DAFTAR ISI Daftar Isi 1 BAB I Pendahuluan 2 BAB II ISI 3 Definisi 3 Epidemiologi 3 Etiologi dan Faktor Risiko 4 Patofisiologi 4 Diagnosis 12 Dampak CKD pada Operasi 12 Evaluasi Preoperatif pada Pasien CKD 14 Manajemen Anestesi 17 Manajemen Postoperasi 24 BAB V Penutup 27 Daftar Pustaka 28 1 BAB I PENDAHULUAN Chronic kidney disease (CKD) adalah penyakit tidak menular yang penting dan umum di seluruh dunia. Dalam pedoman nasional dan internasional, CKD didefinisikan sesuai dengan hasil fungsi ginjal yang memungkinkan tingkat stratifikasi risiko menggunakan penanda yang tersedia secara umum. Seringkali asimptomatik pada tahap awal, dan deteksi dini penting untuk mengurangi risiko di masa depan. Defisini dari CKD sendiri adalah adanya kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih (albuminuria, temuan biopsi ginjal, atau kelainan pencitraan) atau perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) <60 mL / mnt / 1,73 m2.1,2 Data epidemiologis telah menunjukkan bahwa perkiraan laju filtrasi glomerulus yang rendah meningkatkan risiko komplikasi sistemik (misalnya, penyakit kardiovaskular, hipertensi, gangguan mineral dan tulang, dan anemia), mortalitas, dan perkembangan menjadi penyakit ginjal stadium akhir (end-stage renal disease). 2 Pada penelitian perioperatif yang dilakukan oleh Mases dan rekannya dalam grup ANESCARDIOCAT ditemukan bahwa CKD berhubungan secara konsisten dengan morbiditas postoperatif. Studi observasi post hoc ini mengkonfirmasi temuan metaanalisis sebelumnya, menunjukkan peningkatan risiko perioperatif kejadian kardiovaskular mayor pada pasien dengan eGFR <45 ml min-1 1,73 m-2. Selain itu penelitian kohort pertama dari VISION (Vascular Events in Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation Study) menunjukkan hubungan antara kebocoran troponin pasca operasi dan derajat disfungsi ginjal kronis pada sekitar 15.000 pasien. Oleh karena itu kedua penelitian tersebut secara konsisten memperkuat dampak negatif CKD pada luaran setelah operasi non-jantung. Bahkan gangguan ginjal pra operasi yang asimptomatik berhubungan dengan peningkatan klinis yang signifikan dalam morbiditas dan mortalitas pasca operasi.3 2 BAB II ISI DEFINISI Berdasarkan the National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative CKD didefinisikan oleh adanya kelainan struktur atau fungsi ginjal (atau keduanya) hadir setidaknya selama 3 bulan. Hal ini diklasifikasikan berdasarkan tingkat disfungsi ginjal, yang diukur dengan eGFR yang berasal dari kreatinin serum menggunakan persamaan estimasi standar dan dengan ada atau tidak adanya kelainan ginjal struktural yang didapat dari patologi anatomi atau oleh bukti lain dari kerusakan ginjal kronis, terutama albuminuria.1,2 Terdapat pengkategorian CKD yang dibuat oleh National Kidney Foundation berdasarkan eGFRnya menjadi 5 stadium. Pengkategorian tersebut dijelaskan dalam tabel berikut. 3 Tabel 1. Stadium-stadium kronis (kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal atau GFR <60 terjadi selama> 3 bulan) penyakit ginjal.3 Tahap Deskripsi GFR (min-1 1,73 m-2) 1 Ginjal rusak dengan GFR normal ≥90 2 Ginjal rusak dengan penurunan ringan GFR 60-89 3 Penurunan sedang pada GFR 30-59 4 Penurunan parah pada GFR 15-29 5 Gagal ginjal (ESRD) <15 (atau dialisis) EPIDEMIOLOGI Data baru dari 50 kohort berjumlah lebih dari 2 juta orang telah menunjukkan peningkatan yang kuat dan linier dalam risiko dari efek samping luaran dari CKD menurut definisi tahun 2002 tentang eGFR <60mL / min / 1,73 m2 atau rasio albumin-kreatinin >30 mg / g (> 3mg / mmol). Pada Kanada diperkirakan 1,3 dan 2,9 juta CKD, dan peningkatan prevalensi sebagian disebabkan oleh faktor risiko seperti populasi lansia yang bertambah dan meningkatnya jumlah diabetes melitus dan hipertensi.2,4 Proyek dari NEOERICA (New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerised Assessment) menemukan bahwa prevalensi yang terstandarisasi usia dari 3 stadium 3–5 CKD adalah 10,6% untuk wanita dan 5,8% untuk pria di Inggris. Temuan kunci berulang adalah bahwa mayoritas pasien dengan CKD tidak berkembang menjadi gagal ginjal stadium akhir, tetapi mempunyai komplikasi kardiovaskular yang fatal secara prematur. Pada penelitian kohort yang dilakukan oleh US REGARDS (REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke), <10% dari 3803 orang dewasa dengan penyakit arteri koroner - dan dalam kontak rutin dengan penyedia medis tingkat tersier - sadar memiliki CKD.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO CKD memiliki beragam etiologi seperti nefropati diabetik, nefrosklerosis hipertensi, glomerulonefritis, nefritis interstitial kronis, uropati obstruktif, renovaskular, dan genetik. Menurut laporan tahunan pertama yang diterbitkan oleh registrasi CKD di India yang melibatkan 13.151 pasien, diabetes dan hipertensi adalah penyebab utama CKD di India masing-masing 28,5% dan 16,2%, seperti di bagian lain di dunia. Faktor risiko dari CKD adalah merokok, obesitas, berat badan lahir rendah, gizi buruk, status sosial ekonomi rendah, dan status pendidikan rendah.5 PATOFISIOLOGI CKD Akibat Diabetes Melitus tipe 2 4 Gambar 1. Glikolisis dan patofisiologi nefropati diabetes. 6 Aktivasi dari sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS) menyebabkan peningkatan kadar angiotensin II yang selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi arteriol eferen. Peningkatan kadar angiotensin II berhubungan dengan peningkatan albuminuria dan nefropati pada manusia dan tikus. ACEI dan ARB memiliki rekam jejak panjang dalam mengurangi tingkat penggandaan kreatinin, albuminuria, dan progresifitas menjadi nefropati, stadium ginjal tahap akhir, dan kematian. Vasokonstriktor kuat lain dari arteriol eferen adalah endotelin-1 (ET-1). ET-1 memiliki berbagai fungsi fisiologis di ginjal yang meniru RAS yaitu 5 memediasi vasokonstriksi dan karenanya berperan dalam hipertensi, disfungsi endotel, peradangan, dan fibrosis. Selain itu, peningkatan ekspresi ET-1 mengaktifkan kaskade pensinyalan yang mengarah pada hipertrofi dan proliferasi sel mesangial serta produksi matriks ekstraseluler (ECM). ET-1 juga diperkirakan mengaktifkan reseptor yang secara langsung meningkatkan permeabilitas glomerulus, sehingga mengarah pada memburuknya albuminuria dan perkembangan diabetes ginjal.6 Hiperglikemia menyebabkan peningkatan glikosilasi yang kemudian meregulasi empat entitas berbeda: jalur poliol, jalur heksosamin, produksi advanced glycation