XP-Series Training Class (date of training) Name of Trainer Application Specialist PT Sysmex Indonesia Pengenalan Umum XP-Series • Hematology analyzer 3-DIFF XP-100 & XP-300 perbedaan penyimpanan data • 19 Parameter : WBC, RBC, HGB, HCT, PLT, MCV, MCH, MCHC RDW-CV, RDW-SD, MPV, PDW, P-LCR, LYMPH%, MXD% (MONO/EO/BASO%), NEUT%, LYMPH#, MXD#, (MONO/EO/BASO#), NEUT# • 3 Histogram : RBC, WBC, PLT Consumables Detergen Reagen Kontrol Consumables Consumables Packing Cellpack 20 L Open Ingredients Stability 60 hari NaCl 0.64% Fungsi - Diluent - Penghitungan RBC & PLT Stromatolyser- 500 mL 90 hari Quaternary ammonium - Melisis RBC WH salt - Penghitungan Hb & WBC Cellclean 50 mL 12 bulan Natrium Hypochlorite Detergen 5% Eightcheck 1.5 mL 7 hari Eritrosit manusia yang Material kontrol (L1, L2, L3) distabilisasi, leukosit mamalia, dan komponen platelet dalam medium plasmalike Suhu penyimpanan o 5 - 30 C o 2 - 30 C o 15 - 30 C o 2-8 C Desain dan Fungsi Tampak Depan Tampak Kanan Tampak Kiri Tampak Belakang Bagian Depan Dalam Menu Overview Menu Halaman depan Menu utama Menu 1. Sim. Data Penyimpanan data XP-100 :hingga 35.000, XP-300 : hingga 40.000 (beserta histogram) 2. Ganti Rgt Dilakukan jika mengganti Cellpack/Stromatolyser-WH 3. Perawatan Bab khusus perawatan 4. Kalib. Kalibrasi otomatik Kalibrasi manual 5. P’aturan 6. Bagan QC PU Sleep Pengaturan Sistem – – – – – – – Satuan Bahasa Nama Parameter Volume Alarm ISBT 128 ID Inc. Sistem Pengaturan Tgl/Waktu Pengaturan Batas pasien Pengaturan Kontrol Kualitas Pengaturan • ID produk – Informasi unik instrumen • Keluaran host – Pengaturan jika terhubung dengan host Pengaturan Printer Pengaturan • Jaringan – Pengaturan untuk LAN • Pengaturan sandi – Melindungi fungsi kalibrasi dan pengaturan • Pengaturan cetakan – Mencetak settingan Prinsip dan Teknologi Prinsip Pembacaan RBC/PLT/WBC • Direct Current Hemoglobin • Cyanide Free Hematokrit • Cumulative Pulse Height Detection Method Prinsip & Alur Analisis S R V Detector channels Method Dilution Ratio WBC detector DC 1:500 HGB detector Spectrophotometric 1:500 RBC/PLT detector DC 1 : 25000 WBC count W-SCC W-MCC W-LCC Hgb concentration RBC count PLT count HCT RBC/WBC/PLT DC Detection Method Pengukuran terhadap perubahan HAMBATAN LISTRIK yang dihasilkan oleh partikel dalam medium konduktif saat partikel itu lewat di antara APERTURE. external electrode aperture vacuum internal electrode Aperture Impedance Internal Electrode Aperture Vacuum External Electrode Aperture Impedance Internal Aperture External Electrode Electrode V=RxI Besarnya HAMBATAN yang dihasilkan adalah PROPORSIONAL dengan VOLUME SEL yang melewati aperture Aperture Impedance Internal Electrode V=RxI Aperture External Electrode Besarnya HAMBATAN yang dihasilkan adalah PROPORSIONAL dengan VOLUME SEL yang melewati aperture Dari Pulsa ke Histogram 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 3 1 0 0 0 1 2 3 4 5 4 3 2 1 Dari Pulsa ke Histogram RBC/PLT • Platelet memiliki volume antara 8 - 12 fl dan dihitung antara 2 - 30 fl. • Eritrosit berukuran 80-100 fl dan dihitung 25 - 250 fl. • Kurva dipisahkan oleh moving auto discriminator Distribusi Platelet Analisa dilakukan dengan menggunakan 3 discriminator: 1. Lower Discriminator (LD) = 