perbup no 5 tahun 2013 tentang tarif layanan

,サ
1●
,
't
BUPATI TULUNGACmG
PDRATU― BUPATI TULUNeACUNG
NOMOR 5 TAHUN 2013
TENTANG
TttP LAYJAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dF.IS―
TULUNGACUNG
︵ ︶
DENOAN RAHMAT TU―
Menimbang
b
C.
YANG MAHA ESA
BI'PATI TULTIITGAGUI{G,
bahwa dengan adanya perubahan jenis layanan pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr' Iskak Tulungagung maka
perlu ditetapkan besaran taripnya;
bahwa pola tarip sebagaimana yang ditetapkan dalam
Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2OlO, perlu
disederhanakan untuk mewujudkan kelayakan,
transparansi dan akuntabel ;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, dan huruf b, maka tarip layanan yang
︵ ︸
ン
telah ditetapkan dalam Peraturan Bupati Nomor
22
Tahun 2O10 perlu dilakukan perubahan dan ditetapkan
kembali dalam Peraturan BuPati.
Mengingat
1.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 125, Tambahan l,embaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2OO8 (I"embaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO8 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor
aa4al;
2.
Undang-Undang Nomor
36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9
′
一
Ⅶ
・
﹄
И
Nomor 153, Tambahan t embaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 20O5 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor : 74 Tahun 2OO7 (l*mbaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2O12 Nomor 171, Tambahan
kmbaran
5.
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Keputusan Menteri
Kesehatan
︵
一
︶
S82/MENKES lSKlVll 1997 tentang
Sakit Pemerintah;
7.
Pola
Nomor
Tarip Rumah
Nomor
522lMENKES/SK/IV/20OS tentang Peningkatan Kelas
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak Milik Pemerintah
Kabupaten T\:lungagung Propinsi Jawa Timur;
Kesehatan
Menteri
Keputusan
Kabupaten T\-rlungagung Nomor 8
Tahun 2O1O tentang Penyelenggaraan Pelayanan Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Iskak T\rlungagung
(Lembaran Daerah Kabupaten T\rlungagr-rng Tahun 2Ol0
8. Peraturan Daerah
Nomor 01 Seri E);
g.
へ ︶
Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 66 Tahun 2008
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Iskak T\rlungagung (Berita
Daerah Kabupaten T\rlungagung Tahun 2O08 Nomor 66)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
T\rlungagung Nomor 3 Tahun 2O11 (Berita Daerah
Kabupaten T\rlungagung Tahun 2O 11 Nomor 3);
MEMUTUSI(AN:
Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIP LAYANAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dT. ISI(AK TULUNGAGUNG.
BA'B
I
I(TTEITTUAN TIUT'}I
Pasal
1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimalsud dengan
1. Daerah adalah Kabupaten T\rlungagung.
2.
3.
:
Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten T\rlungagung'
Bupati adalah Bupati T\rlungagung.
2
し
4.
Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr' Iskak Kabupaten
Tulungagung.
5.
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Iskak yang selanjutnya disebut Rumah
Sakit adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Tulungagung yang
sudah ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan
status penuh.
6.
Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan Ke{a
Perangkat Daerah dilingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan
/ atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan
dalam melakukan kegiatan didasarkan pada prinsip efisiensi dan
produktivitas.
７
︵ ヽ
Tarip Layanan adalah pembayaran atas Pelayanan Kesehatan dan pelayanan
lain yang ada di Rumah Sakit yang dibebankan kepada pasien / masyarakat
/ penjamin pemakai jasa layanan yang disusun berdasarkan unit cost serta
dengan mempertimbangkan daya saing dan kemampuan masyarakat'
Wajib Bayar Tarip Layanan adalah orang pribadi atau badan yang menerima
8.
pelayanan di Rumah Sakit.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pada pasien untuk pemeriksaan,
penegakan diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya
9.
tanpa rawat inap.