end products (AGEs), dan aktivasi protein kinase C (PKC).6 Jalur poliol diregulasi sebagai hasil dari kelebihan hiperglikemia. Glukosa pertamatama dikonversi menjadi sorbitol melalui enzim yang bergantung pada NADPH, aldose reductase; sorbitol kemudian dikonversi menjadi fruktosa menggunakan NAD+ sebagai kofaktor. Reduksi glukosa menjadi sorbitol mengakibatkan penurunan kadar NADPH intraseluler, suatu kofaktor yang terlibat dalam regenerasi antioksidan, mengurangi glutathione (GSH). Penurunan kadar GSH diperkirakan berkontribusi terhadap peningkatan stres oksidatif intraseluler yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan stres sel dan apoptosis. Selain itu, oksidasi sorbitol menjadi fruktosa menghasilkan peningkatan rasio NADH:NAD+ intraseluler yang juga menghambat aktivitas glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase (GADPH), sehingga menyebarkan penghambatan glikolisis. Peningkatan rasio NADH:NAD+ juga meningkatkan pembentukan metilglioksal dan diasilgliserol, prekursor dari AGE dan jalur PKC. Terakhir, produk akhir dari jalur poliol, fruktosa, juga muncul sebagai nefrotoksin potensial.6 Jalur heksosamin berasal dari langkah ketiga glikolisis, fruktosa-6-fosfat, yang dikonversi menjadi glukosamin-6-fosfat oleh enzim glutamin: fruktosa-6-fosfat amidotransferase (GFAT). Glucosamine-6-fosfat kemudian digunakan sebagai substrat untuk meningkatkan transkripsi sitokin inflamasi tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan mengubah faktor pertumbuhan-β1 (TGF-β1). Peningkatan kadar TGF-β1 diketahui meningkatkan hipertrofi sel ginjal dan meningkatkan komponen matriks mesangial.6 AGE adalah hasil dari glikasi protein yang tidak dapat dibalik yang terjadi di hadapan hiperglikemia intraseluler. Tiga jalur utama bertanggung jawab untuk produksi prekursor AGE: oksidasi glukosa untuk membuat glioksal, degradasi produk Amadori, dan glikolisis 6 yang menyimpang yang mendorong gliseraldehida-3-fosfat membentuk metilglyoksal. Setelah terbentuk, AGEs merusak sel dengan memodifikasi atau merusak fungsi protein intraseluler dan ekstraseluler. Sebagai contoh, AGE memodifikasi kedua laminin dan kolagen tipe IV dan terbukti meningkatkan permeabilitas membran basement glomerulus (GBM). Selain itu peningkatan konsentrasi AGE diketahui meningkatkan ekspresi fibronektin dan kolagen tipe I dan IV yang diperkirakan menyebabkan peningkatan kepadatan dan perluasan matriks ekstraseluler di ginjal. AGEs sendiri dapat mengikat berbagai reseptor proinflamasi yang kemudian mengaktifkan sitokin seperti IL-1, IL-6, dan TNF-α, faktor pertumbuhan seperti TGF-B1, faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), platelet-derived growth factor subunit B (PDGF-B), faktor pertumbuhan jaringan ikat (CTGF), dan peningkatan generasi spesies oksigen reaktif (ROS). VEGF diperlukan untuk kelangsungan hidup sel endotel, podosit, dan sel mesangial sedangkan CTGF adalah agen profibrotik; keduanya telah terlibat dalam nefropati diabetik.6 Jalur PKC, seperti jalur AGE, berasal dari langkah keempat dalam glikolisis. Hiperglikemia mendorong konversi gliseraldehida-3-fosfat menjadi dihidroksiaseton fosfat (DHAP) dan diasilgliserol (DAG) yang merupakan kofaktor untuk aktivasi PKC. Di hadapan hiperglikemia, DAG secara kronis upregulated dan berkontribusi untuk aktivasi PKC berkelanjutan. PKC dianggap berkontribusi pada diabetes dengan ginjal dengan berbagai cara. PKC meningkatkan jumlah aktivitas prostaglandin E2 dan nitrat oksida yang mengarah ke vasodilatasi arteriol aferen dan augmentasi tindakan angiotensin II pada arteriol eferen; tindakan ini secara kolektif berkontribusi pada hiperfiltrasi glomerulus.6 7 Hipertensi Gambar 2. Patofisiologi hipertensi pada CKD7 Beberapa mekanisme diduga berkontribusi terhadap peningkatan tekanan darah (TD) pada pasien dengan CKD, termasuk perubahan saraf dan hormonal yang sering bertindak bersamaan untuk mengganggu regulasi TD yang tepat.7 CKD memiliki hubungan dengan peningkatan aktivitas RAAS. Ada berkurangnya aliran darah di kapiler peritubular glomeruli yang sklerosis. Sebagai akibat dari berkurangnya aliran darah (yang dipersepsikan) ini, glomeruli di daerah-daerah ini membuat hipersekresi renin, sehingga meningkatkan jumlah angiotensin II yang bersirkulasi. Angiotensin II memiliki efek vasokonstriktor langsung, yang meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik dan TD. Karena glomeruli yang berfungsi dalam CKD lebih sedikit, setiap glomerulus yang tersisa harus meningkatkan laju filtrasi glomerulus (GFR): meningkatkan tekanan arteri sistemik membantu meningkatkan tekanan perfusi dan GFR. 7 Angiotensin II juga memicu reabsorpsi natrium di tubulus proksimal dan (melalui aldosteron) saluran pengumpul. Selain itu, hilangnya GFR secara keseluruhan membuat ekskresi natrium tidak berjalan dengan optimal, yang juga menyebabkan retensi natrium. 8 Retensi natrium menyebabkan hipertensi melalui mekanisme dependen volume dan independen volume. Volume ekstraseluler yang berlebihan menyebabkan peningkatan perfusi jaringan perifer, yang merangsang vasokonstriksi, meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer, dan karenanya meningkatkan TD. Ekspansi volume ekstraseluler juga mengarah pada produksi steroid seperti ouabain yang menginduksi vasokonstriksi dan karenanya meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer. Mekanisme volume-independen meliputi peningkatan kekakuan pembuluh darah dan peningkatan aliran simpatis sentral (sekuel langsung peningkatan sodium ekstraseluler). 