam jaringan, 11 • Berdasarkan mekanisme patofisiologi diare telah dihubungkan dengan 4 kelompok diare secara klinis yaitu diare : sekretori, osmotik, eksudatif dan perubahan transit intestinal. • Diare sekretori terjadi bilamana secara struktural senyawa mirip (contoh, peptida intestina vasoaktif atau bakterial/toksin) meningkatkan sekresi atau menurunkan absorbsi air dan elektrolit dalam jumlah besar. • Senyawa (zat kimia) diabsorbsi kurang baik menahan cairan intestinal, menyebabkan diare osmotik. • Penyakit inflamasi usus dapat menyebabkan diare eksudatif dengan keluarnya mukus, protein atau darah ke usus. • Motilitas usus dapat dihubungkan dengan menurunnya waktu kontak dalam usus halus, cepat melewati kolon dan oleh pertumbuhan bakteri berlebihan. 12 Outcome diinginkan Terapi Farmakologi • Berbagai obat digunakan •Tujuan terapeutik untuk mengobati diare, pengobatan diare obat ini dikelompokkan ke adalah mengelola dalam berbagai kategori ; diet, mencegah • Antimotilitas keluarnya air, • Adsorbents elektrolit berlebihan • Senyawa antisekretori • Antibiotika, enzim dan dan gangguan asam• Mikroflora intestinal basa. • Biasanya obat ini tidak kuratif tapi paliatif 13 Gambar 1. Rekomendasi pengobatan diare akut Diare Riwayat Pemeriksaan fisik Diare akut (< 3hari) Tanpa demam atau simptom sistemik Diare kronik (> 14 hari) Ke gambar 2 Demam atau Simptom sistemik Periksa feses untuk white blood cell (WBC) / RBC/Parasit Terapi simptomatik •Penggantian cairan/elektrolit •Loperamid difenoksilat atau adsorbent •Diet Negatif Positif Terapi simptomatik Gunakan antibiotik sesuai 14 dan terapi simptomatik Gambar 2. Rekomendasi pengobatan diare kronik Diare kronik Terjadi lebih dari 14 hari Penyebab yang mungkin a. Infeksi intestinal b. Inflamatory bowel disease c. Malabsorbtion d. Secretory hormonal tumor e. Obat f. Gangguan motilitas Pemeriksaan fisik dan history Pilih diagnosis yang sesuai seperti ; a. Kultur tinja / ova/ parasit/WBC/RBC/Fat b. Sigmoidoscopy c. Biopsy intestinal Tanpa diagnosis, Terapi simptomatik a. Penggantian cairan/elektrolit b. Hentikan obat potensial diare c. Loperamid atau adsorbent Gunakan antibiotik sesuai dan terapi simptomatik 15 Antidiare • Campuran yang seimbang antara glukosa dan elektolit dalam volume yang setara dengan cairan yang hilang dapat mencegah terjadinya diare, WHO merekomendasikan formula atau larutan rehidrasi oral yang ideal ; campuran lain atau obat-obat rumah yang mungkin komposisinya tidak seimbang. • Larutan rehidrasi oral untuk pengobatan diare (satuan mmol/l, kecuali dalam kurung dalam gram/l Larutan Na+ K+ Cl- Sitrat Larutan WHO Pedialyte Resol Infalyte Gatorade Coca cola Jus apel Teh Sup ayam 90 45 50 50 23,5 1,6 <1 0 250 20 20 20 25 <1 <1 25 0 8 80 35 50 45 17 30 10 Dikarbonat 30 13 30 0 250 0 0 0 0 glukosa 111 141 111 111 (40) (100) (120) 0 0 16 Obat antidiare • Farmakoterapi diare harus dilakukan pada pasien yang menunjukkan gejala diare yang signifikan dan terus menerus (persisten) • Obat antidiare nonspesifik biasanya tidak mengacu pada patofisiologi penyebab diare ; prinsip pengobatan ini hanya menghilangkan gejala pada kasus diare akut yang ringan. • Obat-obat ini kebanyakan bekerja menurunkan motilitas usus dan sedapat mungkin tidak boleh diberikan pada diare yang disebabkan mikroorganisme. Pada kasus ini obat tersebut dapat menutupi gambaran klinis, menunda mikroorganisme dibersihkan, dan meningkatkan risiko infeksi oleh mikroorganisme dan komplikasi seperti megakolon toksik (dilatasi kolon akut disertai kolitis amebik atau ulseratif). 