PEMERINTAHAN KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN PETANAHAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT NO : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Kewarganegaraan : Agama : Alamat : Memang benar yang bersangkutan diatas warga Desa Petanahan Kecamatan Petanahan Kabupaten Kebumen telah meninggal dunia pada waktu : Hari / Tanggal : Pukul : Tempat : Demikian surat keterangan kematian ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Petanahan, 29 Juni 2019 Ketua RT. 03 RW.03 (………………………….)
