VARICELLA DAN HERPES ZOSTER Penyaji: dr.Ramona Dumasari Lubis,SpKK NIP.132 308 599 DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2008 1 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 PENDAHULUAN Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes zoster (shingles). 1, 2 Pada tahun 1767, Heberden dapat membedakan dengan jelas antara chickenpox dan smallpox, yang diyakini kata “chickenpox” berasal dari bahasa Inggris yaitu “gican” yang maksudnya penyakit gatal ataupun berasal dari bahasa Perancis yaitu “chiche-pois”, yang menggambarkan ukuran dari vesikel. Pada tahun 1888, Von Bokay menemukan hubungan antara varicella dan herpes zoster, ia menemukan bahwa varicella dicurigai berkembang dari anak-anak yang terpapapar dengan seseorang yang menderita herpes zoster akut. Pada tahun 1943, Garland mengetahui terjadinya herpes zoster akibat reaktivasi virus yang laten. Pada tahun 1952, Weller dan Stoddard melakukan penelitian secara invitro, mereka menemukan varicella dan herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama. 1 EPIDEMIOLOGI Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin. Varicella terutama mengenai anak-anak yang berusia dibawah 20 tahun terutama usia 3 - 6 tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. Di Amerika, varicella sering terjadi pada anak-anak dibawah usia 10 tahun dan 5% kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di Jepang, umumnya terjadi pada anak-anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4 %. 1,2,3 Insiden terjadinya herpes zoster meningkat sesuai dengan pertambahan umur dan biasanya jarang mengenai anak-anak. Insiden herpes zoster berdasarkan usia yaitu sejak lahir - 9 tahun : 0,74 / 1000 ; usia 10 – 19 tahun :1,38 / 1000 ; usia 20 – 29 tahun : 2,58 / 1000. Di Amerika, herpes zoster jarang terjadi pada anak-anak, dimana lebih dari 66 % mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia dibawah 20 tahun dan 2 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun. Walaupun herpes zoster merupakan penyakit yang sering dijumpai pada orang dewasa, namun herpes zoster dapat juga terjadi pada bayi yang baru lahir apabila ibunya menderita herpes zoster pada masa kehamilan. Dari hasil penelitian, ditemukan sekitar 3% herpes zoster pada anak, biasanya ditemukan pada anak - anak yang imunokompromis dan menderita penyakit keganasan. 4,5,7 PATOGENESIS Masa inkubasi varicella 10 - 21 hari pada anak imunokompeten (rata rata 14 - 17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbul lesi dikulit. VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2 - 4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4 - 6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas. 1-3,6,8 Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit. 1-3 Pada herpes zoster, patogenesisnya belum seluruhnya diketahui. Selama terjadinya varicella, VZV berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa ke ujung syaraf sensoris dan ditransportasikan secara 3 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 centripetal melalui serabut syaraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion tersebut terjadi infeksi laten (dorman), dimana virus tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah menjadi infeksius apabila terjadi reaktivasi virus. Reaktivasi virus tersebut dapat diakibatkan oleh keadaan yang menurunkan imunitas seluler seperti pada penderita karsinoma, penderita yang mendapat pengobatan immunosuppressive termasuk kortikosteroid dan pada orang penerima organ transplantasi. Pada saat terjadi reaktivasi, virus akan kembali bermultiplikasi sehingga terjadi reaksi radang dan merusak ganglion sensoris. Kemudian virus akan menyebar ke sumsum tulang serta batang otak dan melalui syaraf sensoris akan sampai kekulit dan kemudian akan timbul gejala klinis. 4,5,7,8 GAMBARAN KLINIS Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise, nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1 - 2 hari sebelum timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan malaise ringan dan timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit. 1,3 Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan genital. Lesi pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara bersamaan pada satu saat. 1,2,8 Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah wajah dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 12 - 14 jam menjadi papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel yang terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran klasik yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau 4 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 tampak vesikel seperti titik- titik embun diatas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12 hari, kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1 - 3 minggu. Pada fase penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial. 1-3, 8,9 Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan terjadinya varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella intrauterine, terjadi pada 20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan kelainan kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan neurologik maupun ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella neonatal terjadi apabila seorang ibu mendapat varicella (varicella maternal) kurang dari 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan viremia sekunder dari ibunya yang didapat dengan cara transplasental tetapi bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi disebabkan tidak cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu yang disebut transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella zoster immunoglobulin (VZIG), angka kematian varicella neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum melahirkan, maka si ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi) sehingga neonatus jarang menderita varicella yang berat. 