7 Terlalu aktifnya system nervus simpatik dalam CKD merangsang produksi renin oleh sel-sel juxtaglomerular ginjal. Selain aktivasi SNS oleh retensi natrium, iskemia ginjal juga menyebabkan eksitasi saraf aferen ginjal melalui adenosin. Akhirnya, penelitian eksperimental dan klinis menunjukkan bahwa kadar angiotensin II (yang lebih tinggi pada pasien dengan CKD seperti yang dijelaskan di atas) secara langsung merangsang aktivitas system nervus simpatik (SNS).7 Disfungsi endotel (gangguan produksi oksida nitrat), stres oksidatif, dan peningkatan kadar endotelin juga terlibat dalam patogenesis hipertensi pada pasien dengan CKD. 7 Hipertensi juga merupakan faktor utama dalam perkembangan CKD. Biasanya, loop kapiler glomerulus dilindungi dari tekanan arteri sistemik yang meningkat oleh proses yang disebut autoregulasi. Perubahan kaliber arteriol aferen sebagai respons terhadap tekanan sistemik (refleks miogenik) dan pemberian natrium klorida ke makula densa (umpan balik tubuloglomerular) adalah bagian dari proses autoregulasi yang membantu menjaga tekanan intraglomerular dan karenanya GFR. Namun, pada pasien hipertensi, peningkatan tekanan arteri sistemik yang kronis menyebabkan remodeling arteriol aferen dan mengurangi kemampuannya untuk mengerut dan melebar. Seiring waktu, peningkatan tekanan arteri sistemik yang ditransmisikan ke ginjal menyebabkan hipertensi glomerulus, nefrosklerosis, dan hilangnya fungsi ginjal secara progresif.7 9 Efek CKD pada Berbagai Sistem Organ 1. Sistem Kardiovaskular Hampir 50% kematian pada pasien dengan CKD adalah karena keterlibatan sistem kardiovaskular. Kerusakan dimulai pada tahap awal dan sering dalam bentuk ischemic heart disease, dilatasi kardiomiopati, CCF, LVH, dan hipertensi pulmonal. Arteriosklerosis yang dipercepat dipicu oleh diabetes dan dislipidemia, sedangkan hipertensi dan kardiomiopati biasanya disebabkan oleh volume dan tekanan yang berlebihan dan tingginya kadar reninangiotensin. Kelebihan volume terjadi karena ekspansi cairan ekstraselular, aliran darah tinggi melalui AV fistula dan anemia, sementara tekanan berlebih disebabkan oleh hipertensi. Pemberian erythropoietin untuk meningkatkan hemopoiesis dapat lebih meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan kebutuhan obat antihipertensi. Tujuannya adalah untuk mencapai tekanan darah <130/85 mm Hg. Biasanya, perikarditis uraemik dari tipe hemoragik dapat terlihat yang dapat berkembang menjadi tamponade jantung yang notabene jarang terlihat karena dialisis biasanya dimulai sebelum munculnya tamponade jantung.8 2. Sistem Respirasi Kongesti paru karena volume yang berlebihan menyebabkan hipoksemia dan hiperkapnia. Cairan intraperitoneal yang digunakan dalam dialisis peritoneal dapat menyebabkan splinting diafragma dengan atelektasis basal dan pirau. Paru-paru uremik adalah entitas radiologis yang ditandai dengan kemacetan perihilar.8 3. Sistem Saraf Pusat Manifestasi meliputi malaise, kelelahan dan ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, pruritus berkembang menjadi mioklonus, kejang, koma dan kematian. Sindrom disequilibrum dialisis akibat perubahan volume cairan ekstraselular, komposisi elektrolit, dan edema serebral ditandai oleh dehidrasi, muntah, dan hipotensi. Demensia memengaruhi pasien yang menjalani dialisis jangka panjang dan mungkin karena toksisitas aluminium.8 4. Sistem Hematologi Anemia normokromik, normositik terjadi karena gangguan eritropoiesis sekunder akibat menurunnya sintesis dan pelepasan eritropoietin, penurunan masa hidup sel darah merah, peningkatan hemolisis dan perdarahan, kehilangan darah berulang selama hemodialisis, toksisitas aluminium, uremia yang diinduksi penekanan sumsum tulang dan zat besi, defisiensi foliat, vitamin B6 serta B12. Pasien-pasien ini biasanya memiliki kadar hemoglobin 5 hingga 7 10 g / dl (hematokrit 15-25%). Mekanisme kompensasi untuk mengatasi penurunan kapasitas pembawa oksigen meliputi peningkatan curah jantung dan 2, 3-DPG yang menyebabkan pergeseran kurva disosiasi oksigen ke kanan dan dengan demikian meningkatkan oksigenasi jaringan. Penggunaan erythropoietin dan darbepoetin biosintetik memiliki hubungan dengan peningkatan Hb dan berkurangnya kebutuhan untuk transfusi darah berulang, yang mengurangi risiko sensitisasi.8 5. Elektroli dan Asam Basa Ketidakmampuan mengeluarkan air, elektrolit dan asam bebas menyebabkan asidosis metabolik, hiponatremia, hiperkloremia, dan hiperkalemia. Untuk setiap perubahan 0,1 unit dalam pH, kalium meningkat sebesar 0,6 mEq / L. Hiperkalemia berat meningkatkan rangsangan otot jantung dan tulang. EKG menunjukkan gelombang T memuncak, gelombang P datar, peningkatan interval PR, dan kompleks QRS luas yang dapat berkembang menjadi gelombang sinus dan fibrilasi ventrikel. Pengobatan melibatkan penggunaan 10 ml 10% kalsium glukonat I.V perlahan-lahan, 1 mEq / Kg natrium bikarbonat I.V, β agonis, hiperventilasi pada pasien dengan ventilasi mekanik, furosemide dan magnesium. Namun, hemodialisis atau dialisis peritoneal adalah pengobatan yang pasti. Hipermagnesemia biasanya menyertai hiperkalemia (GFR <10 ml / menit) dan dapat menyebabkan kelemahan neuromuskuler, gagal napas, bradikardia, hipotensi, dan penyumbatan jantung.8 6. Sistem Endokrin Ketika GFR turun, ekskresi fosfat turun yang menyebabkan berkurangnya penyerapan kalsium dari saluran pencernaan dan defisiensi vitamin D. Hiperaktif kelenjar paratiroid berusaha untuk mempertahankan kalsium. Namun hiperparatiroidisme sekunder ini mengarah ke osteomalacia, osteosklerosis dan osteitis fibrosa kistik yang memuncak menjadi entitas klinis yang dikenal sebagai osteodistrofi uraemik. Hasilnya adalah demineralisasi tulang yang membuat pasien rentan terhadap fraktur patologis spontan.8 7. Koagulasi Akumulasi produk toksik endogen seperti guanininosuccinate, fenol dan asam fenolik menyebabkan disfungsi trombosit dan penurunan kadar trombosit. Faktor III, PT, dan level aPTT tetap normal tetapi waktu perdarahan lama. Terapi meliputi transfusi trombosit, cryoprecipitate, desmopressin asetat atau estrogen terkonjugasi.8 11 8. Gastrointestinal Gejala umum berupa anoreksia, mual, muntah, perdarahan gastrointestinal, diare dan cegukan. Waktu pengosongan lambung yang tertunda, peningkatan keasaman dan volume lambung mengharuskan penggunaan H2 blocker dan inhibitor pompa proton.8 DIAGNOSIS Berdasarkan pedoman Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) dan the English National Institute for Health and Care Excellence (NICE), seorang pasien diidentifikasi dengan CKD jika ada kelainan struktur atau fungsi ginjal selama minimal 3 bulan.1 Kriteria diagnostik CKD1 Salah satu dari yang berikut ini harus ada setidaknya selama 3 bulan: a) Penurunan eGFR (<60 mL / mnt / 1,73 m2) b) Satu atau lebih penanda kerusakan ginjal: i. Albuminuria (rasio albumin-ke-kreatinin urin [ACR] ≥30 mg / g [3 mg / mmol] ii. Kelainan struktural (dari pencitraan) iii. Abnormalitas sedimen urin (hematuria, sel darah merah atau putih, sel badan lemak oval atau sel berlemak, sel granular, dan sel epitel tubulus ginjal) iv. Elektrolit dan kelainan lain karena gangguan tubular v. Kelainan histologis vi. Riwayat transplantasi ginjal sebelumnya DAMPAK CKD PADA OPERASI Penelitian meta analisis terbaru menunjukkan bahwa CKD memberikan peningkatan risiko perdarahan perioperatif, seperti yang telah dilaporkan pada kasus perdarahan di setting