LAPORAN KASUS DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG Disusun oleh: Billy Sandy Handiansyah 030.15.044 Pembimbing: dr. Ani Yuniar, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 29 APRIL 2019 – 13 JULY 2019 HALAMAN PENGESAHAN Laporan kasus DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Karawang Periode 29 April 2019 – 13 July 2019 Yang disusun oleh : Billy Sandy Handiansyah 030.15.044 Telah diterima dan disetujui oleh dr. Ani Yuniar, Sp.A selaku dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSUD Karawang Karawang, 24 Mei 2019 dr. Ani Yuniar, Sp.A BAB I PENDAHULUAN Makanan yang paling sempurna untuk bayi hingga berumur 6 bulan adalah ASI, karena ASI cukup mengandung seluruh zat gizi yang dibutuhkan bayi, selain itu ASI juga mengandung enzim pencernaan yang berguna untuk memudahkan bayi mencerna dan menyerap gizi yang terkandung di dalam ASI.[1] Memberikan susu formula pada bayi sebelum berusia enam bulan akan meningkatkan resiko berbagai macam penyakit, salah satunya diare.[2] Diare adalah buang air besar lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu dan tidak lebih dari 14 hari. [3,4,5] Penyebab diare secara klinis dikelompokkan menjadi 6 golongan besar, yaitu infeksi (disebabkan oleh bakteri, virus atau parasit), malabsorpsi, alergi, keracunan, imunodefisiensi dan sebabsebab lainnya.[6] Secara umum pada kelompok usia dibawah 5 tahun, diare akut merupakan penyebab kematian kedua (setelah pneumonia) dan insidensi dan resiko kematian dari penyakit diare sangat besar pada kelompok usia ini. Dampak langsung lainnya dari diare ini seperti gagal tumbuh, malnutrisi dan kegagalan perkembangan kognitif. [4] Berdasarkan laporan dari World Health Organization (WHO), satu dari sepuluh anak meninggal akibat diare dengan jumlah kematian 800.000 anak setiap tahunnya.[7] Penyebab utama kematian diare adalah dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui feses. Sementara penyebab lainnya adalah disentri, kurang gizi, dan infeksi. Pada balita yang mengalami diare berkepanjangan akan menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi akibat diare tergantung pada persentase cairan tubuh yang hilang. Dehidrasi diare yang terjadi dikategorikan menjadi diare tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan/sedang, dan berat.[8] Cara penularan diare pada umumnya melalui fekal oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat.[9] Diare pun dapat tertular melalui perantara pengasuh. Pengasuh yang dimaksud disini adalah ibu, nenek, pembantu atau orang yang mengasuh bayi lantaran kurangnya PHBS yaitu, kebiasaan mencuci tangan sebelum merawat dan mempersiapkan segala keperluan balita.[10] Gejala tambahan yang berhubungan dengan diare akut yakni nyeri perut, demam, dan muntah.[11,12] Anak dengan gastroenteritis atau penyakit lain yang menyebabkan muntah, diare, atau asupan makanan yang rendah berisiko mengalami dehidrasi.[13 BAB II LAPORAN KASUS STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RSUD KARAWANG STATUS PASIEN Nama Mahasiswa: Billy Sandy Handiansyah Penguji NIM Tanda tangan: : 030.15.044 : dr. Ani Yuniar, Sp.A IDENTITAS PASIEN Nama :M Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 2 bulan Suku Bangsa : Sunda Tanggal Lahir : 10 april 2019 Agama : Islam Pendidikan :- Anak ke : 2 dari 2 Alamat : Dusun Rengas No. RM : xx.xx.xx.xx ORANG TUA / WALI Profil Ayah Ibu Nama N N Umur 27 tahun 24 tahun Dusun Rengas Dusun Rengas Karyawan swasta Ibu rumah tangga Pendidikan terakhir SLTP SLTP Suku bangsa Sunda Sunda Agama Islam Islam Alamat Pekerjaan Hubungan dengan orangtua : Anak kandung I. Anamnesis Dilakukan secara alloanamnesis dengan : Ibu pasien Lokasi : Rawamerta R.149, RSUD Karawang Tanggal / waktu : 11 juni 2019 Tanggal masuk : 10 juni 2019 Keluhan utama : BAB cair sejak 4 hari SMRS Keluhan tambahan : Muntah 1x A. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke ruang IGD dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 7x/hari sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Bab berwarna kuning kehijauan, berbau asam, dan tidak ditemukan ampas, darah serta lendir. Pasien mengalami muntah 1x berisi cairan, tidak terdapat darah dan tidak berwarna hijau. Pasien tidak mengalami demam, sesak, batuk dan pilek. Pasien tampak rewel dan haus. Pasien mengkonsumsi MPASI, yaitu susu formula soya. Pasien sudah berobat ke bidan tanggal 4 juni 2019 dan berikan antibiotic, lacto b, dan obat racikan. Pasien sempat tidak BAB cair untuk beberapa saat lalu kembali mengalami bab cair kembali 2 minggu yang lalu pasien pernah di rawat di RS.X selama 4 hari dengan keluhan serupa, diare cair kurang lebih 1 minggu dengan frekuensi 10-15x/hari. B. Riwayat kehamilan / kelahiran Kehamilan Morbiditas - kehamilan Perawatan kontrol ke bidan setiap bulan ke bidan antenatal Kelahiran Tempat persalinan RS Proklamasi Penolong Dokter persalinan Cara persalinan Sectio Caesar Masa gestasi 38 minggu Keadaan bayi Berat lahir: 2600 gram Panjang lahir: 48cm Lingkar kepala: Orang tua pasien tidak ingat Langsung menangis: (+) Kemerahan : (+) Nilai APGAR : Orang tua pasien tidak tahu Kelainan bawaan : (-) Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran : Pasien lahir secara section caesarea di rumah sakit, cukup bulan dan saat lahir langsung menangis C. Riwayat perkembangan Bereaksi terhadap bunyi/suara : ±1 bulan (N : 0-3 bulan) Menggenggam : ±1 bulan (N : 1-3 bulan) Mengangkat kepala : ±1 bulan (N : 0-3 bulan) Duduk :- Berdiri :- Berjalan :- Mengoceh spontan (cooing) : ±1 bulan (N : 1-3 bulan) Bubbling :- Bicara lancar :- Kesimpulan riwayat perkembangan: Tidak terdapat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan pada pasien. D. Riwayat makanan Umur (bulan) 0-6 ASI/PASI ASI hanya 1 minggu Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim 6-12 12-18 18-24 Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai usia 1 minggu setelah itu diberikan susu formula hingga sekarang. E. Riwayat imunisasi Vaksin Hepatitis B Polio Dasar (bulan) Ulangan Lahir - - - - - BCG 1 DTP - - - HiB - - - Campak Kesimpulan riwayat imunisasi: Riwayat imunisasi tidak lengkap. F. Riwayat keluarga 1. Corak Reproduksi No. Usia Jenis Hidup Kelamin 8 tahun 1. Laki - laki Lahir Abortus mati Hidup - - Mati Keterangan (sebab) kesehatan - Sehat 2. Riwayat pernikahan Profil Ayah Ibu Nama M N Pernikahan ke- 1 1 Umur saat menikah 21 18 Pendidikan terakhir SLTP SLTP Suku bangsa Sunda Sunda Agama Islam Islam Keadaan kesehatan Baik Baik - - Kosanguinitas 3. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gejala yang sama seperti yang pasien rasakan. Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru, alergi, dan penyakit infeksi lain disangkal. 4. Riwayat kebiasaan keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan merokok dan mengonsumsi alkohol. Kesimpulan riwayat keluarga : Keadaan kesehatan keluarga cukup baik G. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur Alergi (-) Difteri (-) Penyakit jantung (-) Cacingan (-) Diare (+) Penyakit ginjal (-) DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-) Otitis (-) Morbili (-) TBC (-) Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: (-) Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien pernah menderita sakit diare pada umur 1 bulan dan sempat dirawat 4 hari di RS Proklamasi H. Riwayat lingkungan perumahan Pasien tinggal di rumah sendiri bersama kakek, nenek dan kedua orang tua beserta 1 kakaknya. Lingkungan perumahan padat penduduk. Pencahayaan dan ventilasi kurang. Sumber air berasal dari air pam. Tidak begitu jauh dari limbah Kesimpulan keadaan lingkungan : kurang baik I. Riwayat sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu pasien bekerja sebaga ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga mereka cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup J. Riwayat pengobatan Pasien sudah mendapat pengobatan dari bidan berupa antibiotic, lacto b, dan obat racikan untuk keluhan bab cair namun tidak ade kuat. II. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Kesan gizi : Gizi cukup Keadaan lain : Lemas (-), pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), anemis (-), mata cekung (+), tampak rewel Data antropometri Berat badan : 4,1 kg Panjang badan : 56 cm Status gizi BB/U : -3SD Berat badan sangat kurang TB/U : -2SD s/d -3SD Pendek BB/TB : -2SD Gizi cukup Kesan gizi : Gizi cukup Tanda vital Tekanan darah : - mmHg Nadi : 142x/menit Napas : 32x/menit Suhu : 36,8oC Status generalis Kepala : normocephal, uub datar Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Wajah : Tidak ada dismorfik wajah, tidak tampak pucat atau sianosis Mata : Cekung (+/+), edema palpebra (-/-), ptosis (-/-), lagoftalmus (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga : cairan (-), nyeri tekan (-), nyeri Tarik (-) Hidung : Sekret (-/-), napas cuping hidung (-) Bibir : Bibir kering, tidak tampak pucat atau sianosis Mulut : Tidak tampak trismus, mukosa berwarna kemerahan, tidak tampak sianosis Lidah : Normoglosia Tenggorokan : Tonsil T1/T1, tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula ditengah, kripti tidak melebar, tidak terdapat detritus Leher : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB maupun tiroid Toraks - Paru Inspeksi : Gerak dinding dada simetris, tidak terdapat retraksi Palpasi : Gerak nafas simetris Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler ireguler pada kedua lapang paru, tidak terdengar ronki maupun wheezing - Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Auskultasi : S1-S2 reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak tampak distensi, gerak dinding perut saat bernafas simetris Auskultasi : Bising usus (+) 3-4x/menit Palpasi : Teraba supel, tidak terdapat nyeri tekan, turgor kulit baik, tidak teraba pembesaran organ Perkusi : Timpani di seluruh permukaan abdomen Ekstremitas Inspeksi : Simetris, tidak terdapat deformitas, tidak tampak edema Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat edema, capillary refill time <2 detik III. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 juni 2019 pukul 12.51 WIB No Parameter Hasil Nilai rujukan 9 g/dL 10,5 – 14,0 HEMATOLOGI 1 Hemoglobin 2 Eritrosit 2,92 x 10^6/uL 3,60 – 5,20 3 Leukosit 11,43 x 10^3/uL 6,30 – 14,00 4 Trombosit 541 x 10^3/uL 150 - 400 5 Hematokrit 25,6% 35,0 – 53,0 6 Basofil 0% 0 -1 7 Eosinofil 6% 1–3 8 Neutrofil 21% 54 – 62 9 Limfosit 51% 25 – 33 10 Monosit 23% 3–7 11 MCV 88 fL 72 - 88 12 MCH 31 pq 24 - 30 13 MCHC 35 g/dL 32 – 36 14 RDW-CV 15% 12,2 – 15,3 81 50-90 KIMIA 15 GDS IV. RESUME 1 minggu SMRS dibawa kebidan dengan keluhan BAB cair dan dirawat jalan diberikan obat antibiotic, lacto b dan obat racikan Umur 1 minggu dirawat di rs.X karena kuning. Sejak ini tidak mengkonsumsi asi 17 mei 2019 27 mei 2019 2 minggu SMRS dirawat di RS.X selama 4 hari dengan keluhan BAB cair selama 1 minggu dengan frekuensi 15x 4 juni 2019 6 juni 2019 Bab cair sejak 4 hari SMRS, frekuensi 7x, konsistensi cair, tidak ditemukan ampas, bau asam, warna kuning kehijauan, muntah 1x berisi cairan Pada pemeriksaan fisik ditemukan: Tampak rewel Mata cekung Bibir kering Pada pemeriksaan penunjang ( DPL ) ditemukan: Hb 9 g/dl Ht 25,6% Eritrosit 2,92 x 10^6/ul Trombosit 541 x 10^3/ul Eosinophil 6% Neutrophil 21% Limfosit 51% Monosit 23% MCH 31pq V. DIAGNOSIS KERJA - DADRS - Status gizi cukup - Imunisasi tidak lengkap VI. DIAGNOSIS BANDING - Diare akut dehidrasi ringan sedang ec bakteri - Diare akut dehidrasi ringan sedang ec parasit - Diare akut dehidrasi ringan sedang ec virus VII. PEMERIKSAAN ANJURAN - Pemeriksaan elektrolit - Pemeriksaan Analisa gas darah - Pemeriksaan feses VIII. PENATALAKSANAAN Non-medikamentosa - Pemberian ASI atau susu formula yang cukup - Edukasi keluarga untuk lebih memperhatikan kebersihan makanan yang dikonsumsi dan membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan - Edukasi keluarga untuk lebih memperhatikan lingkungan bermain anak - Edukasi kepada orang tua : - Mengkonsumsi obat sampai habis - Melakukan imunisasi ulangan Medikamentosa - Ivfd KA-EN 3B 410cc/hari = 17tpm mikro - PO Zinc syr 1x1 - PO Lacto B 1x1/2 