Persiapan Perubahan Tarif INA-CBG dr. Kalsum Komaryani, MPPM Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Jakarta, 28 September 2017 Perkembangan Jaminan Kesehatan Nasional PROGRAM INDONESIA SEHAT Paradigma Sehat Program • Pengarusutamaan kesehatan dalam pembangunan • Promotif - Preventif sebagai pilar utama upaya kesehatan • Pemberdayaan masyarakat Penguatan Yankes Program • Peningkatan Akses terutama pd FKTP • Optimalisasi Sistem Rujukan • Peningkatan Mutu Penerapan pendekatan continuum of care Intervensi berbasis risiko kesehatan (health risk) JKN Program • Benefit • Sistem pembiayaan: asuransi – azas gotong royong • Kendali Mutu & Kendali Biaya • Sasaran: PBI & Non PBI Tanda kepesertaan KIS Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Kendali Biaya & kualitas Yankes BPJS Kesehatan Regulator Peserta Jaminan Kes Memberi Pelayanan Mencari Pelayanan Sistem Rujukan Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Single payer, regulated, equity Fasilitas Kesehatan Cakupan Kepesertaan JKN 25 Agustus 2017 51% 2016 53% 2015 56% 2014 65% - 10 % 9% 7% 7 % 18 % 24 % 24 % 14 % 13 % 24 % 10 % 180.735.289 jiwa 15 % 171.939.254 jiwa 156.790.287 jiwa 133.423.653 Jiwa 70,1% 66,7% 60,8% 51,8% 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000 Sumber data BPJS Kesehatan Target Cakupan Semesta JKN di Tahun 2019 5 PERKEMBANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Sampai dengan 25 Agustus 2017 tercatat sebanyak 26.971 provider JKN yang terdiri atas : 21.053 FKTP 2.218 FKRTL 2.321 Apotik Peserta JKN = 180.735.289 jiwa (per 25 Agustus 2017) 1.003 optik LA B 376 Lab PEMANFAATAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014 (Laporan Audited Des) 2015 (Laporan Audited Des) 2016 (Laporan Non Audited Des) 2017 (Laporan Bulanan BPJS sampai dengan Bulan Juni) Pemanfaatan di FKTP (Puskesmas, Dokter Praktek Perorangan/ Klinik Pratama) 66,8 juta 100,6 juta 134,9 juta 73 juta Pemanfaatan di Poliklinik Rawat jalan RS 21,3 juta 39,8 Juta 50,4 Juta 29,2 juta Pemanfatan Rawat Inap RS 4,2 juta 6,3 juta 7,6 Juta 4 juta Total Pemanfaatan 92,3 juta 146,7 Juta 192,9 Juta 106,2 juta Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Penyakit kasus Biaya (dlm juta) kasus Biaya (dlm juta) Kasus Biaya (dlm Juta) Jantung 3.417.806 4.408.777 5.870.180 6.690.227 6.513.524 7.423.000 Gagal Ginjal 1.151.501 1.626.298 1.964.717 2.442.955 2.124.154 2.586.657 Kanker 702.207 1.537.693 1.257.230 2.289.091 1.308.061 2.295.619 Stroke 435.528 741.969 674.680 1.064.204 836.206 1.274.228 Thalasemia 60.929 215.122 114.764 444.344 122.474 476.655 Hepatitis Kronis 76.376 179.775 115.529 234.461 119.265 230.398 Leukemia 32.321 126.447 60.143 175.046 66.601 182.093 Hemofilia 14.536 47.890 26.891 97.488 34.250 119.437 5.891.204 8.883.975 10.084.134 13.437.820 11.124.535 14.568.090 Grand Total Sumber data : BPJS Kesehatan STRUKTUR ORGANISASI PPJK Kepala Pusat Kabag TU Kabid Biakes Tim NHA Kabid Jamkes Tim Tarif DPK Tim Monev Kabid EEPK Komite PTK Peran Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan dalam JKN KEPESERTAAN 1. Mendaftarkan peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan 2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada Kementerian Keuangan 3. Membayarkan Iuran PBI kepada BPJS Kesehatan Penilaian Teknologi Kesehatan (PTK) PELAYANAN PEMBIAYAAN REGULASI Dewan Pertimbangan Klinis Menyusun Tarif JKN untuk : a. FKTP (Kapitasi & non-Kapitasi) b. FKRTL (INA-CBG & non INA-CBG) MONITORING EVALUASI Implementasi INA-CBG dalam program JKN Improve hospital management Fewer Unneccesary test/services Shorter