ASUHAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Identitas Klien 1. Nama : Ny. A 2. Jenis Kelamin : 73 tahun 3. Umur : Perempuan 4. Alamat : Mali- Mali. Kec karang intan 5. Pendidikan : SMP 6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 7. Status Perkawinan : Menikah 8. Agama : Islam 9. Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia 10. Tanggal masuk RS : 2 Februari 2019 11. Diagnosa Medis : CAP 12. No. RM : 39XXXX Penanggung Jawab 1. Nama lengkap : Tn. K 2. Jenis Kelamin : Laki- Laki 3. Umur : 32 tahun 4. Pekerjaan : Wiraswasta 5. Alamat lengkap : Mali- Mali. Kec karang intan 6. Hubungan Dengan Klien : Saudara B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengeluh batuk berdahak, pusing, kurang nafsu makan dan mual muntah. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan batuk sejak 4 hari sebelum masuk RS. Batuk disertai dahak, mual muntah dan kurang nafsu makan. Khawatir keadaan pasien semakin memburuk, keluarganya membawa pasien Ke RS. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien pernah memiliki riwayat pengobatan TB dengan fase lanjutan. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam anggota keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit seperti klien. Juga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : compos mentis GCS : 4 5 6 b. Pols : 103 x/mnt RR : 24 x/mnt TD : 90/60 mmHg Temp : 37 0 C c. BB : 40 kg TB : 150 IMT : 17,77 2. Kulit Inspeksi : Kulit sawo matang dan cukup bersih Palpasi : Turgor kulit kembali dalam 2 detik 3. Kepala dan Leher Inspeksi : Kepala dan leher simetris. Warna rambut keputihan Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid pada leher 4. Penglihatan dan Mata Inspeksi : Penglihatan baik ( dapat mengenali semua keluarga pasien dengan baik ) Konjungtiva anemis Tidak menggunakan alat bantu penglihatan ( kacamata ) 5. Penciuman dan Hidung Inspeksi : Hidung simetris, tidak terdapat benjolan Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada hidung 6. Pendengaran dan Telinga Inspeksi : Saat keluarga memanggil pasien langsung menoleh Pasien dapat berkomunikasi dengan tenaga kesehatan dengan baik Tidak menggunakan alat bantu dengar 7. Mulut dan Gigi Inspeksi : Bibir kering Tidak ada pendarahan pada gusi Tidak terdapat gangguan menelan 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Inspeksi : Dada simetris, frekuensi nafas 24x/menit Palpasi : Tidak terdapat benjolan Perkusi : Redup Auskultasi : Bunyi Vesikuler 9. Abdomen Inspeksi : Perut simetris Palpasi : Tidak terdapat benjolan Perkusi : Bunyi timpani Auskultasi : Bising usus 15x/menit 10. Genetalia dan Reproduksi Inspeksi : Tidak terpasang kateter 11. Ekstremitas atas dan bawah Inspeksi : Pada ekstremitas atas kana terpasang infus Palpasi : Suhu tubuh 370 C Skala otot 4 4 4 4 0 = Tidak ada kontraksi otot 1 = Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakkan persendiaan 2 = Tidak mampu melawan gaya gravitasi 3 = Hanya mampu melawan gaya gravitasi 4 = Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi mampu melawan dengan tahan sedang 5 = Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh D. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan Istirahat Dirumah : Pasien dapat beraktivitas seperti biasa dan pasien istirahat setelah aktivitas 2 – 3 jam dan tidur 6-7 jam. Di RS : Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga. Paien lebih sering berbaring dan duduk ditempat tidur. Klien tidur 5-6 jam. 2. Personal Hygiene Dirumah : Pasien mandi dan gosok gigi 3x sehari. Cuci rambut apabila dirasa kotor. Di RS 3. Nutrisi : Pasien hanya diseka oleh keluarga. Dirumah : Pasien makan 3x sehari. Berupa nasi,ikan dan sayur. Pasien tidak memiliki pantangan makanan. DiRS : Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok per porsi yang disediakan rumah sakit. 