non-bedah. Selain itu, telah menjadi bukti bahwa perolehan, dan mortalitas dari sepsis juga lebih tinggi pada pasien dengan CKD — termasuk pasien dengan eGFR di atas stadium gagal ginjal. The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) berfokus pada CKD di luar subpopulasi dialisis. NHANES III menemukan bahwa dibandingkan dengan individu dengan eGFR ≥60 ml/min./1.73 m2, mortalitas terkait infeksi semakin besar kemungkinannya ketika eGFR menurun, dengan risiko yang meningkat secara signifikan 12 bahkan untuk eGFR 45-60 ml/min./1.73 m2. Model laboratorium juga mengkonfirmasi bahwa CKD yang sudah ada memicu cedera ginjal akut yang diinduksi sepsis lebih lanjut dan meningkatkan mortalitas.3 Terdapat jumlah kematian perioperatif yang lebih tinggi pada pasien ESRD dibandingkan dengan pasien non-ESRD. Deutsch et al menunjukkan bahwa pasien dialisis telah meningkatkan morbiditas dengan meningkatnya kebutuhan pressor, waktu yang lebih lama untuk menggunakan ventilasi mekanis, tinggal di unit perawatan intensif (ICU) yang lebih lama, dan rawat inap yang lebih lama bila dibandingkan dengan pasien dengan fungsi ginjal normal. Ada banyak penyebab peningkatan mortalitas dan morbiditas, diantaranya adalah. 9 Pasien dialisis dan CKD memiliki lebih banyak gangguan cairan dan elektrolit, yang dapat terjadi pada jumlah yang lebih tinggi pada periode perioperatif, terutama hiperkalemia. Ada peningkatan kejadian disfungsi miokard dan penyakit arteri koroner Pasien dengan ESRD dan CKD mengalami komplikasi perdarahan yang memburuk, terutama karena disfungsi trombosit. Ada kontrol tekanan darah yang tidak memadai, yang bisa berupa hipotensi atau hipertensi. Ini dapat terjadi secara intraoperatif dan pasca operasi, diikuti oleh rasa sakit dan lonjakan katekolamin setelah operasi. Data epidemiologis yang meyakinkan menunjukkan bahwa CKD memicu peningkatan risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, terlepas dari usia, jenis kelamin, dan kelompok etnis. Sementara CKD pada populasi Inggris berhubungan dengan peningkatan risiko hipertensi, diabetes, dan penyakit kardiovaskular, sebuah penelitian kohort terbaru dengan jumlah pasien yang banyak (1.268.029) menunjukkan pentingnya mengenali CKD terkait morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Dalam kelompok ini, jumlah kasus infark miokard lebih rendah pada mereka yang menderita diabetes — tanpa CKD — dibandingkan pada mereka yang dengan CKD tanpa diabetes. Jumlah insiden infark miokard pada diabetis jauh lebih rendah daripada mereka yang menderita CKD (dengan definisi eGFR ,45 ml/min./1.73 m2. peningkatan proteinuria, atau keduanya). Dengan demikian, CKD semakin menjadi pusat perhatian untuk memprediksi pasien dengan risiko tertinggi untuk kejadian 13 kardiovaskular koroner di masa depan. Meskipun sangat bias terhadap operasi jantung dan pembuluh darah, literatur perioperatif mencerminkan temuan ini. Mortalitas operatif setelah operasi cangkok bypass arteri koroner meningkat secara dramatis dengan memburuknya tingkat penyakit ginjal, terutama pasien-pasien dengan CKD stadium 3–5.3 Pasien CKD juga sering mengalami gangguan metabolisme tulang dan mineral karena gangguan fungsi ginjal, seperti hiperparatiroidisme sekunder, dan kurangnya sintesis erythropoietin (EPO) dan Vitamin D. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa pasien dengan CKD akan menderita komplikasi terkait yang lebih tinggi. dibandingkan pasien dengan fungsi ginjal normal setelah operasi ortopedi. Ackland et al. melaporkan bahwa CKD akan meningkatkan risiko morbiditas dalam bedah ortopedi elektif, dan bahwa GFR praoperasi berkorelasi dengan terjadinya komplikasi pasca operasi. Deegan et al. melaporkan bahwa penyakit ESRD akan meningkatkan risiko komplikasi perioperatif pada pasien yang menjalani artroplasti panggul total (THA) dan artroplasti lutut total (TKA), dan keparahan CKD terkait dengan jumlah kematian. Kuo et al. menyimpulkan bahwa CKD akan mencerminkan peningkatan risiko terkena fraktur nonunion dan revisi bedah selanjutnya untuk fraktur pinggul intracapsular. 10 Pembersihan obat, yang biasanya sebanding dengan GFR, menghadirkan tantangan khusus pada pasien CKD selama periode perioperatif. Sebagian besar rekomendasi dosis pabrik obat didasarkan pada penggunaan GFR terukur atau pembersihan kreatinin yang diperkirakan oleh rumus Cockcroft-Gault. Sangat sedikit penelitian yang secara langsung mengaitkan dosis dengan eGFR dengan hasil farmakokinetik atau klinis. Pengecualian adalah temuan bahwa fungsi trombosit abnormal dalam menanggapi clopidogrel dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk setelah intervensi koroner perkutan pada pasien dengan CKD. Faktor lain selain pembersihan obat ginjal juga dapat mengubah efek obat, seperti efek samping obat larut air yang frekuensinya jauh lebih tinggi pada pasien usia lanjut dengan CKD yang tidak dikenal. Sebagai bukti prinsip, studi intervensi dalam sistem perawatan kesehatan yang berbeda telah menunjukkan bahwa sistem pendukung keputusan klinis yang ditargetkan pada dosis obat yang sesuai dalam CKD mengurangi lama rawat inap di rumah sakit.3 EVALUASI PREOPERATIF PADA PASIEN CKD Bergantung pada status pasien dan prosedur pembedahan, evaluasi pra operasi memerlukan komunikasi yang erat antara dokter layanan primer, ahli nefrologi, ahli bedah, 14 dan ahli anestesi untuk menentukan apakah pasien dioptimalkan untuk operasi. Tujuan dari persiapan pra operasi pasien dengan CKD adalah untuk mengidentifikasi dan mengoptimalkan patofisiologi yang sudah ada sebelumnya untuk meminimalkan risiko anestesi dan pembedahan. The national kidney foundation merekomendasikan penilaian berikut untuk pasien dengan CKD: diagnosis (jenis penyakit ginjal), kondisi komorbiditas, keparahan CKD yang dinilai berdasarkan tingkat fungsi ginjal, komplikasi terkait dengan tingkat fungsi ginjal, risiko kehilangan fungsi ginjal, dan risiko untuk penyakit kardiovaskular.8, 11 Semua pasien dengan dialisis harus memiliki riwayat dan pemeriksaan fisik; nilai-nilai elektrolit dasar, seperti kalsium serum, fosfor, magnesium, albumin, dan glukosa; dan profil koagulasi sebelum operasi. Sangat penting untuk memantau kadar fosfor sebelum dan sesudah operasi karena dapat menurun pasca operasi akibat asupan oral yang tidak memadai. Pengikat fosfat harus dihentikan karena dapat menghasilkan kadar fosfor yang lebih rendah. Pada pasien dengan diabetes mellitus, glukosa serum harus dipantau dengan cermat sebelum, selama, dan setelah operasi. Kontrol glikemik sangat penting dalam periode perioperatif. Pertimbangan penting untuk tidak diabaikan adalah bahwa agen hipoglikemik oral mempunyai waktu paruh yang memanjang pada pasien dengan ESRD dan CKD, yang dapat menyebabkan hipoglikemia. Mengenai status anemia, jika hemoglobin di bawah target pada pasien dengan ESRD, maka zat besi harus diperiksa dan agen perangsang erythropoietin dapat diberikan sebelum operasi.9 Ada 2 indikasi utama untuk dialisis preoperatif yang mendesak, yaitu hiperkalemia dan volume berlebih. Tidak ada pedoman terbaru ini untuk mengatur tingkat kalium aman maksimum sebelum induksi anestesi. 