17 Obat antidiare Senyawa intralumen •Senyawa-senyawa pembentuk massa dan bersifat higroskopik •Koloid hidrofilik, seperti psilium (metamucil, dll. Polikarbofil dan karboksimetilsellulosa menyerap air dan meningkatkan massa feses, biasanya digunakan untuk konstipasi, tetapi kadang-kadang berguna untuk diare kronis ringan pada pasien yang menderita sindrom iritasi usus. •Mekanisme efek ini belum jelas •Beberapa obat ini dapat mengikat toksin bakteri dan garam empedu 18 Obat antidiare Senyawa intralumen • Adsorbent (seperti kaolin-pektin) digunakan untuk meringankan simptomatik, adsorbent kerjanya tidak spesifik. Mereka mengadsorbsi nutrient, toksin, obat dan digestives juice. Pemberian bersama dengan obat lain menurunkan bioavailabilitas obat lain tersebut. •Lempung (Clay) seperti kaolin (suatu alumunium silikat berhidrat dan silikat lainnya seperti Atapulgit (MgAlsilikat) mengikat air dalam jumlah besar, juga mengikat enterotoksin. Campuran kaolin dan pektin (polisakarida tanaman sebagai OTC dan dapat meredakan gejala diare ringan). 19 Obat antidiare Senyawa intralumen Kolestiramin •Adalah suatu resin penukar anion yang efektif mengikat asam empedu dan beberapa toksin bakteri. Berguna untuk diare yang diinduksi garam empedu dengan dosis 9 gram 4 kali sehari, dosis dapat diturunkan hingga frekuensi diare sesuai diinginkan, juga pernah digunakan untuk diare akibat AB dan kolitis oleh Clostridium dificale. •Kolestiramin dapat memperparah diare pada penderita dengan steatorea (feses dengan lemak berlebihan) •Kolestiramin dapat mengikat obat dan Vitamin dan hendaknya tidak diberikan bersama, tetapi beberapa jam sebelum dan setelah pemberian obat. 20 Obat antidiare Senyawa intralumen Bismut • Mekanisme kerja belum diketahui dengan baik. • Bismut diduga memiliki efek antisekretori, antiradang dan antimikroba, juga dapat meredakan mual dan kram abdomen. • Bismut subsalisilat efektif untuk pencegahan dan pengobatan diare pada wisatawan (traveller,s diarrhea) • Bismut sulfida, berwarna hitam, membuat feses berwarna gelap, lidah gelap akibat reaksi obat dan sulfida yang diproduksi bakteri dalam mulut. • Sering untuk pengobatan helicobacter pylori 21 Obat antidiare Obat-obat antimotilitas dan anitsekretori Opioid/Opiat • Bekerja diperantarai terutama oleh reseptor opioid μ (efek motilitas) dan δ (sekresi usus) pada saraf enterik, sel epitel dan otot atau absorbsi (reseptor μ dan δ). Antidiare yang umum digunakan seperti difenoksilat, difenoksin dan loperamid) • Opiat dan derivat opiat memperlama waktu transit konten intraluminal. • Pada diare yang disebabkan infeksi, penggunaan obat ini meperburuk diare. • Penggunaan jangka panjang dibatasi, potensial adiksi. 22 Obat antidiare Obat-obat antimotilitas dan anitsekretori Loperamid (Imodium R) • Sering direkomendasikan untuk mengatasi diare akut dan kronik. • Obat antidiare turunan piperidin butiramid aktif secara oral. 40-50x lebih kuat dari morfin sebagai antidiare. Penetrasi ke SSP buruk. Loperamid memiliki aktivitas antisekretori untuk melawan toksin kolera dan beberapa bentuk toksin E. Coli • Kerja cepat setelah oral, puncak 3-5 jam, t1/2 11 jam. Dosis dewasa 4 mg awal, diikuti 2 mg tiap defekasi hingga 16 mg / hari. Dosis maks anak 2-5 th 3 mg, 6-8 th 4 mg, 8-12 th 6 mg. Tidak boleh untuk usia di bawah 2 th. • Loperamid dapat digunakan kombinasi dengan antimikroba (trimetoprim-sulfametoksazol atau fluorokuinolon). Jika perbaikan klinis setelah 48 jam tidak terlihat, penggunaannya dihentikan. • Loperamid dapat sebagai terapi penunjang diare kronis. 