Rawat Darurat adalah Pelayanan Rumah Sakit yang memberikan
pelayanan pertama pada pasien dengan Elncaman kematian dan kecacatan
10. Pelayanan
１■
１■
︵ ︶
secara terpadu dengan melibatkan multi disiplin.
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
lainnya dengan rawat inaP.
12.
13.
Pelayanan Rawat Sehari (One Dag Carel adalah pelayanan yang dilakukan
kepada pasien yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitif dan perlu
mendapat tindakan dan / atau perawatan semi intensif (observasi) minimal
6 (enam) jam sampai dengan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam'
Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan kesehatan yang didasarkan pada
ilmu dan kiat keperawatan, yang mencakup biopsikososiospiritual yang
komprehensif.
14. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripuma meliputi
upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan
′
′﹂Ｗ
l
penyakit grgr dan mulut serta peningkatan kesehatan glgl dan mulut pasien
di rumah sakit.
15. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medik
sesuai bidangnya, meliputi Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi
Umum dan Dokter Gigi Spesialis dalam rangka observasi, diagrrosa, terapi,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya.
16. Pelayanan Penunjang Medik/ Diagnostik adalah pelayanan untuk penegakan
diagnosa dan terapi.
17. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanaa yang diberikan di rumah
sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan.
18. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
-
bentuk konsultasi psikiatri, gn, dan konsultasi lainnya'
19. Konsultasi Medik adalah permohonan konsultasi oleh Dokter Umum kepada
Dokter Spesialis, Dokter gtgr, dan atau konsultasi antar disiplin ilmu yang
dilakukan oleh Dokter Spesialis demi untuk penyembuhan pasien.
20. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi
wicara, ortetik/ prostetik.
21. Pelayanan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Dokter
spesialis kesehatan jiwa.
22. Pelayanat Mediko-legal addah pelayanan yang berkaitan
dengan
kepentingan hukum.
23. Pelayanan Transportasi Ambulance adalah pelayanan transportasi pasien
dengan mobil khusus pengangkut pasien (ambulance) baik dengan disertai
petugas kesehatan maupun tanpa disertai petugas kesehatan.
24. Pelayanan Tansportasi Jenazah adalah pelayanan penghantaran jenetah
yang meninggal di rumah sakit atau di luar rumah sakit dengan mobil
khusus pengangkut j enazah.
25. Ruang Perawatan adalah ruang untuk merawat pasien rawat inap yang
terdiri dari ruang perawatan Paviliun, ruang perawatan kelas I, II, III dan
ruang perawatan non kelas.
26. Ruang Perawatan Non Kelas adalah ruang perawatan dikamar bersalin,
perinatal, rawat darurat dan perawatan intensif.
27. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh dokter
untuk keperluan terapi dengan cara pembedahan/ operasi dan atau
pertolongan persalinan yang dilakukan di ruang operasi.
﹄ｗ′
あ
4
28. Tindakan Medik non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa
pembedahan, baik disertai tindakan anestesi atau tanpa tindakan anestesi
29.
untuk membantu penegakan diagnosa dan / atau terapi.
Tindakan Medik Darurat adalah tindakan medik yang harus dilaksanakan
segera pada suatu keadaan kegawatdaruratan dalam rangka upaya
penyelamatan jiwa dan atau anggota badan pasien dalam rangka mencegah
kecacatan;
30.
Tindakan Medik Terencana/Elektif adalah tindakan medik yang dilakukan
dengan persiapan maksimal.
31
Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (on sife) dalam
rangka observasi, diagnosa dan terapi baik atas indikasi medik maupun atas
dasar permintaan konsultasi pasien dan / atau tenaga medik lain dalam
rangka visite bersama.
32. Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yErng mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan
khusus.
33
Intensiue Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah tempat
perawatan terhadap pasien intensif kardiovaskuler yang mengancam nyawa
dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan
kelangkapan peralatan khusus.
34. Neonatal Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat NICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan
khusus untuk bayi yang berumur dibawah 1 (satu) bulan.
35.
