4. MATERIAL IMPLAN DAN MAKSILOFASAL 4.1. Pengantar Bahan Implan Pengertian secara umum suatu implan adalah merupakan wahana yang ditempatkan secara tepat dalam jaringan tubuh untuk tujuan tertentu. Penanaman implan dimaksudkan untuk mengganti fungsi jaringan/organ tubuh yang sudah tidak berfungsi lagi. Pada akhir-akhir in telah dikembangkan material implan untuk pencegahan, pengobatan atau penyembuhan. Implan untuk pencegahan misalnya susuk KB, implan untuk penderita asma dan penyakit jantung. Implan untuk pengobatan/ therapy sebagai contohnya adalah implan antibiotik pada pengobatan penyakit periodontal (periodontal pocket disesase) dalam kasus in implan akan teresorbsi oleh darah bersamaan dengan proses penyembuhan. Demikian pula pada implan biokeramik aktif yang Iberian pada kasus patah tulang, implan akan bereaksi atau teresorbsi dan terjadi jaringan penyembuhan serta pembentukan tulang Baru. Material yang kontak dengan jaringan terutama yang kontak langsung dengan jaringan lunak dan cairan jaringan harus mempunyai sifat biokompatibilitas tinggi.Biokompatibel tidak mesti harus "inert' tetapi terjadi reaksi respon positip sesuai dengan tujuan pemberian implan. Pada implantasi bahan bioaktif keramik ada bahan yang membentuk jaringan apatit atau ada yang teresorbsi oleh darah dan diganti dengan jaringan penyembuhan. Uji yang diperlukan untuk mencoba keamanan dan efektivitas bahan implan telah mengfhabiskan banyak waktu, biaya dan material, namun material yang benar-benar telah teruji keaamanan dan efektivitasnya masih dalam jumlah relatif kecil. Penggunaan dan pemilihan jenis bahan implan sangat tergantung pada tujuan perawatan. 4.2. Tipe Implan KG Klasifikasi atau tipe bahan implan dapat dikelompokkan menjadi berbagai aspek antara lain: a. Menurut jenis treatment yang dilakukan, implan dapat dibagi menjadi: 1). Implan Therapik 2). Implan Rehabilitatif 3). Implan Preventif b. Menurut tingkat kekekalan molekuler (inert) terhadap pengaruh jaringan lingkungan: 1). Implan Teresorbsi (Resorbable implant) 2). Implan inert (Non resorbable implant) c. Dalam implan KG terbagi menjadi: 1). Implan endosseosa, yakni implan yang di insersi dalam tulang rahang atas atau rahang bawah Universitas Gadjah Mada 1 2). Implan subperiosteal, yakni implan yang ditempatkan pada permukaan tulang subperiosteal tulang rahang atas atau rahang bawah 3). Implan transosteal, yaitu implan yang di insersi dan menembus tulang rahang bawah dengan sebagian implan mencuat di dalam rongga mulut 4). Implan intramukosal, merupakan sebagian di insersi dan didukung oleh jaringan mukosa mulut. 4.3. Desain dan adhesi Implan KG Implan endosseosa mempunyai desain sebagian implan tertanam dalam tulang rahang atas atau bawah dan sebagian lainnya menembus gingival/mukosa. Bagian yang tertanam berbentuk bilah (blade), silinder atau sekrup (screw). Pada penanaman implan dibuat lubang (groove) sebagai tempat untuk menanam implan secara pas (fitted) sedang bagian lainnya mencuat keluar menembus gusi. Bagian bilah implan dibuat lubang-lubang atau regio yang dilubangi (gerongan, cutout region) sehingga tulang dapat tumbuh dan mengisi regio tersebut. Kondisi yang demikian menyebabkan stabilitas implan terjaga dan terjamin retensinya. Implan dengan desain bilah pada umumnya tidak untuk penggantian gigi tunggal. Desain implan endosseosa bentuk silinder bagian yang tertanam dalam tulang dibuat lubang-lubang atau regio gerongan. Tujuan pembuatan bentuk yang canggih in adalah untuk penjangkaran (anchorage) implan dan tempat bertumbuhnya tulang baru serta akan meningkatkan stabilitas protesa gigi yang didukungnya. Desain implan endosseosa bentuk sekrup mempunyai efek stabilitas tinggi karena terfiksasi segera sewaktu implan ditanam/disekrupkan ke tulang, implan terikat tanpa friksi/ gerakan gesekan. Pada proses berikutnya tulang akan tumbuh