9 Pasien dialisis umumnya memiliki tekanan darah tinggi, yang mungkin memerlukan perawatan sebelum operasi. Terapi untuk hipertensi mungkin diperlukan jika tekanan darah tetap meningkat meskipun mencapai berat kering optimal. Agen intravena umum yang dapat digunakan untuk pengobatan hipertensi termasuk enalaprilat intravena, labetalol, hidralazin (digunakan bersamaan dengan β-blocker), diltiazem, dan / atau nitrogliserin. Jika pasien berada di ICU, maka nitroprusside intravena atau nicardipine dapat digunakan. Clonidine transdermal tidak akan dapat mengontrol tekanan darah dengan segera dan dapat digunakan pasca operasi. Namun, antihipertensi jangka panjang harus dihindari dalam pengaturan perioperatif karena dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik dan risiko hipotensi 15 intraoperatif yang lebih tinggi. Secara umum, clonidine dan β-blocker tidak boleh dimulai sebelum operasi, tetapi jika pasien sudah menggunakan obat tersebut, maka petugas kesehatan harus terus menghindari gejala withdrawal β-blocker dapat digunakan untuk kontrol laju terutama dalam kasus pasca operasi, di mana lonjakan rasa sakit dan katekolamin berkontribusi terhadap hipertensi dan ketidakstabilan hemodinamik.9 Pasien dengan siklus dialisis teratur, dengan tes koagulasi normal dan tidak ada kecenderungan perdarahan yang jelas, memiliki sedikit kontraindikasi. Pengujian fungsi trombosit direkomendasikan jika jumlah trombosit <100.000 sel / μL. Berbagai faktor berkontribusi terhadap peningkatan kecenderungan perdarahan, seperti disfungsi trombosit. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap disfungsi trombosit meliputi: penggunaan aspirin, retensi toksin uremik karena dialisis yang tidak adekuat, anemia, dan peningkatan hormon paratiroid. Jika fungsi trombosit abnormal, dapat dipertimbangkan penggunaan vasopresin 1-deamino (8-D-arginin) dan transfusi trombosit. Waktu dialisis yang dianjurkan adalah pada hari sebelum operasi. Jika operasi muncul dan dialisis perlu dilakukan pada hari yang sama operasi, maka heparin tidak boleh diberikan selama dialisis (6 jam sebelum operasi). Resep untuk dialisis biasanya sama. Nilai laboratorium, termasuk kalsium serum, kalium, nitrogen urea serum, kreatinin, magnesium, bikarbonat, dan fosfor, harus dimonitor dan disesuaikan untuk menggunakan kalsium dialisat, kalium, dan bikarbonat yang sesuai sehingga pasien akan pergi ke ruang operasi dengan konsentrasi plasma mendekati normal. 9, 12 Mengingat tingginya insiden penyakit arteri koroner pada pasien dengan ESRD, sering dijumpai pasien yang menjalani pengobatan antiplatelet (yaitu, aspirin, clopidogrel). Pasien dialisis memiliki peningkatan risiko penyakit jantung iskemik. Penyakit kardiovaskular diperkirakan ada di 50% dari pasien dialisis yang menjalani operasi. Tidak ada penilaian jantung preoperatif optimal yang didefinisikan dengan baik untuk pasien dialisis, tetapi umumnya tergantung pada tingkat risiko dan membutuhkan stratifikasi risiko. Penyakit arteri koroner dan disfungsi miokard mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada pasien dengan ESRD. 9,12 Risiko komplikasi kardiovaskular harus segera dievaluasi. Pasien harus menjalani elektrokardiogram rutin dan seringkali tes latihan kardiopulmoner, untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi. Semua kelainan pra operasi yang ada, seperti anemia, hiperkalemia, dan asidosis metabolik, harus dilakukan koreksi sebelum operasi. Nilai hemoglobin 10 g / dl 16 sangat dianjurkan. Hiperkalemia harus diperbaiki, terutama, jika tanda-tanda elektrokardiogram, seperti bradikardia, gelombang T memuncak, atau perpanjangan QRS hadir. Kalsium klorida, insulin dan dekstrosa, natrium bikarbonat, dan resin dapat digunakan untuk memperbaiki hiperkalemia. Jika pasien dalam perawatan dialisis, dialisis akhir sebelum operasi harus dijadwalkan 12 - 24 jam sebelum operasi. Setelah dialisis, beberapa efek negatif akan dihadapi, seperti dehidrasi, hipokalemia, dan antikoagulasi residu akibat penggunaan heparin. Efek negatif ini dapat menyebabkan hipotensi berat setelah induksi anestesi dan meningkatkan perdarahan intraoperatif.11 MANAJEMEN ANESTESI Manajemen anestesi pada pasien yang menderita CKD cukup kompleks. Karena keterlambatan pengosongan lambung dan neuropati, terdapat risiko aspirasi asam lambung. Profilaksis aspirasi lambung dapat dikelola menggunakan natrium sitrat, metoklorpramida, obat anti-H2, dan induksi cepat. Dianjurkan memilih obat anestesi kerja singkat (propofol, remifentanil, cisatracurium, vecuronium) dan pada saat yang sama tidak tergantung pada metabolisme dan ekskresi ginjal. Sevoflurane dapat memperburuk fungsi ginjal dengan ion fluoride dan produksi senyawa A, sehingga isoflurane tetap menjadi agen inhalator anestesi yang lebih dipilih. Setelah induksi,sering muncul hipotensi yang dapat dijelaskan dengan penurunan volume darah (dialisis, diuretik), obat antihipertensi kronis pra operasi, neuropati otonom, obat anestesi, dan ventilasi mekanis (tekanan positif). Jadi, pasien dengan CKD yang tidak memerlukan dialisis, atau yang berisiko tinggi untuk gagal ginjal pasca operasi, harus mendapat cairan pra operasi yang cermat dan optimal. Pemantauan standar umumnya digunakan, tetapi pemantauan invasif dan akses vena sentral mungkin diperlukan pada kasus yang parah dengan komorbiditas jantung. Fistula arteriovenosa dapat dilindungi dengan menghindari pengukuran tekanan darah dan tusukan arteri atau vena di lengan yang tepat. Menggunakan anestesi regional (bila perlu) dapat menghindari obat bius endovenous sistemik.11 Obat Premedikasi Atropin dan glikopirrolat dieliminasi 20-50% oleh ginjal. Karena mereka biasanya diberikan dalam dosis tunggal, akumulasi dengan efek toksik tidak mungkin menjadi masalah yang