Pediatic Intensiue Care Unit yang selanjutnya disingkat PICU adalah tempat
perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan
kritis, cidera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan
tenaga kesehatan terlatih, serta didukung dengan kelangkapan peralatan
khusus untuk anak yang berumur diatas 1 (satu) bulan sampai 15 ( lima
belas ) tahun.
atau GCU (General Cleck Upl adalah pemeriksaan
untuk mengetahui status kesehatan seseorang yang digunakan untuk
36. Pengujian kesehatan
berbagai keperluan.
＾
′にⅥ／
5
37.
Pemulasaraan / Perawatan Jenaz'ah adalah kegiatan yang meliputi
perawatan jenaz,ah, konservasi, bedah mayat yang dilakukan oleh rumah
sakit.
38.
Visum et repeftum adalah surat keterangan hasil pemeriksaan terhadap
seseorang baik hidup maupun meninggal yang digunakan untuk
kepentingan hukum.
dokter untuk menetapkan sebab
kematian baik untuk kepentingan proses hukum dan/ atau kepentingan
39. Otopsi adalah kegiatan bedah mayat oleh
Medico Legal lainnya.
40. Biaya akomodasi adalah biaya fasilitas kamar, makan dan perawatan dasar
di ruang rawat inap rumah sakit.
41. Bahan Medik Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah standar
bahan kimia, bahan radiologi , bahan medik dan bahan lainnya yang
digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan,
͡
Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
42. Alat Kesehatan Medik yang selanjutnya disebut Alkes adalah alat kesehatan
yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan ,
Rehabilitasi Medik dan Pelayanan Kesehatan lainnya.
43.
Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian
sarana, fasilitas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka
observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.
44. Sewa Gedung
dan sarana, prasarana adalah biaya yang dikenakan atas
penggunaan sarana dan prasarana yang dimiliki oleh rumah sakit.
45.
Jasa Pelayanan adalah imbalan jasa yang diterima oleh
pelaksana
pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, pemeriksaan
͡
penunjang medik dan
46.
/
atau pelayanan lainnya.
Unit cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang
diberikan rumah sakit.
47
Remunerasi adalah insentif yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas
jasa pelayanan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosa,
pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan pelayanan lainnya.
48. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
pelayanan dari seseorang yang menjadi tanggungannya.
49
Prioritas l-Kasus berat adalah penyakit
/
trauma yang mengancam jiwa
yang masih bisa dipulihkan.
50.
Prioritas 2
-
Kasus sedang adalah penyakit
/
trauma sedang sampai berat
yang tidak memerlukan penanganan A, B dan C dengan segera.
″﹂﹁′
51. Prioritas 3
-
Kasus ringan adalah ruang pemeriksaaan pasien dengan
kriteria minor injuries dan seluruh kasus-kasus ambulans/jalan.
BAB II
RUAI|G LII|GKT'P
P8!81 2
Pelayanan yang ada di rumah sakit terdiri dari
:
a. Pelayanan Kesehatan;
b. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan;
c. Pelayanan Penelitian;
d. Pelayanan Administrasi Manajemen.
I
BAB UI
JETIS PEI,AYAI{AIT DAI{ TII|GTAT PEUIYAI{AN
Petal 3
Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 yang dikenakan tarif
meliputi:
a. Pelayanan Kesehatan
;
1. Rawat Jalan;
2. Rawat Darurat;
3. Rawat Inap;
4. Perawatan Intensif;
5. Pelayanan Bersalin;
6. Pelayanan Tindakan Medik;
7. Pelayanan Penunjang Medis;
8. Bank Darah Rumah Sakit (BDRS);
9. Pelayanan Jenazah;
10. Ambulance;
'l 1. Pengelolaan Limbah;
12. Sterilisasi Alat;
13. Gas Medik.
b. Pelayanan Pendidikan dan Pelatihan meliputi
:
1. Praktek Keda Lapangan (PKL);
2. Ujian Praktek;
3. Biaya Magang;
4. orientasi/ Study Banding.
