BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pemtarifan Pelayanan Kesehatan
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pemtarifan Pelayanan Kesehatan 2.1.1 Pengertian Pemtarifan Pelayanan Kesehatan Pemtarifan kesehatan adalah besarnya dana yang harus dikeluarkan untuk menyelenggarakan dan memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok, dan masyarakat (Azwar, 1996). Dari pengertian tersebut terdapat dua sudut pandang yang ditinjau dari : 1. Penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional. 2. Pemakai jasa pelayanan yaitu besarnya dana yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan. Dalam membicarakan pemtarifan kesehatan yang paling penting adalah bagaimana memanfaatkan tarif tersebut secara efektif dan efisien baik ditinjau dari aspek ekonomi maupun sosial dengan tujuan dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat yang membutuhkan. Dengan demikian suatu pemtarifan kesehatan dikatakan baik, bila jumlahnya mencukupi untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai kebutuhan serta pemanfaatan yang diatur dengan baik, efektif, dan efisien. Sistem pembiyaan yang tepat untuk suatu negara adalah sistem yang mampu mendukung tercapainya cakupan semesta. Cakupan semesta (universal coverage) merupakan sistem kesehatan di mana setiap warga masyarakat memiliki akses yang sama terhadap pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, dan 9 Universitas Sumatera Utara 10 rehabilitatif, yang bermutu dan dibutuhkan, dengan tarif yang terjangkau. Cakupan semesta mengandung dua elemen inti: (1) Akses pelayanan kesehatan yang adil dan bermutu bagi setiap warga; dan (2) Perlindungan risiko finansial ketika warga menggunakan pelayanan kesehatan (WHO, 2005). 2.1.1 Jenis-Jenis Pemtarifan Pelayanan Kesehatan Tarif pelayanan kesehatan masyarakat adalah tarif untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat dengan tujuan utama lebih ke arah peningkatan kesehatan dan pencegahan (aspek preventif-promotif). Sumber pemtarifan dari pemerintah pusat maupun pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota) berasal dari pajak (umum dan penjualan), deficit financial (pinjaman luar negeri) serta asuransi sosial. Sedang pemtarifan dari sektor swasta bersumber dari perusahaan, asuransi kesehatan swasta, sumbangan sosial, pengeluaran rumah tangga serta communan self help. Menurut Murti (1999), Sistem Pemtarifan kesehatan terdiri atas : 1. Out of Pocket Payment (OOP). Out of Pocket Payment (OOP) adalah pasien membayar langsung kepada dokter atau pemberi pelayanan kesehatan lainnya untuk pelayanan kesehatan yang sudah diterima. Aspek positif metode ini, pasien menjadi lebih menghargai nilai ekonomi dari pelayanan kesehatan yang diterima sehingga menghindari penggunaan pelayanan kesehatan secara berlebihan. Aspek negatifnya adalah pasien dan keluarga akan sangat rentan untuk mengalami pengeluaran bencana (catastrophic expenditure) karena harus Universitas Sumatera Utara 11 membayar tarif kesehatan yang mahal dan tak terduga pada saat sakit, sehingga bisa menyebabkan pasien dan keluarganya jatuh miskin. 2. Pajak (Taxation) Sistem pemtarifan pajak ini adalah dengan menarik pajak umum (general taxatin) dari warga yang digunakan untuk memtarifi pelayanan kesehatan. Pemerintah membayar sebagian dari tarif pelayanan kesehatan pasien yang diberikan pada fasilitas kesehatan. 3. Asuransi (Insurance). Sistem asuransi menarik premi yang dibayarkan oleh individuindividu peserta asuransi. Penerapan pemtarifan kesehatan dengan sistem asuransi akan menggeser tanggung jawab perorangan menjadi tanggung jawab kelompok. Sistem asuransi juga akan mengubah sistem pembayaran dari setelah pelayanan diberikan menjadi sebelum pelayanan diberikan serta sesudah sakit menjadi sebelum sakit. Sistem asuransi ini menguntungkan masyarakat sebagai pengguna layanan kesehatan dan menjadi sarana sektor swasta untuk berperan dalam upaya kesehatan nasional. 4. Medical Saving Account. Medical Saving Account mengharuskan warga menabung uang untuk memtarifi pelayanan kesehatannya sendiri. Sejauh ini hanya Singapura yang menggunakan sistem ini. Sistem ini memproteksi generasi berikutnya dari tarif-tarif akibat generasi kini. Universitas Sumatera Utara 12 2.2 Asuransi Kesehatan 2.2.1 Pengertian Asuransi Kesehatan Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris yaitu insurance, dengan akar kata in-sure yang berarti memastikan. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi kesehatan adalah memastikan seseorang yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan tanpa harus mempertimbangkan keadaan kantongnya. Dalam hal ini ada pihak yang menjamin atau menanggung tarif pelayanan orang tersebut yang dikenal dengan asadur. Asuransi Sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya. Prinsip asuransi sosial meliputi : (UU SJSN No. 40 Tahun 2004). a. Kegotongroyongan antara yang kaya dan miskin, yang sakit dan sehat, yang kaya dan miskin, yang berisiko tinggi dan rendah b. Kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif c. Iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan d. Bersifat nirlaba Menurut sifat kepesertaannya, asuransi dapat dibagi menjadi dua, yaitu : Asuransi yang bersifat wajib dan sekarela. Sifat kepesertaan ini terkait dengan kewajiban membayar premi yang bersifat wajib atau sukarela. Sistem asuransi dengan kepesertaan wajib disebut asuransi sosial, sedangkan asuransi yang kepesertaannya sukarela, digolongkan sebagai asuransi komersial karena tidak ada kewajiban seseorang untuk ikut atau membeli asuransi. Universitas Sumatera Utara 13 Jaminan kesehatan adalah salah satu bentuk perlindungan kesehatan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Jaminan kesehatan dilaksanakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan yaitu pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai lainnya. Manfaat jaminan kesehatan ini diberikan kepada fasilitas kesehatan milik pemerintah atau swasta yang menjalin kerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosisal. Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. (UU SJSN No. 40 Tahun 2004). Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disebut dengan BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. (Undang-Undang BPJS No. 24 Tahun 2011). Peserta Premi Pelayanan Imbal Jasa Badan Asuransi Penyedia Pelayanan Gambar 2.1 Gambar Bentuk Asuransi Universitas Sumatera Utara 14 Dari ilustrasi diatas dapat dilihat ada dua elemen utama terselenggaranya asuransi yaitu ada pembayaran premi/iuran dan manfaat pelayanan. Kedua elemen yang mengikat peserta dan asuradur. Peserta membayar premi kepada badan asuransi yang bekerja sama dengan penyedia pelayanan kesehatan, dengan premi yang dibayarkan tersebut maka peserta mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kontrak kesepakatan, perusahaan asuransi berperan sebagai perantara. Pada hakikatnya dalam asuransi, secara umum, para pihak memiliki hak dan kewajiban sebagaimana layaknya sebuah kontrak. 2.2.2 Manfaat Asuransi Kesehatan Prinsip asuransi sesungguhnya sangat sederhana, yaitu sejumlah besar orang sepakat menanggung risiko perorangan menjadi risiko bersama, agar kerugian menjadi lebih ringan. Manfaat asuransi adalah mengeliminasi beban finansial yang dihadapi peserta ketika jatuh sakit untuk membeli pelayanan kesehatan. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi tarif pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau catastrophic illnes (Murti, 1999). Manfaat Asuransi Kesehatan menurut Murti (1999), adalah : 1. Membebaskan dari kesulitan membayar dana tunai 2. Tarif kesehatan dapat dikendalikan 3. Mutu pelayanan dapat dijaga 4. Tersedianya data kesehatan Universitas Sumatera Utara 15 2.2.3 Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia Pemerintah Indonesia sudah mulai memperkenalkan asuransi sejak tahun 1947, dua tahun setelah Indonesia merdeka. Asuransi Kesehatan berkembang dimulai dengan asuransi sosial dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pada waktu itu pemerintah mewajibkan semua perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja, namun situasi keamaan negeri pasca kemerdekaan yang belum stabi, maka upaya tersebut belum memungkinkan untuk terlaksana dengan baik. Upaya pengembangan asuransi kesehatan yang lebih sistematis mulai diwujudkan di tahun 1968 dengan tujuan sebagai jaminan pemeliharaan kesehatan yang ditujukan untuk pegawai negeri termasuk pensiunannya, ABRI, beserta dengan seluruh anggota keluargannya dan lebih dikenal dengan nama Asuransi Kesehatan Nasional. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang lebih baik , pada tahun 1984 pemerintah mengeluarkan sebuah peraturan yang berisi penerima layanan kesehatan adalah PNS, ABRI, dan pejabat negara dengan seluruh anggota keluarganya Program asuransi kesehatan awalnya dikelola oleh suatu badan di Departemen Kesehatan yang dikenal dengan Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), karena masalah birokrasi dan manajemen yang kurang baik sehingga kurang memuaskan para pemangku kepentingan, maka asuransi kesehatan dikelola oleh Perusahaan Umum (Perum) yang dikenal dengan Perum Husada Bakti (PHB). Universitas Sumatera Utara 16 Sebagai salah satu asuransi kesehatan di Indonesia, pada tahun 1992 status perusahaan umum atau perum dikonversi menjadi Perusahaan Perseroan atau PT (Persero) yang disingkat dengan PT Askes (Persero), dengan beberapa pertimbangan seperti dengan status persero askes memiliki keleluasaan lebih banyak dalam mengelola asset dan memperluas kepesertaan kepada sektor swasta, fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan serta adanya kontribusi pemerintah yang bernegosiasi bahwa persero harus melakukan kepentingan pelayanan kepada peserta asuransi dan membuat manajemen menjadi lebih mandiri. Pada awalnya asuransi kesehatan mewajibkan iuran sebesar 5% dari upah, selanjutnya iuran diturunkan menjadi 2% yang harus dibayar oleh pegawai negeri, sementara pemerintah sebagai majikan tidak membayar iuran. Di tahun 2004, pemerintah mulai membayar 5% dari gaji yang secara bertahap dinaikkan menjadi 2% untuk memulai SJSN, sehingga total iuran asuransi kesehatan bagi pegawai negeri menjadi 4% sampai tahun 2013. Tahun 2005, menteri kesehatan menunjuk PT. Askes persero sebagai penyelenggara sebuah program jaminan kesehatan yang dikhususkan bagi masyarakat yang tidak mampu. Askes bertugas untuk mengelola sistem keanggotaan serta pelayanan dasar kesehatan beserta rujukannya. Askes berusaha memfokuskan badan usaha mereka untuk membantu pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang tidak mampu sehingga seluruh lapisan masyarakat bisa merasakan pelayanan yang sama. Tahun 2008, Askes berubah nama menjadi Jamkesmas yang berarti Jaminan Kesehatan Masyarakat. Jamkesmas memiliki beberapa prinsip dalam Universitas Sumatera Utara 17 menjalankan sistemnya seperti pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang, prinsip yang dijalankan mengacu pada asuransi kesehatan sosial, serta diselenggarakan di seluruh Indonesia secara serentak dengan asas gotong royong sehingga dapat terjadi subsidi silang. Pengelolaanya pun dilakukan secara transparan dan hati-hati. PT ASKES (Persero) dan PT JAMSOSTEK (Persero) yang sekarang telah bertransformasi menjadi BPJS merupakan salah satu asuransi kesehatan terbaik di Indonesia yang dikelola oleh negara yang beralih dari badan usaha milik negara menjadi badan hukum publik. BPJS Kesehatan mulai 1 Januari 2014 dan BPJS Ketenagakerjaan mulai 1 Juli 2015. Seluruh peserta jaminan kesehatan yang berasal dari ASKES, JAMKESMAS, JAMSOSTEK, akan berganti nama menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 2.3 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2.3.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial telah diatur dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Untuk program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, implementasinya telah dimulai sejak 1 Januari 2014. Program tersebut selanjutnya disebut sebagai program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi sosial yang bertujuan agar seluruh penduduk Indonesia terlindungi dalam Universitas Sumatera Utara 18 sistem asuransi sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Perlindungan ini diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. (PKM. No. 28 Tahun 2014) Dalam JKN prinsipnya diadopsi dan diperbaiki dari ASKES yang benarbenar komprehensif dalam artian pengobatan semua jenis penyakit dijamin, baik yang murah maupun mahal yang disediakan dalam bentuk layanan, bukan penggantian uang terhadap semua penduduk Indonesia, termasuk warga negara asing yang tinggal/bekerja di Indonesia. 2.3.2 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan di era JKN Penyelenggara pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama, kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. (PMK. No. 28 Tahun 2014) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) antara lain: (PMK. No. 28 Tahun 2014) Universitas Sumatera Utara 19 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dapat berupa: a. Puskesmas atau yang setara; b. Praktik Dokter; c. Praktik Dokter Gigi; d. Klinik Pratama atau yang setara; dan e. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara FKTP yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara komprehensif dan paripurna, berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berupa: a. Klinik Utama atau yang setara; b. Rumah Sakit Umum; dan c. Rumah Sakit Khusus. Universitas Sumatera Utara 20 2.3.3 Metode Pembayaran di Rumah Sakit Terdapat dua metode pembayaran yang digunakan di rumah sakit yaitu metode pembayaran retrospektif dan metode pembayaran prospektif. Metode pembayaran retrospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien berdasar pada setiap aktifitas layanan yang diberikan, semakin banyak layanan kesehatan yang diberikan semakin besar tarif yang harus dibayarkan. Contoh pola pembayaran retrospektif adalah Out of Pocket (OOP) dan Fee For Services (FFS). (PMK. No. 27 Tahun 2014) Metode pembayaran prospektif adalah metode pembayaran yang dilakukan atas layanan kesehatan yang besarannya sudah diketahui sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Contoh pembayaran prospektif adalah global budget, Perdiem, Kapitasi dan case based payment yaitu Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) (PMK. No. 27 Tahun 2014) Tabel 2.1 