LOS Improve hospital data system BENEFIT Mengapa metode pembayaran prospektif ? Reduct of excess hospital capacity Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling) Increase unneccessary admission, readmission, transfer UNINTENDED CONSEQUENCES ALUR DANA JKN Regulasi Kemenkes IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN BP Biaya pelayanan kesehatan B K P E J S S Pembayaran kpd Faskes Primer Regulasi dari pemilik faskes Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Biaya operasional Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya cadangan Biaya Operasional lainnya IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PEMDA: APBD Pembayaran kpd Faskes Lanjutan Regulasi Kemenkes 13 REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKRTL/RS RSUD RS SWASTA REGULASI PEMBAYARAN JASA DI FKTP - BLUD peraturan BLUD - Non BLUD regulasi daerah, remunerasi (IDI, Arsada)? RS TNI POLRI Permenkeu Regulasi Pemilik/Manajemen Acuan pada manlak JKN untuk Jaspel dalam kisaran 30-50% RS VERTIKAL Sistem remunerasi KMK 625 th 2010 Dan PMK 63 th 2016 Distribusi Tarif Paket INA -CBG Jasa Pelayanan Jasa Sarana Operasional RS Fixed Cost Variabel Cost Jasa DokterJasa ManajemenJasa FarmasiJasa Perawat Jasa Lab Jasa Radiologi Jasa Lainnya TARIF INA-CBG (Indonesia Case Based Groups) ❖ ❖ Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip) yang di Implementasikan di Indonesia Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan : ❖ ❖ ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode) ❖ DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi : o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 289 kelompok kasus rawat jalan ❖ Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer Grouper saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dari Data Costing DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN Pembentukan Tarif INA-CBG ANALISA Data Coding TEMPLATE TXT FILE EKSPLORING REKAP VARIABEL CLEANING INPUT CCM Top Down Costing (stepdown allocation) TRIMING CBGS-N-LOS (21 VAR) UNIT COST CBGs COST COST WEIGHT CMI HBR Tarif = HBR x CW x Af Keterangan : HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors PRELEMINARY TARIF AF TARIF Gambaran Data Updating Tarif INA-CBG (2008 – 2016) Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG Tarif INA-CBG Tarif INA-CBG Tarif INA-CBG 2008 2013 2014 2016 DATA COSTING 137 RS 157 RS RS Pemerintah Kls A, B, C, D RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D RS Pemerintah & RS Swasta Kls A, B, C, D Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun 2014 1.048.475 record 6.000.000 record 17.932.115 record 15 RS 100 RS Jml RS Kontributor RS Pemerintah Kls A & B Tahun Data costing Tahun 2006 DATA CODING Jumlah data/kasus Jumlah Grup CBG 127.554 record 759 833 851 1039 (RI 604, RJ 155) (RI 635, RJ 198) (RI 583, RJ 268) (RI 757, RJ 282) DISTRIBUSI RS KONTRIBUTOR DATA COSTING UNTUK TARIF INA-CBG 2016 RS Pemerintah Regional RS Swasta Jumlah A B C D Total B C D Total Bali-NTB-NTT 1 0 0 1 2 NA 3 3 6 8 Jawa 25 15 7 5 52 18 18 18 54 106 Kalimantan 2 2 0 0 4 0 0 0 0 4 Maluku-Papua NA 0 2 0 2 NA 1 0 1 3 Sulawesi 2 3 1 2 8 2 1 2 5 13 Sumatera 4 4 5 2 15 4 3 1 8 23 Jumlah 34 24 15 10 83 24 26 24 74 157 RS di Jakarta yang menjadi kontributor data costing 2016 Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG (1075 klpk kasus RI & RJ) FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD, Petscan) Additional payment INA-CBG Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) 21 DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan o 786 kelompok kasus rawat inap kelas 1, 2, 3 o 32 item Top Up Special CMG Permenkes 52 & 64 tahun 2016 Obat : Streptokinase Prostesis : Evar/Tevar/Hevar Prosedur : PCI Special CMG Prosedur : Repair of Septal Defect of Heart with Prosthesis Pemeriksaan Penunjang : MRI Prosedur : Torakotomi Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Klasifikasi RS Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi Regional 1 Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur Regional 2 Sumatra Barat, Regional 3 Nangro Aceh Darussalam, Riau, Sumatra Utara, Sumatra Selatan, Jambi, Lampung, Bengkulu, Bali, Regional 4 Regional 5 Kalimantan Selatan, Nusa Tenggara Timur, Kalimantan Timur, Maluku, Kalimantan Utara Maluku Utara, Kalimantan Tengah Papua, Papua Barat Bangka Belitung, Nusa Tenggara Barat Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo. *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS) PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG PERBAIKAN / UP-DATING TARIF INACBG *SIMULASI KECUKUPAN PENDAPATAN IURAN DENGAN TARIF YANG AKAN DITETAPKAN PENETAPAN TARIF BARU ❖ Perbaikan/penyesuaian dilakukan pada 2 aspek : 1. Besaran tarif 2. Klasifikasi/pengelompokkan kasus ❖ Perbaikan tarif yang dilakukan saat ini adalah pada aspek besaran tarif saja, dengan pertimbangan hasil tinjauan penerapan tarif INA-CBG yang sedang berlaku. Perbaikan klasifikasi masih belum diterapkan ❖ Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN PENGEMBANGAN TARIF INA-CBG di era JKN Oktober / November 2016 Tarif PMK 52/2016 Tarif PMK 64/4016 Tarif PMK 4/2017 September 2014 Tarif PMK 59/2014 Januari 2014 Tarif PMK 69/2014 2016 Reklasifikasi INA-CBG 2015 Proses Updating Tarif Regulasi terkait Implementasi INA-CBG saat ini • • • • PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Keseimbangan Efektif & Efisien Perspektif Manajemen & Dokter Manajemen Dokter Membangun Sistem Kendali Biaya dan Kendali Mutu INA-CBG Efisien Input Proses Cost Efektifitas Output Quality Clinical Pathway High Volume High Risk High Cost High Variety PERMASALAHAN DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Manajemen & pemberi pelayanan RS masih banyak yg blm mengerti sepenuhnya konsep INA-CBG Manajemen & pemberi pelayanan RS belum dapat secara cepat menyikapi perubahan dari pola fee for service ke INA-CBG : ➢ belum melihat pendapatan total RS dari pembayaran INA-CBG, selalu membandingkan tarif RS dan tarif Ina CBG, ➢ mekanisme kendali biaya & kendali mutu belum terwujud secara optimal Masih ada RS yang belum mengelola pendapatan dari pembayaran INA-CBG secara transparan dan belum mendistribusikannya dengan cara remunerasi yang adil Penerapan standarisasi pelayanan kesehatan dan cost containment masih belum optimal termasuk audit pelayanan kesehatan Sistem INA-CBG yang masih memerlukan penyempurnaan, termasuk pengelompokan penyakit dan tindakan yang dianggap masih kurang sesuai dengan kondisi lokal APA YANG DAPAT DILAKUKAN RS DALAM IMPLEMENTASI INA-CBG? • • • • • Menerapkan standarisasi pelayanan, obat, alkes, dll Melakukan dan meningkatkan efisiensi cost containment Penguatan sistem pencatatan medik Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman tentang INA CBG Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dg tarif INA CBG (kasus per kasus) lihat total income RS • Merubah cara pembagian jasa remunerasi • Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud mengaktifkan sistem pencegahan fraud Medical Record CBG Group Coding Pengembangan Sistem INA-CBG RENCANA PENGEMBANGAN INA-CBG 1. Penyesuaian Tarif INA-CBG untuk tahun 2018 (Update data costing rumah sakit) 2. Re-klasifikasi INA-CBG (penyesuaian klasifikasi kasus dalam INA-CBG) 3. 