c. Pelayanan Penelitian meliPuti :
1. Penelitian / Observasi/Pengambilan Kasus;
2. Peminjaman Berkas Rekam Medik;
眺 ′
7
d. Pelayanan Administrasi Manajemen meliputi
1. Buku catatan medik pasien;
2. Visum et repertum;
3. Surat keterangan asuransi;
4. Legalisasi surat;
5. Pemanfaatan Aset
:
Pasl 4
(l)
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a angka 1 meliputi:
a. Pelayanan Poliklinik Spesialistik;
b. Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut;
c. Pelayanan Poliklinik Laktasi;
d. Pelayanan Konsultasi Gizi;
e. Pelayanan Hemodialisa;
f.
Pelayanan Rehabilitasi Medik;
g. Pelayanan Paraklinik;
h. Pelayanan One Day Care.
(2) Pelayanan Paraklinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g meliputi:
a. Treadmill;
b. Endoskopi;
c. Voluntary Counseling and Testing (VCT);
d. Ultra Sonography (USG) 4Dl Echocardiography;
e. Gymnasium;
f. General Check Up (GCU).
g. Elecfto Encephalography (EEG)
h. Electro Myography (EMG)
(3) Pelayanan One Day Care dapat dilakukan di :
a. Instalasi gawat darurat;
b. Rawat Inap Kelas III, II, I, dan Paviliun;
c. Rawat Inap Non Kelas.
(4) Tarif tindakan medik pada Pelayanan One Day Care disesuaikan dengan
tempat perawatan.
Pa$l 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
huruf a angka 2 adalah Instalasi Rawat Darurat dengan jenis pelayanan yang
digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisi pasien yakni :
a. Prioritas I - Kasus Berat;
b. Prioritas 2 - Kasus Sedang;
c. Prioritas 3 - Kasus Ringan.
晩
′
(2) Tarip Layanan Kesehatan dalam bentuk biaya pemeriksaan dan tindakan
paket keperawatan yang berlaku untuk satu kali kunjungan berdasarkan
(3)
tingkatan jenis pelayanan yang ada dalam Pelayanan Rawat Darurat;
Terhadap pasien yang dikonsultasikan kepada dokter lain ditambah jasa
konsultasi;
luar paket sesuai
(4) Terhadap pasien yang memerlukan tindakan medik di
dengan kelompok dan penunjang medik lebih lanjut pada Pelayanan Rawat
Darurat dibayar secara terpisah oleh penerima jasa;
(5) Terhadap pasien dalam kondisi khusus yang perlu observasi, perawatan,
diagnosa, pengobatan dan atau pelayanan lain yang dirawat lebih dari 6
(enam) jam, dikenakan tarip sesuai dengan hari rawat.
Pa$l 5
(1) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3
huruf a angka 3 meliPuti:
a.
b.
c.
d.
(2)
(4)
(5)
Rawat Inap Kelas II;
Rawat Inap Kelas I;
Rawat Inap Paviliun;
Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang rawat inap terdiri dari
a.
b.
c.
d.
(3)
Rawat Inap Kelas III;
:
Biaya kamar;
Biaya dokter;
Biaya perawatan;
Tindakan.
Pasien yang dirawat di Ruang Isolasi tarip kamar setara dengan tarip kamar
kelas II;
Pasien yang mendapat perawatan lebih dari 6 (enam) sampai dengan kurang
dari24 (dua puluh empat) jam dikenakan biaya Rawat Inap sehari;
Tarip Layanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik di luar paket
sesuai dengan kelompok, dan Rehabilitasi Medik pada Instalasi Rawat Inap
dibayar secara terpisah oleh penerima jasa.
Pa&l 7
１■
Perawatan Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf
a
ang)<a 4
meliputi:
a. Pelayanan di Intensive Care Unit (ICU);
b. Pelayanan di Intensive Cardiac Care (ICCU);
c.
d.
e.
Pelayanan di Neonal Intensive Care Unit (NICU);
Pelayanan di Pediatric Intensive Care Unit (PICU);
Pelayanan di Hight Care Unit (HCU).
