V. SKDI Postpartum Hemorrhage (PPH) Definisi Secara tradisional, didefinisikan sebagai kehilangan darah 500 mL atau lebih darah setelah selesainya kala 3 persalinan (Obstetri williams, E23). Tetapi definisi ini menimbulkan problematika karena mayoritas perempuan yang melahirkan per vagina akan mengeluarkan darah dalam jumlah yang besar, sehingga konsensus penelitian oleh berbagai pakar menetapkan bahwa kehilangan darah LEBIH dari 500 mL pada persalinan per vagina (Baskett, dkk) dan kehilangan darah LEBIH dari 1000 mL pada persalinan Perabdominal (sectio Cesarrio) harus diwaspadai sebagai ibu yang mengalami perdarahan berlebih (Sentilhes L, dkk) Klasifikasi 1. Postpartum Hemorrage Primer (Early) Kehilangan darah kurang dari 24 jam setelah proses persalinan 2. Postpartum Hemorrage Sekunder (Late) Kehilangan darah muncul pada kurun waktu lebih dari 24 jam setelah proses persalinan Etiologi Etiologi dari PPH diabgi menjadi 2 (from : NCBI, authors : Kelly C Womers, dkk, 2018, NIH) 1. Etiologi Primer Mencakup : Atonus Uterina, lacerasi traktus genitalia, placneta yang menghambat jalan lahir, Abnormaliatas placenta dan kelainan koagulasi darah. Atonus uterina merupakan penyebab tersering berbagai kasus PPH 2. Etiologi sekunder Meliputi infeksi, kekuranagn produk hormonal untuk proses persalinan, fungsi koagulasi yang tidak adekuat. Penjelasan : inti perbedaan dari kedua etiologi ini adalah proses penatalaksanaan nya dan juga patofisiologi yang mendasarinya. Epidemilogi PPH memiliki presentase yang tinggi berkisar antara 1% - 6% dari setiap angka kelahiran. (NCBI, authors : Kelly C Womers, dkk, 2018, NIH) USA (2013) : 17.3 kematian bayi per 100.000 kelahiran dengan persentase kematian bayi akibat PPH sebesar 11,4%. (Jhon R smith, Medscape, 2018) WHO : untuk kematian maternal (Ibu) sebesar 60% akibat PPH di negara berkembang. Faktor Resiko faktor resiko PPH berdasarkan dari etiologi perdarahan itu sendiri. Atonia Uterina merupakan etiologi utama terjadinya insidensi PPH yang dapat berujung kepada kematian maternal. Salah satu studi yang mendasari bahwa nilai BMI perempuan yang lebih dari 40 memiliki presentase sebesar 5,2% untuk kelahiran per vaginal dan 13.6% mengalami PPH pada kelahiran intrumental (Per abdominal, SC). (Bloomberg, dkk, 2011) Gambaran Klinis (Presentation) Perdarahan terlihat dramatis karena mengalir lambat dan tampak tidak mengkhawatirkan tetapi menyebabkan kehilangan darah yang kritis dan dapat menyebabkan syok. Perdarah vaginal yang terus menerus dan hebat akan berujung kepada syok hipovolemik yang berat. Pada perdarahan akibat Atonia Uterina, perlu diperhatikan bagaimana tonus uterus berkontraksi. Penjelasan : ACOG Educational Bulltein, Hemorrhagic Shock, 1984 SBP : Systolic Blood Pressure Air hunger : bukan haus akan air (water), tetapi sesak nafas akibat sirkulasi yang terganggu Diagnosis Perlu diketahui bersama bahwa tidak terdapat guideline pasti dalam penegakan diagnosis PPH, baik oleh WHO ataupun ACOG, tetapi sumber pustaka Williams Obstetri menerangkan bahwa penegakan diagnosa dari PPH seharusnya jelas dengan gambaran klinis yang sudah kami paparkan diatas ditambah kejadian Atonia Uterina sebagai faktor resiko dan etiologi terkuat dari kejadian PPH. Tetapi disini penulis akan berusaha menyajikan sebuah tabel guideline terbaru sehingga akan mudah untuk dipahami : Ann evenson MD, dkk, AAFP, 2017 Penjelasan : tabel diatas bisa digunakan untuk mendiagnosa pasien yang memiliki probabilitas terkena PPH dengan memperhatikan prinsip 4T (Society of Obstertic and Gynecology of canada, 2008). Dimana 4T ini sebagai etiologi PPH dan akan dengan mudah kita menentukan talak yang sesuai untuk pasien nanti tetapi harus diimbangi dengan segala prosedur Life Support agar keadaan