23 Obat antidiare Agonis Reseptor α2-adrenergik •Menstimulasi absorbsi dan menghambat sekresi cairan dan elektrolit, dan juga meningkatkan waktu transit usus dengan cara berinteraksi dengan reseptor spesiifik. •Klonidin oral (0,1 mg dua kali /hari) untuk penderita diabetes yang diare kronis, juga untuk diare akibat penghentian opiat. •ES ; hipotensi, depresi dan merasa kelelahan, sebagai pembatas penggunaan obat ini. 24 Obat antidiare Oktreotid Analog oktapeptida somatostatin • Efektif menghambat diare sekresi parah yang disebabkan oleh tumor pensekresi hormon pada pankreas dan saluran GI • Mek Kerja, melibatkan penghambatan sekresi hormon dan bukan efek proabsorptif. • Efektif untuk diare sekresi seperti diare yang diinduksi kemoterapi, diare berhubungan dengan HIV dan diare diabetik. • Awal terapi 50-100 μg 2-3 x / hari dengan penyesuaian dosis hingga maks 500 μg 3x / hari. • Untuk terapi akromegali 20 mg IM sekali sebulan 25 Pelayanan Farmasis Identifikasi diare yang diderita Pertanyaan yang ditanyakan seorang farmasis / petugas apotek kepada penderita untuk membantu pemilihan obat antidiare sebagai berikut ; Apakah diare yang dialami ada hubungannya dengan gejala lain ? Seperti demam, muntah, nyeri Berapa lama masalah sudah terjadi ?, Apakah diare terjadi tiba-tiba? Berapa kali sehari buang air besar (BAB)? Apakah terdapat darah pada feses atau mulas ? Apakah anda dapat menghubungkan awal mula diare dengan penyebab spesifik dengan bahan makanan atau obat?. Apakah anda bepergian ke luar negeri / daerah lain ? 26 Pelayanan Farmasis •Apakah ada perubahan diet? apa alasannya •Apakah ada keluarga lain dengan gejala yang sama pada saat ini? •Apakah pasien bayi atau anak-anak? •Apakah anda sedang menggunakan atau menghentikan penggunaan obat? Alasannya? •Apakah anda mempunyai riwayat diabet atau penyakit lain? •Apakah anda sudah mencoba beberapa antidiare?, bagaimana keefektifannya ? 27 Konstipasi dan Penanganannya • Fungsi utama kolon berhubungan dengan proses pemadatan, penyimpanan, serta pengaturan waktu dan proses pengeluaran yang tepat. • Pasien menggunakan istilah konstipasi untuk penurunan frekuensi, kesulitan pada awal dan pelewatan, feses yang keluar keras dan sedikit, atau suatu perasaan bahwa pembuangan feses tidak tuntas. • Penyebab konstipasi bersifat sekunder atau reversibel, misal ; kekurangan asupan serat makanan, obat-obatan, gangguan hormonal, kelainan neurogenik dan penyakit sistemik. • Seringkali konstipasi kronis penyebabnya tidak diketahui. • Mengatasi konstipasi dengan menggunakan laksatif. • Penyalahgunaan laksatif untuk mengendalikan berat badan. 28 Konstipasi dan Penanganannya • Pada banyak kasus konstipasi dapat diatasi dengan mengkonsumsi makanan kaya serat (20-30 g / hari), banyak minum, serta membiasakan defekasi yang tepat. Perbaikan aktivitas fisik dan faktor psikososial serta emosional membantu mengatasi konstipasi. • Kebiasaan menggunakan laksatif dapat menyebabkan kehilangan air dan elektrolit secara berlebihan. • Laksatif selain untuk konstipasi juga digunakan untuk menjalani prosedur pembedahan, radiologi dan endoskopi yang memerlukan kondisi kolon kosong. • Laksatif membantu mempertahankan feses yang lunak pada pasien gangguan anorektikal seperti hemoroid dan sindrom iritasi usus divertikulosis. 29 Obat mengatasi konstipasi; pertimbangan umum • Laksatif ; pengososngan bahan feses yang telah terbentuk sebelumnya dari rektum • Katartika ; pengosongan bahan feses yang belum terbentuk sebelumnya dan biasanya berair dari seluruh kolon. Mekanisme kerja umum • Laksatif diduga bekerja dengan salah satu berikut ; • Retensi cairan intra lumen dengan mekanisme hidrofilik atau osmosis. • Menurunkan absorbsi cairan • Efek terhadap motilitas dengan menghambat kontraksi (non propulsif) atau dengan menstimulasi kontraksi propulsif. 