dalam celah ulir sekrup dengan kontak lebih baik, sehingga stabilitas protesa yang didukung semakin baik. Hal yang perlu diketahui bahwa proses penyembuhan tulang dan implan mencapai stabilitas yang baik memerlukan waktu 6 bulan. Dalam proses penyembuhan dan stabilisasi in tidak boleh mendapat tekanan pengunyahan yang disalurkan melalui protesa gigi. Bagaiman kira-kira bayangan anda apabila luka belum sembuh dan implan belum stabil tetapi sudah mendapat tekanan pengunyahan? Keberhasilan implan endosseosa tergantung pada pembentukan ikatansambungan (tight junction atau light interface) antara tulang dengan implan. Pertautan terbentuk dengan adanya pertumbuhan tulang baru. Adhesi dapat terbentuk akibat gabungan kimiawi (chemical union) atau perlekatan ikatan fisikal (tight physical attachment) dengan demikian ikatan menjadi kuat dan kontak penuh. Ikatan yang demikian disebut integrasi tulang (osseointegration) karena ikatan tersebut memperlihatkan suatu integritas antara permukaan implan dalam tulang baru. Osseointegration tergantung: komposisi kimiawi Universitas Gadjah Mada 2 implan; karakteristik permukaan, perawatan terhadap prosedur pasca bedah; desain prostesa gigi dan tindak lanjut perawatan hygiene mulut. 4.4. Syarat-syarat material implan Material implan hams memenuhi beberapa persyaratan antara lain: (a) persyaratan biologis meliputi sifat non toksik, non karsinogenik, tidak menyebabkan alergi atau respon inflamasi berkelanjutan (prolonged inflammatory respons), (b) Si-fat kimiawi: inert dan resisten terhadap korosi (c) Sifat mekanis: tetap kuat menahan Jaya tekan pada waktu implan digarap dan penanaman, resisten terhadap fatique failure (d) Sifat lain: dapat dilakukan sterilisasi, bernilai ekonomis, mudah penggunaannya, (e) mempunyai tingkat biokompatibilitas tinggi. 4.5. Komposisi Serta Pemilihan Material Implan Logam Material implan yang pertama kali digunakan sebagai implan KG adalah Baja tahan karat (stainless steel). Logam in jenisnya sama dengan yang digunakan di bedah ortopedik. Formula jenis 316L merupakan material yang paling umum digunakan untuk material implan. Tipe 316L merupakan aloi logam besi dan karbon (L tanda atau singkatan low carbon) dengan 18% khromium yang memberikan ketahanan terhadap korosi dan 8% nikel memberikan stabilitas struktur partikel baja. Jenis aloi lain adalah CoCr aloi terdiri atas kobalt (65%) dan chromium (30%) dengan unsure karbon dalam jumlah kecil. Kedua aloi in sangat keras, kaku (stiff), kuat dan ketahanan terhadap korosi sangat baik. Titanium jugs digunakan sebagai bahan implan logam, sebagai contoh Titanium komersial (commercial pure Ti, cpTi) yang mengandung 99,75% Ti atau bentuk aloi titanium dengan aluminium (6%) dan vanadium (4%). Aloi titanium lainnya mengandung zirconium dan niobium tetapi penggunaannya belum meluas. Titanium mempunyai sifat kuat, rsisten terhadap korosi dan ringan . Resistensi terhadap korosi dari titanium disebabkan adanya pembentukan oksida permukaan dalam bentuk lapisan tipis (fi/m) dan mengakibatkan permukaan menjadi pasif seeperti passivating pada baja dan baja tahan karat. Disamping itu oksida permukaan in menyebabkan tingkat biokompatibilitas bahan titanium tinggi dan terbaik sebagai bahan implan. Keramik Material keramik yang digunakan sebagai implan diklsifikasikan menjadi 2 kelompok: non reaktif dan bioaktif. Implan keramik non reaktif contohnya aluminium oksida dan sapphir mempunyai sifat dapat ditoleransi oleh jaringan tulang. Sifat keekerasan, kekakuan dan Universitas Gadjah Mada 3 kekuatannya tinggi. Ketahanan terhadap fraktur rendah terutama bila dikenai perlakuan pembengkokan. Material keramik bioaktif mempunyai sifat bereaksi dengan jaringan tulang. Reaksi in menghasilkan hidroksiappatit atau senyawa kalsium fosfat pada permukaan tulang. Reaksi in pula yang membentuk ikatan kimia antara implan