AKUT LIMFOBLASTIK LEUKEMIA (ALL)/ LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT A. PENGERTIAN Leukemia lymphoblastic akut ( ALL atau juga disebut leukemia limfositik akut ) adalah kanker darah dan sumsum tulang . Kanker jenis ini biasanya semakin memburuk dengan cepat jika tidak diobati .ALL adalah jenis kanker yang paling umum pada anak-anak . Pada anak yang sehat , sumsum tulang membuat sel-sel induk darah ( sel yang belum matang ) yang menjadi sel-sel darah dewasa dari waktu ke waktu . Sebuah sel induk dapat menjadi sel induk myeloid atau sel induk limfoid (National Cancer Institute, 2014). Leukemia adalah keganasan organ pembuat darah, sehingga sumsum tulang didominasi oleh limfoblas yang abnormal. Leukemia limfoblastik akut adalah keganasan yang sering ditemukan pada masa anak-anak (25-30% dari seluruh keganasan pada anak), anak laki lebih sering ditemukan dari pada anak perempuan, dan terbanyak pada anak usia 3-4 tahun. Faktor risiko terjadi leukimia adalah faktor kelainan kromosom, bahan kimia, radiasi faktor hormonal,infeksi virus (Ribera, 2009). Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan pada sel-sel prekursor limfoid, yakni sel darah yang nantinya akan berdiferensiasi menjadi limfosit T dan limfosit B. LLA ini banyak terjadi pada anak-anak yakni 75%, sedangkan sisanya terjadi pada orang dewasa. Lebih dari 80% dari kasus LLA adalah terjadinya keganasan pada sel T, dan sisanya adalah keganasan pada sel B. Insidennya 1 : 60.000 orang/tahun dan didominasi oleh anak-anak usia < 15 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 3-5 tahun (Landier dkk, 2004) B. ANATOMI FISIOLOGI Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang warnanya merah. Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4 sampai 5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap organ0organ tidak sama tergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jatung atau pembuluh darah. Fungsi darah terdiri atas: 1) Sebagai alat pengangkut 2) Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan bibit penyakit dan racun yang akan membunuh tubuh dengan perantaraan leukosit, anti bodi / zat-zat anti racun 3) Menyebarkan panas ke seluruh tubuh Bagian-bagian darah: 1. Air : 91% 2. Protein : 8% (albumin, globulin, protombi dan fibrinogen) 3. Mineral : 0,9% (Natrium Klorida, Natrium Bikarbonat, Garam, Posphatt, Magnesium dan Asam Amino) Darah terdiri dari 2 bagian yaitu: 1) Sel darah ada 3 macam yaitu: a. Eritrosit (sel darah merah) b. Leukosit (sel darah putih) c. Trombosit (sel pembeku darah) 2) Plasma darah a. Eritrosit Ialah bentuknya seperti cakram / bikonkap dan tidak mempunyai inti. Ukurannya kirakira 7,7 unit (0,007 mm) diameter tidak dapat bergerak. Banyaknya kira-kira 5 juta dalam 1 mm3 (4 ½ - 4 juta). Warnanya kuning kemerah-merahan, karena di dalamnya mengandug suatu zat yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya banyak mengandung O2. Fungsinya mengikat O2 dari paru-paru untuk diedarkan ke seluruh jaringan tubuh dan mengikat CO2 dari jaringan tubuh dikeluarkan melalui paru-paru. Jumlah eritrosit normal pada orang dewasa kira-kira 11,5 – 15 gram dalam 100 cc darah. Normal Hb wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0%. Di dalam tubuh banyaknya sel darah merah ini bisa berkurang, demikian juga banyaknya hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila keduanya berkurang maka keadaan ini disebut anemia, yang biasanya hal ini disebabkan oleh karena pendarahan yang hebat, hama-hama penyakit yang menghanyutkan eritrosit dan tempat pembuatan eritrosit sendiri terganggu. b. Leukosit Ialah keadaan bentuk dan sifat-sifat leukosit berlainan dengan eritrosit dan apabila kita periksa dan kita lihat bahwa di bawah mikroskop maka akan terlihat bentuknya yang dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu (pseudopodia), mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga ia dapat dibedakan menurut inti selnya. Warnanya bening (tidak berwarna), banyaknya dalam 1 mm3 kira-kira 6.000 sampai 9.000 Fungsinya: Sebagai serdadu tubuh yaitu, membunuh dan memakan bibit penyakit / bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan RES (System Retikulo Endotel), tempat pembiakannya di dalam limpa dan kelenjar limfe. Sebagai pengangkut yaitu, mengangkut / membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa uterus ke pembuluh darah. Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar limfe, sekarang beredar di dalam darah untuk mempertahankan tubuh terhadap serangan bibit penyakit tersebut. Jika jumlah leukosit dalam darah melebihi 10.000/mm3 disebut leukotosis dan kurang 5.000 / mm3 leukopenia. Macam-macam leukosit meliputi: 1. Agranulosit Sel leukosit yang tidak mempunyai granula di dalamnya, yang terdiri dari: a. Limfosit Macam leukosit yang dihasilkan dari jaringan RES dan kelenjar limfe, bentuknya ada yang besar dan ada yang kecil, di dalam sitoplasmanya tidak terdapat granula dan intinya besar, banyaknya 20 – 25% dan fungsinya membunuh dan memakan bakteri yang masuk ke dalam jaringan tubuh. b. Monosit Terbanyak dibuat di sum-sum tulang merah, besarnya lebih besar dari limfosit, fungsinya sebagai fagosit dan banyaknya 38%. Di bawah mikroskop terlihat bahwa protoplasmanya lebar, warnanya biru sedikit abu-abu, mempunyai bintik-bintik sedikit kemerah-merahan. Inti