30 Laksatif digolongkan seperti tabel 1. Obat yang aktif di lumen a. Koloid hidrofilik; senyawa pembentuk massa (kulit ari padi-padian, psilium, dll) b. Senyawa osmotik (garam anorganik tak terabsorbsi atau gula) c. Senyawa pembasah feses (surfaktan) dan emolien (dokusat, minyak mineral) 2. Stimulan atau iritan non spesifik (dengan efek pada sekresi cairan dan motilitas) • Difenilmetan (bisakodil), antrakuinon (sena dan kaskara), minyak jarak. 3. Senyawa prokinetik (terutama bekerja terhadap motilitas) • Agonis reseptor 5-HT, antagonis reseptor opioid 31 Obat laksatif terhadap motilitas dan sekresi pada tabel Obat Usus halus Waktu Transit Kolon Kontraksi / Gerak-an mencampur Kontraksi Propulsif Kerja massa Air Feses Makanan berserat ? Magnesium - Laktulosa ? Metoklopramid ? ? Cisaprid ? ? Eritromisin ? Nalokson ? ? ? ? ? - - ? ? - ? Antrakuinon Difenil metan Dokusat - ? 32 - Penggolongan dan perbandingan contoh-contoh laksatif Efek laksatif dan kelatenannya dalam dosis klinis lazim Pelunakan feses 1-3 hari Feses lunak atau semi cair Pengeluaran encer 6-8 jam 1-3 jam Laksatif pembentuk massa •Kulit ari padi-padian •Sediaan psilium •Metil selulosa •Kalsium polikarbofil Laksatif surfaktan •Dokusat •Poloksamer Laktulosa Laksatif stimulan Turunan difenil metan •Bisakodil Turunan antrakinon •Senna •Cascara sagrada Laksatif osmotik •Natrium fosfat •Magnesium sulfat •Susu atau •Magnesium •Magnesium sulfat Minyak jarak 33 Laksatif Serat makanan dan suplemen • Serat makanan didefinisikan sebagai bagian dari makanan yang tahan terhadap pencernaan enzimatik sehingga kondisinya saat mencapai kolon sebagian besar tidak berubah • Fermentasi serat memiliki dua efek penting 1. Memproduksi asam lemak rantai pendek (SCFA) 2. Meningkatkan massa bakteri • Serat yang tidak terfermentasi akan menarik air dan meningkatkan feses • Lignin ( serat tidak larut dan fermentasinya buruk paling efektif dalam meningkatkan massa feses dan transit. 34 • Kulit ari gandum memiliki lignin tinggi, sangat efektif dalam meningkatkan bobot badan • Buah dan sayuran mengandung lebih banyak pektin dan hemiselulosa sehingga lebih cepat difermentasi dan efeknya terhadap transit feses lebih rendah. • Kulit ari psillium (psyllium husk) dari biji plantago untuk konstipasi, dalam beberapa produk • Kulit ari psillium mengandung musiloid hidrofilik mengalami fermentasi dan menghasilkan peningkatan massa bakteri kolon. Dosis lazim 2,5 – 4 gr (1-3 sendok teh dalam 250 ml jus buah). • Metilsellulosa, polikarbofil menyerap air dan meningkatkan massa feses. Obat-obat aktif osmotik • Laksatif garam (Magnesium sulfat, Magnesium hidroksida, Magnesium sitrat, Natrium posfat) • Laksatif yang mengandung kation Mg atau anion fosfat biasa disebut laksatif garam. • Kerja katartik disebabkan oleh retensi air yang diperantarai secara osmotik, yang kemudian menstimulasi peristaltik. • Diduga Mg menstimulasi pelepasan kolesistokinin, yang menyebabkan akumulasi cairan dan elektrolit lumen, serta meningkatkan motilitas usus. 35 • Dosis lazim garam Mg mengandung 40-120 mEq Mg2+ dan menghasilkan 300-600 ml feses dalam waktu 6 jam. • Sediaan Na fosfat adalah larutan oral (Fleet phospo-soda) yang mengandung 1,8 gram Na fosfat di basa dan 4,8 gram Na fosfat mono basa dalam 10 ml larutan. Dosis lazim dewasa 20-30 ml, diminum dengan air banyak. • Hati-hati atau dihindarkan pada pasien insufisiensi ginjal, penyakit jantung atau abnormalitas elektrolit yang telah ada sebelumnya, sedang menjalani terapi. • Senyawa alkohol dan gula yang tidak dapat dicerna (Gliserin, Laktulosa, Sorbitol dan Manitol) • Gliserin merupakan trihidroksi alkohol, dimaksudkan untuk penggunaan rektal dan diberikan dalam dosis harian tunggal sebagai 2 atau 3 gram suppositoria atau sebagai larutan enema 80 % sebanyak 5-15 ml. • Gliserin dapat menyebabkan ketidaknyamanan rektal, rasa terbakar atau hipertermia lokal dengan sedikit perdarahan. Beberapa suppositoria gliserin mengandung natrium stearat yang dapat menyebabkan iritasi lokal. 