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Prospektif Provider Pasien Pembayar Kelebihan Pembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan Proses Klaim Lebih Cepat Kekurangan Kurangnya kualitas Koding akan menyebabkan ketidaksesuaian proses grouping (pengelompokan kasus) Kualitas Pelayanan baik Pengurangan Kuantitas Pelayanan Dapat memilih Provider dengan Provider merujuk ke luar / RS pelayanan terbaik lain Terdapat pembagian resiko Memerlukan pemahaman keuangan dengan provider mengenai konsep prospektif dalam implementasinya Tarif administrasi lebih rendah Memerlukan monitoring Pasca Mendorong peningkatan sistem Klaim informasi Sumber : PERMENKES 27 Tahun 2014 Universitas Sumatera Utara 21 Tabel 2.2 Kelebihan dan Kekurangan Metode Pembayaran Retrospektif Provider Pasien Pembayar Kelebihan Risiko keuangan sangat kecil Pendapatan Rumah Sakit tidak terbatas Waktu tunggu yang lebih singkat Lebih mudah mendapat pelayanan dengan teknologi terbaru Mudah mencapai kesepakatan dengan provider Kekurangan Tidak ada insentif untuk yang memberikan Preventif Care "Supplier induced-demand” Jumlah pasien di klinik sangat banyak "Overcrowded clinics" Kualitas pelayanan kurang Tarif administrasi tinggi untuk proses klaim meningkatkan risiko keuangan Sumber : PERMENKES 27 Tahun 2014 2.4 Indonesia Case Bases Groups (INA-CBG’s) 2.4.1 Pengertian Indonesia Base Case Groups (INA-CBG’s) Rumah sakit merupakan organisasi yang kompleks yang memberikan pelayan yang bersifat heterogen kepada pasien, keadaan ini cukup menyulitkan dalam perhitungan besaran pembayaran baik secara langsung dari pasien yang dilayani (out of pocket) maupun dari Badan Penyelenggara Asuransi. Sehingga casemix merupakan salah satu solusi untuk pemecahan masalah ini. Casemix adalah pembayaran dengan tarif per diagnosisi, bukan tarif/harga satuan jenis pelayanan dalam rangka penyembuhan penyakit. Dalam pembayran casemix, rumah sakit maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan pelayanan apa saja yang telah diberikan kepada seorang pasien, akan tetapi rumah sakit hanya menyampaikan diagnosis pasien waktu pulang dan memasukkan kode untuk kasus tersebut. Menurut (Jacobs, 1997) casemix adalah suatu indeks atau alat ukur ratarata penggunaan sumber daya untuk kelompok khusus yang sejenis. Besaran yang Universitas Sumatera Utara 22 dihasilkan memperlihatkan perkiraan sumber daya yang digunakan untuk masingmasing kasus. Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan penggunaan sumber daya/tarif perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan software grouper. Sistem casemix saat ini banyak digunakan sebagai dasar sistem pembayaran kesehatan di negara-negara maju dan sedang dikembangkan di negara-negara berkembang. (PMK. No 27 Tahun 2014) 2.4.2 Kelebihan dan Kekurangan Sistem Pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) Menurut Thabrany (2014), pembayaran casemix ini membawa konsekuensi rumah sakit dan tim dokter harus bekerja secara efisien agar surplus, lewat casemix pendapatan sebuah rumah sakit ditentukan dari keberhasilan tim, bukan orang per orang. Sehingga seluruh elemen rumah sakit harus bekerja sama dengan baik untuk menghindari risiko. Adapun kelebihan dan kekurangan sistem pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBG‟s) menurut Thabrany (2014), yaitu : Kelebihan sistem pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBG‟s): 1. Memudahkan administrasi pembayaran bagi rumah sakit dan pihak pembayar 2. Memudahkan pasien memahami besaran tarif yang harus dibayar 3. Memudahkan perhitungan pendapatan rumah sakit 4. Memberikan intensif kepada rumah sakit dan tenaga kesehatan untuk menggunakan sumber daya seefisien mungkin Universitas Sumatera Utara 23 5. Mendorong kerja tim rumah sakit yang berpotensi meningkatkan kualitas layanan dan menurunkan risiko kesalahan medis. Kekurangan sistem pembayaran Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) : 1. Penerapannya membutuhkan pembayar pihak ketiga yang cukup dominan 2. Penerapannya membutuhkan sistem informasi kesehatan, seperti rekam medis, teknologi, jaringan computer, dll. 3. Membatasi dokter dari upaya coba-coba produk obat, medis, yang ditawarkan oleh perusahaan farmasi atau alat kesehatan. 4. Menimbulkan goncangan bagi para dokter yang biasa menentukan sendiri besaran jasa medisnya. 5. Membutuhkan komitmen yang kuat dari seluruh elemen rumah sakit. 2.4.3 Manfaat Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) Casemix memberikan informasi tentang klasifikasi kasus-kasus dengan diagnosa yang sejenis disertai standar-standar pelayanan yang digunakan sehingga memudahkan dalam perhitungan tarif yang tercermin pada casemix (unit cost per jenis penyakit). Menurut Thabrany (2014), jika ditinjau dari beberapa aspek, casemix mempunyai manfaat antara lain : 1. Dari aspek perencanaan, casemix dapat menyediakan informasi yang akurat tentang tarif kesehatan yang dibutuhkan per penyakit. 