selnya bulat dan panjang warnanya lembayung muda. 2. Granulosit Disebut juga leukosit granular terdiri dari: a. Neutrofil atau pulmor nuclear leukosit, mempunyai inti sel yang berangkai kadang-kadang seperti terpisahpisah, protoplasmanya banyak bintik-bintik halus / granula, banyaknya 60 – 70% b. Eosinofil, ukuran dan bentuknya hampir sama dengan netrofil tetapi granula dalam sitoplasmanya lebih besar, banyaknya kira-kira 2 – 4% c. Basofil, sel inti kecil dan pada eosinifil tetapi mempunyai inti yang bentuknya teratur, di dalam protoplasmanya terdapat granula-granula besar. Banyaknya ½ %. Dibuat di sum-sum merah, fungsinya tidak diketahui d. Trombosit ialah merupakan benda-benda kecil yang mati yang bentuk dan ukurannya bermacam-macam, ada yang bulat, ada yang lonjong, warnanya putih, banyaknya normal pada orang dewasa 200.000 – 300.000 mm3. Fungsinya memegang peranan penting di dalam pembekuan darah. Jika banyaknya kurang dari normal, maka kalau ada luka darah tidak lekas membeku sehingga timbul pendarahan yang terus-menerus. Trombosit lebih dari 300.000 disebut trombositosis. Trombosit yang kurang dari 200.000 disebut trombositopenia. Terjadinya pembekuan darah di dalam plasma darah terdapat suatu zat yang turut membantu terjadinya peristiwa pembekuan darah yaitu Ca2+ dan fibrinogen mulai bekerja apabila tubuh medapat luka. Hemoglobin ialah protein yang kaya akan zat besi. Jumlah hemoglobin dalam darah normal ialah kira-kira 15 gram setiap ml darah, dan ini jumlahnya biasa disebut 100 persen. Plasma darah ialah bagian darah yang encer tanpa sel-sel darah, warnanya bening kekuningkuningan. Hampir 90% dari plasma darah terdiri dari air, disamping itu terdapat pula zat-zat lain yang terlarut di dalamnya. Zat-zat yang terdapat dalam plasma darah: 1. Fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah. 2. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium dan lain-lain) yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotil 3. Protein darah (albumin, globulin) meninggalkan viskositosis darah dan juga menimbukan tekanan osmotic untuk memelihara keseimbangan cairan dalam tubuh 4. Zat makanan (asam amino, glukosa, mineral dan vitamin) 5. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh 6. Anti bodi / anti toksin (Drs. Syaifuddin, B. Ac, 1992: 70) C. ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia yaitu : 1. Genetik a. Keturunan 1) Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down, sindroma Bloom, Fanconi’s Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma von Reckinghausen, dan neurofibromatosis. Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada aneuploidy. 2) Saudara kandung Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama kelahiran. Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi leukemia yang sangat tinggi b. Faktor Lingkungan Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obat-obatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada leukemia akut, khususnya ALL , 2. Virus Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata. Penelitian pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang menyebabkan leukemia pada hewan. (Wiernik, 1985). Salah satu virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute T- Cell Leukemia. 3. Bahan Kimia dan Obat-obatan a. Bahan Kimia Paparan kromis dari bahan kimia (misal : benzen) dihubungkan dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu yang sering terpapar benzen. Selain benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari AML, antara lain : produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik b. Obat-obatan Obat-obatan anti neoplastik (misal : alkilator dan inhibitor topoisomere II) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang menyebabkan AML. Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun menjadi AML 4. Radiasi Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia (ANLL) ditemukan pada pasienpasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom. Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos radiasi dan para radiologis . 5. Leukemia Sekunder Leukemia yang terjadi setelah perawatan atas penyakit malignansi lain disebut Secondary Acute Leukemia ( SAL ) atau treatment related leukemia. Termasuk diantaranya penyakit Hodgin, limphoma, myeloma, dan kanker payudara. Hal ini disebabkan karena obat-obatan yang digunakan termasuk golongan imunosupresif selain menyebabkan dapat menyebabkan kerusakan DNA D. PATOFISIOLOGI Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang. Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi sepanjang jalur tunggal khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada tulang-tulang yang panjang. ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan petunjuk untuk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis, kadang-kadang leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten, kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten, berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor. Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali. Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat, yaitu sakit kepala, muntahmuntah, “seizures” dan gangguan penglihatan. Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan Rita Yuliani, 2001, Betz & Sowden, 2002). PATHWAY E. KLASIFIKASI 1. Leukemia secara umum Secara sederhana leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan maturasi sel dan tipe sel asal yaitu : a. Leukemia Akut Leukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain. Leukemia akut memiliki perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan penderita akan meninggal rata-rata dalam 4-6 bulan. 1) Leukemia Limfositik Akut (LLA) LLA merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa (18%). Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang. (gambar 1. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x). Gambar 1. Leukemia Limfositik Akut 2) Leukemia Mielositik Akut (LMA) LMA merupakan leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. LMA merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. LMA atau Leukemia Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan pada orang dewasa (85%) dibandingkan anak-anak (15%). Permulaannya mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan durasi gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3 sampai 6 bulan. (gambar 2. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x). Gambar 2. Leukemia Mielositik Akut b. Leukemia Kronik Leukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi neoplastik dari salah satu sel yang berlangsung atau terjadi karena keganasan hematologi. 1) Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK adalah suatu keganasan klonal limfosit B (jarang pada limfosit T). Perjalanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan akumulasi progresif yang berjalan lambat dari limfosit kecil yang berumur panjang. LLK cenderung dikenal sebagai kelainan ringan yang menyerang individu yang berusia 50 sampai 70 tahun dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. (gambar 3. a dan b. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran 1000x). a b Gambar 3. Leukemia Limfositik Kronik 2) Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik (LGK/LMK) LGK/LMK adalah gangguan mieloproliferatif yang ditandai dengan produksi berlebihan sel mieloid (seri granulosit) yang relatif matang. LGK/LMK mencakup 20% leukemia dan paling sering dijumpai pada orang dewasa usia pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitas genetik yang dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90-95% penderita LGK/LMK. Sebagian besar penderita LGK/LMK akan meninggal setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel darah merah yang amat kurang. (gambar 4. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa a. perbesaran 200x, b. perbesaran 1000x). a b Gambar 4. Leukemia Granulositik/Mielositik Kronik 2. Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) FAB (French-American-British) dibuat klasifikasi LLA berdasarkan morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik, antara lain sebagai berikut: a. L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogen, nucleus umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit b. L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih besar dengan satu atau lebih anak inti\ c. L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogeny dengan kromatin berbecak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi F. MORFOLOGI dan FUNGSI NORMAL SEL DARAH PUTIH Leukosit merupakan unit yang aktif dari sistem pertahanan tubuh23, yaitu berfungsi melawan infeksi dan penyakit lainnya. Batas normal jumlah sel darah putih berkisar dari 4.000 sampai 10.000/mm. Berdasarkan jenis granula dalam sitoplasma dan bentuk intinya, sel darah putih digolongkan menjadi 2 yaitu : granulosit (leukosit polimorfonuklear) dan agranulosit (leukosit mononuklear). 1. Granulosit Granulosit merupakan leukosit yang memiliki granula sitoplasma. Berdasarkan warna granula sitoplasma saat dilakukan pewarnaan terdapat 3 jenis granulosit yaitu neutrofil, eosinofil, dan basofil. a. Neutrofil Neutrofil adalah garis pertahanan pertama tubuh terhadap invasi oleh bakteri, sangat fagositik dan sangat aktif. Sel-sel ini sampai di jaringan terinfeksi untuk menyerang dan menghancurkan bakteri, virus atau agen penyebab infeksi lainnya. Neutrofil mempunyai inti sel yang berangkai dan kadang-kadang seperti terpisah- pisah, protoplasmanya banyak bintik-bintik halus (granula). Granula neutrofil mempunyai afinitas sedikit terhadap zat warna basa dan memberi warna biru atau merah muda pucat yang dikelilingi oleh sitoplasma yang berwarna merah muda. Neutrofil merupakan leukosit granular yang paling banyak, mencapai 60% dari jumlah sel darah putih. Neutrofil merupakan sel berumur pendek dengan waktu paruh dalam darah 6-7 jam dan jangka hidup antara 1-4 hari dalam jaringan ikat, setelah itu neutrofil mati. b. Eosinofil Eosinofil merupakan fagositik yang lemah. Jumlahnya akan meningkat saat terjadi alergi atau penyakit parasit. Eosinofil memiliki granula sitoplasma yang kasar dan besar. Sel granulanya berwarna merah sampai merah jingga. Eosinofil memasuki darah dari sumsum tulang dan beredar hanya 6-10 jam sebelum bermigrasi ke dalam jaringan ikat, tempat eosinofil menghabiskan sisa 8-12 hari dari jangka hidupnya. Dalam darah normal, eosinofil jauh lebih sedikit dari neutrofil, hanya 2-4% dari jumlah sel darah putih. c. Basofil Basofil adalah jenis leukosit yang paling sedikit jumlahnya yaitu kurang dari 1% dari jumlah sel darah putih. Basofil memiliki sejumlah granula sitoplasma yang bentuknya tidak beraturan dan berwarna keunguan sampai hitam. Basofil memiliki fungsi menyerupai sel mast, mengandung histamin untuk meningkatkan aliran darah ke jaringan yang cedera dan heparin untuk membantu mencegah pembekuan darah intravaskular. 