4. Eliminasi Dirumah : Pasien BAB sehari sekali. BAK 3-4 kali sehari DiRS 5. : Selama dirawat dirumah sakit pasien hanya BAB 1 kali. BAK 2-3 kali sehari Seksualitas Tidak dikaji atas dasar privasi pasien 6. Psikososial Hubungan klien dan keluarga cukup baik, ini dapat dilihat dari banyaknya keluarga yang berkunjung. 7. Spiritual Klien tidak dapat melakukan ibadah shalat. Akan tetapi pasien dan keluarga selalu berdoa akan kesembuhannya. E. DATA FOKUS Data Subyektif : - Pasien mengatakan batuk berdahak - Pasien mengatakan pusing - Pasien mengatakan kurang nafsu makan - Pasien mengatakan makanan terasa pahit - Pasien mengatakan mulutnya terasa asam - Pasien mengatakan setelah makan merasa mual muntah - Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok perporsi Data Obyektif : 1. Inspeksi : - Pasien terlihat kurus - Pasien enggan makan - Pasien sulit menelan makanan - Pasien mual setiap makan - Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur - Pada ekstrimitas kanan terpasang infus - Konjungtiva anemis - Frekuensi nafas 24x/menit - Bibir kering 2. Palpasi : - Suhu 370 C - Nadi 103 x/menit - Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik 3. Perkusi - Bunyi redup saat dada diperkusi - Bunyi perkusi saat abdomen diperkusi 4. Auskultasi - Bunyi vesikuler saat diauskultasi - Bunyi usus 15x/menit GCS = Composmentis E4 V5 M6 SPO2 = 96% F. PEMERIKSAAN PENUNJANG TEST % NEUT % LYMPH % MONO HCT MCH LED SGOT HASIL 87.7 8.1 2.4 79.8 27.2 90 605 SGPT R/Habis NORMAL 40 – 70 20 – 40 3–9 81 – 99 28 – 34 L= Up to 37 W= Up to 31 L= Up to 42 W= Up to 32 SATUAN % % % Fl Pg mm/Jam U/L U/L Ureum 47 Creatinine 1.0 Asam urat 4,7 Cholesterole Total Trigliserida GDS 145 80 150 Darah = 10-50 Urine = 20-35 L= 10-50 W= 20-35 L= 3,4 – 7,0 W= 2,4- 5,7 150- 250 0-150 70-115 Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Pemeriksaan Radiologi : - Thorax : AP,supine - Kesan : KP dextra - Kedua sinus c.f lancip - Besar cor normal G. TERAPI FARMAKOLOGI - Inf Futrolit 13 tpm - Inj Antrain 3xi - Inj Ranitidine 2x1 - Inj MP 2 x ½ - Inj Ceftriaxone - Nebu C+P / 12 jam - Oat lanjutan H. ANALISA DATA No 1. Data Masalah Etiologi DS : Pasien mengatakan batuk Ketidakefektifan Sekresi yang berdahak bersihan jalan nafas tertahan DO : - Frekuensi nafas 24x/menit - Bunyi nafas vesikuler - Biir dan kuku kebiruan ( sianosis ) 2. - Pola nafas cepat - Batuk tidak efektif - SPO2 : 96% DS : Pasien mengatakan kurang nafsu makan. Pasien mengatakan hanya makan 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Asupan diet kurang Mual Rasa makanan tidak enak sendok perporsi. Pasien mengatakan makanan terasa pahit DO : - Pasien enggan makan - Mukosa bibir pucat - Pasien sulit untuk menelan makanan - Sebelum nya BB pasien 43 kg sekarang 40 kg 3. IMT : 17,77 LLA : 24 DS : Pasien mengatakan kurang nafsu makan Pasien mengatakan setelah makan merasa mual muntah Pasien mengatakan mulutnya terasa asam DO : - Bibir pucat - Pasien enggan makan - Pasien mual setiap makan I. RENCANA KEPERAWATAN NO. Diagnosa Perencanaan Keperawatan 1. Tujuan Intervensi Rasional Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Manajemen Bersihan Jalan nafas perawatan selama Jalan Nafas Jalan Nafas b.d sekresi yang 2x24 jam,diharapkan 1 . Monitor 1 . Untuk tertahan mampu status mengetahui mempertahankan pernafasan dan perubahan bersihan jalan nafas oksigenisasi status dengan kriteria hasil : 2 . Posisikan pernafasan Batuk pasien untuk 2. berkurang memaksimalkan Meningkatkan Frekuensi ventilasi sekret kejalan nafas normal 3 . Instruksikan nafas besar Dapat batuk bagaimana agar untuk dengan bisa melakukan dikeluarkan efektif batuk efektif 3. Untuk 4 . Kelola membersihkan nebulizer jalan nafas Monitor 4. Nebulizer Pernafasan dapat 1 . Monitor mengencerkan saturasi oksigen dahak pada pasien Monitor 2 . Berikan Pernafasan bantuan terapi 1 . Penurunan nafas jika saturasi dapat diperlukan ( menunjukkan - - - nebulizer ) perubahan Monitor statu kesehatan Tanda-Tanda pasien nafas 2 . Untuk 1 . Monitor mengencerkan tekanan darah, dahak nadi, suhu, dan Monitor status Tanda- Tanda pernafasan Vital 1 . Untuk mengetahui TTV pasien 2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen Manajemen nutrisi kurang dari perawatan 3x24 jam, Nutrisi Nutrisi kebutuhan tubuh b.d diharapkan nutrisi 1 . Monitor 1 . Untuk asupan diet kurang dapat terpenuhi. kecenderungan mengetahui Dengan kriteria hasil : terjadinya - perubahan Asupan penurunan dan berat badan makanan kenaikan berat yang dialami terpenuhi badan 2 . Agar - IMT normal 2 . Ciptakan meningkatkan - Dapat lingkungan rasa nyaman menelan yang optimal saat makan makanan saat 3 . Untuk mengkonsumsi meningkatkan makanan selera makan 3 . Anjurkan pasien keluarga Bantuan membawa Peningkatan makanan favorit Berat Badan pasien 1 . Dapat Bantuan menyimpan Peningkatan tenaga pasien Berat Badan 2 .Dapat 1 . Berikan meningkatkan istirahat yang pengetahuan cukup tentang nutrisi 2 . Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan 3. Mual b.d Rasa Setelah dilakukan Manajemen Manajemen Makanan Tidak Enak perawatan 2x24 Mual Mual jam,diharapkan mual 1 . Evaluasi 1 . Untuk hilang. Dengan dampak dari mengetahui kriteria hasil : pengalaman dampak apa Tidak mual mual pada saja yang dapat lagi saat kualitas hidup ( terjadi akibat makan nafsu makan, mual - Dapat makan aktivitas, tidur 2 . Untuk - Mulut tidak dll) mengurangi terasa asam 2 . Ajari rasa mual penggunaan 3 . Untuk teknik mengurangi nonfarmakologi rasa mual yang - ( relaksasi, di rasa dengan imajinasi istirahat terbimbing, 4 . Untuk terapi musik, mengatasi distraksi ) mual dengan 3 . Tingkatkan obat anti mual istirahat dan Manajemen tidur yang Muntah cukup untuk 1 . Untuk memfasilitasi mengetahui pengurangan faktor-faktor mual penyebab 4 . Pastikan demam obat antiemetik 2 . Membantu yang efektif mengatasi diberikan untuk mual dengan mencegah mual istirahat bila 3 . Untuk memungkinkan mengatasi Manajemen mual dengan Muntah obat anti 1 . Identifikasi muntah faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau kontribusi terhadap muntah 2 . Dorong istirahat 3 . Pastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan J. IMPLEMENTASI No Hari/ . Tgl 1. Jam Senin, 14.00 14.05 Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf Diag Pelaks nosa ana 1 4-219 No. Manajemen Jalan Manajemen Jalan Nafas Nafas 1 . Memonitor status 1 . R = 24x/menit pernafasan dan SPO2 = 96% oksigenisasi Nafas cepat 2 . Memposisikan pasien untuk memaksimalkan 2 . Posisi semi fowler Pasien lebih 14.10 ventilasi 3 . Menginstruksikan 14.15 14.20 14.30 batuk efektif melakukan batuk efektif Dahak dapat keluar 4 . Nebu C+P Monitor Pernafasan Pasien dapat 1 . Memonitor saturasi bernafas lebih oksigen pada pasien nyaman 2 . Memberikan bantuan Monitor Pernafasan terapi nafas jika 1 . Saturasi pasien diperlukan ( nebulizer ) Monitor Tanda-Tanda 14.35 3 . Mengajarkan cara bagaimana agar bisa 4 . Mengkelola nebulizer 14.25 nyaman bernafas 96% 2 . Nebu C+P nafas Setelah diberi 1 . Memonitor