Stroke Hemoragik intracerebral Gabriella Azalia Maghriza Muhammad Rifky M. Laras Pramudita Setyabrata Nafrah Ardita Raehan Naufaliandra K. Alessandro Syafei Rashid Intan Marda Juwita Athallah Zhafira Peksi Saphira Miradalita Carolina Maria Sidabutar Sandora Rizky Mailan 04011381722155 04011381722176 04011381722179 04011381722189 04011381722194 04011381722201 04011381722202 04011381722206 04011381722213 04011381722219 04011381722226 Tn. Anto, umur 62 tahun dibawa ke UGD rumah sakit karena sulit berjalan karena kelemahan lengan dan tungkau kanan kira-kira 1 jam sebelumnya pada saat bangun dari tidur. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan Selain itu, Tn. Anto juga mengeluh sakit kepala, mual, muntah, mulut mengot dan bicara pelo. Tn.Anto sudah lama menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tetapi tidak minum obat secara teratur. Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum : GCS 15 • Tanda Vital: TD 230/110 mmHg, Nadi 96x/menit, RR 20x/menit, Temperatur 36,9C. • Numeric Pain Rating Scale: 7-8 (Nyeri derajat berat) • Kepala: Conjunctiva tidak anemis , sclera tidak ikterik • Leher: tidak ada pembesaran KGB • Thoraks: simetris, retraksi tidak ada • Jantung: batas jantung normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising jantung tidak ada • Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal • Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-) dan defans muskuler (-), bising usus normal • Ekstremitas: edema (-) Pemeriksaan Neurologis: • Pada pemeriksaan nervi kraniales: • Nervus VII tampak mulut mengot ke kiri, lipatan nasolabialis kanan datar, tidak ada lagophtalmus dan kerut dahi simetris • Nervus XII bicara pelo dan lidah deviasi ke kanan • Pada pemeriksaan fungsi motoric: • Kekuatan otot ekstremitas atas 4/5, ekstremitas bawah 4/5 • Refleks fisiologi ekstremitas kanan meningkat • Refleks Patologis Babinsky (+) pada kaki kanan Lagoftalmus Lipatan nasolabialis Defans Muskular Bicara Pelo Mulut Mengot Refleks patologis Babinsky No 1. Fakta Prioritas Tn. Anto, umur 62 tahun dibawa ke UGD rumah sakit karena sulit berjalan karena kelemahan lengan dan tungkau kanan kirakira 1 jam sebelumnya pada saat bangun dari VVV tidur. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan 2. Selain itu, Tn. Anto juga mengeluh sakit kepala, mual, muntah, mulut mengot dan bicara pelo. vv • Tn. Anto, umur 62 tahun dibawa ke UGD rumah sakit karena sulit berjalan karena kelemahan lengan dan tungkau kanan kira-kira 1 jam sebelumnya pada saat bangun dari tidur. • Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Hipertensi kronik merusak elastisitas dinding arteri kecil microaneurysms (Charcot aneurysms) rupture spontaneously Basal ganglionic hemorrhage with destruction of the internal capsule jaras kortikobulbaris dan atau kortikospinalis terganggu contralateral hemiparesis Penyakit ginjal kronis, serebral amyloid angiopathy (CAA), dan microbleeds otak (CMBs) meningkatkan risiko ICH. ICH lebih umum di Asia, usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, dan negara berpenghasilan rendah dan menengah. The main trunk of the middle cerebral artery gives off numerous perforating branches to the basal ganglia and to the anterior limb and genu of the internal capsule, as well as to the external capsule and claustrum perdarahan intraserebral hipertensi intrakranial Ruptur intraventrikular Hidrosefalus meningkatkan tekanan intrakranial lebih jauh Tatalaksana (PERDOSSI, 2007) • meminimalkan jumlah sel yang, mencegah perdarahan lebih lanjut pada perdarahan intraserebral, • mencegah secara dini komplikasi neurologik maupun medik, • mempercepat perbaikan fungsi neurologis secara keseluruhan. Stadium Hiperakut • resusitasi serebro-kardio-pulmonal diberi oksigen 2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O. • Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas darah. Stadium Akut • Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. Terapi Umum • rawat di ICU jika volume hematoma >30 mL • Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 1520% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. • Jika tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 30 derajat, posisi kepala dan dada di satu bidang, • tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas. Terapi Khusus • Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. • Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Selain