signifikan. Metabolisme antagonis reseptor H2-histamin seperti ranitidin, famotidin sebagian besar tidak berubah oleh penyakit ginjal stadium akhir. Dengan metoclopramide 17 (<20% eliminasi) ada pengurangan yang signifikan dalam pembersihan (16,7 L / jam dibandingkan dengan 52,5 L / jam) dan perpanjangan waktu paruh terminal (13,9 jam dibandingkan dengan 2,8 jam). Dengan benzodiazepin terjadi penurunan pengikatan protein plasma, peningkatan volume distribusi dan peningkatan pembersihan sistemik sekunder akibat peningkatan fraksi bebas tak terikat (1,4% hingga 7,9%) dari diazepam pada pasien dengan CKD. 8 CKD tidak mengubah distribusi, eliminasi, atau pembersihan midazolam yang tidak terikat. Perubahan profil farmakodinamik midazolam pada pasien CKD, jika ada, lebih mungkin karena perubahan yang melekat dalam sensitivitas obat daripada perubahan farmakokinetik. Setelah dosis oral tunggal (2,0mg) biotransformasi lorazepam menjadi konjugat glukuronida tetap tidak berubah. Ekskresi lorazepam-glukuronida dalam urin menurun secara bermakna pada gagal ginjal kronis yang berhubungan dengan akumulasi konsentrasi tinggi dari konjugat ini dalam plasma selama berhari-hari setelah dosis oral tunggal.8 Obat Induksi Kadar albumin serum yang rendah menyebabkan peningkatan fraksi bebas dari obat dalam plasma sementara uremia yang berhubungan dengan sawar darah otak yang berubah dapat meningkatkan kadar obat yang tidak terikat untuk melintasi reseptor SSP. Oleh karena itu, dosis agen induksi mungkin perlu disesuaikan sesuai dengan status volume, pH asam dan peningkatan sensitivitas sistem saraf terhadap obat-obatan ini. Pada pasien gagal ginjal kronis, laju dan tingkat distribusi dan eliminasi tiopental yang mendasarinya sama dengan pasien normal. Namun, dosis propofol yang lebih tinggi diperlukan untuk mencapai titik akhir klinis hipnosis dan indeks bispektral 50.8 Sirkulasi hiperdinamik dan volume plasma yang tinggi akibat anemia dapat menangkal efek dari serum albumin rendah yang menjelaskan kebutuhan dosis yang lebih tinggi dengan propofol. Farmakokinetik ketamin tidak berubah secara signifikan oleh penyakit ginjal, tetapi efek hipertensi membuatnya tidak diinginkan pada pasien dengan hipertensi yang mendasarinya. Etomidate dapat ditoleransi dengan baik dan menjaga stabilitas hemodinamik. Supresi adrenokortikal yang terkait berumur pendek dan kurang relevan pada pasien transplantasi yang secara bersamaan menerima hidrokortison untuk imunosupresi.8 18 Opioid Morfin dimetabolisme di hati menjadi morfin-6-glukuronida(M6G), morfin-3glukuronida (M3G) dan normorfin, yang semuanya diekskresikan oleh ginjal. M6G terakumulasi pada gagal ginjal dan memediasi SSP dan depresi pernapasan. Meperidine dimetabolisme di hati menjadi normeperidin, juga diekskresikan oleh ginjal. Akumulasi produk metabolik ini mengarah pada efek yang merangsang SSP seperti kejang. Fentanil dimetabolisme oleh hati dengan hanya 7% diekskresikan tidak berubah dalam urin, sehingga membuatnya cocok dan aman untuk penggunaan jangka pendek selama operasi. Namun, jika digunakan untuk jangka waktu lama, efek farmakodinamik harus dipantau mengingat akumulasi senyawa induk. Jarak bebas dan waktu paruh sufentanil tidak berubah secara signifikan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Remifentanil dimetabolisme terutama oleh esterase darah dan jaringan sedangkan metabolit utamanya dieliminasi oleh ginjal. Berkurangnya eliminasi metabolit ini tidak signifikan secara klinis karena potensinya yang rendah, 1/4000 dari senyawa induknya.8 Relaksan Otot Suksinilkolin dapat digunakan pada pasien dengan gagal ginjal asalkan konsentrasi kalium kurang dari 5,5 mEq / l dan dosis berulang harus dihindari. Plasma kolinesterase telah dilaporkan di bawah normal pada lebih dari 20% pasien ESRD baik yang menerima dialysis atau tidak. Durasi kerja yang lama dari agen-agen non-depolarisasi terutama karena penundaan pembersihan.8 Obat Anestesi yang Mudah Menguap Sevoflurane dan enflurane mengalami biodegradasi menjadi anorganik fluorida. Konsentrasi serum fluoride 50 mikromol / L adalah nilai puncaknya yang bersifat nefrotoksik. Ada bukti penurunan transien kemampuan konsentrasi ginjal dan cedera tubulus ginjal pada pasien yang menerima sevofluran dan enfluran. FDA merekomendasikan penggunaan sevofluran dengan laju aliran gas segar minimal 1 L / mnt untuk pajanan hingga 1 jam dan minimal 2 L / mnt untuk eksposur lebih dari 1 jam. Kadar fluoride setelah isoflurane dan halotan meningkat masing-masing 3-5 mikromol / L dan 1-2 mikromol / L. Oleh karena itu, risiko nefrotoksisitas sangat kecil. Desflurane tahan terhadap biodegradasi dan bahkan paparan yang lama terhadap telah dihubungkan dengan fungsi ginjal normal.8 19 Obat Antikolinesterase Ekskresi ginjal menyumbang sekitar 50% dari pembersihan neostigmin dan sekitar 75% eliminasi edrophonium dan piridostigmin. Gagal ginjal memungkinkan perlindungan terhadap sisa blokade NM karena eliminasi ginjal waktu paruh obat antikolinesterase memanjang.8 Teknik Anestesi Adapun teknik anestesi yang digunakan adalah8 Anestesi Lokal (LA). Teknik anestesi ini adalah tipe yang paling stabil secara fisiologis dari semua teknik anestesi, dan oleh karena itu digunakan pada pasien dengan komorbiditas parah. Kerugian utamanya adalah paling tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dari semua pilihan anestesi. Juga, berbeda dengan anestesi regional dan umum, infiltrasi LA tidak meningkatkan karakteristik aliran arteri brakialis. Anestesi Regional (RA). Anestesi regional ekstremitas atas memerlukan blok LA pleksus brakialis. Teknik ini menawarkan banyak keuntungan dibandingkan teknik lainnya, meliputi stabilitas hemodinamik intraoperatif dan analgesia postoperatif yang baik. Ada juga bukti bahwa teknik ini meningkatkan aliran vaskular melalui simpatektomi regional meskipun bukti masih kurang. Blokade sukses yang memadai untuk anestesi tunggal mungkin secara teknis sulit serta memakan waktu dan mungkin memerlukan suplementasi dengan LA oleh ahli bedah. Teknik alternatif adalah pendekatan gabungan menggunakan RA dan sedasi. Teknik ini meningkatkan tolerabilitas pasien terhadap RA sambil tetap mempertahankan keunggulannya dibandingkan infiltrasi LA dan GA (gangguan fisiologis minimal, peningkatan aliran vaskular regional dan analgesia postoperatif yang baik). Anestesi General (GA). Pasien dengan CKD memiliki beberapa faktor risiko untuk GA. Namun tidak ada bukti bahwa GA memiliki