2 - 6 fL 2. Upper Discriminator (UD) = 12 - 30 fL 3. Fixed Discriminator at 12 fL Fixed at 12 LD 10 UD 20 30 Distribusi Leukosit Sebelum lisis Cell diameter in µm 10 - 15 9 - 14 11 - 16 12 - 20 7 - 12 Neutrophils Basophils Eosinophils Monocytes Lymphocytes 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Setelah ditambahkan reagensia pelisis Lymphocytes MIX Monocytes Basophils Eosinophils 0 50 100 150 Cell signal in fl Lymphocytes 30 - 80 Monocytes 60 - 120 Basophils 70 - 130 Eosinophils 80 - 140 Neutrophils 120 - 250 Neutrophils 200 250 300 Hemoglobin Prinsip Pengukuran Hemoglobin CYANIDE-FREE HGB METHOD • Menggunakan reagent Stromatolyser-WH (mengandung quaternary ammonium salts). • Membentuk kompleks quaternary ammonium saltmethemoglobin. Pembacaan pada panjang gelombang 555nm. • Korelasi bagus dengan metode referensi. Prinsip Pengukuran Hemoglobin Fe2+ Fe2+ Fe2+ Fe2+ 1. Fe 2+ Fe2+ 2. Fe 3+ Fe2+ Fe3+ 3. Fe 3+ Fe3+ Flowchart pemeriksaan Hb Start HGB-chamber is rinsed with diluent HGB-blank is determined and stored Measurement of the sample in a dilution of 1:500 Sample - Blank = HGB-result Printing of the result Hematokrit Hematokrit • Hematokrit merupakan rasio volume sel darah merah terhadap volume total darah. • Dapat ditentukan dengan diukur secara langsung atau dengan kalkulasi/perhitungan Metoda Mikrohematokrit - 1 Centrifuge VT Capillary tube VE Hct % = V T VE x 100 Buffy coat VE - volume of packed erythrocytes VT - total volume of blood Metoda Mikrohematokrit - 2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Pembacaan dengan menggunakan skala, yang berdasarkan PRINSIP SEGITIGA Hematocrit value Batas yang memisahkan “Packed” sel & Buffy Coat menghasilkan nilai hematokrit Cumulative Pulse Height Detection Method Transducer Start-Sensor Defined volume VT Stop-Sensor VE x 100 Hct % = VT Cumulative Pulse Height Detection Method Ph = k x VEry VEry = 1 / k x Ph VT Hct (%) = V / VT x 100 V = VEry = 1 / k Ph V Hct (%) = 1 / VT k Ph x 100 Ph k VEry Hight of pulse Constant Volume of Ery Cumulative Pulse Height Detection Method VT Ph V Transducer Ph = k x VEry VEry = 1 / k x Ph Ph k VEry Height of Pulse Constant Volume of Ery Hct (%) = V / VT x 100 V= VEry = 1 / k Ph Hct (%) = 1 / VTk Ph x 100 RBC Indicies Mean Cell Volume HCT (%) MCV (fl) = RBC (x 106/µl) Mean Cellular Hemoglobin HBG (g/dl) MCH (pg) = RBC (x 106/µl) Mean Cellular Hemoglobin Concentration MCHC (g/dl) = HBG (g/dl) HCT (%) Whole Blood Mode 1,96 ml Cellpack Mixing Chambe r (1:500) 1.994 µl 1,996 ml 40 µl RBC detection chamber 1:25.000 1,00 ml WBC detection chamber Stromatolyser-WH 4 µl 1:500 1 µl Sample Rotor Valve (SRV) 6 µl 6 µl 50 µl whole blood 1 mL HBG photometer 1:500 Pre-diluted Mode 1.99792 mL 2,08 µl Cellpack RBC detection chamber 1:25.000 1,922 ml 1,0 ml WBC detection chamber Stromatolyser-WH 1:1000 Sample Rotor Valve (PDV) 78 µl 1 mL HBG photometer 1:1000 200 µl pre-diluted sample (1:26) Pentingnya Sistem Tertutup pada Hematologi (Hematology is A Closed System) Pemeriksaan Hematologi • Berperan penting dalam pengambilan tindakan untuk pasien Metoda diagnostik Kepercayaan diri dan kemajuan laboratorium • Terdapat analisa hematologi secara otomatik Disarankan menggunakan sistem tertutup (Hematology is a Closed System) Hematology is a closed system Definisi: “Metoda pemeriksaan hematologi dengan menggunakan alat otomatis merupakan satu-kesatuan dengan reagensianya” Memiliki 2 aspek: 1. 