itu, Tn. Anto juga mengeluh sakit kepala, mual, muntah, mulut mengot dan bicara pelo. Rongga intrakranial yang kaku otak (1400 gr), cairan serebrospinal/CSS (75 ml) dan darah (75 ml). TIK normal bervariasi antara 0 – 15 mmHg. Ruang intrakranial mempunyai keterbatasan ekspansi. pendarahan intraserebral meningkatkan tekanan intrakranial dengan sangat cepat dikompensasi dengan pelebaran pembuluh darah, peregangan ada stuktur intrakranial yang peka akan nyeri sakit kepala Setiap lesi yang mempengaruhi nuklei vestibular dan pusat muntah di lantai ventrikel keempat dapat menyebabkan muntah. • Muntah pada lesi sirkulasi anterior berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial • Perdarahan intraserebral Caudate mungkin menghasilkan muntah karena pelepasan darah secara tiba-tiba ke dalam sistem ventrikel dan CSF, menyebabkan perubahan yang cepat pada tekanan intrakrania. Pada kelumpuhan saraf hypoglossal unilateral, lidah biasanya berdiviasi sedikit ke arah sisi paretik ketika itu menonjol. Jika genioglossus otot satu sisi lemah, kekuatan otot lawan menang dan mendorong lidah ke sisi lesi. Dalam hemiplegia, ucapan pasien pada awalnya disartrik, tetapi tidak mengalami gangguan dalam menelan Evaluasi cepat dan diagnosis Terapi umum (suportif) • • • • • • • • stabilisai jalan napas dan pernapasan stabilisasi hemodinamik/sirkulasi pemeriksaan awal fisik umum pengendalian peninggian TIK penanganan transformasi hemoragik pengendalian kejang pengendalian suhu tubuh pemeriksaan penunjang Terapi Hemostatik • Aminocaproic acid (antifibrinolytic agent that menginhibisi activator). • Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam Terapi Reversal dari Antikoagulasi • • • • • frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K. Prothrombic-complex concentrates Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90µg/kg. Pasien PIS akibat penggunaan heparin diberikan Protamine Sulfat, Pasien dengan trombositopenia diberikan dosis tunggal Desmopressin Tn.Anto sudah lama menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tetapi tidak minum obat secara teratur. Arteriosklerosis Aneurisma Gagal ginjal Retinopati stroke Hipertensi kronik yang tidak terkontrol peningkatan tekanan pada system serebrovaskular karena autoregulasi otak yang gagal aneurisma mikro rupture stroke hemoragik intracerebral (pada kasus) Pemeriksaan Fisik: • Keadaan Umum: GCS 15 • Tanda Vital: TD 230/110 mmHg, Nadi 96x/menit, RR 20x/menit, Temperatur 36,9C. • Numeric Pain Rating Scale: 7-8 (Nyeri derajat berat) • Kepala: Conjunctiva tidak anemis , sclera tidak ikterik • Leher: tidak ada pembesaran KGB • Thoraks: simetris, retraksi tidak ada • Jantung: batas jantung normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising jantung tidak ada • Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal • Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-) dan defans muskuler (-), bising usus normal • Ekstremitas: edema (-) PEMERIKSAN NILAI NORMAL INTERPRETASI Keadaan Umum: GCS GCS 14-15 15 (Compos mentis) Tekanan darah < 120 mmHg (sistolik) <80 mmHg (diastolik) Sumber : JNC 7 200/110 mmHg (Hipertensi derajat 2) Nadi Usila : 60 – 100 x/menit Sumber : Depkes 16 – 20 x/menit Sumber : depkes 36 – 37,5 o C Sumber : Depkes 98x/menit (Normal) RR Temperatur Numeric Pain Rating Scale Kepala: Conjunctiva tidak anemis , sclera tidak ikterik 20x /menit (Normal) 36,9oC (Normal) 7-8 (Nyeri derajat berat) Normal Leher: tidak ada pembesaran KGB Normal Thoraks: simetris, retraksi tidak ada Normal Jantung: batas jantung normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising jantung tidak ada Normal Paru: stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal Normal Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-) dan defans muskuler (-), bising usus normal Normal Ekstremitas: edema (-) Normal Krisis Hipertensi dengan tipe Hipertensi Emergensi, sehingga diperlukan penurunan tekanan darah segera dalam 1 jam dengan menggunakan obat antihipertensi parenteral pada umumnya tekanan darah >180/120 mmHg yang disertai kerusakan atau ancaman kerusakan di bidang neurologi, jantung, mata dan ginjal. Saat tekanan darah naik melampaui batas kritis, saat itu terjadi segera kerusakan dinding arteri akan diikuti dengan gejala lain yang merangsang pelepasan vasoaktif, kerusakan