KUESIONER A
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Kode Responden
Disi oleh peneliti
Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan berikut secara langsung dan berilah tanda (v) pada kotak
jawabannya yang telah disediakan.
Tanggal Pengisian
1. Jenis Kelamin
:……………………………………………..
:{
} Laki-Laki {
3. Status perkawinan
:{
} Kawin {
4. Usia anda saat ini
:
Tahun
5. Lama dirawat
:
Hari
} Perempuan
2. Pendidikan terakhir
{ } SD
{ } SMP
{ }SMA
{ } Sarjana
} Tidak Kawin
KUESIONER B
KUESIONER KEPUASAN
Petunjuk pengisian
1. Seluruh pernyataan haruslah dijawab oleh responden atau jangan membiarkan
satu pernyataan pun lewat
2. Bacalah pernyataan dengan baik dan teliti sebelum menjawabnya
3. Berilah tanda cek ( ) pada salh satu pilihan jawaban yang anda pilih
4. Tidak ada jawaban yang salah maupun benar pada jawaban ini
Keterangan alternative jawaban :
SP : Sangat Puas
TP
P
STP :Sangat Tidak Puas
: Puas
: Tidak Puas
KP : Kurang Puas
No
PERTANYAAN
Kenyamanan
1
Apakah anda puas dengan fasilitas
Jawaban
SP
P
KP
TP
STP
(5)
(4)
(3)
(2)
(1)
yang disediakan Rumah sakit selama
masa perawat?.
2
Apakah anda puas dengan lingkungan
RS yang cukup bersih,asri dan rapih?.
3
Apakah anda puas dengan tempat tidur
yang kuat dan layak pakai?.
4.
Apakah anda puas sikap dan tutur kata
petugas yang menangani anda selama
di RS?.
5
Apakah anda puas dengan penampilan
perawat yang bersih dan wangi selama
bertugas?.
6
Apakah anda puas dengan
kondisilingkungan rumah sakit yang
ramai?.
7
Apakah anda puas dengan ketersedian
obat di RS?.
8
Apakah anda puas dengan kondisi
udara di lingkungan RS yang cukup
panas?.
Hubungan pasien dengan petugas
9
Apakah anda puas dengan sikap
perawat yang selalu menyapa kabar
mengenai kondisi anda?.
10
Apakah anda puas dengan sikap
perawat yang selalu ramah pada anda?.
11
Apakah anda puas dengan dokter yang
selalu menjelaskan mengenai kondisi
kesehatan anda?.
12
Apakah anda puas dengan perawat
yang selalu mendengarkan keluhan
penyakit anda?.
13
Apakah anda puas dengan sikap
perawat yang tidak pilih-pilih pasien
dalam memberikan pelayanan?.
Kompetensi teknis petugas
14
Apakah anda puas dengan peawat
yang selalu memberikan penjelasan
sebelum melakukan tindakan apapun
terhadap anda?.
15
Apakah anda puas dengan kinerja
perawat yang merawat anda?.
16
Apakah anda puas dengan dengan
cara berkumunikasi perawat kepada
anda?.
17
Apakah anda puas dengan tim
perawat yang merawat anda yang
bekerja selama 3 shift
18
Apakah anda puas dengan perawatan
yang diberikan kepada anda sesuai
prosedur yang berlaku
19
Apakah anda puas dengan
keterampilan dan pengalaman
perawat dalam menghadapi masalah
penyakit anda.
Pembiayaan
20
Apapakah biaya premi/iuaran BPJS
perbulan yang telah anda bayarkan
sudah sesuai dengan pelayanan anda?.
21
Apakah petugas Rumah Sakit
memberikan informasi mengenai
biaya selama perawatan?.
22
Apakah anda puas terhadap perawat
yang memberikan informasi untuk
biaya obat yang tidak masuk
jaminan?.
23
Apakah anda puas dengan proses
administrasi dalam pengurusan
JKN/BPJS untuk rawat inap?.