2. Dari aspek pemtarifan, casemix dapat digunakan sebagai dasar persamaan persepsi dan alat ukur untuk penetapan kerjasama dengan Bapel. Universitas Sumatera Utara 24 3. Dari aspek pemeliharaan, casemix dapat digunakan sebagai alat ukur dari output rumah sakit dan menjadi dasar dari negosiasi tarif dengan pasien ataupun badan penyelenggara 4. Dari mutu pelayanan kesehatan, casemix membantu meningkatkan mutu melalui penyediaan informasi bagi para tenaga medis dan tenaga kesehatan lain tentang jenis perawatan, rata-rata lama hari rawat serta tarif pelayanan kesehatan. 2.4.4 Sejarah Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) di Indonesia Di Indonesia, metode pembayaran prospektif dikenal dengan Casemix (case based payment). Sistem casemix pertama kali dikembangkan di Indonesia pada Tahun 2006 dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group). Implementasi pembayaran dengan INA-DRG dimulai pada 1 September 2008 pada 15 rumah sakit vertikal, dan pada 1 Januari 2009 diperluas pada seluruh rumah sakit yang bekerja sama untuk program Jamkesmas. (PMK. No 27 Tahun 2014) Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG (Indonesia Case Based Group) seiring dengan perubahan grouper dari 3M Grouper ke UNU (United Nation University) Grouper. Dengan demikian, sejak bulan Oktober 2010 sampai Desember 2013, pembayaran kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Lanjutan dalam Jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) menggunakan INACBG. Universitas Sumatera Utara 25 Sejak diimplementasikannya sistem casemix di Indonesia telah dihasilkan 4 kali perubahan besaran tarif, yaitu tarif INA-DRG Tahun 2008, tarif INA-CBG Tahun 2013, tarif INA-CBG Tahun 2014, dan tarif INA-CBG Tahun 2016. Tarif INA-CBG mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup/kelompok rawat inap dan 288 kode grup/kelompok rawat jalan, menggunakan sistem koding dengan ICD-10 untuk diagnosis serta ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan. Pengelompokan kode diagnosis dan prosedur dilakukan dengan menggunakan grouper UNU (UNU Grouper). UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh United Nations University (UNU). (PMK. No. 27 Tahun 2014) 2.4.5 Struktur Kode dalam Indonesia Case Base Groups (INA-CBG’s) Dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2014 Dasar pengelompokan dalam INA-CBG’s menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-CBG sehingga dihasilkan 1.077 Group/Kelompok Kasus yang terdiri dari 789 kelompok kasus rawat inap dan 288 kelompok kasus rawat jalan. Setiap group dilambangkan dengan kode kombinasi alfabet dan numerik dengan contoh sebagai berikut : Gambar 2.2 Struktur Kode INA-CBG Universitas Sumatera Utara 26 Keterangan : 1. Digit ke-1 merupakan CMG (Casemix Main Groups) 2. Digit ke-2 merupakan tipe kasus 3. Digit ke-3 merupakan spesifik CBG kasus 4. Digit ke-4 berupa angka romawi merupakan severity level Struktur Kode INA-CBGs terdiri atas : a. Case-Mix Main Groups (CMGs) Klasifikasi tahap pertama Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) Berhubungan dengan sistem organ tubuh Pemberian Label Huruf disesuaikan dengan yang ada pada ICD 10 untuk setiap sistem organ Terdapat 30 CMGs dalam UNU Grouper (22 Acute Care CMGs, 2 Ambulatory CMGs, 1 Subacute CMGs, 1 Chronic CMGs, 4 Special CMGs dan 1 Error CMGs) Total CBGs sampai saat ini sebanyak 1220. 31 CMGs yang ada dalam INA-CBGs terdiri dari : Universitas Sumatera Utara 27 Tabel 2.3 Casemix Main Groups (CMG) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Case-Mix Main Groups (CMG) Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contactswith health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs CMG Kode G H U J I K B M L E N V W O P D C A F T S Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X Sumber : PERMENKES 27 Tahun 2014 b. Case-Based Groups (CBGs): Sub-group kedua yang menunjukkan tipe kasus (1-9) Universitas Sumatera Utara 28 Tabel 2.4 Case-Based Groups (CBGs) Tipe Kasus a. Prosedur Rawat Inap b. Prosedur Besar Rawat Jalan c. Prosedur Signifikan Rawat Jalan d. Rawat Inap Bukan Prosedur e. Rawat Jalan Bukan Prosedur f. Rawat Inap Kebidanan g. Rawat Jalan kebidanan h. Rawat Inap Neonatal i. Rawat Jalan Neonatal j. Error Group Group-1 Group-2 Group-3 Group-4 Group-5 Group-6 Group-7 Group-8 Group-9 Group-0 Sumber : PERMENKES 27 Tahun 2014 c. Kode CBGs Sub-group ketiga menunjukkan spesifik CBG’s yang dilambangkan dengan numerik mulai dari 01 sampai dengan 99. d. Severity Level Sub-group keempat merupakan resource intensity level yang menunjukkan tingkat keparahan kasus yang dipengaruhi adanya komorbiditas ataupun komplikasi dalam masa perawatan. Keparahan kasus dalam