tekanan nebulizer klien darah, nadi, suhu, dan bernafas lebih status pernafasan nyaman Monitor TandaTanda nafas 1 . TD :90/60 RR : 24x/menit N : 103x/menit T : 370 C 2. Senin 4-219 2 14.40 Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi 1 . Memonitor 1 . BB sebelum masuk RS = 43 kg, BB sekarang = 40 kg kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan 14.45 2 . Menciptakan 2 . Setelah merapikan lingkungan pasien,pasien lingkungan yang optimal saat mengkonsumsi makanan 3 . Menganjurkan 14.50 keluarga membawa makanan favorit pasien Bantuan Peningkatan Berat Badan masih sulit makan 3 . Setelah dianjurkan membawa makanan kesukaan pasien,keluarga mengatakan akan mencoba membawa makanan kesukaan pasien 1 . Memberikan istirahat 14.55 yang cukup 15.00 2 . Mengajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan Bantuan Peningkatan Berat Badan 1 . Pasien tidur siang 1-2 jam 2 . Pasien dan keluarga memahami tentang rencana makan sedikit tapi sering yang telah disampaikan 3. Senin 4-2-19 3 15.05 Manajemen Mual Manajemen Mual 1 . Mengevaluasi dampak 1 . Mual menyebabkan pasien dari pengalaman mual tidak nafsu makan pada kualitas hidup ( karena setiap nafsu makan, aktivitas, makanan terasa pahit tidur dll) 2 . Setelah diajari 15.10 2 . Mengajari penggunaan teknik nonfarmakologi ( teknik relaksasi pasien merasa lebih nyaman relaksasi, imajinasi 3 . Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam terbimbing, terapi musik, 4 . – Ranitidine 1 amp distraksi ) Pasien masih mual 3 . Meningkatkan 15.15 istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual 4 . Mempastikan obat 15.20 antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan Manajemen Muntah Manajemen Muntah 1 . Pasien merasa ingin muntah setiap makan 2 . Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam,berguna untuk mengurangi rasa ingin muntah 3 . – Ranitidine 1 amp Pasien masih muntah 1 . Mengidentifikasi 15.25 faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau kontribusi terhadap muntah 2 . Mendorong istirahat 15.30 3 . Memastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan 15.35 1. Selasa 1 Manajemen Jalan Manajemen Jalan ,5-219 19.30 19.35 Nafas Nafas 1 . Memonitor status 1 . R = 24x/menit pernafasan dan SPO2 = 97% oksigenisasi Nafas cepat 2 . Memposisikan pasien 19.40 19.45 22.00 19.50 untuk memaksimalkan Pasien lebih ventilasi nyaman bernafas 3 . Menginstruksikan 3 . Dahak dapat keluar melakukan batuk efektif 4 . Nebu C+P 4 . Mengkelola nebulizer Pasien dapat Monitor Pernafasan bernafas lebih 1 . Memonitor saturasi nyaman oksigen pada pasien Monitor Pernafasan 2 . Memberikan bantuan 1 . Saturasi pasien terapi nafas jika diperlukan ( nebulizer ) 19.55 2 . Posisi semi fowler 97% 2 . Nebu C+P Monitor Tanda-Tanda Setelah diberi nafas nebulizer klien 1 . Memonitor tekanan bernafas lebih darah, nadi, suhu, dan nyaman status pernafasan 20.00 Monitor TandaTanda nafas 1 . TD :110/60 RR : 24x/menit N : 89x/menit T : 360 C 2. Selasa 5-2- 2 20.05 Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi 1 . Memonitor 1 . Tidak terjadi penurunan atau 19 kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan 20.10 2 . Menciptakan lingkungan yang optimal kenaikan berat badan 2 . Pasien mulai dapat memakan makanan lebih banyak (1/2 porsi) saat mengkonsumsi keluarga membawa 3 . Pasien memakan makanan kesukaan nya yang diberikan keluarganya makanan favorit pasien Bantuan Bantuan Peningkatan Peningkatan Berat Berat Badan Badan 1 . Memberikan istirahat 1 . Pasien tidur siang makanan 20.15 3 . Menganjurkan 20.20 20.25 yang cukup 2 . Mengajarkan pasien 1-2 jam 2 . Pasien dan dan keluarga keluarga merencanakan makan memahami tentang rencana makan sedikit dan mulai menerapkannya 3. Selasa 5-2-19 3 20.30 Manajemen Mual Manajemen Mual 1 . Mengevaluasi dampak 1 . Mual menyebabkan pasien dari pengalaman mual tidak nafsu makan pada kualitas hidup ( karena setiap nafsu makan, aktivitas, makanan terasa pahit tidur dll) 2 . Mengajari 2 . Rasa mual mulai 20.35 penggunaan teknik berkurang nonfarmakologi ( relaksasi, imajinasi 3 . Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam terbimbing, terapi musik, 4 . – Ranitidine 1 amp distraksi ) 20.40 3 . Meningkatkan Mual mulai berkurang istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual 20.45 4 . Mempastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan Manajemen Muntah 1 . Mengidentifikasi 20.50 faktor-faktor yang dapat Manajemen Muntah 1 . Pasien merasa ingin muntah setiap makan 2 . Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam,berguna untuk mengurangi rasa ingin muntah 3 . – Ranitidine 1 amp Rasa ingin muntah mulai berkurang menyebabkan atau kontribusi terhadap muntah 2 . Mendorong istirahat 20.55 3 . Memastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan 21.00 1. Rabu, 6-2- 1 Manajemen Jalan Manajemen Jalan Nafas Nafas 19 07.30 1 . Memonitor status pernafasan dan oksigenisasi 07.35 07.40 07.45 07.50 07.55 SPO2 = 96% 2 . Posisi semi fowler 2 . Memposisikan pasien Pasien lebih untuk memaksimalkan nyaman bernafas ventilasi 3 . Dahak dapat keluar 3 . Menginstruksikan 4 . Nebu C+P melakukan batuk efektif Pasien dapat 4 . Mengkelola nebulizer bernafas lebih Monitor Pernafasan nyaman 1 . Memonitor saturasi Monitor Pernafasan oksigen pada pasien 1 . Saturasi pasien 2 . Memberikan bantuan terapi nafas jika 08.00 1 . R = 20x/menit 96% 2 . Nebu C+P diperlukan ( nebulizer ) Setelah diberi Monitor Tanda-Tanda nebulizer klien nafas bernafas lebih 1 . Memonitor tekanan nyaman darah, nadi, suhu, dan Monitor Tanda- status pernafasan Tanda nafas 1 . TD :110/70 RR : 20x/menit N : 97x/menit T : 36.50 C 2. Rabu 6-2- 2 08.05 Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi 1 . Memonitor 1 . Tidak terjadi penurunan atau 19 kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan 08.10 2 . Menciptakan lingkungan yang optimal saat mengkonsumsi makanan 08.15 3 . Menganjurkan keluarga membawa makanan favorit pasien Bantuan Peningkatan Berat Badan 08.20 1 . Memberikan istirahat yang cukup 08.25 2 . Mengajarkan pasien dan keluarga kenaikan berat badan 2 . Pasien dapat menghabiskan makanannya 3 . Pasien memakan makanan kesukaan yang diberikan keluarganya Bantuan Peningkatan Berat Badan 1 . Pasien tidur siang 1-2 jam 2 . Pasien dapat makan lebih banyak merencanakan makan 3. Rabu 6-2-19 3 08.30 Manajemen Mual 1 . Mengevaluasi dampak 1 . Mual menyebabkan pasien dari pengalaman mual tidak nafsu makan pada kualitas hidup ( karena setiap nafsu makan, aktivitas, makanan terasa pahit tidur dll) 08.35 Manajemen Mual 2 . Mengajari penggunaan teknik 2 . Pasien tidak mual lagi 3 . Pasien tidur siang nonfarmakologi ( sekitar 1-2 jam relaksasi, imajinasi 4 . – Ranitidine 1 amp terbimbing, terapi musik, distraksi ) Pasien tidak mual lagi 3 . Meningkatkan 08.40 istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual 4 . Mempastikan obat 08.45 antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan Manajemen Muntah 08.50 1 . Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau kontribusi terhadap muntah 08.55 2 . Mendorong istirahat 09.00 3 . Memastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan Manajemen Muntah 1 . Pasien merasa ingin muntah setiap makan 2 . Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam,berguna untuk mengurangi rasa ingin muntah 3 . – Ranitidine 1 amp Pasien tidak muntah lagi K. EVALUASI No. Hari/Tgl Jam No.Diagnosa 1. Senin 4- 08.4 1 2-19 5 Evaluasi Akhir S = Pasien mengatakan batuk berkurang dan dahak dapat keluar O = - Pasien lebih rileks - Dapat batuk dengan mengeluarkan dahak - Frekueni nafas 24x/menit - Pasien lebih nyaman dalam bernafas A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7) 2. Senin 4- 08.4 2-19 5 2 S = Pasien mengatakan masih sulit makan O = - Pasien masih menyisakan banyak makanan dipiringnya - Pasien masih lemah - Tidak terjadi penurunan atau penambahan berat badan A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi ( 1,2,3,4,5) 3. Senin 4- 08.4 2-19 5 3 S = Pasien mengatakan mual dan muntah mulai berkurang O = - Pasien tidak lagi mual dan muntah sesering biasanya - Pasien lebih nyaman dan rileks A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7) I. CATATAN PERKEMBANGAN No Hari/Tgl Jam No.Diagnosa Implementasi dan Evaluasi Hasil Hasilnya 1. Selasa 5- 08.00 2-19 1 Manajemen Jalan S = Pasien Nafas mengatakan batuk 1 . Memonitor berkurang dan dahak status pernafasan dapat keluar dan oksigenisasi O = - Pasien lebih -R = 24x/menit rileks -SPO2 = 97% - Dapat batuk -Nafas cepat dengan 2 . Memposisikan mengeluarka pasien untuk n dahak memaksimalkan - Frekueni ventilasi nafas -Posisi semi fowler 24x/menit Pasien lebih - Pasien lebih nyaman bernafas nyaman 3. dalam Menginstruksikan bernafas melakukan batuk A = Masalah teratasi efektif sebagian -Dahak dapat P = Lanjutkan keluar 4 . Mengkelola nebulizer Nebu C+P -Pasien dapat intervensi (1,2,3,4,5,6,7) bernafas lebih nyaman Monitor Pernafasan 1 . Memonitor saturasi oksigen pada pasien -Saturasi pasien 97% 2 . Memberikan bantuan terapi nafas jika diperlukan ( nebulizer ) -Nebu C+P.Setelah diberi nebulizer klien bernafas lebih nyaman Monitor TandaTanda nafas 1 . Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan -TD :110/60 RR : 24x/menit N : 89x/menit T : 360 C 2. Selasa 5- 08.00 2-19 2 Manajemen S = Pasien Nutrisi mengatakan mulai 1 . Memonitor dapat makan lebih kecenderungan banyak daripada terjadinya sebelumnya penurunan dan O = - Pasien dapat kenaikan berat menghabiskan badan setengah porsi dari -Tidak terjadi penurunan atau kenaikan berat badan makanan yang disediakan - Pasien lebih bertenaga 2 . Menciptakan lingkungan yang optimal saat mengkonsumsi makanan -Pasien mulai dapat memakan makanan lebih banyak (1/2 porsi) 3 . Menganjurkan keluarga membawa makanan favorit pasien -Pasien memakan makanan kesukaan - Tidak terjadi penurunan berat badan lagi A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi ( 1,2,3,4,5) nya yang diberikan keluarganya Bantuan Peningkatan Berat Badan 1 . Memberikan istirahat yang cukup -Pasien tidur siang 1-2 jam 2 . Mengajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan -Pasien dan keluarga memahami tentang rencana makan sedikit dan mulai menerapkannya 3. Selasa 5- 08.00 2-19 3 Manajemen Mual S = Pasien 1 . Mengevaluasi mengatakan mual dampak dari dan muntah mulai pengalaman mual berkurang pada kualitas hidup O = - Pasien tidak ( nafsu makan, lagi mual dan aktivitas, tidur dll) muntah sesering -Mual menyebabkan pasien tidak nafsu makan karena setiap makanan terasa pahit biasanya 2 . Mengajari sebagian penggunaan teknik P = Lanjutkan nonfarmakologi ( intervensi relaksasi, imajinasi (1,2,3,4,5,6,7) terbimbing, terapi musik, distraksi ) -Rasa mual mulai berkurang 3 . Meningkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual -Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam 4 . Mempastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan - Ranitidine 1 amp - Pasien lebih nyaman dan rileks A = Masalah teratasi Mual mulai berkurang Manajemen Muntah 1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau kontribusi terhadap muntah - Pasien merasa ingin muntah setiap makan 2 . Mendorong istirahat -Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam,berguna untuk mengurangi rasa ingin muntah 3 . Memastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan -– Ranitidine 1 amp Rasa ingin muntah mulai berkurang 1. Rabu 62-19 14.00 1 Manajemen Jalan S = Pasien Nafas mengatakan batuk 1 . Memonitor berkurang dan dahak status pernafasan dapat keluar dan oksigenisasi O = - Pasien lebih -R = 20x/menit rileks SPO2 = 96% - Dapat batuk 2 . Memposisikan dengan pasien untuk mengeluarka memaksimalkan n dahak ventilasi - -Posisi semi fowler nafas Pasien lebih nyaman Frekueni 20x/menit - bernafas Pasien lebih nyaman 3. dalam Menginstruksikan bernafas melakukan batuk A = Masalah teratasi efektif P = Intervensi -Dahak dapat dihentikan pasien keluar pulang 4 . Mengkelola nebulizer Monitor Pernafasan 1 . Memonitor saturasi oksigen pada pasien - Saturasi pasien 96% 2 . Memberikan bantuan terapi nafas jika diperlukan ( nebulizer ) -Nebu C+P Setelah diberi nebulizer klien bernafas lebih nyaman Monitor TandaTanda nafas 1 . Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan TD :110/70 RR : 20x/menit N : 97x/menit T : 36.50 C 2. Rabu 6- 14.00 2 Manajemen S = Pasien 2-19 Nutrisi mengatakan sudah 1 . Memonitor dapat menghabiskan kecenderungan makanannya terjadinya O = - Pasien dapat penurunan dan menghabiskan satu kenaikan berat porsi makanan yang badan telah disediakan - Tidak terjadi penurunan atau kenaikan berat badan - Pasien lebih bertenaga - Tidak terjadi penurunan 2 . Menciptakan berat badan lingkungan yang optimal saat mengkonsumsi makanan - Pasien dapat menghabiskan makanannya 3 . Menganjurkan keluarga membawa makanan favorit pasien -Pasien memakan makanan kesukaan yang diberikan keluarganya Bantuan Peningkatan lagi A = Masalah teratasi P = Intervensi dihentikan pasien pulang Berat Badan 1 . Memberikan istirahat yang cukup -Pasien tidur siang 1-2 jam 2 . Mengajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan - Pasien dapat makan lebih banyak 3. Rabu 62-19 14.00 3 Manajemen Mual S = Pasien 1 . Mengevaluasi mengatakan tidak dampak dari mual dan muntah pengalaman mual lagi pada kualitas hidup O = - Pasien dapat ( nafsu makan, makan tanpa merasa aktivitas, tidur dll) mual dan ingin - Mual muntah menyebabkan - Pasien lebih pasien tidak nafsu nyaman dan makan karena rileks setiap A = Masalah teratasi 2 . Mengajari P = Intervensi penggunaan teknik dihentikan pasien nonfarmakologi ( relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi musik, distraksi ) - Pasien tidak mual lagi 3 . Meningkatkan istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi pengurangan mual - Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam 4 . Mempastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual bila memungkinkan -– Ranitidine 1 amp Pasien tidak mual lagi Manajemen Muntah 1. Mengidentifikasi pulang faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau kontribusi terhadap muntah - Pasien merasa ingin muntah setiap makan 2 . Mendorong istirahat - Pasien tidur siang sekitar 1-2 jam,berguna untuk mengurangi rasa ingin muntah 3 . Memastikan obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah muntah bila memungkinkan - Ranitidine 1 amp Pasien tidak muntah lagi