dengan tulang baru. Keramik bioaktif lainnya berupa kalsium fosfat non kristalin atau amorf. Senyawa in merupakan precursor dalam pembentukan struktur apatit yang stabil. Kalsium fosfat amorf mudah larut dalam caftan dan mudah untuk diresorbsi oleh tulang. Aplikasi klinis kalsium fosfat amorf dapat digunakan sebagai semen tulang yang diletakkan disisi implan dengan cara injeksi, bila telah mengeras menyebabkan implan strabil, yang kemudian selanjutnya akan diresorbsi dan diganti dengan tulang baru Bioaktif keramik yang lain dikenal sebagai Bioglass, mengandung kalsium, sodium, oksida fosfor, mempunyai sifat seperti hidroksiapatit. Reaksi pada permukaan implan sangat kompleks dengan melibatkan disolusi ionic dan perubahan komposisi mengakibatkan lingkungan yang baik untuk adhesi dan pertumbuhan tulang baru. Logam ter lapis Aloi dapat ditingkatkan ikatannya dengan tulang dengan cara pemberian pelapisan permukaan (surface coating) menggunakan bahan kalsium fosfat, tri kalsium fosfat atau hidroksi apatit. Desain in mempunyai keuntungan antara lain struktur komponen implan menjadi rigid, high strength metal, dengan karakteristik kekuatan fraktur sangat tinggi. Aplikasi pelapisan in juga meningkatkan pembentukan ikatan interface implan-tulang dan meningkatkan kekuatan serta stabil itas implan. Universitas Gadjah Mada 4 4.6. Pertimbangan Faktor Klinik Kriteria Pemilihan Pasien Pemilihan pasien secara tepat yang akan dirawat dengan terapi implan hams tepat dan mempunyai peran sangat penting dalam memperkirakan keberhasilan perawatan implan. Pasien harus benar-benar memahami bahwa proses yang akan berjalan memakan waktu lama, kemungkinan timbulnya rasa sakit dan harus mempunyai motivasi yang tinggi. Dokter hams mengasses keinginan yang benar dan kesehatan psikologis pasien sebelum memutuskan tentang penggunaan implan. Kondisi pasien secara umum harus sehat dan bebas dari penyakit sistemik yang dapat memperlama atau menghalangi proses penyembuhan stelah implantasi. Penyembuhan yang abnormal cenderung menyebabkan kegagalan perawatan implan endosseosa karena tidak akan terjadi penjangkaran dalam tulang. Pasien yang mengalami perawatan radiasi ada kecenderungan prognosa buruk dan berkurangnya aliran saliva yang berpengaruh terhadap hygiene mulut. Pasien harus menjaga kesehatan lingkungan mulut dan oral hygiene baik guna menjamin keberhasilan terapi implan. Konsekuensi dari implan yang ditempatkan dalam jaringan, maka penyembuhan bekas luka bedah harus baik dan sangat penting perannya dalam mendukung stabilitas protesa gigi diatasnya. Semua factor hams dipertimbangkan secara menyeluruh oieh dokter gigi dan didiskusikan dengan pasien tentang keuntungan dan kerugian serta resiko-resiko kegagalan dalam perawatan implan. Kriteria Keberhasilan Klinis Karakteristik umum dalam rangka pencapaian kesuksesan terapi implan antara lain: (a) Tidak bergerak (immobile) : tingkat mobilitas implan dapat ditentukan dengan cara langsung (digoyang-goyang) atau diketuk (tapping) menggunakan slat dan mendengarkan bunyi yang khas ada tidaknya osseointegrasi implan, (b) Film sinar rongent yang dapat menunjukkan regio radiolusensi sekitar implan. Bila terdapat regioradiolusensi dicurigai adanya kapsul jaringan ikat fibrosa yang merupakan salah satu tanda kegagalan osseointegrasi implan. Mobilitas dan radiolusensi terdapat korelasi, adanya tanda-tanda kedua hal tersebut menunjukkan fenomena oseointegrasi jelek bahkan kemungkinan adanya kegagalan terapi implan. Disamping untuk mendapat dan memelihara oseointegrasi antara permukaan implan dan tulang, maka hams dilakukan upaya agar kehilangan tulang akibat resorbsi sekitar implan minimal. Resorbsi normal dari lingir rahang (alveolar ridge) sebesar 1,5 mm pertahun, sedangkan untuk memelihara dan menjamin stabilitas oseointegritas resorbsi maksimal sebesar 0,2 mm per tahun. Upaya