Lembar Penilaian Evaluasi Adiwiyata KAB / KOTA NAMA SEKOLAH ALAMAT / No. Tlp : : : III. KEGIATAN LINGKUNGAN BERBASIS PARTISIPATIF STANDAR A : Melaksanakan kegiatan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang terencana bagi warga sekolah. NO PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 17. 80% warga sekolah terlibat dalam pemeliharaan gedung dan lingkungan sekolah. 1. Foto sarana sekolah, kondisi kelas, daftar piket kelas, kebersihan kelas, pelaksanaan Jumat Bersih. 2. Tenaga Pendidik (jml : ) min 7 org 3. Komite Sekolah (jml : ) min 6 org 4. Tenaga Non Pendidik (jml : ) min 4 org 5. Pemeliharaan oleh kelompok kerja (POKJA) / Peserta Didik (min 30 org) a) Taman (jml personil : ) b) TOGA (jml personil : ) c) Hutan Sekolah (jml personil : ) d) Green House (jml personil : ) e) Pembibitan (jml personil : ) f) Kolam (jml personil : ) g) Pengelolaan Sampah (jml personil : ) h) Pengomposan (jml personil : ) i) Biogas (jml personil : ) j) Daur Ulang (3R) (jml personil : ) k) Pertanian Organik (jml personil : ) l) Biopori (jml personil : ) m) Sumur Resapan (jml personil : ) n) .... Pastikan semua bukti fisik terawat dan difoto. Ket : 40 – 60 % = 0,5 ; 60 – 80 % = 1 ; > 80 % = 2 NO PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 18. 80% warga sekolah memanfaatkan lahan dan fasilitas sekolah sesuai kaidah kaidah PPLH 1. Pemanfaatan taman 2. Pemanfaatan TOGA 3. Pemanfaatan Green House 4. Pemanfaatan Hutan Sekolah 5. Pemanfaatan Kolam 6. Pemanfaatan Pembibitan 7. Pemanfaatan Pengelolaan Sampah 8. Pemanfaatan Pengolahan Air 9. Pemanfaatan Biogas 10. Pemanfaatan Sumur Resapan / Biopori 11. Pemanfaatan 3R 12. Pemanfaatan Bank Sampah 13. Pemanfaatan Pustaka Lingkungan 14. Pemanfaatan IPAL 15. Pemanfaatan Roof Garden 16. ..... Bukti fisik yang harus dilihat : Daftar Petugas, Jadual, Lokasi, kalo ada RPP dengan media/sumber belajar taman, toga, dll. Ket : 40 – 60 % = 0,5 ; 60 – 80 % = 1 ; > 80 % = 2 Keterangan ADA TIDAK Keterangan ADA TIDAK 0,5 NILAI 1 2 0,5 NILAI 1 2 NO 19. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Keterangan ADA TIDAK Keterangan ADA TIDAK 0,5 NILAI 1 2 0,5 NILAI 1 2 80% kegiatan ekstrakulikuler dimanfaatkan untuk pembelajaran terkait PPLH Pengomposan, Tanaman Toga, Biopori, Daur Ulang Sampah, Pertanian Organik/Hidroponik, Biogas dll Contoh ekstrakulikuler : Pramuka, KIR, PMR, Dokter Kecil, Pecinta Alam, Kesenian, Komposting, Kehati. Bukti Fisik yang harus dilihat : Foto Dokumentasi Kegiatan dan Extrakulikuler apa saja. Ket : 40 – 60 % = 0,5 ; 60 – 80 % = 1 ; > 80 % = 2 CATATAN TIM : NO 20. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 5 klasifikasi kegiatan kreativitas dan inovasi warga sekolah dalam upaya PPLH. 1. Inovasi terkait sampah : bank sampah, pupuk cair, 3R 2. Inovasi terkait energy : solar cell, kincir air, kincir angin 3. Inovasi terkait kehati : roof garden, pestisida organic, kolam ikan, hidroponik 4. Inovasi terkait air : IPAL, menabung air/sumur resapan 5. Inovasi terkait makanan dan kantin sekolah : makanan organic, sirup juwet, kopi juwet, aloevera Bukti fisik yang harus diliat : Foto dan produk hasil kretifitas , sarpras, cara kerja, cara membuat produk. Jangan lupa : tanyakan inovasinya apa Ket : 1 – 2 Kl = 0,5 ; 3 – 4 Kl = 1 ; > 5 Kl = 2 CATATAN TIM : NO PENCAPAIAN / BUKTI FISIK KETERANGAN ADA 21. Tenaga pendidik mengikuti 6 kegiatan LH yang dilakukan oleh pihak luar (oleh instansi pemerintah, pihak swasta, LSM) 1. Lomba UKS/Sekolah Sehat 2. Kemah Hijau/Pramuka 3. Lomba poster LH/ Lukis 4. KIR/ penelitian bertema LH 5. Seni tari LH 6. Cipta lagu LH 7. Koor lagu LH 8.Pidato/debat