2. Agranulosit Agranulosit merupakan leukosit tanpa granula sitoplasma. Agranulosit terdiri dari limfosit dan monosit. a. Limfosit Limfosit adalah golongan leukosit kedua terbanyak setelah neutrofil, berkisar 20-35% dari sel darah putih, memiliki fungsi dalam reaksi imunitas. Limfosit memiliki inti yang bulat atau oval yang dikelilingi oleh pinggiran sitoplasma yang sempit berwarna biru. Terdapat dua jenis limfosit yaitu limfosit T dan limfosit B. Limfosit T bergantung timus, berumur panjang, dibentuk dalam timus. Limfosit B tidak bergantung timus, tersebar dalam folikel-folikel kelenjar getah bening. Limfosit T bertanggung jawab atas respons kekebalan selular melalui pembentukan sel yang reaktif antigen sedangkan limfosit B, jika dirangsang dengan semestinya, berdiferesiansi menjadi sel-sel plasma yang menghasilkan imunoglobulin, sel-sel ini bertanggung jawab atas respons kekebalan hormonal. b. Monosit Monosit merupakan leukosit terbesar. Monosit mencapai 3-8% dari sel darah putih, memiliki waktu paruh 12-100 jam di dalam darah. Intinya terlipat atau berlekuk dan terlihat berlobus, protoplasmanya melebar, warna biru keabuan yang mempunyai bintik-bintik sedikit kemerahan. Monosit memiliki fungsi fagositik dan sangat aktif, membuang sel-sel cedera dan mati, fragmen-fragmen sel, dan mikroorganisme. G. MANIFESTASI KLINIS Leukemia limfositik akut menyerupai leukemia granulositik akut dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan unsur sumsum tulang normal (kegagalan sumsum tulang) atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsumtulang menyebabkan berkurangnya sel-sel normal di darah perifer dengan manifestasi utama berupa infeksi, perdarahan, dan anemia. Gejala lain yang dapat ditemukan yaitu: 1. Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada 2. Anoreksia, kehilangan berat badan, malaise 3. Nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel leukemia), biasanya terjadi pada anak 4. Demam, banyak berkeringat pada malam hari(hipermetabolisme) 5. Infeksi mulut, saluran napas, selulitis, atau sepsis. Penyebab tersering adalah gramnegatif usus 6. Stafilokokus, streptokokus, serta jamur 7. Perdarahan kulit, gusi, otak, saluran cerna, hematuria 8. Hepatomegali, splenomegali, limfadenopati 9. Massa di mediastinum (T-ALL) 10. Leukemia SSP (Leukemia cerebral); nyeri kepala, tekanan intrakranial naik, muntah,kelumpuhan saraf otak (VI dan VII), kelainan neurologik fokal, dan perubahan statusmental. H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang mengenai leukemia adalah : 1. Hitung darah lengkap menunjukkan normositik, anemia normositik. 2. Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/100 ml 3. Retikulosit : jumlah biasanya rendah 4. Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (<50.000/mm) 5. SDP : mungkin lebih dari 50.000/cm dengan peningkatan SDP yang imatur (mungkin menyimpang ke kiri). Mungkin ada sel blast leukemia. 6. PT/PTT : memanjang 7. LDH : mungkin meningkat 8. Asam urat serum/urine : mungkin meningkat 9. Muramidase serum (lisozim) : penigkatabn pada leukimia monositik akut dan mielomonositik. 10.Copper serum : meningkat 11.Zinc serum : meningkat/ menurun 12.Biopsi sumsum tulang : SDM abnormal biasanya lebih dari 50 % atau lebih dari SDP pada sumsum tulang. Sering 60% - 90% dari blast, dengan prekusor eritroid, sel matur, dan megakariositis menurun. 13.Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan I. KOMPLIKASI 1. Perdarahan a. b. 2. 3. 4. 5. J. 1. Akibat defisiensi trombosit (trombositopenia). Angka trombosit yang rendah ditandai dengan: Memar (ekimosis) Petekia (bintik perdarahan kemerahan atau keabuan sebesar ujung jarum dipermukaan kulit) Perdarahan berat jika angka trombosit < 20.000 mm3 darah. Demam dan infeksi dapat memperberat perdarahan Infeksi Akibat kekurangan granulosit matur dan normal. Meningkat sesuai derajat netropenia dan disfungsi imun. Pembentukan batu ginjal dan kolik ginjal. Akibat penghancuran sel besar-besaran saat kemoterapi meningkatkan kadar asam urat sehingga perlu asupan cairan yang tinggi. Anemia Masalah gastrointestinal. a. mual b. muntah c. anoreksia d. diare e. lesi mukosa mulut PENATALAKSAAN MEDIS Leukemia Limfoblastik Akut : Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel noramal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang. Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan: transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan, antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak. Beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan pengobatan tambahan (kemoterapi konsolidasi) untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemik. Pengobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun. Sel-sel leukemik bisa kembali muncul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah zakar. Pemunculan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. Penderita harus kembali menjalani kemoterapi. Pencangkokan sumsum tulang menjanjikan kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. Jika sel leukemik kembali muncul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam cairan spinal sebanyak 1-2 kali/minggu. Pemunculan kembali sel leukemik di buah zakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran. 2. Pengobatan Leukeumia Limfositik Kronik Leukemia limfositik kronik berkembang dengan lambat, sehingga banyak penderita yang tidak memerlukan pengobatan selama bertahun-tahun sampai jumlah limfosit sangat banyak, kelenjar getah bening membesar atau terjadi penurunan jumlah eritrosit atau trombosit. Anemia diatasi dengan transfusi darah dan suntikan eritropoietin (obat yang merangsang pembentukan sel-sel darah merah). Jika jumlah trombosit sangat menurun, diberikan transfusi trombosit. Infeksi diatasi dengan antibiotik. Terapi penyinaran digunakan untuk memperkecil ukuran kelenjar getah bening, hati atau limpa. Obat antikanker saja atau ditambah kortikosteroid diberikan jika jumlah limfositnya sangat banyak. Prednison dan kortikosteroid lainnya bisa menyebabkan perbaikan pada penderita leukemia yang sudah menyebar. Tetapi respon ini biasanya berlangsung singkat dan setelah pemakaian jangka panjang, kortikosteroid menyebabkan beberapa efek samping. Leukemia sel B diobati dengan alkylating agent, yang membunuh sel kanker dengan mempengaruhi DNAnya. Leukemia sel berambut diobati dengan interferon alfa dan pentostatin. Penatalaksanaan lain: 1. Pelaksanaan kemoterapi Sebagian besar pasien leukemia menjalani kemoterapi. Jenis pengobatan kanker ini menggunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel leukemia. Tergantung pada jenis leukemia, pasien bisa mendapatkan satu jenis obat atau kombinasi dari dua obat atau lebih. Pasien leukemia bisa mendapatkan kemoterapi dengan berbagai cara: Melalui mulut Dengan suntikan langsung ke pembuluh darah balik (atau intravena) Melalui kateter (tabung kecil yang fleksibel) yang ditempatkan di dalam pembuluh darah balik besar, seringkali di dada bagian atas - perawat akan menyuntikkan obat ke dalam kateter, untuk menghindari suntikan yang berulang kali. Cara ini akan mengurangi rasa tidak nyaman dan/atau cedera pada pembuluh darah balik/kulit. Dengan suntikan langsung ke cairan cerebrospinal – jika ahli patologi menemukan sel-sel leukemia dalam cairan yang mengisi ruang di otak dan sumsum tulang belakang, dokter bisa memerintahkan kemoterapi intratekal. Dokter akan menyuntikkan obat langsung ke dalam cairan cerebrospinal. Metode ini digunakan karena obat yang diberikan melalui suntikan IV atau diminum seringkali tidak mencapai sel-sel di otak dan sumsum tulang belakang. Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang. a. Tahap 1 (terapi induksi) Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan perawatan di rumah sakit yang panjang karena obat menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh sel leukemia. Pada tahap ini dengan memberikan kemoterapi kombinasi yaitu daunorubisin, vincristin, prednison dan asparaginase. b. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi) Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi intensifikasi yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan kemudian. c. Tahap 3 ( profilaksis SSP) Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada SSP. Perawatan yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan pada dosis yang lebih rendah. Pada tahap ini menggunakan obat kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan terapi radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak dan sistem saraf pusat d. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang) Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi. Tahap ini biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat dramatis. Tidak hanya 95% anak dapat mencapai remisi penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang diarahkan pada sumsum tulang dan SSP. 2. Terapi Biologi Orang dengan jenis penyakit leukemia tertentu menjalani terapi biologi untuk meningkatkan daya tahan alami tubuh terhadap kanker. Terapi ini diberikan melalui suntikan di dalam pembuluh darah balik. Bagi pasien dengan leukemia limfositik kronis, jenis terapi biologi yang digunakan adalah antibodi monoklonal yang akan mengikatkan diri pada sel-sel leukemia. Terapi ini memungkinkan sistem kekebalan untuk membunuh sel-sel leukemia di dalam darah dan sumsum tulang. Bagi penderita dengan leukemia myeloid kronis, terapi biologi yang digunakan adalah bahan alami bernama interferon untuk memperlambat pertumbuhan sel-sel leukemia. 3. Terapi Radiasi Terapi Radiasi (juga disebut sebagai radioterapi) menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Bagi sebagian besar pasien, sebuah mesin yang besar akan mengarahkan radiasi pada limpa, otak, atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya selsel leukemia ini. Beberapa pasien mendapatkan radiasi yang diarahkan ke seluruh tubuh. (radiasi seluruh tubuh biasanya diberikan sebelum transplantasi sumsum tulang.) 