8,9,10 Herpes zoster pada anak-anak jarang didahului gejala prodormal. Gejala prodormal yang dapat dijumpai yaitu nyeri radikuler, parestesia, malese, nyeri kepala dan demam, biasanya terjadi 1-3 minggu sebelum timbul ruam dikulit. 4,5 Lesi kulit yang khas dari herpes zoster yaitu lokalisasinya biasanya unilateral dan jarang melewatii garis tengah tubuh. Lokasi yang sering dijumpai yaitu pada dermatom T3 hingga L2 dan nervus ke V dan VII. 4,5,7 5 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 Lesi awal berupa makula dan papula yang eritematous, kemudian dalam waktu 12 - 24 jam akan berkembang menjadi vesikel dan akan berlanjut menjadi pustula pada hari ke 3 - 4 dan akhirnya pada hari ke 7 - 10 akan terbentuk krusta dan dapat sembuh tanpa parut, kecuali terjadi infeksi sekunder bakterial. Pada pasien imunokompromais dapat terjadi herpes zoster desiminata dan dapat mengenai alat visceral seperti paru, hati, otak dan disseminated intravascular coagulophaty (DIC) sehingga dapat berakibat fatal. Lesi pada kulitnya biasanya sembuh lebih lama dan dapat mengalami nekrosis, hemoragik dan dapat terbentuk parut. 4,5, 7,8,11 KOMPLIKASI Varicella Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga jarang dijumpai komplikasi. Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu : 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar antara 5 - 10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas. Organisme infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus grup A dan staphylococcus aureus. 2. Scar Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau streptococcus yang berasal dari garukan. 3. Pneumonia Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella pneumonia sekitar 1 : 400 kasus. 4. Neurologik Acute postinfeksius cerebellar ataxia ► Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2 - 3 minggu setelah timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan. 6 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 ► Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan dysarthria. ► Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella. Encephalitis ► Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah gejala yang sering dijumpai. ► Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang cepat dapat menimbulkan koma yang dalam. ► Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5 - 20 %. ► Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita. 5. Herpes zoster Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris. 6. Reye syndrome Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom mulai jarang ditemukan. 1-3,6,9,10 Herpes zoster Komplikasi yang dapat dijumpai pada herpes zoster yaitu : 1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan bakteri. 2. Posherpetic neuralgia (PHN) Insidennya meningkat dengan bertambahnya umur dimana lebih kurang 50 % penderita PHN berusia lebih dari 60 tahun dan PHN biasanya jarang terjadi pada anak-anak. 3. Pada daerah ophthalmic dapat terjadi keratitis, episcleritis, iritis, papillitis dan kerusakan syaraf. 4. Herpes zoster yang desiminata yang dapat mengenai organ tubuh seperti otak, paru dan organ lain dan dapat berakibat fatal. 7 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 5. Meningoencephalitis. 6. Motor paresis. 7.Terbentuk scar. 4,7,8,11 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Untuk pemeriksaan virus varicella zoster (VZV) dapat dilakukan beberapa test yaitu : 1. Tzanck smear - Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells. - Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%. - Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simpleks virus. 2. Direct fluorescent assay (DFA) - Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif. - Hasil pemeriksaan cepat. - Membutuhkan mikroskop fluorescence. - Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster. - Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus. 3. Polymerase chain reaction (PCR) - Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif. - Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF. - Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%. - Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster. 8 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 4. Biopsi kulit Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate. 1,2, 4,6 DIAGNOSIS BANDING Varicella 1. Herpes simpleks diseminata. 2. Herpes zoster diseminata. 3. Impetigo. 1-3 Herpes zoster 1. Herpes simpleks virus. 2. Dermatitis kontak. 