Unduh - Pa. Batusangkar

Desa/Kelurahan,……………….. 2017
Perihal : Isbat Nikah
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Batusangkar
di
Batusangkar
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
………………
binti
………………..,
tempat
dan
tanggal
lahir
………………….. umur .... tahun, agama Islam, pendidikan terakhir …,
pekerjaan ….., tempat tinggal di Jorong …………, Kenagarian ……….,
Kecamatan …………, Kabupaten …………..;
Sebagai Pemohon;
………….. binti ………, tempat dan tanggal lahir ……………. umur …
tahun, agama Islam, pendidikan terakhir ….., pekerjaan ……………,
tempat
tinggal
di
Jorong
…………….,
Kenagarian
……………,
Kecamatan …………………., Kabupaten …………………;
Sebagai Termohon;
Adapun alasan / dalil-dalil permohonan Pemohon adalah sebagai berikut :
1.
Bahwa Termohon adalah anak kandung dari Pemohon dengan suami
Pemohon
…………
yang telah
meninggal dunia
pada tanggal
……………., dapat dibuktikan dengan surat keterangan meninggal dunia
Nomor : ……………….. tertanggal ………………. yang dikeluarkan oleh
Wali Nagari ……………, Kecamatan ……………., Kabupaten Tanah Datar;
2.
Bahwa Pemohon adalah istri dari …………….., yang telah melangsungkan
pernikahan pada ………………, menurut agama Islam yang dilaksanakan
di ………………………., di hadapan Angku Kali yang bernama ………….
dengan wali nikahnya ………… (…….. Pemohon), disaksikan oleh dua
orang saksi laki-laki yang bernama …… dan …… serta mahar berupa
………….., tunai;
3.
Bahwa sebelum menikah Pemohon berstatus perawan dan ……. berstatus
jejaka;
4.
Bahwa antara Pemohon dan ………. tidak ada hubungan darah dan tidak
ada hubungan sepersusuan serta memenuhi syarat dan/atau tidak ada
larangan untuk melangsungkan pernikahan, baik menurut ketentuan
hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5.
Bahwa setelah menikah Pemohon dan ………. membina rumah tangga di
Jorong ……., Kenagarian ……., Kecamatan …….., Kabupaten ……….;
6.
Bahwa dari pernikahan itu Pemohon dan ……… telah dikaruniai 7 (tujuh)
orang anak, yang bernama:
1) …………….., laki-laki / perempuan, umur ……
2) ………………, laki-laki/ perempuan umur ……
3) dst
7.
Bahwa selama pernikahan tersebut tidak ada pihak ketiga yang
mengganggu gugat pernikahan Pemohon dan ……… dan selama itu pula
Pemohon dan ……… tetap beragama Islam;
8.
Bahwa Pemohon dan …….. belum pernah mendapatkan bukti pernikahan/
buku Kutipan Akta Nikah karena tidak ada diberikan oleh P3NTR kepada
Pemohon, walaupun Pemohon menelusuri ke KUA Kecamatan tempat
pernikahan Pemohon dan ……….. dilangsungkan, ternyata pernikahan
Pemohon tidak didaftarkan;
9.
Bahwa pada saat ini Pemohon sangat membutuhkan penetapan
pengesahan nikah (Istbat Nikah) sebagai bukti nikah Pemohon dan
………., dan untuk mengurus Akta Kelahiran dan pembuatan Paspor juga
untuk kepengurusan yang berhubungan dengan Pemerintah;
10. Bahwa Pemohon sanggup membuktikan dalil-dalil permohonan Pemohon
dengan mengajukan alat-alat bukti dan keterangan saksi dipersidangan;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Batusangkar segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
Primer:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah perkawinan Pemohon (…………..) dengan ……..
pada ………, di ……………;
3. Membebankan
biaya
perkara
menurut
hukum
dan
peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
Subsider:
Apabila Majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya
(ex Aequo et Bono).
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan
terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb.
Pemohon,
…….. binti ……….
CARA MENGISI FORMULIR PERMOHONAN:
1. Alamat Pemohon diisi sesuai Tempat tinggal sekarang,
2. Memakai kertas kuarto (Page Layout) Kiri 3 cm. Kanan 2 Cm, Bawah 2 cm,
Atas 2 cm.
3. Permohonan diketik sebanyak 8 rangkap dan dimasukkan ke dalam CD.
4. Hapus yang tidak perlu.
5. Huruf arial ukuran 12 dengan jarak 1.5 spasi
Catatan
1.
Alasan mengajukan permohonan pengesahan nikah harus disebutkan
dalam surat permohonan misalnya untuk mengurus paspor, mengurus
akta kelahiran dll.
2.
Di dalam Permohonan harus dicantumkan status sebelum nikah seperti
jika Pemohon berstatus Janda/duda Cerai Mati harus dicantumkan kapan
tanggal meninggalnya isteri/suami sebelumnya dan begitu juga dengan
status Janda/Duda
Cerai Hidup harus dicantumkan kapan tanggal
bercerainya dari Pengadilan isteri/suami sebelumnya.
3.
Pengesahan nikah dapat dikabulkan sepanjang rukun dan syarat
pernikahan terpenuhi sesuai dengan syari’at islam seperti ijab kabul oleh
wali nikah yang berhak menikahkan, adanya kedua mempelai, adanya 2
orang saksi nikah, adanya mahar dan ijab kabul.
4.
Permohonan Pengesahan nikah tidak terkait dengan perkawinan poligami
dan tidak ada penyelundupan hukum.