ら﹂Ｖ′
(2) Biaya yang dikenakan kepada pasien di ruang perawatan intensif terdiri dari :
a. Biaya kamar;
b. Biaya dokter;
c. Biaya perawatan;
d. Tindakan.
(3) Tarip Layanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik di luar paket
sesuai dengan kelompok dibayar secara terpisah oleh penerima jasa'
P.rrl 8
(1) Pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a angka 5
meliputi
:
a. Persalinan;
b. Tindakan persalinan.
(2) Tarip persalinan yang ditetapkan adalah merupakan paket tarip persalinan
normal;
(3) Biaya pertolongan persalinan pathologis ditetapkan sebesar tarip paket
persalinan normal ditambah dengan tarip tindakan yang dilakukan;
(4) Tarip t ayanan Kesehatan penunjang medik dan tindakan medik di luar paket
dibayar secara terpisah oleh penerima jasa;
(5) Terhadap pasien yang memerlukan pendampingan dokter anak, maka akan
dikenakan tambahan biaya dolrter pendamping.
Pa$f 9
(1) Pelayanan Tindakan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a
angka 6 meliputi :
a. Tindakan Medik Operatif ;
b. Tindakan Medik Non Operatif.
(2) Tindakan Medik Operatif sebagaimana tersebut pada ayat (1) huruf a
meliputi:
a.
Operasi Khusus, metputi
:
1) Operasi Jantung; dan
2) Operasi Bedah.
b.
Operasi Umum, meliputi
:
1) Tindakan Besar A, B, dan C;
2) Tindakan SedangA, B, dan C; dan
3) findakan Kecil A, B, dan C.
(3) Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana tersebut pada ayat (1) huruf b
dikelompokkan kedalam 7 (tujuh) kelompok yang terdiri dari :
a.
b.
c.
Kelompok 1;
Kelompok 2;
Kelompok 3;
ノ
︺
ヽ
レ
Ⅲ
10
d.
e.
Kelompok 4;
f.
Kelompok 6; dan
Kelompok 5;
g.
Kelompok 7.
(4) Penjabaran Tindakan Medik Operatif dan Tindakan Medik Non Operatif
sebagaimana tersebut pada ayat (2) dan ayat (3) akan ditetapkan lebih lanjut
dengan Peraturan Direktur.
(5) Apabila Pasien ketika dioperasi (durante operasi) memerlukan konsultasi
Dokter lain, maka ditetapkan ketentuan sebagai berikut :
a. Jika Konsultasi selama (durante) Operasi dilanjutkan dengan explorasi
dan dokter konsulen tidak ikut melakukan tindakan operasi, maka
dikenakan tarip tambahan untuk dokter konsulen sebesar 10 % dari jasa
dokter operator;
b. Jika dokter konsulen ikut melakukan tindakan operasi sampai selesai,
maka dikenakan tarip tambahan untuk dokter konsulen sebesar jasa
dokter operator sesuai dengan jenis tindakan yang dilakukan.
(6) Jika selama operasi memerlukan dokter pendamping maka dikenakan tarip
tambahan sebesar 1O% dari jasa dokter operator;
(7) Tindakan operasi yang tidak terencana (darurat), maka dikenakan tarip
tambahan sebesar 15 % dari jasa layanan;
(8) Tarip tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak termasuk
biaya obat-obatan dan alat-alat kesehatan.
Par.l 10
(1) Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf a
angl<a 7 meliputi :
a. Laboratorium;
b. Radiologi / Elektro Medik.
(2) Pelayanan Laboratorium sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
meliputi:
a. Kimia klinik;
b.
Hematologi;
c. Faal Hemostatis;
d. Imunologi-serologi;
e.
Penanda T\rmor;
f. Serologi Hormon;
g. Mikrobiologi;
h.
Cairan tubuh;
Parasitologi;
i.
j. Toxikologi;
k. Pathologi Anatomi.
臥
Ｗ／
“
(3)
Tarip pemeriksaan penunjang medik tidak termasuk biaya obat-obatan dan
bahan habis pakai yang diperlukan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik
(kontras).