36 • Laktulosa, sorbitol dan manitol merupakan gula yang tidak dapat diabsorbsi mengalami hidrolisis di usus menjadi asam organik sehingga mengasamkan isi lumen dan secara osmosis menarik air ke dalam lumen, sehingga menstimulasi motilitas propulsif kolon. • Obat tersedia dalam bentuk larutan 70%, diberikan dalam dosis 15-30 ml pada malam hari dalam dosis terbagi jika dibutuhkan. Efek mungkin belum terlihat dalam 24-48 jam pertama. Distensi (keadaan membesar) dan flatulens relatif sering terjadi pada beberapa hari pertama pemberian. • Laktulosa juga digunakan untuk mengatasi ensefalopati hepatik, penurunan pH lumen oleh laktulosa menyebabkan terperangkapnya amonia akibat perubahannya menjadi amonium polar. Bersama dengan peningkatan transit kolon, menyebabkan turunnya kadar amonia. 37 Laksatif Stimulan (Iritan) •Efek langsung terhadap enterosit, neuron enterik dan otot. Obat-obat ini kemungkinan sedikit menginduksi radang pada usus halus dan usus besar, meningkatkan akumulasi air dan elektrolit dan menstimulasi otot usus. •Mediator efek ini meliputi aktivitas jalur prostaglandin / AMP siklin dan mungkin penghambatan Na+, K+-ATP ase. Termasuk; turunan difenil metan, antrakuinon dan asam risinoleat. 38 Turunan difenilmetan (Bisakodil, fenolftalein). • Fenolfptalein telah ditarik di USA karena berpotensi karsinogenik. Perbedaan dosis tiap individu dapat 4-8 kali lipat. • Bisakodil tersedia dalam sediaan salut enterik, diberikan 1 kali sehari. Dosis lazim dewasa 10-15 mg, anak 6-12 tahun 510 mg. Obat ini harus dihidrolisis di usus agar dapat teraktivasi, maka efek laksatif baru muncul 6 jam pemberian obat oral. • Laksan ini sering dikonsumsi pada waktu sebelum tidur agar dapat menghasilkan feses pada pagi harinya. Suppositoria bekerja lebih cepat 30-60 menit. Tidak boleh diberi 10 hari berturut-turut akibat efek sampingnya.Over dosis, kekurangan cairan dan elektrolit. • Tablet tidak dikunyah / dihancurkan untuk menghindari aktivasi berlebihan, iritasi lambung dan kram serta menghindari susu atau obat antasid selama 1 jam sebelum dan atau setelah obat dikonsumsi. 39 Laksatif antrakuinon •Diperoleh dari tanaman, contoh ; aloe, kaskara dan sena. Zat aktifnya inti antrasen trisiklik dengan gugus hidroksil, metil, karbonil membentuk mono antron, seperti rein dan frangula. •Obat-obat ini menyebabkan kontraksi kolon yang menyebabkan perpindahan massa besarbesaran dan juga menginduksi sekresi air dan elektrolit. Efek laksatif baru terlihat setelah lebih dari 6-12 jam setelah obat dikonsumsi. 40 Asam risinoleat (Minyak Jarak) •Diperoleh dari biji tanaman jarak, Ricinus comunis, mengandung risin suatu protein yang sangat toksik dan minyak yang kaya akan kandungan trigliserida asam risinoleat. Trigliserida dihidrolisis di usus halus oleh lipase menjadi gliserol dan zat aktifnya, yakni asam risinoleat, yang terutama bekerja di usus halus. 4 ml pada perut kosong dewasa, efek laksatif terjadi dalam waktu 1-3 jam. Dosis lazim 15-60 ml, rasa tidak enak, jarang direkomendasikan. 41 Composition of Common Crystalloid Solutions Solution Other Name [Na+](mmol/L) [Cl-](mmol/L) D5W 5% Dextrose 2/3D & 1/3S 0 [Glucose](mm [Glucose](mg/ ol/L) dl) 0 278 5000 3.3% Dextrose / 51 0.3% saline 51 185 3333 Half-normal saline 0.45% NaCl 77 77 0 0 Normal saline 0.9% NaCl 154 154 0 0 Ringer's lactate Lactated Ringer 130 109 0 0 42 Obat-obat yang digunakan untuk penyakit radang usus • Penyakit radang usus (Inflamatory bowel disease/IBD), kelompok penyakit mempengaruhi isi usus halus dan usus besar serta dicirikan oleh adanya radang kronis yang etiologinya