IX. FOLLOW UP Hari 1 (10/06/19) Hari 2 (11/06/19) S Bab cair sejak 4 hari SMRS, frek 7x, warna kuning kehijauan, berbau asam, tidak ditemukan lender, darah dan ampas, disertai muntah 1x Bab cair frek 12x berwarna kuning kehijauan isi cair dan ada ampas, minum susu formula soya, bak lancar tidak ada sesak maupun demam O Kesan sakit: TSS, kesadaran: CM T: 36,8oC HR: 142x/menit SPo2: 98% RR: 32x/menit BB: 4,1 kg Kesan sakit; TSS, Kesadaran:CM T: 37oC HR: 124x/menit SPo2: 99% RR: 29x/menit BB: 4,1 kg K: normochepali, ca -/-, si -/-, bibir kering +, mata cekung L: KGB dalam batas normal T: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, simetris S1S2 reg, m-, gA: BU + 3-4x/menit, NT -, E: AH ++++, OE ----, CRT<2” K: normochepali, ca -/-,si -/-, bibir kering +, mata cekung L: KGB dalam batas normal T: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, simetris S1S2 reg, m-, gA: BU + 3-4x/menit, NT E: AH ++++, OE ----, CRT<2” Hb 9 g/dL, Ht 25,6%, eritrosit 2,92 x 10^6/uL, trombosit 541 x 10^3/uL, eosinophil 6%, neutrophil 21%, limfosit 51%, monosit 23%, MCH 31pq A - DADRS - DADRS P - Infus KA-EN 3B 17tpm mikro Lacto b PO 2 x ½ Zinc syr 1 x 1 Nutrisi (ASI/MPASI) - Infus KA-EN 3B 17tpm mikro Lacto b 2 x 1/2 Zinc syr 1 x 1 Ganti susu formula alergen - Hari 3 (12/06/19) S Tidak ada keluhan. Bab cair hanya 1x warna kuning O Kesan sakit: -, kesadaran: CM T: 36,8oC HR: 112x/menit SPo2: 99% RR: 29x/menit BB: 4,2 kg K: normochepali, ca -/-, si -/-, bibir kering -, mata cekung L: KGB dalam batas normal T: SNV +/+, rh -/-, wh -/-, simetris, S1S2 reg, m-, gA: BU + 3-4x/menit, NT E: AH ++++, OE ----, CRT<2” A - Diare non dehidrasi P - Infus KA-EN 3B 17tpm Nutrisi ( ASI ) X. DIAGNOSIS AKHIR - Diare non dehidrasi - Gizi cukup - Imunisasi tidak lengkap XI. PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad functionam : Ad bonam Ad sanationam : Ad bonam DAFTAR PUSTAKA 1. KALAY, Hertina. Hubungan Antara Tindakan Pemberian Susu Formula Dengan Kejadian Diare Pada Bayi Usia 0-6 Bulan Di Wilayah Kerja Puskesmas Ranotana Weru Kota Manado. Manado: Universitas Sam Ratulangi, 2012. 2. ARIF, Nurhaeni. Panduan ibu cerdas (asi dan tumbuh kembang bayi). Yogyakarta: Media Pressindo, 2009. 3. World Health Organisasiton [internet]. Diarrhoeal Disease; 2013. Diakses dari http:// www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs330/en/ 4. World Gastroenterology Organisation [internet]. Acute Diarrhea in adults and children: in global perspective. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines; 2013. Diakses dari http://www.worldgastroenterolog y.org/assets/export/userfiles/Acut e%20Diarrhea_long_FINAL_120604 .pdf 5. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R, dkk. Paediatric infectious diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:S81-122. 6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman pengendalian penyakit diare. Jakarta; 2011. 7. WHO. Diarrhea: Why children are still dying and what can be done. 2009. 8. CHRISTY, Meivi Yusinta. Faktor yang berhubungan dengan kejadian dehidrasi diare pada balita di wilayah kerja Puskesmas Kalijudan. Jurnal Berkala Epidemiologi, 2014, 2.3: 297-308. 9. Kementrian Kesehatan RI.2011. Situasi Diare di Indonesia. Pengendalian diare di Indonesia, Morbiditas dan Mortalitas Balita di Indonesia tahun 2000-2007, vaksin Rotavirus untuk pencegahan diare. 10. RAGIL, D. W.; DYAH, Y. P. Hubungan antara pengetahuan dan kebiasaan mencuci tangan pengasuh dengan kejadian diare pada balita. Jurnal of Health Education, 2017, 2.1: 39-46. 11. Guandalini S, Dincer AP. Nutritional management in diarrhoeal disease. Baillieres Clin Gastroenterol. 1998;12:697-717. 12. Vernacchio L, Vezina RM, Mitchell AA, Lesko SM, Plaut AG, Acheson DWK. Diarrhea in American infants and young children in the community setting: Incidence, clinical presentation and microbiology. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:2-7. 13. Vafaee A, Moradi A, Khabazkhoob M. Case-control study of acute diarrhea in children. J Res Health Sci. 2008;8:25