risiko yang lebih tinggi daripada teknik lainnya. Secara umum, penelitian yang membandingkan hasil dari berbagai metode anestesi masih kurang. Dalam satu studi retrospektif tidak ada peningkatan mortalitas, morbiditas jantung atau kegagalan fistula pada 20 pasien yang menjalani prosedur di bawah anestesi umum dibandingkan dengan infiltrasi LA atau blok pleksus brachialis RA walaupun perbandingannya kurang kuat. Pasien sering memiliki harapan menggunakan anestesi umum ketika datang untuk operasi. Dengan perencanaan yang cermat, mereka dapat diberi GA dengan risiko yang sedikit meningkat. Gambar 3. Berbagai Teknik Anestesi pada Pasien CKD8 21 Gambar 4. Komplikasi dari Anestesi Blok Pleksus Brakialis8 Perlindungan Ginjal Perlindungan ginjal umumnya diwujudkan dalam tiga langkah: mempertahankan parameter fisiologis sistemik, menghindari nefrotoksisitas, dan perlindungan farmakologis. Mempertahankan parameter fisiologis sistemik dijamin dengan mempertahankan euvolemia, menghindari hipotensi dan hipertensi, menghindari hipoksemia, menghindari anemia berat, dan menghindari depresi jantung. Kontrol hemodinamik, curah jantung, dan pengiriman oksigen yang adekuat dapat menjamin fungsi ginjal yang normal. Langkah yang paling umum adalah memastikan euvolemia dan tekanan darah normal, menghindari hipotensi dan hipertensi. Pasien yang menderita gagal ginjal kronis atau berisiko mengalami cedera ginjal akut memiliki beberapa alasan untuk rentan terhadap hipotensi. Hal ini dikarenakan penurunan volume dari penggunaan kronis diuretik atau dialisis, sindrom kardiorenal dan renocardiac, sepsis, ventilasi mekanis, vasodilatasi akibat obat anestesi, dan disreflexia otonom. Mempertahankan euvolemia seringkali merupakan masalah yang sulit, karena pemberian cairan adalah "pedang bermata dua." Literatur merekomendasikan tekanan arteri rata-rata 22 berkisar antara 65 - 70 mmHg, terlepas dari gagasan bahwa autoregulasi hilang ketika tekanan arteri rata-rata turun di bawah 75 - 80 mmHg. Pasien yang diobati dengan angiotensinconverting enzyme inhibitor dan angiotensin II receptor blocker untuk hipertensi berada pada risiko lebih tinggi untuk hipotensi intraoperatif berat atau refrakter karena penekanan farmakologis sistem renin-angiotensin aldosteron. Angiotensin-converting enzyme inhibitor dan angiotensin II receptor blocker harus dihentikan 10 jam sebelum operasi untuk menghindari hipotensi; obat-obatan ini dapat dilanjutkan pasca operasi setelah stabilisasi hemodinamik. Dialisis dapat membantu mempertahankan euvolemia dan meningkatkan kontrol tekanan darah.8 Pemantauan status volemia, tekanan darah, dan curah jantung juga penting. Pemeriksaan klinis terdiri dari pemantauan tekanan darah, detak jantung, pengisian kapiler, "tes mengangkat kaki", dan variabilitas tekanan nadi. Pemeriksaan klinis juga dapat diselesaikan dengan hemogasanalisis, rontgen toraks, ekokardiografi, indeks vena kava inferior, campuran saturasi vena, hingga kateter paru Swan Ganz, dan PICCO. Kadar hemoglobin harus sekitar 10 g / dl dan hindari episode anemia berat. Setelah pemulihan volemia, jika hipotensi masih ada, dapat dipertimbangkan vasopresor / inotrop, mencoba untuk meningkatkan tekanan darah tanpa vasokonstriksi ginjal berat.8 Menghindari nefrotoksisitas merupakan langkah penting dalam mengelola pasien ini dan mencegah gagal ginjal perioperatif. Hindari penggunaan obat NSAID, aminoglukosida, vankomisin, obat imunosupresan (siklosporin), cairan kontras, agen penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan obat convertase enzyme inhibitor (CEI). Optimalisasi farmakologis meliputi pemberian cairan seimbang, mempertahankan parameter hemodinamik, dopamin dan fenoldopam, dan diuretik (furosemide, mannitol). Perlindungan farmakologis mencakup berbagai strategi dan obat. Dopamin memiliki efek tergantung dosis pada reseptor dopaminergik, beta1- dan alpha-adrenergik. Efeknya pada reseptor DA1 menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal dan memberikan efek diuretik dan natriuretik. Dopamin tampaknya mampu mengubah pasien dari keadaan oliguria menjadi nonoliguri. Penelitian terbaru dilaporkan bahwa dopamin dosis rendah (hingga 3 mcg / kg / menit) dapat berfungsi sebagai agen pelindung ginjal. Penelitian lain menunjukkan tidak ada manfaat penggunaan dopamin untuk perlindungan ginjal. Selain perlindungan ginjal, penggunaan dosis rendah dapat menimbulkan takikardia dan hipertensi yang tidak terduga. 8 23 Obat sintetis lain adalah fenoldopam. Fenoldopam memiliki aksi yang sama dengan dopamin pada reseptor DA1, meningkatkan aliran darah ginjal tetapi tanpa aktivitas adrenergik. Namun, beberapa penelitian tidak menemukan manfaat sebagai pelindung ginjal, yang menggarisbawahi bahwa efek hipotensi dapat merusak fungsi ginjal. Morelli et al. menemukan sedikit peningkatan pada bersihan kreatinin menggunakan fenoldopam dosis rendah pada pasien septik, menunjukkan perlunya penelitian lebih lanjut karena kurangnya signifikansi. Penelitian lain menyatakan bahwa infus fenoldopam tidak mengurangi kebutuhan terapi penggantian ginjal atau risiko mortalitas 30 hari tetapi dikaitkan dengan peningkatan tingkat hipotensi.8 Furosemide dan manitol dapat membatasi hipoksia meduler karena berkurangnya konsumsi oksigen, menghambat pompa natrium / kalium dan pembersihan radikal bebas. Nacetylcysteine adalah obat antioksidan baru yang diusulkan sebagai pelindung ginjal untuk mencegah nefropati yang diinduksi kontras dan selama operasi bypass kardiopulmoner. Agen penghambat kalsium menginduksi vasodilatasi ginjal, meningkatkan aliran darah ginjal. Agen penghambat kalsium diusulkan untuk menetralkan efek nefrotoksik dari penghambat kalsineurin (cyclosporine A, tacrolimus) yang digunakan untuk imunosupresi.8 MANAJEMEN POSTOPERASI Sebagian besar pasien dengan CKD dapat kembali ke bangsal rumah sakit bedah pasca operasi. Masuk ke ruangan ICU mungkin cocok untuk pasien dengan komorbiditas yang signifikan dan setelah menjalani prosedur bedah besar. Keputusan untuk menerima pasien di lingkungan seperti itu membutuhkan masukan dari dokter perawatan kritis. Faktor penting dalam keputusan ini adalah sering kali sumber daya yang tersedia untuk fasilitas ini terbatas, suatu masalah yang bervariasi antar negara. Kriteria Pasien yang Dirawat di Ruangan ICU.8 Pasien dengan gagal napas membutuhkan bantuan pernapasan lanjut. Pasien yang membutuhkan dukungan dari dua atau lebih sistem organ. Pasien dengan komorbiditas