belum jelas. Dua penyakit utama • Kolitis ulseratif, hanya dikolon, radang kronis tetapi dipermukaan yang selalu melibatkan distal yang melebar terus menerus dan • Penyakit Crohn (Crohn disease) dapat mempengaruhi usus besar dan usus halus dan dapat mempengaruhi segmen-segmen GI, radang lebih terfokus, mempengaruhi seluruh lapisan dinding usus. • Pemilihan obat tergantung pemahaman Patogenesis • Tidak ada obat tunggal yang efektif • Senyawa-senyawa 5 aminosalisilat • Sulfadiazin, dikolon dipecah oleh azoreduktase dari bakteri menjadi komponen-komponennya. 43 PEPTIC ULCER DISEASE • DEFINISI Penyakit radang lambung (PUD) merujuk pada sekumpulan gangguan ulcerative (berhubungan dengan ulcer) saluran gastrointestinal (GI) bagian atas dimana terjadi oleh terbentuknya asam dan pepsin. Ulcers (Radang) berbeda dari pengikisan/erosi selaput mukosa superficial sebab mereka menyebar lebih luas masuk ke mukosa muskularis. •Tiga bentuk umum peptic ulcer termasuk Helicobacter pylori dihubungkan dengan ulcer, nonsteroidal anti inflamasi drugs – (NSAID) induktor ulcer, dan stres yang terkait dengan kerusakan mucosal (disebut juga stres ulcer). PATOFISIOLOGI • Patogenesis dari ulkus duodenum (duodenal ulcers/DUs) dan ulkus lambung (Gastric ulcers/GUs) adalah multifaktor dan kemungkinan besar mencerminkan kombinasi ketidaknormalan patofisiologi , berhubungan dengan lingkungan, dan factor-faktor genetik. • Sebagian besar peptic ulcer terjadi oleh meningkatnya asam dan pepsin ketika hadirnya H. pylori, NSAIDs, atau faktor lain yang mungkin mengganggu pertahanan mukosa normal dan oleh mekanisme obat yang dipergunakan untuk penyembuhan. Tingkat sekresi asam lambung minimal minimum penting untuk pepmbentukan peptic ulcer. Sekresi asam lambung basal dan noctural umumnya meningkat pada pasien dengan DUs. Faktor-faktor yang bertanggung jawab pada peningkatan sekresi asam termasuk peningkatan sel parietal massa, peningkatan sekresi basal drive, Pasien dengan ulkus lambung (Gus) atau laju sekresi asam dikurangi, mencerminkan sel mass parietal loenormal • Ada hubungan yang kuat antara H. Pylori dan peptic ulcer disease (PUD). Kebanyakan pasien dengan ulkus duodeni ( Dus) dan ulkus lambung (GUs) yang tidak menggunakan NSAIDs memiliki bukti infeksi H. pylori dan antral radang perut. H. pylori dapat menyebabkan radang disebabkan oleh kerusakan membran pertahanan melalui perluasan dari toksin dan enzim, dengan mengubah yang kebal/respon kobaran, dan dengan meningkatkan rilis antral gastrin, yang mengarah kepada peningkatan keluarnya asam. • NSAID kronis (termasuk aspirin) digunakan untuk hemorrhagic jelas terkait pengikisan lambung perut, ulkus lambung (GUs) dan ulkus duodeni (DUs). NSAIDs menyebabkan cedera gastroduodenal melalui dua mekanisme: (1) iritasi langsung atau gangguan dari epithelium, dan (2) sistemik ulkus lambung (GUs) dari endogenous GI membran prostaglandin sintesis. • Hubungan antara Korticosteroid sendiri dan PUD tetap kontroversial. Namun, pasien menerima glukokortikoid dan NSAIDs yang meningkatkan resiko di GI. • Merokok dapat meningkatkan risiko radang, dan risiko yang dihasilkan adalah proporsional terhadap jumlah asap per hari. Merokok juga memperlemah lambung memperlambat proses penyembuhan, menginduksi relaps, mekanisme melalui barrier mucosa yang dilemahkan oleh prostaglandin yang menurun, menurunnya sekresi bikarbonat, meningkatnya sekresi pepsin, aliran darah yang terganggu dan mempertinggi kemungkina kekambuhan tukak peptik . • Meskipun pengamatan klinis menunjukkan bahwa pasien maag merupakan efek berkebalikan yang terpengaruh oleh cara hidup stress, penelitian pengendali telah gagal untuk mendokumentasikan hubungan sebab-akibatnya. • Hubungan