INA-CBG terbagi menjadi : 1. “0” Untuk Rawat jalan 2. “I - Ringan” untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1 (tanpa komplikasi maupun komorbiditi) 3. “II - Sedang” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2 (dengan mild komplikasi dan komorbiditi) 4. “III - Berat” Untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3 (dengan major komplikasi dan komorbiditi) Universitas Sumatera Utara 29 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013, mengamanatkan tarif ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun. Upaya peninjauan tarif dimaksudkan untuk mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan rumah sakit. Selain itu untuk meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang berlaku, mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap rumah sakit yang memberikan pelayanan dengan outcome yang baik. Untuk itu keterlibatan rumah sakit dalam pengumpulan data koding dan data costing yang lengkap dan akurat sangat diperlukan dalam proses updating tarif. 2.4.6 Tarif Pelayanan yang Diberikan Untuk FKRTL Dalam INA-CBG’s Tarif Pelayanan yang diberikan untuk FKRTL dalam INA-CBG‟s adalah pelayanan-pelayanan yang diperoleh oleh pasien yang akan diklaim oleh BPJS, yang terdiri atas : (PERMENKES 27 Tahun 2014) a. Aministrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar di unit gawat darurat; a. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; b. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis; c. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; d. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; e. Rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial; Universitas Sumatera Utara 30 f. Pelayanan darah; g. Pelayanan kedokteran forensik klinik; h. Pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak termasuk peti jenazah); i. Pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi interval, sepanjang tidak termasuk ditarifi oleh pemerintah; j. Perawatan inap non-intensif; dan k. Perawatan inap di ruang intensif. 2.4.7 Regionalisasi dalam tarif INA-CBGs Regionalisasi dalam tarif INA-CBGs dimaksudkan untuk mengakomodir perbedaan tarif distribusi obat dan alat kesehatan di Indonesia.Dasar penentuan regionalisasi digunakan Indeks Harga Konsumen (IHK) dari Badan Pusat Statistik (BPS), pembagian regioalisasi dikelompokkan menjadi 5 regional.Kesepakatan mengenai pembagian regional dilaksanakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dengan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) (PMK. No. 27 Tahun 2014). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No 52 Tahun 2016 Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu : a. Tarif regional 1 meliputi : Provinsi Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa Yogyakarta, dan Jawa Timur; b. Tarif regional 2 meliputi : Provinsi Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa Tenggara Barat; Universitas Sumatera Utara 31 c. Tarif regional 3 meliputi ; Provinsi Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan Gorontalo; d. Tarif regional 4 meliputi : Provinsi Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara dan Kalimantan Tengah; dan e. Tarif regional 5 meliputi : Provinsi Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua Barat 2.4.8 Tarif Rawat Jalan dan Tarif Rawat Inap dalam INA-CBG’s Tarif Rawat Jalan dan Tarif Rawat Inap dalam INA-CBG’s dikelompokkan dalam enam tarif. Pengelompokan ini didasarkan pada jenis rumah sakit untuk mengakomodir perbedaan tarif distribusi obat dan alat kesehatan di Indonesia (PMK. No. 52 Tahun 2016) a. Tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Dr. Cipto Mangunkusumo; b. Tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais, tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita; c. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A; d. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B; Universitas Sumatera Utara 32 e. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C; dan f. Tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D. 2.4.9 Pembayaran Tambahan (top up payment) dalam INA-CBG’s Pembayaran Tambahan (top up payment) untuk Beberapa Pelayanan dalam INA-CBG‟s (PMK. No. 52 Tahun 2016) a. special drugs; b. special procedure; c. special prosthese; d. special investigation; e. sub acute cases; dan f. chronic cases 2.5 Low Back Pain (LBP) 2.5.1 Pengertian Low Back Pain (LBP) Low Back Pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher et,al, 2002). Menurut Suma‟mur 2009, Low Back Pain (LBP) berhubungan dengan faktor risiko seperti usia, obesitas (kegemukan), kebiasaan merokok atau kurangnya kesegaran/kebugaran jasmani, selain itu suma‟mur juga mengatakan bahwa pada umumnya pekerjaan mengangkat, membawa, menarik atau Universitas Sumatera Utara 33 mendorong beban berat atau yang