kronis dari satu atau lebih sistem organ yang memerlukan dukungan untuk kegagalan reversibel akut dari sistem lain 24 Kontrol Status Volume Manajemen volume pada pasien CKD / ESRD setelah operasi, dan juga sepsis, serta sindrom gangguan pernapasan akut bukanlah proses yang fleksibel dan seringkali membutuhkan penggunaan acute renal replacement therapy (A-RRT. Pasien CKD / ESRD yang dirawat di ICU mungkin memiliki volume darah arteri efektif rendah dan ketidakstabilan hemodinamik, yang membutuhkan pemberian cairan intravena. Bila mungkin, digunakan cairan isotonik untuk mempertahankan konsentrasi natrium serum normal dan tonisitas. Selain itu, infus hipotonik (mis. Vasopresor) dan antibiotik tertentu yang diberikan dalam dekstrosa 5% harus diprediksi. Penting untuk menilai berat, asupan dan keluaran cairan serta memantau tekanan vena sentral, saturasi oksigen vena sentral setiap hari, dan jika mungkin pemantauan invasif hemodinamik juga perlu dilakukan. Metode noninvasif seperti bioimpedance dan teknik ultrasonografi telah menunjukkan nilai diagnostik mereka pada pasien CKD / ESRD dan pasien yang sakit kritis.13 Kontrol Elektrolit Pemberian yang berlebihan, berkurangnya ekskresi, atau kebocoran dari intraseluler dapat mendorong berkembangnya hiperkalemia yang mengancam jiwa dan memerlukan intervensi farmakologis dan / atau dialitik. Pengobatan kombinasi hiperkalemia dengan insulin dan salbutamol bersifat sinergis dan aman pada pasien dengan CKD / ESKD. Jika A-RRT tertunda, pasien ESKD dapat mengalami 'rebound hypekalemia' karena ion kalium kembali ke ruang ekstraseluler tetapi tidak diekskresikan oleh ginjal. Sebaliknya, hipokalemia selama RRT harus dihindari karena risiko aritmia jantung dan pemantauan kadar kalium yang cermat sangat dianjurkan. Hilangnya kemampuan untuk mengekskresikan air bebas merupakan predisposisi terjadinya hiponatremia hipotonik sedang hingga berat. Pasien seperti itu juga rentan terhadap perkembangan hiperfosfatemia dan hipokalsemia yang berkaitan dengan gangguan metabolisme kalsium-fosfat. Selain itu, penggunaan antikoagulasi sitrat untuk RRT dapat memperburuk hipokalsemia yang mendasari karena khelasi kalsium serum. Sebaliknya, hiperkalsemia dapat merupakan konsekuensi dari suplementasi kalsium yang berlebihan atau mungkin terkait dengan penyebab gagal ginjal yang mendasarinya seperti multiple myeloma.13 Diuretik Pemberian diuretik untuk CKD dan untuk pasien ESKD dengan urin outpu mengalami keterbatasan. Dalam ruanngan ICU, kekurangan gizi dan kebocoran trans-kapiler dapat 25 menyebabkan hipo-albuminemia dan peningkatan volume distribusi, yang selanjutnya memperburuk resistensi diuretik. Oleh karena itu, pada pasien CKD yang sakit kritis, dosis diuretik harus ditingkatkan secara bertahap sesuai dengan stadium CKD dan potensi penyebab resistensi diuretik harus diobati. Lebih lanjut, penggunaan bersamaan dari diuretik thiazide dengan loop diuretik untuk menghambat reabsorpsi NaCl dapat meningkatkan respon diuretik loop.13 Antibiotik Pemberian antibiotik empiris harus mencakup gram-positif (mis. Glikopeptida atau sefalosporin) dan organisme gram negatif (mis. Sefalosporin atau aminoglikosida generasi ketiga), hingga isolasi mikroorganisme. Staphylococcus aureus resisten metisilin mungkin diperlukan jika pasien memiliki kateter hemodialisis atau dialysis peritoneal yang menetap. Masalah penyesuaian antimikroba harus dipertimbangkan pada pasien CKD / ESKD yang sakit kritis untuk menghindari perawatan yang kurang efektif (dan terjadi kegagalan pemberantasan dan kejadian resistensi antimikroba) dan efek samping (seperti nefrotoksin untuk beberapa antibiotik).13 26 BAB III PENUTUP Pasien dengan CKD adalah kasus medis yang kompleks dan memberikan tantangan unik untuk dianestesi. Pasien umumnya datang dengan semua gejala sisa CKD dan penyakit yang menyebabkan CKD. Meningkatnya jumlah operasi dan keamanan anestesi memungkinkan tim untuk menangani pasien yang menderita CKD. Optimalisasi pra operasi dan tindakan anestesi yang optimal dapat menjamin keberhasilan manajemen pasien yang menderita CKD yang menjalani operasi dan anestesi. Mempertahankan euvolemia, tekanan darah yang baik, menghindari nefrotoksisitas, dan perlindungan farmakologis dapat mengurangi kejadian kerusakan ginjal perioperatif. 27 DAFTAR PUSTAKA 1. Fraser, SDS., and Blakeman T. Chronic kidney disease: identification and management in primary care. Pragmatic and Observational Research. 2016;7: 21–32 2. Vassalotti, JA., et al. Practical Approach to Detection and Management of Chronic Kidney Disease for the Primary Care Clinician. The American Journal of Medicine. 2016;129(2): 153– 162.e7 3. Ackland, GL., and Laing, CM. Chronic kidney disease: a gateway for perioperative medicine. British Journal of Anaesthesia. 2014;113 (6): 902–905 4. Grill, AK., Brimble, S., Approach to the detection and management of chronic kidney disease. Canadian Family Physician. 2018;64: 728-735 5. Rajasekar, R., Sameeraja, V., and Poornima B. Etiological Spectrum of Chronic Kidney Disease in Young: A Single Center Study from South India. Journal of Integrative Nephrology and Andrology. 2015;2(2): 55–60 6. Toth-Manikoswski, S., and Atta MG. Diabetic Kidney Disease: Pathophysiology and Therapeutic Targets. Journal of Diabetes Research. 2015: 1-16 7. Ku, E., et al. Hypertension in CKD: Core Curriculum 2019. American Journal of Kidney Disease. 2019;20 (20): 1-12 8. Verma, VK., et al. Anaesthesia for Chronic Renal Disease and Renal Transplant: An Update. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2015;4(19): 3346-3364 9.. Nasr, R., and Chilimuri, S. Preoperative Evaluation in Patients With End-Stage Renal Disease and Chronic Kidney Disease. Health Services Insights. 2017; 101: 1-4 10. You, Y., et al. Prevalence and risk factors for perioperative complications of CKD patients undergoing elective hip surgery. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019;14(82):1-6 11. Domi, R., et al. From Pre-Existing Renal Failure to Perioperative Renal Protection: The Anesthesiologist’s Dilemmas. Anesthesia Pain Medicine. 2016;6(3): 1-6 12. Carlo, JO., et al. Perioperative Implications of End-stage Renal Disease in Orthopaedic Surgery. the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2015;23(2): 107-118 13. De Rosa, S., et al. Management of Chronic Kidney Disease Patients in the Intensive Care Unit: Mixing Acute and Chronic Illness. Blood Purification. 2017;43: 151-162 28