2. Metoda pemeriksaan: teknologi, algoritma dan reagensia Reagensia: pengaruh reagensia terhadap perangkat keras (hardware) Metoda pemeriksaan Menggunakan 2 reagensia: • Reagensia pengencer (diluent) • Reagensia pelisis RBC (Red Blood Cell) untuk pengukuran : - WBC (White Blood Cell) - HGB (Hemoglobin) Hasil analisa setelah bereaksi dengan reagent Pengaruh Reagensia terhadap Perangkat Keras • Perangkat keras yang merupakan jalur distribusi reagensia: - Selang (tubes) - Katup (valves) selalu dilalui pada saat start-up, pemeriksaan sampel, shut down, dsb • Reagensia larutan garam dan korosif Efek terhadap hardware?? Ketahanan dan breakdown time?? Keuntungan Hemotology analyzer is a closed system • Pemeriksaan parameter hematologi diakui oleh FDA : Kredibilitas hasil (presisi dan akurasi) dapat dipertanggungjawabkan • Tingkat ketahanan maksimal dan breakdown time minimal untuk jangka panjang • Garansi dan kemudahan pelayanan purna jual resmi Quality Control QUALITY CONTROL (QC) • Suatu sistem yang dirancang untuk memastikan bahwa semua hasil analisa yang dilaporkan adalah VALID • Sistem tersebut secara nyata melakukan pengecekan terhadap semua komponen yang mendukung terjadinya analisa dan memastikan komponen pendukung tersebut dalam keadaan baik dan valid Prinsip QC • Untuk mengukur akurasi dan presisi • Untuk mendeteksi masalah analitik • Mencegah pelaporan hasil yang salah • Membantu dalam hal troubleshooting Akurasi dan Presisi Kapan QC Dilakukan? • Sebelum menganalisis sampel setiap hari, setiap 8 jam/saat pergantian shift (rekomendasi CSLI) • Setelah alat dikalibrasi • Setelah penggantian reagen • Setelah perawatan • Jika ada keraguan tentang akurasi nilai analisis Error di Laboratorium CRUDE ERROR • Disebabkan oleh kelalaian operator (mis : vial tertukar) • Mudah untuk diketahui • Dapat dihindari dengan praktek laboratorium yang baik & benar Error di Laboratorium RANDOM ERROR Hasil QC yang terus di luar range target Kemungkinan penyebab …. ? Membutuhkan troubleshooting Error di Laboratorium SYSTEMATIC ERROR Hasil QC menunjukkan trend, drift / shift TREND : memperlihatkan kecenderungan tertentu DRIFT : kenaikan/ penurunan deviasi nilai target dari hari ke hari SHIFT : hasil yang didapat sangat berfluktuasi 19,2 17,9 16,6 12-Nov 11-Nov 10-Nov 09-Nov 08-Nov 07-Nov 06-Nov 05-Nov 04-Nov 03-Nov 02-Nov 01-Nov Systematic Errors Trend Drift 19,2 19,2 17,9 17,9 16,6 16,6 Shift QC pada XP-Series • • • • 6 control files 20 parameters 60 points Material : Eightcheck-3WP – Level 1 (L), Level 2 (N), Level 3 (H) – Open stability : 7 days – Storage : 2-8 oC • QC methods – X bar – Levey Jennings (L-J) Metoda QC • • X-bar Control L – J Control Metoda QC • • X-bar Control L – J Control Setting dan Running QC Setting QC (1) Setting QC (2) Setting QC (3) Setting QC (4) Setting QC (5) Setting QC (6) Running QC (1) Running QC (2) Running QC (3) Running QC (4) Running QC (5) Hasil QC X-bar L-J Pemeriksaan Hematologi Tahapan pemeriksaan hematologi Pra-analitik 1. • • • • • • persiapan pasien, data pasien, pengambilan sampel, penampungan sampel, penyimpanan sampel, pengiriman sampel. 