lain untuk mengetahui oseointegrasi dengan dilakukan probing sulcus gingiva. Probing kedalaman sulkus gingival merupakan prosedur yang umum dilakukan Universitas Gadjah Mada 5 untuk evaluasi implan, tetapi perlekatan jaringan penyembuhan tidak terlalu kuat dan mudah ditembus dengan probe. Dalam hal in ternyata tidak ada korelasi antara kedalaman sulkus dengan keberhasilan perawatan implan. Faktor lain yang mempengaruhi keberhasilan implan adalah bentuk geometri protesa gigi. Sudut penempatan/insersi, jumlah implan dan orientasi yang salah, ketidak homogenitas dalam distribusi tekanan yang didapat dan penyebarannya ke tulang dan implan dapat menyebabkan kecenderungan resorbsi tulang atau hilangnya oseointegrasi antara implan dengan tulang. Hal yang penting Pula bahwa pasien hams bersedia merawat secara berkelanjutan dan selalu memeriksakan ke dokter guna menjamin kondisi stabilitas implan. Higiene mulut merupakan suatu problema yang dikaitkan dengan kegagalan terapi implan dan harus dipahami dan ditangani secara serius. Beberapa rekomendasi yang ditujukan kepada pasien antara lain: keseringan pemeriksaan Wang (recall) minimum 3 bulan untuk memonitor perkembangan stabilitas implan. Indeks periodontal meliputi kedalaman pocket gusi, perdarahan gusi harus dievaluasi dan dicatat tiap-tiap kunjungan. Hal in dimaksudkan untuk mengetahui dan menjamin jaringan terbebas dari plaque dan kalkulus. Hal ini sangat penting karena apabila pasien dengan perawatan implan mengalami infeksi cenderung menyebabkan kegagalan implan total dan hams dikeluar dari rahang. Pemeriksaan radiografi tiap-tiap kunjungan membantu monitoring status tulang. Dalam membersihkan protesa gigi dari implan in tidak boleh menggunakan ultrasonic scalier, karena dapat menyebabkan goresan pada implan dan menyebabkan terjadinya predisposisi korosi dengan segala akibat respon jaringan mulut. Infeksi hams diminimalkan dengan cara pemberian antibiotik baik secara topical maupun sistemik. Terapi implan merupakan kontra indikasi untuk pasien-pasiien: penderita osteoporosis, penyakit tulang lainnya, diabetus mellitus yang tidak terkontrol dan pasien dengan densitas tulang yang rendah. Senmua kondisi pasien tersebut cenderung tidak terbentuknya oseointegrasi dan stabilitas implan dan protesa gigi yang didukungnya. Kondisi lain adalah perokok merupakan kontra indikasi terapi implan yang mempunyai kecenderungan kualitas tulangnya jelek, penderita parafungsional habits, perawatan dirumah yang jelek serta pada oenderita periodontitis yang progresif. 4.7. Pengantar Bahan Maksilofasial Terdapat 2 tipe implan maksilofasial yaitu: ekstra oral dan intra oral. Implan maksilofasial ekstra oral dilakukan dengan menggunakan material pengganti buatan untuk merekonstruksi regio maksila, mandibula dan wajah yang cacat. Bahan yang digunakan untuk implan maksilofasial ekstra oral diperlukan syarat: (1) kecocokan (match) warna dan Universitas Gadjah Mada 6 tekstur dari pasien, (2) Sifat mekanik dan stabilitas kimiawi yaitu material tidak mengalami: creep, perubahan warna, mengiritasi kulit, (3) mudah dalam penanganannya. 4.8. Komposisi Bahan Maksilofasial Bahan-bahan untuk implan maksilofasial ekstra oral meliputi: kopolimer vinil khlorida dan vinil asetat (5-20% asetat) polimeti 1 metakrilat silicon - karet poliuretan Implan maksilofasial intra oral digunakan untuk reparasi maksila, madibula dan tulang wajah yang cacat. Persyaratan material yang digunakan untuk implan maksilofasial intra oral serupa dengan bahan yang digunakan untuk implan maksilofasial ekstra oral. Bahan-bahan untuk implan maksilofasial intra oral menggunakan material logam misalnya: - tantalum - titanium - CoCr aloi Khusus untuk jaringan lunak seperti gusi dan dagu digunakan polimer seperti karet silicon, polimetilmetakrilat sebagai bahan pengisi (subal jw). Universitas Gadjah Mada 7