Palal 11
Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3 huruf a angka 8 metputi :
a. Pemeriksaan Golongan Darah;
b. Pelayanan Darah.
Petef 12
Pelayanan Jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal
meliputi:
3 huruf a angka 8
a. Pelayanan jenaz,ah;
b. Perawatan jenazah;
c.
Pengawetan jenazah;
Penyimpanan jenazah;
d.
e. Visum luar;
f.
g.
Otopsi (bedah mayat);
Surat keterangan visum (hidup).
Parel 13
(1) Pelayanan Ambulance sebagaimana dimaksud Pasal
meliputi:
3 huruf a angka 9
a. Mobil ambulance;
b. Mobiljenazah.
(2) Apabila penggunaan mobil Ambulance sebagaimana dimaksud ayat (1)
disertai dengan tenaga medis dan atau paramedis, maka dikenakan tarip
tambahan sebesar 15% dari tarip mobil ambulance.
(3) Penggunaan oksigen (Oz) dalam Ambulance dikenakan tarip sama dengan
tarip oksigen (Oz) di ruangan.
Pa:al 14
Pengelolaan Limbah sebagaimana dimaksud Pasal 3 huruf a angka 1O meliputi
:
a. Limbah padat;
b. Limbah cair.
Pald
Pelayanan Sterilisasi
meliputi:
Alat
15
sebagaimana dimaksud Pasal
3 huruf a angka 11
a. Alat logam;
b. Linen.
“い
／
Pa.d 16
Pelayanan Pemakaian Gas Medis sebagaimana dimaksud Pasal 3 huruf a angka
12
meliputi:
a. N2O;
b. 02.
Prlal 17
Sifat Pelayanan di Rumah Sakit dibagi menjadi
a. Pelayanan Darurat;
:
b. Pelayanan Terencana/Elektif;
c. Pelayanan Intensif.
BAB IV
XAUA, OBYEK, DAIT SI'BYEII TARIP I"AYAITAIT XTSIIIATAIT
Pe.aI 18
Dengan nama Tarip Layanan Kesehatan dipungut biaya pelayanan sebagai
pembayaran atas layanan di Rumah Sakit.
Paral 19
Obyek Tarip Layanan Kesehatan Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3.
Pesd20
Subyek Tarip Layanan Kesehatan adalah setiap orang pribadi atau badan hukum
yang mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit.
BAB V
CARA UEITGI'I(T'R TINGI(AT PENGGI'TAAAIT JASA
Panl 21
Tingkat penggunaaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi dan jenis pelayanan
serta kelas perawatan.
BAB VI
PRII|SIP DAil AASARAI| I'ALIIT PETETAPAIT
STRUKTI'R DAIT EESARAI| TARIP I"AYAITAIT ITEAEHATAN
Pt d22
(U
(2)
Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besaran pemungutan
Tarip Layanan Kesehatan dimaksudkan untuk menutup
biaya
penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan unit cost, daya beli
masyarakat dan praktek bisnis yang sehat.
Komponen tarip yang berlaku untuk semua jenis layanan meliputi jasa
sarana dan jasa pelayanan sesuai dengan kebutuhan masing-masing jenis
pelayanan.
︺′
﹂
麟
13
BAB
(1)
VII
STRTII(TI'R DAIT BESARAX TARIP UTYAI{AIT XESEIIATAI{
Paral 23
Struktur dan besaran tarip Layanan Kesehatan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.
(21 Rincian penetaPan Jasa Sarana yang merupakarl komponen tarip
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (2) ditetapkan dengan
Peraturan Direktur dengan mempertimbangkan tingkat kesulitan tindakan
(3)
l4l
dan kecanggihan alat.
Besarnya Jasa Pelayanan paling trnggi 44% (empat puluh empat prosen)
dari pendapatan fungsional Rumah Sakit.
Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) untuk tiap-tiap jenis
pelayanan ditetapkan dengan Peraturan Direktur.