4. 5. Penyusunan instrumen dan aplikasi Deteksi Moral Hazard/Fraud Monitoring system Pengembangan Data Center di Kementerian Kesehatan Peningkatan Kompetensi SDM (analisis data, kualitas koding) 6. Penyusunan instrument Clinical Coding Guidelines/Manual Coding Proses Update Tarif INA-CBG 2019 ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target sampel 422 RS) Pertemuan dg 27 RS Pengampu (RS Vert, RSUD, RS Swasta), sdh 20 RS kirim data. Sosialisasi pd pert APCI Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agustus 2017 Batas waktu : 15 Oktober 2017 Re-klasifikasi INA-CBG Reklasifikasi INA-CBG merupakan proses untuk mengelompokkan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yang terdapat dalam ICD, untuk disesuaikan dengan norma local. ❖ Tim Tarif INA-CBG Kementerian Kesehatan akan menjadi tim teknis utama dalam penyesuaian logic, analisis statistic serta pembuatan INA-Grouper Tariff Team MoHRI INA-CBG Reclassification Doctors Hospitals ❖ Dalam proses tersebut, asosiasi profesi akan dilibatkan dalam pembentukan algoritma sesuai dengan kompetensi ❖ Rumah sakit akan terlibat dalam penyediaan data costing maupun data billing untuk digunakan dalam analisis statistic yang menggambarkan homogenitas hasil reklasifikasi ❖ Tujuan Utama : Indonesian Grouper Alur Proses Re-Klasifikasi INA-CBG Peran RS EXPERT PANEL MEETING Progress Reklasifikasi INA-CBG Sistem Organ (CMG dalam INA-CBG) Organisasi Profesi terkait Perkembangan saat ini Mata (CMG H) Perdami Tahap DC & analisis statistic THT (CMG U) Perhati-KL Tahap DC & analisis statistic Gigi-mulut (CMG U) PDGI Tahap DC & analisis statistic Psikiatri (CMG F) PDSKJI Tahap DC & analisis statistic Respiratori (CMG J) PDPI & HBTKVI Tahap Algoritma – logic IT Obstetry (CMG O) POGI Tahap Algoritma – logic IT Gynaecology (CMG W) POGI Tahap Algoritma – logic IT Circulatory (CMG I) PERKI, IKKI, PERKANI, HBTKVI, PESBEVI Tahap Partitioning & algoritma Nephro-Urinary (CMG N) IAUI, PAPDI Tahap Mapping – Partitioning Male Reproductive (CMG V) IAUI Tahap Mapping – Partitioning Digestive (CMG K) PABI Tahap Algoritma Hepatobiliary (CMG B) PABI Tahap Algoritma Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG TARIF INA-CBG = Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor Re-Klasifikasi Indonesian Grouper Struktur Tarif INA-CBG Update Tarif INA-CBG & Develop INA-Grouper 2018-2019 : 2016 : Pengolahan & 2017-2018 : Finalisasi Pengumpulan data Costing RS New INA-CBG Grouper & Tariff Penyesuaian instrumen costing 2018-2019 : 2017-2018 : other MDCs 2016 : MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY Finalization & Trial Tantangan : o Perbedaan persepsi dengan dokter o Data yang adekuat dari RS Penutup ➢ ➢ ➢ ➢ Penyesuaian tarif INA-CBG saat ini masih pada aspek besaran tarif saja, ke depan akan didapat perbaikan pengelompokan Pengelolaan pendapatan dari pembayaran INA-CBG perlu dilakukan secara transparan dan didistribusikan dengan cara remunerasi yang adil oleh manajemen RS Partisipasi rumah sakit dalam proses penyesuaian tarif sangat penting yaitu dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit Partisipasi organisasi profesi sangat penting dalam : proses reklasifikasi INA-CBG yaitu dalam penyusunan alur logic klasifikasi kasus yang sesuai dengan kaidah DRG & norma lokal 2. penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan 1. JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Untuk Indonesia yang lebih sehat