pasien stabil. Tatalaksana Penatalaksanaan yang akan disajikan menggunakan prinsip komprehensif dan cepat tanggap dengan batasan waktu agar mencegah syok serta mengurangi banyaknya darah yang hilang akibat PPH. Dilansir dari American Family Physiscian, Metode yang paling efektif untuk mengurangi angka kejadian PPH yaitu Active Manegement of the third stage of Labor (AMTSL), dengan 3 komponennya yaitu : 1. Pemberian oksitosin (Pitocin) pada saat atau sesudah melahirkan 2. Kontrol pengeluaran placenta dan tonus uterus dengan Brand-andrews Maneuver (penekanan/traction pada sumbu umbilikus) 3. Proses massage uterus saat pengeluaran placenta Tetapi, pada beberapa kasus, proses ini tidak berjalan baik dan diperlukan penganan yang cepat, kami menyajikan guideline yang disusun oleh CNGOF (french college Of Gynaecologist and Obstricians) pada tahun 2016. Penjelasan 1 : 1. Sulprostone : merupakan obat Prostaglandin E2 Analog, yang menajdi second-line uterotonic Treatment untuk menanggulangi Atonia Uterus. 2. Oxytocin : First Line manegement, untuk menginisiasi kontraksi uterus Penjelasan 2 : 1. Hysteroctomy : merupakan pengangkatan rahim atau uterus dalam proses pembedahan dan merupakan langkah akhir untuk menghentikan perdarahan Postpartum 2. Untuk proses SC, terdapat 2 guideline yaitu PADA SAAT SC dan SETELAH SC jika terjadi perdarahan spontan. Komplikasi Ann evenson MD, dkk, AAFP, 2017 Prognosis Tidak banyak data yang disajikan oleh sumber – sumber pustaka, namun didasari dengan angka kematian neonatus maupun maternal, penanganan yang tidak tepat waktu dan tidak tepat sasaran akan berakibat fatal hingga berujung kepada kecacatan atau bahkan kematian. PATOF Interpretasi Patof : Terdapat banyak etiologi maupun faktor resiko yang dapat mendasari kejadian PPH, tetapi disini penulis hanya melampirkan bagan Patof yang sangat sederhana berupa penjelasan dari etiologi yang tersering, yaitu Atony uterine (75% - 90%) dari semua kejadian PPH. Inti patoif yang terdapat pada bagan diatas adalah berbagai faktor resiko yang menyebabkan atoni uterine akan membuatn kontraksi Miometrium menurun bahkan tidak ada sama sekali. Kontraksi miometrium ini dibutuhkan sebagai fungsi hemostasis secara fisiologis untuk menghentikan perdarahan akibat dari proses pelepasan placenta setelah impartu melaui proses mekanik, retraksi miometrium menyebabkan vasokonstriksi dari Pembuluh darah uteroplacental (memiliki banyak cabang pembuluh darah berukuran besar) yang mebawa suplai darah lebih kurang 1000 mL/menit. Dalam keadaan atoni uterine, proses vasokonstriksi arteri uteroplacental tidak terjadi akibat miometrium tidak berkontraksi, sehingga setelah pengangkatan placenta, darah dengan cepat mengisi ruang uterus dan menimbulkan manifestasi PPH. Jika keadaan ini terus menerus terjadi, maka kehilangan darah yang terus menerus akan beruung pada penurunan Cardiac Output (CO) yang berujung kearah syok hipovolemik. Disisi lain, suplai O2 akan menurun sehingga merangsang saraf simpatis untuk melakukan proses pernapasan yang lebih cepat dan kerja jantung, maka gambaran klinis tachypnea serta peningkatan hearth rate akan muncul. Suplai O2 yang turun ditambah dengan konstraksi micardium untuk memberi suplai O2 ke otak tidak adekuat, maka akan terjadi penuruan kesadaran progessif dan kerusakan jaringan saraf pusat, hal ini jika tetap tidak ditangani akan berujung kepada kematian. Referensi Obstetri williams, E23 NCBI, authors : Kelly C Womers, dkk, 2018, NIH Jhon R smith, Medscape, 2018 Bloomberg, dkk, 2011 ACOG Educational Bulltein, Hemorrhagic Shock, 1984 Ann evenson MD, dkk, AAFP, 2017 CNGOF (french college Of Gynaecologist and Obstricians R.-u Khan and H. El-Rafaey, Pathophysiology of Postpartrum Hemorraghage and Third Stage of labor