24
Apakah anda puas dengan sikap
petugas administrasi rawat inap yang
memperlakukan pasien dengan tidak
membedakan status pasien?.
25
Apakah anda puas dengan kelngkapan
alat pendukung administrasi seperti (
computer,telepon,mesin Fax) sebagai
pendukung proses administrasi?.
KUESIONER C
Kualitas Pelayanan
Petunjuk pengisian
1. Seluruh pernyataan haruslah dijawab oleh responden atau jangan membiarkan
satu pernyataan pun lewat
2. Bacalah pernyataan dengan baik dan teliti sebelum menjawabnya
3. Berilah tanda cek ( v ) pada salh satu pilihan jawaban yang anda pilih
4. Tidak ada jawaban yang salah maupun benar pada jawaban ini
Keterangan alternative jawaban :
SS : Sangat Setuju
TS
S
STS :Sangat Tidak Setuju
: Setuju
: Tidak Setuju
Jawaban
No
PERTANYAAN
SS
(4)
A. Kehandalan
1
Prosedur penerimaan pasien rawat inap
dilayani secara cepat dan tidak berbelitbelit.
S
(3)
TS
(2)
STS
(1)
2
Perawat segera bertindak sepat dan
tanggap terhadap keluhan pasien.
3
Perawat melaksanakan pemeriksaan dan
pemberian obat sesuai kemauan pasien.
4.
Perawat memberikan penjelasan
sebelumnya tentang tindakan yang akan
dilakukan pada pasien dan keluarganya
5
Pearawat melakukan tugas-tugasnya
tanpa harus
B. Daya Tanggap
6
Pearawat selalu memiliki inisiatif atas
adanya keluhan yang dirasakan pasien
dan keluarganya.
7
Perawat bersikap tidak ramah karena
harus bertindak cepat
8
Perawat membantu memenuhi
kebutuhan pasien yang tidak atau belum
mampu
9
Perawat jarang mennyakan keluhan
pasien
10
Perawat mengawasi kemajuan penyakit
pasien setiap hari
C. Jaminan
11
Perawat selalu siap ditempat bila
dibutuhkan
12
Perilaku perawat menimbulkan rasa
aman nyaman
13
Perawat terdidik dan mampu melayani
pasien sesuai dengan profesinya
14
Perawat menjaga kerahasiaan pasien
selama berada diruang rawat inap
15
Perawat memberikan pelayanan tanpa
melihat status pasien
D. Empati
16
Perawat berusaha menenangkan rasa
cemas pasien terhadap penyakit yang
dideritanya
17
Perawat meluangkan waktu khusus
untuk berkomuikasi dengan pasien
18
Perawat selalu mengingatkan keamanan
akan menyimpan barang-barang
berharga pasien dan keluarganya
19
Pearawat selalu menghibur dan
memberikan dorongan kepada pasien
supaya cepet sembuh dan mendoakan
mereka.
20
Perawat memberikan pelayanan
terhadap semua pasien dengan pilih-pilh
E. Bukti Fisik
21
Ruang rawat inap tertata rapih dan
bersih
22
Ruang rawat inap memiliki alat-alat
medis yang tidak lengkap
23
Kamar,tempat tidur,dan kamar mandi
dalam keadaan bersih dan rapih siap
pakai.
24
Alat makan dan minum seadanya
25
Penampilan perawat bersih dan rapih
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini setuju menjadi responden di dalam
penelitian tentang “ Hubungan Kualitas Pelayanan Dengan Kepuasan Pasien di
Ruang Jasmin Dewasa Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bogor”
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Saya telah mendapat penjelasan dari peneliti tentang tujuan dari penelitian. Saya
mengerti dan memahami bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya,dan
jawaban yang saya berikan terjamin kerahasiannya.
Demikian pernyataan ini saya tanda tangani tanpa adanya suatu paksaan dari pihak
lain.
Bogor,
2019
Responden
Nama dan tanda tangan