2. Analitik 3. Pasca Analitik • Pelaporan sampel Tahap Pra-analitik Persiapan Pasien • • • • • • • • Faktor yang dapat mempengaruhi hasil: 1. Makan / puasa Plasma turbid 2. Perokok RBC naik, Hb naik 3. Olahraga berat Vol. plasma turun 4. Kehamilan Vol. plasma lebih tinggi 5. Transfusi darah Susunan darah berubah 6. Obat 7. Data pasien Penampungan Bahan Tabung Vakum : • Tabung EDTA (Ethylene Diamine Tetra Acetate) • Tabung Sodium Citrate • Tabung Heparin • Tabung Serum Penampungan Bahan Tabung EDTA: • Na2EDTA : pH asam • K2EDTA : pH asam • K3EDTA : pH netral Sebaiknya memakai : Tabung Vakum + K3EDTA spray-dried K3EDTA : stabilitas darah lebih baik dari garam EDTA lain (pH-nya mendekati pH darah) Wajib disposable Tanggal kadaluarsa Penampungan Bahan Rasio darah : EDTA harus tepat (1 – 1.5 mg/mL) Kadar EDTA >> RBC mengerut, Ht lebih rendah Kadar EDTA << jumlah PLT menurun Pengambilan Sampel Jarum, kapas desinfektan, penampung, plester u/ menutup luka Disposable !! Pembendungan 1. 7 – 10 cm dari siku 2. Maks. 1 menit / tekanan ≤ 60 mmHg Terlalu lama hemokonsentrasi, kerusakan dindingvena/jaringan • 3. Terlalu ketat : darah tidak keluar • 4. Dibuka setelah darah mengalir • 5. Hindari daerah luka Homogenisasi segera sesudah pengambilan, bahkan sebelum menutup luka pasien (bila pakai tabung vakum) Homogenisasi Sampel Homogenisasi tabung EDTA: 8-10x inversion Penyimpanan Bahan Darah K3EDTA - Suhu Kamar RBC : Perubahan Morfologi : mulai jam ke-2 WBC : Perubahan Morfologi : mulai jam ke-1 Tahap Analitik Mode Analisis Whole Blood Mode • 1 mL atau lebih darah • Vol. sampel yang dihisap alat : 50 uL Prediluted Mode • Minimum 20 uL darah • Pengenceran 1:26 (20 uL darah + 500 uL Cellpack) • Vol sampel yang dihisap alat : 200 uL Running sampel di WB Mode 1 2 3 4 Running sampel di WB Mode 5 6 7 8 Running sampel di PD Mode 1 2 3 4 Running sampel di PD Mode 5 6 Whole blood 20 uL in Cellpack 500 uL 7 8 2 PD 2 Data Output WBC RBC PLT Hasil, Interpretasi, dan Flagging WBC RBC PLT Histogram RBC LD UD Base line 100 200 Suatu kurva distribusi yang normal selalu dimulai dan diakhiri pada baseline, berada di antara LD dan UD Distribusi Partikel Sel Darah • Platelet memiliki volume antara 8 - 12 fl dan dihitung antara 2 - 30 fl. • Eritrosit berukuran 80-100 fl dan dihitung 25 - 250 fl. • Kurva dipisahkan oleh moving auto discriminator RBC Distribution Width 100 % RDW - SD Range 37 - 46 fl 20 % 200 250 fl 100 % RDW-CV (%) = L1 L2 200 250 fl L2 - L1 L2 + L1 Range 11 - 16 % X 100 Flagging pada Eritrosit Mark “ RL “ LD Kurva tidak dimulai pada baseline Penyebab: • Giant Platelets • Micro-Erythrocytes • Platelet Clumps Perhatian: Semua hasil yang ditandai “ RL “ harus dikonfirmasi Flagging pada Eritrosit Mark “ RU “ UD Kurva tidak berakhir pada baseline Penyebab: • Cold Agglutinins • Erythroblasts / Normoblasts Perhatian: Semua hasil yang ditandai “ RU “ harus dikonfirmasi Flagging pada Eritrosit “ MP “, multiple peaks Puncak lebih dari satu Penyebab: • Transfusi Flagging pada Eritrosit “DW “ = Distribution Width Distribusi kurva tidak memotong garis 20% Penyebab : Anisocytosis Penanganan : harus direview secara manual Histogram