antara sebab-akibat diet yang spesifik dan zat PUD belum substantive.. Etanol dapat menyebabkan kerusakan akut berhubung dgn membran lambung perut tetapi tidak jelas penyebab radangnya. • Kafein, merangsang sekresi asam lambung dan memperberat nyeri akibat tukak. Walaupun demukian rangsangan sekresi asam lambung saja tidaklah dapat menyebabkan terjadinya tukak peptik. • Alkohol, merangsang sekresi asam lambung dan alkohol kadar tinggi akan merusak barrier mukosa dan difusi kembali dari ion hidrogen kelapisan mukosa, dan menyebabkan gastritis pada jangka lama. Sering ditemukan penderita sirosis hati disertai dengan tukak, hal ini disebabkan karena sirosis hati berhubungan dengan pecandu berat alkohol. • Stress, penderita dengan tukak peptik sering mengeluh bahwa stress emosi meningkatkan nyeri. Stress fisik juga meningkatkan resiko terjadinya tukak peptik terutama tukak lambung. Peptic ulcers GAMBARAN KLINIS • Nyeri pada perut merupakan gejala yang klasik dan terjadi paling sering dari gejala penyakit lambung. Sakit epigastrium dan sering digambarkan sebagai rasa terbakar ketidaknyamanan perut, atau keram. Banyak pasien dengan ulkus duodeni ( Dus ) memperlihatkan gejala yang khas terjadi pada malam hari, dengan rasa sakit yang membangunkan mereka dari tidurnya, terutama antara jam 12 dan 3 malam. • Sakit ulkus duodeni ( Dus ) sering terjadi 1 hingga 3 jam setelah makan. Antacida memberikan pertolongan yang cepat pada kebanyakan pasien sakit maag. Pasien dengan PUD sering ditandai dengan gejala lain seperti mulas, sendawa dan pembengkakan. Mual, muntah, Anorexia, dan kekurangan berat badan berlebih umumnya pada ulkus lambung (Gus). Kehebatan dari gejala yang bervariasi dari pasien dan di beberapa pasien, gejala dapat terjadi musiman, biasanya lebih sering terjadi pada musim semi atau musim gugur. • Sakit tidak selalu berhubungan dengan penyakit maag. Gejala pasien ditandai adanya luka pada saat endoscopy. Kebanyakan pasien yang disebabkan NSAID berhubungan dengan komplikasi maag yang tidak memiliki gejala sebelum abdominal. • Komplikasi dari radang yang disebabkan oleh H. pylori dan NSAIDs termasuk pendarahan gastrointestinal ( GI ) atas, ke dalam lubang-lubang selaput rongga, penetrasi ke dalam sekitar struktur dan berhubungan dengan lambung perut. Pendarahan mungkin tersembunyi atau hadir sebagai melena atau hematemesis. Lubang-lubang yang terkait dengan tiba-tiba, tajam, sakit parah, awal pertama di epigastrium tetapi dengan cepat menyebarkan selama beberapa bulan dan termasuk awal kenyang, keram, anorexia, mual, muntah dan kehilangan berat badan. DIAGNOSIS • Pemeriksaan fisik mungkin mengungkapkan kesakitan antara umbilicus dan xiphoid proses yang meradiasi ke punggung. • Tes laboratorium secara rutin tidak membantu dalam membentuk satu diagnosa PUD yang kurang kompleks. Tes hematocrit, hemoglobin, dan kotoran hemoccult digunakan untuk mendeteksi pendarahan. • Diagnosa dari H. pylori dapat dibuat menggunakan tes invasif atau noninvasif. • Cara invasif dilakukan dengan pengambilan jaringan lambung, dengan alat endoskopi. • Pemeriksaan Noninvasif artinya melalui darah, diperiksa antibodi penderita terhadap bakteri H.pylori semakin tinggi antibodinya, semakin besar kemungkinan terinfeksi bakteri ini. • Pemeriksaan nonivasif, bisa dilakukan melalui tinja, urine, atau ludah. Namun, pada anak-anak tes melalui urine hasilnya lebih memuaskan. Tes H.pylori melalui darah pada bayi, hasilnya tidak memuaskan walaupun antibodi sang ibu dengan H.pylori positif muncul dalam darah bayi. • Tes nonivasif lain adalah tes Urea nafas. Yaitu berdasarkan urease produksi oleh H. pylori. Deteksi antibodi tes yang berguna untuk mendeteksi beredar IgG