4. Transplantasi Sel Induk (Stem Cell) Beberapa pasien leukemia menjalani transplantasi sel induk (stem cell). Transplantasi sel induk memungkinkan pasien diobati dengan dosis obat yang tinggi, radiasi, atau keduanya. Dosis tinggi ini akan menghancurkan sel-sel leukemia sekaligus sel-sel darah normal dalam sumsum tulang. Kemudian, pasien akan mendapatkan sel-sel induk (stem cell) yang sehat melalui tabung fleksibel yang dipasang di pembuluh darah balik besar di daerah dada atau leher. Selsel darah yang baru akan tumbuh dari sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi ini. Setelah transplantasi sel induk (stem cell), pasien biasanya harus menginap di rumah sakit selama beberapa minggu. Tim kesehatan akan melindungi pasien dari infeksi sampai sel-sel induk (stem cell) hasil transplantasi mulai menghasilkan sel-sel darah putih dalam jumlah yang memadai. 5. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin. 6. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan. 7. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6-merkaptopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L-asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti-hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3. 8. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama). 9. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah ter capai remisi dan 5 6 jumlah sel leukemia cukup rendah (10 - 10 ), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna. 10. Cara pengobatan. Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut: a. Induksi Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berba gai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%. b. Konsolidasi Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi. c. Rumat (maintenance) Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa. d. Reinduksi Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari. e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.4002.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi. f. Pengobatan imunologik Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna. (Sutarni Nani, 2003). ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 1. a. b. Pengkajian keperawatan Identitas Acute lymphoblastic leukemia sering terdapat pada anak-anak usia di bawah 15 tahun (85%) , puncaknya berada pada usia 2 – 4 tahun. Rasio lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Riwayat Kesehatan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) c. 2. Keluhan Utama : Pada anak keluhan yang sering muncul tiba-tiba adalah demam, lesudan malas makan atau nafsu makan berkurang, pucat (anemia) dan kecenderungan terjadi perdarahan. Riwayat kesehatan masa lalu : Pada penderita ALL sering ditemukan riwayat keluarga yang erpapar oleh chemical toxins (benzene dan arsen), infeksi virus (epstein barr, HTLV-1), kelainan kromosom dan penggunaan obat-obatann seperti phenylbutazone dan khloramphenicol, terapi radiasi maupun kemoterapi. Pola Persepsi - mempertahankan kesehatan : Tidak spesifik dan berhubungan dengan kebiasaan buruk dalam mempertahankan kondisi kesehatan dan kebersihan diri. Kadang ditemukan laporan tentang riwayat terpapar bahan-bahan kimia dari orangtua. Pola Nurisi : Anak sering mengalami penurunan nafsu makan, anorexia, muntah, perubahan sensasi rasa, penurunan berat badan dan gangguan menelan, serta pharingitis. Dari pemerksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen, penurunan bowel sounds, pembesaran limfa, pembesaran hepar akibat invasi sel-sel darah putih yang berproliferasi secara abnormal, ikterus, stomatitis, ulserasi oal, dan adanya pmbesaran gusi (bisa menjadi indikasi terhadap acute monolytic leukemia) Pola Eliminasi : Anak kadang mengalami diare, penegangan pada perianal, nyeri abdomen, dan ditemukan darah segar dan faeces berwarna ter, darah dalam urin, serta penurunan urin output. Pada inspeksi didapatkan adanya abses perianal, serta adanya hematuria. Pola Tidur dan Istrahat : Anak memperlihatkan penurunan aktifitas dan lebih banyak waktu yang dihabiskan untuk tidur /istrahat karena mudah mengalami kelelahan. Pola Kognitif dan Persepsi : Anak penderita ALL sering ditemukan mengalami penurunan kesadaran (somnolence) , iritabilits otot dan “seizure activity”, adanya keluhan sakit kepala, disorientasi, karena sel darah putih yang abnormal berinfiltrasi ke susunan saraf pusat. Pola Mekanisme Koping dan Stress : Anak berada dalam kondisi yang lemah dengan pertahan tubuh yang sangat jelek. Dalam pengkajian dapt ditemukan adanya depresi, withdrawal, cemas, takut, marah, dan iritabilitas. Juga ditemukan peerubahan suasana hati, dan bingun. Pola Seksual : Pada pasien anak-anak pola seksual belum dapat dikaji. Pola Hubungan Peran : Pasien anak-anak biasanya merasa kehilangan kesempatan bermain dan berkumpul bersama teman-teman serta belajar. Pola Keyakinan dan Nilai : Anak pra sekolah mengalami kelemahan umum dan ketidakberdayaan melakukan ibadah. Pengkajian tumbuh kembang anak. Pemeriksaan Diagnostik Count Blood Cells : indikasi normocytic, normochromic anemia Hemoglobin : bisa kurang dari 10 gr% Retikulosit : menurun/rendah Platelet count : sangat rendah (<50.000/mm) White Blood cells : > 50.000/cm dengan peningkatan immatur WBC (“kiri ke kanan”) Serum/urin uric acid : meningkat Serum zinc : menurun Bone marrow biopsy : indikasi 60 – 90 % adalah blast sel dengan erythroid prekursor, sel matur dan penurunan megakaryosit Rongent dada dan biopsi kelenjar limfa : menunjukkan tingkat kesulitan tertentu DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia 3. Resiko terhadap cedera: perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit 4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah 5. Perubahan membran mukosa mulut: stomatitis berhubungan dengan efek samping , agen kemoterapi 6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis 7. Nyeri berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia 8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pemberian agens kemoterapi, radioterapi, imobilitas. NURSING CARE PLANN NO 1 - - - DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) Resiko infeksi NOC : Definisi : Peningkatan resiko masuknya Immune Status organisme patogen Knowledge : Infection control Faktor-faktor resiko : Risk control Prosedur Infasif Kriteria Hasil : Ketidakcukupan pengetahuan untuk Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi menghindari paparan patogen Mendeskripsikan proses penularan Trauma penyakit, factor yang mempengaruhi Kerusakan jaringan dan peningkatan penularan serta penatalaksanaannya, paparan lingkungan Menunjukkan kemampuan untuk Ruptur membran amnion mencegah timbulnya infeksi Agen farmasi (imunosupresan) Jumlah leukosit dalam batas normal Malnutrisi Menunjukkan perilaku hidup sehat Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronikhiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. INTERVENSI (NIC) NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. 2 Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC : Definisi : Ketidakcukupan energu secara Energy conservation Energy Management fisiologis maupun psikologis untuk Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam meneruskan atau menyelesaikan aktifitas melakukan aktivitas Kriteria Hasil : yang diminta atau aktifitas sehari hari. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa terhadap keterbatasan Batasan karakteristik : disertai peningkatan tekanan darah, nadi Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan a. melaporkan secara verbal adanya dan RR. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat kelelahan atau kelemahan. Mampu melakukan aktivitas sehari hari Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan (ADLs) secara mandiri emosi secara berlebihan b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. 3 Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Resiko terhadap cedera/perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual Tujuan : klien tidak menunjukkan bukti- Gunakan semua tindakan untuk mencegah bukti perdarahan perdarahan khususnya pada daerah ekimosis Cegah ulserasi oral dan rectal Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi 4 - - Menggunakan sikat gigi yang lunak dan lembut Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat) Hindari obat-obat yang mengandung aspirin Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan hidung Defisit Volume Cairan NOC: NIC : Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, Fluid balance Fluid management interstisial, dan/atau intrasellular. Ini Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran Mempertahankan urine output sesuai mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), Batasan Karakteristik : dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT jika diperlukan Kelemahan normal Monitor vital sign Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam Monitor masukan makanan / cairan dan hitung Penurunan turgor kulit/lidah batas normal intake kalori harian Membran mukosa/kulit kering Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Kolaborasikan pemberian cairan IV Peningkatan denyut nadi, penurunan Elastisitas turgor kulit baik, membran Monitor status nutrisi tekanan darah, penurunan volume/tekanan mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang Berikan cairan IV pada suhu ruangan nadi berlebihan Dorong masukan oral Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih Kehilangan berat badan seketika (kecuali muncul meburuk pada third spacing) Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan 5 Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi 6 Tujuan : pasien mukositis oral tidak mengalami Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari yang dibalut kasa Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau tanpa larutan bikarbonat Gunakan pelembab bibir Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil Berikan diet cair, lembut dan lunak Inspeksi mulut setiap hari Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesi Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan Berikan analgetik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, Nutritional Status : food and Fluid Intake diit, dan hilangnya protein Kriteria Hasil : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk Adanya peningkatan berat badan sesuai keperluan metabolisme tubuh. dengan tujuan Batasan karakteristik : Berat badan ideal sesuai dengan tinggi - Berat badan 20 % atau lebih di bawah badan ideal Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula - Dilaporkan adanya intake makanan yang Tidak ada tanda tanda malnutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi kurang dari RDA (Recomended Daily Tidak terjadi penurunan berat badan yang serat untuk mencegah konstipasi Allowance) berarti Berikan makanan yang terpilih ( sudah - Membran mukosa dan konjungtiva pucat dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Kelemahan otot yang digunakan untuk Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan menelan/mengunyah makanan harian. - Luka, inflamasi pada rongga mulut Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi mengunyah makanan Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan yang dibutuhkan makanan Nutrition Monitoring - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa BB pasien dalam batas normal - Perasaan ketidakmampuan untuk Monitor adanya penurunan berat badan mengunyah makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa - Miskonsepsi dilakukan - Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan - Keengganan untuk makan Monitor lingkungan selama makan - Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama - Tonus otot jelek jam makan - Nyeri abdominal dengan atau tanpa Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi patologi Monitor turgor kulit - Kurang berminat terhadap makanan Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh patah - Diare dan atau steatorrhea Monitor mual dan muntah - Kehilangan rambut yang cukup banyak Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar (rontok) Ht - Suara usus hiperaktif Monitor makanan kesukaan - Kurangnya informasi, misinformasi Monitor pertumbuhan dan perkembangan Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan Ketidakmampuan pemasukan atau konjungtiva mencerna makanan atau mengabsorpsi Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet Nyeri NOC : NIC : Definisi : Pain Level, Pain Management Sensori yang tidak menyenangkan dan Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif pengalaman emosional yang muncul Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, secara aktual atau potensial kerusakan kualitas dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : jaringan atau menggambarkan adanya Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mampu menggunakan tehnik Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Internasional): serangan mendadak atau nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mengetahui pengalaman nyeri pasien pelan intensitasnya dari ringan sampai mencari bantuan) Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri berat yang dapat diantisipasi dengan akhir Melaporkan bahwa nyeri berkurang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau yang dapat diprediksi dan dengan durasi dengan menggunakan manajemen nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa Batasan karakteristik : frekuensi dan tanda nyeri) lampau Laporan secara verbal atau non verbal Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Fakta dari observasi berkurang menemukan dukungan Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Tanda vital dalam rentang normal Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Gerakan melindungi seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Tingkah laku berhati-hati Kurangi faktor presipitasi nyeri Muka topeng Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, Gangguan tidur (mata sayu, tampak non farmakologi dan inter personal) capek, sulit atau gerakan kacau, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan menyeringai) intervensi Terfokus pada diri sendiri Ajarkan tentang teknik non farmakologi Fokus menyempit (penurunan persepsi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri waktu, kerusakan proses berpikir, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri penurunan interaksi dengan orang dan Tingkatkan istirahat lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 7 - - - - - - - 8 - Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan Agen injuri (biologi, kimia, fisik, nyeri secara teratur psikologis) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management menurunnya tingkat aktivitas Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Definisi : Perubahan pada epidermis dan Kriteria Hasil : longgar dermis Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Batasan karakteristik : temperatur, hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam Gangguan pada bagian tubuh Tidak ada luka/lesi pada kulit sekali Kerusakan lapisa kulit (dermis) Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan Gangguan permukaan kulit (epidermis) - - Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Menunjukkan pemahaman dalam proses Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang perbaikan kulit dan mencegah terjadinya tertekan sedera berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Mampu melindungi kulit dan Monitor status nutrisi pasien mempertahankan kelembaban kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat perawatan alami Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Daftar Pustaka Aster, Jon. 2007. Sistem Hematopoietik dan Limfoid dalam Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Atul, Mehta dan A. Victor Hoffbrand. 2006. At a Glance Hematologi.Edisi 2. Jakarta: Erlangga Baldy, Catherine M. 2006. Komposisi Darah dan Sistem Makrofag-Monosit dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, Forte KJ, Sweeney T, Hester AL, et al.Development of risk-based guidelines for pediatric cancer survivors: the Children'sOncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines from the Children's OncologyGroup Late Effects Committee and Nursing Discipline. J Clin Oncol. Dec 152004;22(24):4979-90. Smeltzer Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC;.2. Tucke