Trombosit Parameter-parameter pada histogram MPV (Mean Platelet Volume) Range : 8 – 12 fL P-LCR (Rasio PLT ukuran besar) Range : 15 – 35 % PDW (PLT Distribution Width/Lebar Distribusi PLT pada 20% dari tinggi puncak) Range : 9 – 14 fL Flagging pada Trombosit Mark “ PL “ Kurva tidak dimulai pada baseline Kemungkinan penyebab: • High blank value • Cell fragments Perhatian : Check Background! Lakukan Auto Rinse Flagging pada Trombosit Mark “ PU “ Kurva tidak berakhir pada baseline Kemungkinan penyebab: • Clotted blood sample • EDTA-induced PLT clumping • Micro-Erythrocytes • Giant Platelets Perhatian : Check PLT dan semua parameter yang ditandai “ PU “ Flagging pada Trombosit Flagging pada Trombosit Mark “ MP “, Multiple Peaks Kemungkinan penyebab: • Platelet transfusion Histogram WBC • RBC dilisis oleh Stroma-WH • Sel berukuran < 35 fL dikeluarkan dari hitung WBC • 3 populasi WBC dipisah dengan floating discriminator yang mencari lembah pada range 30 – 300 fL Distribusi Ukuran Partikel WBC Sebelum lisis Cell diameter in µm 10 - 15 9 - 14 11 - 16 12 - 20 7 - 12 Neutrophils Basophils Eosinophils Monocytes Lymphocytes 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Cell signal in fl Lymphocytes 30 - 80 Monocytes 60 - 120 Basophils 70 - 130 Eosinophils 80 - 140 Neutrophils 120 - 250 Setelah ditambahkan reagensia pelisis Lymphocytes MIX Monocytes Basophils Eosinophils 0 50 100 150 Neutrophils 200 250 22 300 Flagging pada WBC Mark “ WL “ Possible causes : • Thrombocytes - EDTA-not compatible (PLT clumps) • Lyse - resistant erythrocytes • Normoblasts / Erythroblasts • cold agglutins Perhatian : Check WBC dan semua parameter yang ditandai “WL” Flagging pada WBC Mark “ WU “ Perhatian : Check WBC dan semua parameter yang ditandai “WU” Flagging pada WBC Flag “ T1 “ dan “T2” T1 tidak terdeteksi. Tidak ditemukan plateau. --> T 1 flag T1 terdeteksi, tetapi T2 tidak --> T2 flag Catatan: • Konfirmasi dengan mikroskop jika ditemukan flag T1 atau T2. • Jumlah leukosit benar, jika tidak ada flag lain. Flagging pada WBC Flag “ F1 “, “F2” dan “F3” • Semua leukosit terhitung; Total leukosit benar. (Asumsi: tidak ada flag lain) • T 1 and T 2 terdeteksi Ada kemungkinan populasi yang tercampur. Flag Trombosit “AG” Muncul karena adanya ukuran platelet yang sangat besar/menggumpal, melebihi discriminator WBC Kemungkinan penyebab: • Sampel clot • Alergi EDTA • Hasil analisa dengan flagging “AG” dapat mengakibatkan jumlah trombosit lebih sedikit daripada sebenarnya • Harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan sediaan hapus Display Analisis Data Tanda “+++.+” Penyebab Hasil melebihi display range “***.*” Terjadi analisis error karena sample tidak bisa dikalkulasi “---.-” Terjadi data error karena sample tidak bisa dikalkulasi Tanda Penyebab ! Hasil melebihi linearity range + Hasil melebihi batas atas patient limit - Hasil melebihi batas bawah patient limit * Hasil perlu dikonfirmasi Display Range & Linearity Range No Parameter Linearity Range Display Range 1 WBC 1.0 – 99.9 x 103 0.0 – 299.9 x 103 2 RBC 1.0 – 7.0 x 106 0.00 – 19.99 x 106 3 HGB 0.1 – 25 g/dL 0 – 25.0 g/dL 4 HCT 10.0 – 60.0 % n/a 5 PLT 10 – 999 x 103 0 – 1999 x 103 Studi Kasus • Koreksi: • Jumlah WBC sebenarnya = 100 