Kesehatan bagi peserta asuransi atau Perusahaan atau
Badan Hukum atau Piha} Penjamin lainnya ditetapkan sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan diatur dengan
suatu perikatan kedasama antara kedua belah pihak.
(5) Tarip Layanan
BAA
VIII
TATA CARA PETBAYARAIT
Patsf 24
(1)
l2l
(3)
Pembayaran dilakukan langsung oleh pasien atau keluarga pasien ditempat
pembayaran yang telah disediakan.
Bagi wajib bayar Tarip l,ayanan yang tidak dapat memenuhi kewajibannya
tepat pada waktunya, dilakukan musyawarah untuk memperoleh
kesepakatan cara PembaYaran.
Pembayaran bagi peserta asuransi atau perusahaan atau badan hukum
atau penjamin lainnya sebagaimana yang diatur dalam suatu perikatan
ke{asama antara kedua belah pihak.
BAB IX
TATA CANA PEI|AGIHAN
Pald 25
(1) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain sejenis sebagai awal
tindakan pelaksanaan penagihan Tarip Layanan dikeluarkan 7 (tujuh) hali
sejak saat jatuh tempo pembayaran'
(2) Dalam jangka waktu 7 (tqiuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat
lain yang sejenis disampaikan wajib bayar Layanan harus melunasi Tarip
layanan yang terutang.
(3) Surat teguran, surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.
″
Ｏ
▼
﹂
Ｈ
14
X
BAB
SAAT TARIP LITYAITAII TERUTAI|G
Paral 26
Saat Tarip Layanan Kesehatan terutang adalah pada saat wajib bayar tidak
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24.
XI
BAB
PEI|GT'RAITGAII, XTRIIICAI|AII,DAIT
PEMBEBASAN TARIP I,AYAI|AIT
Paral2T
'
(1) Bupati atau pejabat yang ditunjuk dapat memberikan pengurangan,
keringanan dan pembebasan Tarip Layanan Kesehatan terhadap pasien
kurang/tidak mampu.
(2) Pemberian pengurangan atau keringanan Tarip Layanan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Bayar
antara lain untuk mengangsur.
BAB
XII
PEI{GEIOLITAIT PEITERIUAAIT
RI'UAII SAI{I'T
Pe.af 28
(1) Penerimaan Fungsional Rumah Sakit terdiri dari jasa sarana dan jasa
pelayanan.
(2) Penerimaan Fungsional seluruhnya digunakan langsung oleh rumah sakit.
(3) Tata cara pengelolaan seluruh penerimaan rumah sakit (pemungutan,
pembukuan, penyaluran
dan
penggunaan
dana serta
pelaporan)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB
XIII
PEUBIT{AAIT DAJ| PENGAWAAAI|
Pasaf 29
Pembinaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan oleh Bupati
atau pejabat yang ditunjuk.
Pscal 30
Dalam rangka penertiban, pengawasan dan pengendalian terhadap pelayanan
kesehatan dibentuk Dewan Pengawas dan Tim Pembina yang ditunjuk oleh
Bupati.
Ｌ
15
¨
BABXrlI
XETEI|TUAIT PEITUTI'P
Pasal 31
１■
(2)
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini, sepanjang mengenai
pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Direktur.
Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati
Tulungagung Nomor 22 Tahun 2010 tentang Tarip Layanan Pada Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Iskak Kabupaten T\.r1ungagung, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku lagi.
Passl 32
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten
'I\rlungagung.
Ditetapkan di T\rlungagung
pada tanggal0 2 Uru ZO6
BUPATI"酬
GAGUNGバ
HDRU TJAHJONO
Diundangkan di Tulungagung
25 Maret 2013
pada
S DAERAH
Ir. INDRA FAUZI. fM
Pembina Utama Muda
NIP. 19590919 199003 1006
Berita Daerah Kabupaten T\rlungagung
Tahun 2013 Nomor 5
︵
Ｋ
Ⅵ′
‘
16
LAMPIRAN :PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR
:
夢 TAHUN 2013
TANGGAL
: 0 2 JAN 2013
T―
TUttШ GACUNG
TttP LAYJAN PADA R―
―
JENIS PELAYANAN
NO
A.