dilakukan dengan posisi tubuh yang tidak alami/dipaksakan lebih rentan mengalami keluhan Low Back Pain (LBP) Low Back Pain (LBP) umumnya akan memberikan rasa nyeri pada seseorang yang mengalaminya. Rasa nyeri dapat digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang terjadi bila mengalami cedera atau kerusakan pada tubuh.Nyeri dapat terasa panas, gemetar, kesemutan/tertusuk, atau ditikam. Nyeri akan menjadi suatu masalah gangguan kesehatan dikarenakan dapat menganggu aktivitas yang akan dilakukan. (Septiawan, 2012). Low back pain (LBP) merupakan rasa nyeri yang dirasakan pada punggung bawah yang sumbernya adalah tulang belakang daerah spinal (punggung bawah), otot, saraf, atau struktur lainnya di sekitar daerah tersebut.Low back pain (LBP) dapat disebabkan oleh penyakit atau kelainan yang berasal dari luar punggung bawah misalnya penyakit atau kelainan pada testis atau ovarium (Suma‟mur, 2009). 2.5.2 Penyebab Low Back Pain (LBP) Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya Low Back Pain (LBP) , antara lain: a. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae.Menurut Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir.Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan. Universitas Sumatera Utara 34 b. Low Back Pain karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri.Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). c. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso, 1978). d. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Shocker, 2008). Universitas Sumatera Utara 35 Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009). 2.5.3 Faktor Resiko Low Back Pain (LBP) Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial (Bimariotejo, 2009). Penelitian (Yanra, 2013) tentang gambaran penderita nyeri punggung bawah (Low Back Pain) di Poliklinik Bedah RSUD Raden Mattaher Jambi yang menunjukkan sebagian besar responden Low Back Pain / nyeri punggung bawah berjenis kelamin perempuan. Hasil penelitian ini juga sama dengan penelitian Altinel, Levent, et al (2007) di Turki didapatkan bahwa prevalensi nyeri punggung bawah pada perempuan adalah 63,2% dan pada laki-laki sebesar 33,8%. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai (Idyan, 2008). Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki (Bimariotejo, 2009) Universitas Sumatera Utara 36 2.5.4 Pencegahan Low back pain Pencegahan Low back pain sudah terjadi (Kaufmann dan Nettina dalam Trimunggara2010) : a. Latihan Punggung Setiap Hari 1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lututdan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali. 2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. 3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat dilantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali. b. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat 1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya. 2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah. 3. Peganglah benda dekat perut dan dada. 4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda. 5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda. Universitas Sumatera Utara 37 c. Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri 1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama 2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan. 3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodik. 4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik tidak teregang. 5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi. d. Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat 1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah. 2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi. 3. Tidurlah di kasur yang nyaman. 4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma. e. Coping Dengan Nyeri Leher Kekakuan leher, nyeri leher dan bahu bisa disebabkan oleh akut injury, regangan kronik, arthritis dan masalah otot dan tulang lainnya. Nyeri yang muncul dapat berhubungan dengan aktifitas sehari-hari dan cara tidur. Untuk mengurangi Universitas Sumatera Utara 38 nyeri diperlukan peningkatan mobilitas leher dan bahu.Tetapi perlu diperhatikan latihan peregangan leher dilakukan bila tidak menimbulkan nyeri.Bila terasa semakin tegang, kaku atau tertarik maka latihan leher harus dihentikan untuk mencegah bahaya. 2.5.5 Teknologi Intervensi Fisioterapi Pada kondisi nyeri punggung bawah karena spondilosis dan scoliosis, modalitas fisioterapi yang dipergunakan adalah Micro WaveDiathermy (MWD), Trancutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan Core Stability Exercise. 