struktur endothel, aktivasi RAAS system dan pelepasan mikropartikel platelet. Selanjutnya terjadi kerusakan target organ yang berlanjut sebagai circulus vitiosus. Pemeriksaan Neurologis: • Pada pemeriksaan nervi kraniales: • Nervus VII tampak mulut mengot ke kiri, lipatan nasolabialis kanan datar, tidak ada lagophtalmus dan kerut dahi simetris • Nervus XII bicara pelo dan lidah deviasi ke kanan • Pada pemeriksaan fungsi motoric: • Kekuatan otot ekstremitas atas 4/5, ekstremitas bawah 4/5 • Refleks fisiologi ekstremitas kanan meningkat • Refleks Patologis Babinsky (+) pada kaki kanan Pemeriksaan Normal Nervus VII (Nervus Facialis) Sudut mulut Simetris Plica nasolabialis Simetris Lagoftalmus (-) Kerutan dahi Simetris Nervus XII (Nervus Hypoglossus) Disatria (bicara pelo) Lidah (-) Hasil Interpretasi Sudut mulut kanan tertinggal Plica nasolabialis kanan datar (-) Simetris Gangguan saraf kranialis VII Gangguan saraf kranialis VII Normal Normal (+) Lidah deviasi ke kanan Gangguan saraf kranialis XII; pelo Gangguan saraf kranialis XII; parese kiri Normal Hasil Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 4/5 Kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5 4/5 Refleks fisiologis ekstremitas Normal kanan Refleks patologis babinsky pada (-) kaki kanan Interpretasi Berkurangnya kekuatan otot ekstremitas atas dekstra (kanan) Berkurangnya kekuatan otot ekstremitas bawah dekstra (kanan) Meningkat Tidak normal (+) Tidak normal Pada fase akut lesi traktus kortikospinalis , refleks deep tendon menjadi hipoaktif dan ada flaccid weakness of the muscles. Refleks kembali dalam beberapa hari atau minggu kemudian dan menjadi hiperaktif, karena otot spindel merespons lebih sensitif regangan dari biasanya, terutama pada fleksor ekstremitas atas dan ekstensor ekstremitas bawah. This hypersensitivity is due to a loss of descending central inhibitory control of the fusimotor cells (γ motor neurons) that innervate the muscle spindles. Jika kapsul internal terlibat, akan terjadi hemiplegia spastik kontralateral — lesi pada level ini mempengaruhi serat piramidal dan nonpiramidal, karena kedua jenis serat ini berdekatan. Saluran corticonuclear juga terlibat. Tidak ada defisit saraf kranial lain (selain VII dan XII) yang terlihat, karena inti saraf motorik kranial yang tersisa dipersarafi secara bilateral Gangguan sirkuit pengatur untuk panjang otot mungkin terjadi, di mana fleksor ekstremitas atas dan ekstensor ekstremitas bawah terset dengan panjang yang tidak normal Hasilnya adalah spasme peningkatan tonus dan hyperreflexi. Lesi piramidal tersebut antara lain, seperti tanda Babinski (ekstensi tonik jempol kaki sebagai respons terhadap membelai telapak kaki). patofisiologi spastisitas masih kurang dipahami, tetapi aksesori jalur motorik jelas memainkan peran penting, Teknik pemeriksaan kekuatan otot Kekuatan otot diuji dengan meminta pasien menahan kekuatan Anda (resistensi) saat Anda berusaha menggerakkan bagian tubuh mereka melawan arah tarikan otot yang Anda evaluasi. Aspek ini dinilai pada skala 0-5 Alat Reflex Test Pemeriksaan reflex menggunakan palu refleks saat melakukan aspek ini. Terlepas dari jenis palu, teknik yang tepat sangat penting. Palu yang lebih besar memiliki kepala yang berbobot, sehingga jika Anda menaikkannya sekitar 10 cm dari target dan kemudian melepaskannya, palu akan berayun ke tendon dengan kekuatan yang memadai. Palu yang lebih kecil harus diayunkan secara longgar di antara ibu jari dan jari telunjuk. Selain itu, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain: • Kelompok otot yang akan diuji harus dalam posisi netral (mis. tidak diregangkan atau dikontraksikan). • Tendon yang melekat pada otot yang akan diuji harus diidentifikasi dengan jelas. Ekstremitas harus diposisikan sedemikian rupa sehingga tendon dapat dengan mudah dipukul dengan palu refleks. • Minta pasien untuk melenturkan lengannya (mis. Kontraksikan otot Biceps mereka) saat Anda meraba fossa secara bersamaan. • Pukul tendon dengan gerakan tunggal, cepat, kuat. Meskipun ini dilakukan dengan kuat, gerakan ini tidak seharusnya menimbulkan rasa sakit. Pemeriksaan Reflex Ekstremitas Biceps Reflex Triceps Reflex Patellar Reflex Achilles Reflex Babinski Sign/ Plantar Reflex Pemeriksaan sinar x toraks Dopler transkranium Pungsi lumbal Angiografi serebrum USG karotis Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu : Stroke Hemoragik adalah yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. • Hemoragik Intraserebral : Perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak. • Hemoragik Subaraknoid : Perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). • Infark yang berdarah. • Sindroma kematian batang otak Hemoragik dapat terjadi diluar durameter • (hemoragi ekstra dural atau epidural) dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang sub arachnoid (hemoragi sub arachnoid atau dalamsubtansial otak (hemoragi intra serebral) (Price, 2005). • Tipe-tipe perdarahan yang mendasari stroke hemoragik adalah intraserebrum (parenkimatosa), intraventrikel dan perdarahan subaraknoid (PSA). Selain lesi vascular anatomik, penyebab lainnya adalah hipertensi, gangguan perdarahan, pemberian antokoagulan yang terlalu agresif dan pemakaian kokain dan amfetamin intranasal. • Perdarahn intraserebrum ke dalam jaringan otak (parenkimatosa) paling sering terjadi akibat lesi vascular yang dipicu oleh hipertensi dan rupture arteri-arteri kecil yang menembus jauh ke jaringan otak. Karena lokasinya berdekatan dengan arteriarteri dalam maka basal ganglia dan kapsula interna paling sering terkena imbasnya berupa tekanan yang besar dan iskemia. • Ganglia basal memodulasi fungsi motoric volunteer dan serat saraf aferen dan eferen diseluruh korteks mengalami pemadatan untuk masuk dan keluar kapsula interna. maka apabila stroke terjadi di bagian ini dapat menimbulkan deficit neurologis yang sangat merugikan. Hemiparesis yang terjadi berlawanan dengan letak perdarahan merupakan tanda yang khas keterlibatan kapsula interna Usia lanjut Apnea tidur Hipertensi (terutama hipertensi kronik) DM Etnis dan ras (amerika dan afrika lebih banyak dari kaukasia) Riwayat stroke dalam keluarga Fibrilasi atrium Pada setiap kasus, indikasi yang mungkin untuk pembuangan hematoma neurosurgical harus dipertimbangkan hati-hati, pada manifestasi neurologis yang ringan, situs hemoragik, dan usia dan kondisi umum pasien. Angka kematian untuk perdarahan intraserebrum hipertensif sangat tinggi mendekati 50%. Perdararahan yang terjadi di daerah ruang supratentorium (di atas tentorium serebeli) memiliki prognosis baik apabila volume darah sedikit. Namun, perdarahan ke dalam ruang infratentorium di daerah pons atau serebelum meiliki prognosis yang jauh lebih buruk karena cepatnya timbul tekanan pada struktur-struktur vital di batang otak. Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke bisa menggunakan algoritma stroke Gadjah Mada (ASGM) dan penilaian skor Siriraj. Pada ASGM hal yang dinilai adalah penurunan kesadaran, nyeri kepala dan reflek babinski. • • • • • 2 atau 3 dari ketiga kriteria : stroke perdarahan. 1 kriteria yaitu penurunan kesadaran atau nyeri kepala saja, : stroke perdarahan. uji babinski positif atau dari ketiga kriteria tidak ada yang terpenuhi, : stroke iskemik. jika terjadi penurunan kesadaran atau nyeri kepala, : stroke perdarahan. Jika tidak didapatkan kedua gejala tesebut dan hanya terdapat reflek babinski yang positif ataupun negatif : stroke iskemik. Berdasarkan ASGM, maka pasien diatas dapat ditegakkan diagnosis stroke perdarahan. Sedangkan Siriraj stroke score dapat dihitung menggunakan rumus berikut : (2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma markers) - 12. Keterangan: • Derajat kesadaran : Sadar penuh = 0, Somnolen = 1, Koma = 2 • Nyeri kepala : Tidak ada = 0, Ada = 1 • Vomitus : Tidak ada = 0, Ada = 1 • Ateroma : Tidak ada penyakit jantung, DM = 0, Ada = 1 Dengan hasil sebagai berikut: • SS > 1 : Stroke Hemoragik • -1 > SS > 1 : Perlu pemeriksaan penunjang (Ct- Scan) • SS < -1 : Stroke Non Hemoragik Pada kasus : Tingkat Kesadaran : Compos Mentis (2.5 x 0 = 0) Muntah : 2 x 1 = 2 Pusing : 2 x 1 = 2 Tekanan darah diastolic : 0.1 x 110 = 11 Atheroma Markers : 3 x 0 = 0 (2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma markers) - 12. Jumlah : 0 + 2 + 2 + 11 – 0 – 12 = 3 (Stroke Hemoragik) Stroke iskemik Stroke pendarahan sub arachnoid Tingkat Kemampuan 3B: Gawat Darurat. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. Tn. Anto diduga menderita Stroke Hemoragik yang disebabkan oleh perdarahan intracerebral karena hipertensi kronik serta ketidakpatuhan Tn. Anto dalam mengonsumsi obat antihipertensi serta kondisi pencetus yang menyebabkan terjadinya rupture aneurisma di cerebrum.