X Jumlah WBC Cell Counter 100 + E Tindakan yang dilakukan bila muncul Flagging : Konfirmasi Manual Perawatan HARIAN • Periksa Trap Chamber Jika berisi air, buang airnya, keringkan dan pasang kembali Dokumentasikan di Maintenance CheckList • Shut Down – Wajib Dilakukan !!! Berlaku juga untuk alat 24 jam Dokumentasikan di Maintenance Check List MINGGUAN • Bersihkan SRV tray Cuci dengan air bersih dan keringkan Pasang kembali Dokumentasikan di maintenance checklist BULANAN / TIAP 1500 SAMPLE • Clean Waste Chamber Dokumentasikan di Maintenance CheckList • Clean Transducer Dokumentasikan di Maintenance CheckList 3 BULANAN / TIAP 4500 SAMPLE • Clean SRV (Sample Rotor Valve) Bersihkan/rendam SRV dalam larutan Cell Clean dengan rasio Cell Clean : Aquabidest = 1 : 9 Jika memungkinkan gunakan tissue anti serat Dokumentasikan di Maintenance CheckList AS NEEDED / JIKA DIPERLUKAN • Auto Rinse Dokumentasikan di Maintenance CheckList • Bersihkan Rinse Cup Dokumentasikan di Maintenance CheckList • Bersihkan WBC/RBC Transducer secara manual Dokumentasikan di Maintenance CheckList Resume Maintenance • • • • • Harian Mingguan Bulanan 3 Bulanan AS NEEDED : Shutdown & Cek Trap Chamber : Clean SRV Tray : Clean Waste Chamber, Clean Transducer : Clean SRV : Autorinse, Clean Transducer Aparture Troubleshooting Background Error Parameter apa saja yang error? Autorinse •Kapan terakhir maintenance? •Kapan terakhir buka reagen/ diluen? •Cek fisik reagen/diluen •Coba ganti dengan yang baru Masih error? Hubungi Sysmex QC out of range Semua level Hanya 1 level Periksa tanggal kadaluarsa & tanggal buka EightCheck-3WP Background check tinggi? Autorinse Homogenkan lagi, ulangi analisa QC Parameter apa yang out of range? HGB Converter? Hampir semua parameter Lot baru, QC baru buka. Cek nilai QC apakah setting sudah benar? Hubungi Sysmex Presisi tidak baik. Mungkin perlu kalibrasi ? Presisi baik. Mungkin materi kontrol rusak? Homogenkan lagi, ulangi analisa QC Kapan terakhir maintenance? Lakukan clean transducer/aparture, bersihkan SRV, dll Apakah storage sesuai syarat? QC is making trend Semua level Hanya 1 level •Parameter apa yang memiliki trend? •HGB Converter? •Sejak kapan? •Kapan terakhir ganti reagen/diluen? •Bagaimana kondisi ruang lab? Lot baru, QC baru buka. Cek nilai QC apakah setting sudah benar? •Background check selalu memiliki nilai dekat limit? •Kapan terakhir maintenance? Lakukan maintenance Lakukan analisa QC 2-3 kali. Masih mengikuti trend? Hubungi Sysmex Sample Preparation Sampel darah menggumpal? Flagging AG? Cold agglutinin? Inkubasi 37C selama 30 menit Masih menggumpal? Sampel ikterik/ sangat turbid? Nilai Hb mungkin terpengaruh Pakai pre-dilute mode Alergi EDTA? Pakai tabung citrate. Hanya untuk hitung PLT Hasil PLT dikalikan 1,1 Sampel darah sangat sedikit? Darah pasien ikterik/sangat turbid? Diamkan sampel, ambil plasma & ganti dengan saline/ cellpack, perbandingan 1:1. Homogenkan. Pakai pre-dilute mode Conclusion make it easier by doing a routine maintenance as prevention knowing the error & troubleshooting with patience & care making a good documentation to provide sufficient information Workshop Case 1 Interpretasi hasil dan flagging Tindakan yang harus dilakukan Note Case 2 Case 3
