PERJANJIAN KERJA SAMA MEMORANDUM OF UNDERSTANDING UPTD-PSC-SPGDT SEPINTU SEDULANG KABUPATEN BANGKA DENGAN RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA SUNGAILIAT BANGKA TENTANG PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT NOMOR : 073 / UPTD-PSC-SPGDT / 2013 NOMOR : / / 2013 Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Rabu tanggal 02 bulan Oktober tahun Dua ribu Tiga Belas ( 02 – 10 – 2013), adalah : 1. Jum Panata, M.Kep Kepala UPTD-PSC-SPGDT Sepintu Sedulang Kabupaten Bangka yang bertindak untuk dan atas nama UPTD-PSC-SPDGT Sepintu Sedulang Kabupaten Bangka . Yang berkedudukan dan berkantor di Jl.Ki Hajar Dewantara Tamansari Sungailiat. Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA . . 2. Nama Jabatan Alamat : Dr. Nursakti Awan Adhi, MM : Direktur : Rumah Sakit Medika Stannia Sungailiat (RSMS) selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Pengertian 1. 2. 3. 4. UPTD- PSC- SPGDT Sepintu Sedulang adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi berbagai multi sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk menyelenggarakan pelayanan terpadu bagi penderita gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaan bencana. UPT- PSC- SPGDT Sepintu Sedulang adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari maupun saat ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada penduduk di Kabupaten Bangka. Dalam menjalankan tugas sehari-hari saat ini UPT- PSCSPGDT Sepintu Sedulang berada pada unit kegiatan Public Safety Center (PSC) untuk Kota Sungailiat dengan respon time 10 menit, dan terus berkembang kedepan menjangkau pelayanan kegawat daruratan diseluruh Kabupaten Bangka baik kegawatdaruratan sehari-hari maupun dalan keadaan bencana Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan segera) di wilayah Kabupaten Bangka. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit. BAB II Pasal 2 Ruang Lingkup 1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans RSMS dalam penanganan pelayanan kesahatan dasar yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau meliputi Kecelakaan Lalu lintas, Kecelakaan akibat kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT). 2. . Pasal 3 Maksud dan Tujuan 1. 2. 3. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans RSMS guna memperlancar / mempermudah pelayanan kesehatan yang bersifat gawat darurat kepada masyarakat di Kabupaten Bangka dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) . Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan terhadap PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil ambulans, dalam membantu PIHAK PERTAMA untuk menjamin agar kegiatan Sistem Penggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang – undangan yang berlaku. BAB III HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4 Hak (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut: a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien; b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis baik di rumah maupun kecelakaan lalulintas yang menimpa dua orang atau lebih yang mana kesemua korban memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya. c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA malalaikan kewajibannya. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut: a. Mendapatkan jasa medis sebesar Rp. 100.000,- rupiah (Seratus ribu Rupiah) per pasien yang ditangani oleh ambulans RSMS, sesuai dengan nominal klaim yang diajukan SPGDT kepada JKSS (untuk wilayah Sungailiat). b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya. Pasal 5 Kewajiban (1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Melaporkan kondisi pasien kepada dokter jaga SPGDT sebelum pasien di bawa oleh ambulans SPGDT maupun pasien yang akan di bawa oleh ambulans RSMS. b. Membuat laporan pertanggungjawaban klaim JKSS ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka dan memberikan klaim kepada RSMS sejumlah pasien yang ditangani oleh ambulans RSMS setiap bulan. c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama. (2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut: a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK PERTAMA b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sungailiat, kecuali : a) Pasien minta di rujuk ke RS Medika Stannia b) Pasien minta di rujuk ke RS Arsani c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini; BAB IV Pasal 6 Komunikasi/Korespondensi (1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini: a. UPTD-PSC-SPGDT Sepintu Sedulang Kabupaten Bangka Jl. Pahlawan XII Sinkai Sawo Sungailiat telp. (0717) 93766/hp. 085357452918 b. RS Medika Stannia Sungailiat, Jl. Jenderal Sudirman No. 03 Sungailiat – Bangka. Untuk administrasi, contact person : Syurgayati : 081367760595 Ridha : 081368793883 Tlp Medika : (0717) 95837, HP Ka. Ambulan Tota : 085267011859 (2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak. Pasal 8 JANGKA WAKTU PERJANJIAN Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal 05 bulan Oktober Tahun 2013 s/d 2014 ( 05 / 10 / 2013-2014), dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. Pasal 9 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak. (2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian. (3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan. Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah. Pasal 11 LAIN – LAIN Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pasal 12 PENUTUP Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, Rumah Sakit Medika Stania Kepala UPT PSC SPGDT Sepintu Sedulang Kabupaten Bangka Jum Panata, M.Kep NIP.19770909 200604 1 004 Dr. Nursakti Awan Adhi, MM ----------------------------------Direktur Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka drg. Mulyono Susanto, MHSM NIP.19620201 198712 1001