3. Poison ivy. 4,5 PENATALAKSANAAN Varicella dan Herpes zoster Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu : - Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah pecah. - Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. - Dapat diberikan antipiretik dan analgetik, tetapi tidak boleh golongan salisilat (aspirin) untuk menghindari terjadinya terjadi sindroma Reye. - Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder akibat garukan. 1,4,6-8 9 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 Obat antivirus - Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu penyembuhan akan lebih singkat. - Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 - 72 jam setelah erupsi dikulit muncul. - Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan famasiklovir. - Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster : Neonatus : Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari. Anak ( 2 -12 tahun) : Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral selama 5 hari. Pubertas dan dewasa : ● Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari. ● Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari. ● Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari. 1-3, 6,8,11 PENCEGAHAN Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada kelompok yang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun mengurangi gejala varicella. Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu : 1. Imunisasi pasif ● Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin). ● Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah terpajan VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah varicellla sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG dapat meringankan gejala varicella. ● VZIG dapat diberikan pada yaitu : - Anak - anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah menderita varicella atau herpes zoster. 10 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 - Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita varicella atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi terhadap VZV. - Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah melahirkan. - Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya belum pernah menderita varicella atau herpes zoster. - Anak - anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang belum pernah menderita varicella. ● Dosis : 125 U / 10 kg BB. - Dosis minimum : 125 U dan dosis maximal : 625 U. ● Pemberian secara IM tidak diberikan IV ● Perlindungan yang didapat bersifat sementara. 1,3,5 2. Imunisasi aktif ● Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun. ● Digunakan di Amerika sejak tahun 1995. ● Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71 - 100%. ● Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan direkomendasikan diberikan pada usia 12 – 18 bulan. ● Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan dalam 2 dosis dengan jarak 4 - 8 minggu. ● Pemberian secara subcutan. ● Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun reaksi lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3- 5% anak - anak dan timbul 10 - 21 hari setelah pemberian pada lokasi penyuntikan. ● Vaksin varicella : Varivax. ● Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat Menyebabkan terjadinya kongenital varicella. 6,8,10 11 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 PROGNOSIS Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada anak imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan. KESIMPULAN Infeksi VZV dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella dan herpes zoster. Varicella sering dijumpai pada anak-anak sedangkan herpes zoster lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua. Penanganan yang tepat dari ke dua penyakit diatas dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat pada anak-anak. Pemberian imunisasi pasif maupun aktif pada anak - anak, dapat mencegah dan mengurangi gejala penyakit yang timbul. 12 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009 DAFTAR PUSTAKA 1. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002. www.emedicine. com. 2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336 - 39. 3. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine. com. 4. Mc Cary M L. Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology, Inc. 1999. 5. Driano A N. Zoster - pediatric, October 11, 2002. www.emedicine. com. 6. Sugito T L. Infeksi Virus Varicella - Zoster pada bayi dan anak. Dalam : Boediardja S A editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17 - 33. 7. Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatology A Texbook of skin Disease of Childhood and Adolescence, 2 nd edition, Philadelphia ; W.B. Saunders Company, 1993 : 324 - 27. 8. Frieden I J, Penney N S. Varicella - Zoster Infection. In : Schchner L A, Hansen R C editor. Pediatric Dermatology, second edition, vol 2, Churchill Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75. 9. Oxman N M, Alani R. Varicella and herpes zoster. In : Fitzpatrick T B, Eisen A Z editor. Dermatology In General Medicine, 4 th edition, vol 2, McGraw - Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67. 10. Odom R B. Varicella. In : Andrews’ Diseases of the skin. 9 th edition, W.B. Saunders Company, 2000 : 482 - 85. 11. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1, Blackwell Science, 2000 : 339 - 40. 13 Ramona Dumasari Lubis : Varicella Dan Herpes Zoster, 2008 USU e-Repository © 2009