bertema LH 9. Bersih bersih kali 10. Tanam pohon bersama 11. Workshop/seminar/pelatihan bertema LH Bukti Fisik yang harus dilihat : Undangan, Surat Tugas dari KepSek, sertifikat, hasil/produk yang dilombakan), film/foto kegiatan dan laporan. Ket : 1 – 3 aksi = 0,5 ; 4 – 5 aksi = 0,75 ; > 6 aksi = 1 CATATAN TIM : 22. Peserta didik mengikuti 6 kegiatan LH yang dilakukan oleh pihak luar (instansi pemerintah, instansi swasta, LSM. 1. Lomba UKS/Sekolah Sehat 2. Kemah Hijau/Pramuka 3. Lomba poster LH/ Lukis 4. KIR/ penelitian bertema LH 5. Seni tari LH 6. Cipta lagu LH 7. Koor lagu LH 8.Pidato/debat bertema LH 9. Bersih bersih kali 10. Tanam pohon bersama 11. Workshop/seminar/pelatihan bertema LH Bukti Fisik yang harus dilihat : Foto / Laporan Hasil Kegiatan Aksi LH dan Surat Undangan Ket : 1 – 3 aksi = 0,5 ; 4 – 5 aksi = 0,75 ; > 6 aksi = 1 CATATAN TIM : TIDAK NILAI 0,5 0,75 1 STANDAR B : NO 23. Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 3 mitra yang dimanfaatkan sebagai narasumber untuk meningkatkan pembelajaran LH Contoh Narasumber : - Orang tua siswa - Alumni - LSM - Media/Pers - Dunia Usaha/Dunia Industri - Instansi pemerintah/swasta - Konsultan - Sekolah lain, dsb Bukti fisik yang harus diliat : Foto kegiatan, daftar hadir, undangan menjadi narasumber, MOU Kemitraan, Materi Presentasi/Kegiatan saat menjadi Narasumber. Ket : 1 mitra = 0,5 ; 2 mitra = 1 ; 3 mitra = 2 CATATAN TIM : 24. 3 mitra yang mendukung dalam bentuk materi (pelatihan terkait PPLH, pengadaan sarpras, pembinaan dll) untuk kegiatan PPLH Contoh asal mitra: - Orang tua siswa - Alumni - LSM - Media/pers - DU/DI - Instansi pemerintah - Sekolah lain - Konsultan Bentuk kegiatan/ Sarpras yang dibantu: Pengelolaan sampah, biogas, green house, taman, IPAL, kolam, bank sampah, solar cell, sumur resapan, biopori. Bukti fisik yang harus diliat : Foto kegiatan, Foto MOU Kemitraan. Ket : 1 mitra = 0,5 ; 2 mitra = 1 ; 3 mitra = 2 CATATAN TIM : Keterangan ADA TIDAK 0,5 NILAI 1 2 NO PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 25 3 kemitraan yang difasilitasi oleh komite sekolah terkait dengan pembelajaran LH dan upaya PPLH. Keterangan ADA TIDAK 0,5 NILAI 1 2 0,5 NILAI 1 2 Contoh kegiatan: Gerakan menanam pohon, bibit pohon disediakan DU/DI, gerakan pavingisasi (DU/DI), mendirikan roof garden (DU/DI), pelatihan ISO 14001, composting, mesin dibantu DU/DI, kemah hijau (LSM), penyusunan materi ajar (LSM), pembuatan alat peraga dll Bukti fisik yang harus diliat : Foto Dokumentasi MOU, Wawancara dengan Komite. Ket : 1 mitra = 0,5 ; 2 mitra = 1 ; 3 mitra = 2 CATATAN TIM : NO PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 26. 3x menjadi narasumber dalam rangka pembelajaran LH, misal di : Sekolah Lain, Seminar, Instansi Pemerintah / Lainnya, DU/DI dan tempat lainnya. Siapa yang harus jadi narasumber : Siswa, Guru/TU, Tim AS Bukti Fisik yang harus diliat : Materi, Surat tugas/undangan, Lap. Kegiatan, Materi sbg narasumber, sertifikat narasumber, wawancara dan konfirmasi kepada sekolah imbas 3 tahun. Ket : 1 x = 0,5 ; 2 x = 1 ; 3 x = 2 CATATAN TIM : Keterangan ADA TIDAK NO 27. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK 3 dukungan yang diberikan oleh sekolah dalam upaya PPLH seperti : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bimtek pengelolaan sampah (S) Bimtek biogas (E) Bimtek pertanian organic (K) Bimtek pembuatan biopori (A) Bimtek pengelolaan kantin sehat (M) dsb Bentuk dukungan 1. Mengadakan bimtek materi terkait PPLH dengan mendatangkan narasumber 2. Mengirim warga sekolah untuk mengikuti bimtek PPLH Bukti fisik yang harus diliat : Foto Kegiatan, wawancara dan konfirmasi kepada sekolah imbas 3 tahun. CATATAN TIM : Keterangan ADA TIDAK 0,5 NILAI 1 2 Lembar Penilaian Evaluasi Adiwiyata KAB / KOTA NAMA SEKOLAH ALAMAT / No. Tlp : : : IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN STANDAR A : Ketersediaan sarana prasarana pendukung yang ramah lingkungan NO 28. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Keterangan ADA TIDAK 1 NILAI 3 5 1 NILAI 3 5 Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana untuk mengatasi permasalahan lingkungan hidup di sekolah sesuai dengan standar sarana dan prasarana Permendiknas No. 24 Th. 2007 yaitu : 1. Air Bersih 2. Sampah (Tempat Sampah Terpilah dan Komposter) 3. Tinja, Air Limbah dan Drainase 4. RTH 5. Kebisingan/Getaran/Radiasi Bukti fisik yang harus dilihat : Foto dan bukti fisik sarana LH, Standar Sarana dihubungkan dengan Tinjauan Lingkungan. Ket : 1 – 2 sarana = 1 ; 3 – 5 sarana = 3 ; > 6 sarana= 5 CATATAN TIM : NO 29. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Tersedianya 6 (enam) sarana prasarana pendukung pembelajaran LH yaitu : 1. Pengomposan 2. Pemanfaatan dan Pengolahan air 3. Hutan / Taman / Kebun Sekolah 4. Green House 5. Toga 6. Kolam Ikan 7. Biopori 8. Sumur Resapan 9. Biogas 10. IPAL Sekolah 11. ... Bukti fisik yang harus dilihat : Foto Sarpras untuk media pembelajaran, Jadual Pelaksanaan Kegiatan pembelajaran. Ket : 1 – 2 sarana = 1 ; 3 – 5 sarana = 3 ; > 6 sarana= 5 CATATAN TIM : Keterangan ADA TIDAK IV. PENGELOLAAN SARANA PENDUKUNG RAMAH LINGKUNGAN STANDAR B : Peningkatan kualitas pengelolaan dan pemanfaatan sarana dan prasarana yang ramah lingkungan NO 30. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Keterangan ADA TIDAK 0,5 NILAI 1 2 1 NILAI 2 3 Terpeliharanya 3 (tiga) sarana dan prasarana yang ramah lingkungan sesuai fungsinya, seperti : 1. Ruang memiliki pengaturan cahaya dan ventilasi udara secara alami 2. Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh dan penghijauan. 3. Paving Block 4. Rerumputan Bukti fisik yang harus dilihat : Foto Sarpras dan Jadual Pemeliharaan. Ket : 1 sarana = 0,5 ; 2 sarana = 1 ; 3 sarana= 2 CATATAN TIM : NO 31. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Tersedianya 4 (empat) unsur mekanisme pengelolaan dan pemeliharaan sarana terkait dalam kegiatan penyediaan dan pemakaian sarana fasilitas sanitasi sekolah yaitu : 1. Penanggung Jawab 2. Tata Tertib 3. Pelaksana / Daftar Piket, Pengawas 4. dll Bukti fisik yang harus dilihat : Foto pengelolaan dan pemeliharaan sarana sekolah Ket : 2 unsur = 1 ; 3 unsur = 2 ; 4 unsur = 3 CATATAN TIM : Keterangan ADA TIDAK NO 32. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Keterangan ADA TIDAK 1 NILAI 2 3 0,5 NILAI 1 2 20 % Efisiensi pemanfaatan listrik, air dan ATK Bukti fisik yang harus dilihat : Bukti Pemakaian Listrik, Air, penggunaan ATK, observasi dan penggunaan listrik, Air dan ATK dipilih salah satu dalam 1 tahun. Ket : 10 –< 15 % = 1 ; 15 -< 20 % = 2 ; > 20 % = 3 CATATAN TIM : NO 33. PENCAPAIAN / BUKTI FISIK Kantin melakukan 3 (tiga) upaya dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kantin sehat dan ramah yaitu : 1. Kantin tidak menjual mamin mengandung bahan pengawet/pengenyal, pewarna, perasa 2. Kantin tidak menjual makanan tercemar / kadaluarsa 3. Kantin tidak menjual makanan yang dikemas plastik, styrofoam, aluminium foil. Bukti fisik yang harus dilihat : Foto kondisi kantin, observasi makanan kantin, wawancara dengan petugas kantin dan siswa, Tata tertib, Kebersihan Kantin dan Pengelolaan Kantin. Ket : 1 upaya = 0,5 ; 2 upaya = 1 ; 3 upaya = 2 CATATAN TIM : Keterangan ADA TIDAK