diarahkan terhadap H. Pylori, tetapi biasanya tidak digunakan untuk menilai pemberantasan H. pylori, sebagai antibodi titers bisa memakan waktu 6 bulan sampai 1 tahun untuk kembali ke uninfected jangkauan. • Deteksi Anti tes adalah awal dari ujian Skrining pilihan karena lebih cepat, murah, dan kurang dari beribu tes Endoskopi. Urea nafas tes digunakan jika ada keprihatinan tentang tes antibodi yang positif. Ketika endoscopy ditunjukkan, diagnosis harus dibentuk menggunakan urease biopsi pengujian. Budidaya sensitivitas antibiotik untuk saat ini tidak praktis. • Diagnosa dari PUD tergantung pada gambaran maag dengan baik atau endoscopy GI radiography. Radiography mungkin merupakan pilihan awal dalam prosedur diagnostik pasien yang diduga terjangkit PUD kurang kompleks. Jika radang lambung ditemukan pada radiography; perlawanan harus diexcluted langsung oleh Endoskopi visualisasi dan histology. • Ada lagi tes urease cepat ( RUT= Rapid Urease Test ), yakni setelah diambil sampel jaringan lambung lalu dikulturkan dalam gelas yang sudah diisi cairan khusus. Setelah didiamkan 20-60 menit, terjadi perubahan warna merah yang menunjukkan H.pylori positif tinggi. Jaringan lambung itu dikulturkan dalam konsentrasi oksigen rendah ( 5 % ). Tes tidak bisa dilakukan dengan konsentrasi oksigen tinggi. HASIL YANG DIINGINKAN: Tujuan perawatan adalah menghilangkan sakit di lambung, mencegah maag kambuh, dan mengurangi maag yang berhubungan dengan komplikasi dalam pasien positif H. pylori. Tujuan utamanya adalah untuk memusnahkan organisme dalam menyembuhkan penyakit dan dengan penggunaan obat-obatan yang efektif. Pengobatan Non Farmakologi • Pasien dengan PUD harus mengurangi ; stres psikologi, menghisap rokok dan menggunakan NSAID (spt aspirin) • Jika NSAID tidak dapat tidak diberikan. Pertimbangkan memberikan dosis rendah atau ganti dengan asetaminofen, atau beri Cox2 inhibitor relatif selektif seperti (nabumetone, etodolac) atau cox2 sangat selektif (celecoxib, rofecoxib). • Pemberian bersama dengan makanan, dan H2-receptor Antagonist (H2RA), atau zat yg mencegah Penghambat Pompa Proton (PPI) dapat menurunkan gejala dan kerusakan membran. • Meskipun tidak perlu diet khusus, pasien harus menghindari makanan dan minuman yang menyebabkan pencernaan yg terganggu atau symptomps maag buruk, (misalnya makanan pedas, kafein). Penanganan Farmakologik •Pengujian untuk H. pylori dianjurkan hanya jika pemberantasan terapi direncanakan •Pemusnahan dianjurkan bagi semua pasien terinfeksi H. Pylori •Pemilihan obat berdasarkan efisiensi, toleransi, potensi interaksi obat, resistensi antibiotik, biaya, dan kemungkinan kepatuhan pasien. •Pengobatan dengan obat PPI, kombinasi dengan triple yaitu kombinasi dari Tetrasiklin (TC), Metronidazole(MNZ) dan Amoxicillin (AMPC) yang paling mujarab, ditolerir lebih baik, lebih sederhana, dan terkait dengan ketaatan yang lebih baik. 14 hari. H2 Receptor Antagonists Drug Duodenal or Gastric Maintenance or Ulcer Healing (mg / Duodenal or dose) Gastric ulcer Healing (mg/dose) Cimetidine 300 qid , 400 bid, 400-800 hs 800 hs Famotidine 20 bid, 40 hs 20-40- hs Nizatidine 150 bid 150-300 hs Ranitidine 150 bid 150-300 hs Proton pump inhibitors Drug Duodenal or Gastric Maintenance or Ulcer Healing (mg / Duodenal or Gastric dose) ulcer Healing (mg/dose) Omeprazol 20 – 40 g day Lansoprazol 15 – 30 Rabeprazol 20 g Pantoprazole 40 Esomeprazol 20 - 40 Mucosal defense •Sucralfate 1 qid,2 bid •1-2 bid or 1 qid Regimen dua obat •Clarithromycin dgn PPI •Clarithromicin dg RBC •Amoksisilin dengan PPI Terapi PPI •Clarithrommisin, Amoks + PPI •Claritro + Metronidazol + PPI •Claritro + tetra + RBC •Antagonis reseptor H2 + PPI + Metronidazol + Amoks