1. Micro Wave Diathermy (MWD) Micro Wave Diathermy adalah salah satu terapi heating yang mengunakan stressor fisis berupa energi elektronik yang dihasilkan oleh arus bolak balik frekuensi 2450 MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm (Periatna pembuluh darah. Dengan adanya vasodilatasi pembuluh darah maka akan terjadi beberapa mekanisme dalam tubuh seperti peningkatan konsentrasi peningkatan aliran darah ke otot. Dengan adanya peningkatan konsentrasi aliran darah ke otot maka suplai oksigen dan nutrisi akan semakin banyak dan akan memperbaiki metabolism jaringan sekitar yang diberikan terapi menggunakan MWD. Menurut Sujanto (2007), dalam penggunaan MWD terdapat efek fisiologis dan efek terapeutik. Dimana efek fisiologis tersebut mencakup perubahan pada temperatur, jaringan ikat, jarinagan otot, jaringan saraf.Sedangkan efek terapeutik lebih ke arah jaringan lunak, kontraktur jaringan dan gangguan konduktivitas.Efek panas yang dihasilkan oleh MWD selain dapat mengurangi nyeri, MWD juga dapat memberikan rileksasi pada otot sehingga dapat Universitas Sumatera Utara 39 mengurangi spasme otot, karena sirkulasi darah serta pasokan O2 pada daerah nyeri tersebut menjadi lancar. Setelah berkurangnya spasme otot ini maka akan lebih mudah untuk melakukan gerakan – gerakan pada terapi latihan yang akan dilakukan. 2. TENS (Trancutaneus Electrical Nerve Stimulation) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) adalah perangsangan saraf secara elektris melalui kulit. Dua pasang elektroda yang berperekat dipasang pada punggung, di kedua sisi dari tulang punggung. Mekanisme analgesia TENS adalah stimulasi elektrik akan mengurangi nyeri dengan menghambat nosiseptif pada pre sinaps. Pada pemberian TENS juga akan terjadi peningkatan beta – endorphin dan met – enkephalin yang memperlihatkan efek antinosiseptif (Susilo, 2010). TENS merupakan suatu cara penggunaan energi listrik untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit. Pada kasus LBP karena spondilosis dan scoliosis ini menggunakan TENS dengan mekanisme segmental, karena dengan mekanisme ini akan memblokir nyeri, yang nanti nya akan menghasilkan efek anagesia dengan jalan mengaktifkan serabut A beta yang selanjutnya akan menginhibisi neuron nosiseptif di kornu dorsalis medula spinalis. 3. Terapi Latihan William Flexion Exercise banyak ditujukan pada pasien-pasien kronik LBP dengan kondisi degenerasi corpus vertebra sampai pada degenerasi diskus. Program latihan ini telah berkembang dan banyak ditujukan pd laki-laki dibawah usia 50-an dan wanita dibawah usia 40-an yang mengalami lordosis lumbal yang Universitas Sumatera Utara 40 berlebihan, penurunan space diskus antara segmen lumbal & gejala-gejala kronik LBP. 2.6 Teknologi Intervensi Fisioterapi di Rumah Sakit Siti Hajar Medan Teknologi Intervensi Fisioterapi atau disebut juga dengan pasif modalitas adalah alat yang digunakan untuk mengurangi nyeri dan membantu pasien melanjutkan aktivitas sehari-harinya. Klinik Fisioterapi Rumah Sakit Siti Hajar Medan tidak ada memberikan obat-obat untuk pasien fisioterapi, pelayanan hanya dalam bentuk terapi fisik dengan menggunakan pasif modalitas. Pemakaian peralatan ini dikatakan pasif karena dalam pelaksanaanya pasien tidak terlibat dalam pelayanan, di antara pasif modalitas yang ada di Klinik Fisioterapi Rumah Sakit Siti Hajar Medan adalah ; a. Sinar Sinar infra merah dapat meningkatkan sirkulasi mikro, membersihkan darah, memperbaiki tekstur kulit dan mencegah rematik. b. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Penggunaan energi listrik untuk merangsang saraf melalui kulit dan terbukti dapat menghilangkan nyeri. c. Ultrasound Terapi menggunakan gelombang suara untuk mengurangi ketegangan otot, rasa nyeri, memacu pertumbuhan kolagen. Universitas Sumatera Utara 41 d. Traksi Terapi dengan menggunakan mesin mekanis sebagai peregang atau penarik untuk merelaksasi otot, cervical, mengurangi penekanan pada akar syaraf. e. Exercise William Flexion Exercise banyak ditujukan pada pasien-pasien kronik LBP dengan kondisi degenerasi corpus vertebra sampai pada degenerasi diskus. f. Message Memperlancar peredaran darah dan getah bening dengan teknik yang benar dan sesuai. Universitas Sumatera Utara 42 2.7 Kerangka Pikir Penelitian Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang akan memberikan pelayanan kepada pasien, dari pelayan yang diberikan maka rumah sakit akan menetapkan tarif pelayanan / tarif riil rumah sakit dan mengajukan tarif klaim kepada BPJS, namun di Rumah Sakit Siti Hajar Medan terdapat selisih antara tarif riil rumah sakit dengan tarif klaim INA-CBG‟s, sehingga akan diidentifikasi faktor penyebab perbedaan tarif riil dengan tarif klaim, dan akan dilihat apakah rumah sakit berisiko untung atau rugi. Oleh karena itu, kerangka pikir disusun sebagai berikut: Rumah Sakit Pelayanan TarifYang Ditetapkan (RS) Tarif Klaim INA-CBG‟s (BPJS) Identifikasi Faktor Penyebab Perbedaan Selisih/ Ada Perbedaan Tarif Untung Rugi Gambar 2.3 Kerangka Pikir Penelitian Universitas Sumatera Utara