PELAYANAN KESEHATAN
a。
Rawat Jalan
M DAE―
VOLttE′
SATUAN
dr.18TARIP
PAVLEUN
POLEKLINIK
ロニ
■ニ
Ⅳ
詈ニ
■ム
ヘ
.
1. Pemeriksaan Poliklinik Spesialis
2. Konsultasi ke Dokter Spesialis
Lain (Poliklinik)
/kunjungan
15,000
80,000
/konsultasi
10,000
80,000
XONSULTASI CIZI
HEMODIALISA
/konsultasi
10,000
25,000
TARIP
1. Hemodialisa (Single Use)
/kunJungan
2 Hemodialisa(Re Usc)
/kunjungan
850,000
750,000
GICI DAN MULUT
Non
Padlun
Ⅳ 。1.UMUM
Pavulun
/indakan
40,000
60,000
IV.1.2
Dry socket gigi
Lepas arch bar
/tindakan
80,000
120,000
IV l.3
Lepas kawat splinting
/tindakan
95,000
145,000
IV 14
lepas K-Wire
/tindakan
105,000
160,000
IV.15
Lepas PD Cekat
/tindakan
105,000
160,000
IV.1.6
Mumlflkasl
/tindakan
40,000
60,000
IV l.7
Occlusal Grinding
/tindakan
45,000
70,000
IV.1.8
Pembersihan karang gigi manual
/tindakan
85,000
130,000
IV.1.9
Pembersihan karang gigi ultrasonic
/undakan
85,000
130,000
IV.1.10
Pencabutan gigi
Pencabutan gigi
(complicasi)
Pencabutan gigi
topical anestesi
Pencabutan gigi
/tindakan
85,000
130,000
/tindakan
105,000
160,000
/tindakan
45,000
70,000
IV.1.1
ヽ
IV.1.11
IV.112
permanen
permanen
permanen dengan
/tindakan
45,000
70,000
/tindakan
75,000
115,000
IV.1.15
sulung
Penghentian Perdarahan
Perawatan pulpa
/tindakan
40,000
60,000
IV.1.16
Perforasi akar
/tindakan
25,000
40,000
IV.1.17
Solux gigi
/tindakan
25,000
40,000
IV.1.18
Tambahan tetap compocite
/dndakan
100,000
150,000
IV.1.19
Tambalan tetap amalgam
/tindakan
65,000
100,000
IV.1.13
IV.1.14
い ´
い
”
Ⅲ
﹂
IV.1.20
tambalan tetap fuji
IV.1.21
Trepanasi pulpa
Ⅳ 。
2
/tindakan
/tindakan
BEDAH MULUT
65,OOO
loo,oo0
45,OO0
70,ooo
I[on
Pavtllua
Pav饉 iun
IV.2.1
Alveolectomy
/tindakan
300,000
450,000
IV 2.2
Curettage Gigi
/icrndakan
60,o00
90,oo0
IV.2.3
Enukleasi/Marsupialisasi Kista Gigi /tindakan
Extirpasi Epulis
/tindakan
300,ooo
450,000
160,OOO
240,OOO
160,O00
240,OOO
IV.2.6
Extirpasi Mucocele
Fiksasi arch bar (per rahang)
375,000
565,OOO
IV.2.7
Fiksasi non arch bar (per rahang)
215,000
325,000
IV 2 8
Gingivectomy
100,ooo
150,000
IV.2.9
Jahit mukosa mulut
75,OOO
115,000
250,OO0
375,000
l30,oo0
195,000
30,000
45,OOO
115,000
175,000
60,000
130,OO0
IV.2.4
IV 2.5
IV.210 Odontectomy
IV.211
Opperculectomy
IV.2.12
Reposisi dislokasi mandibula
IV.2.13
Reposisi Gigi
Ⅳ
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
.3 KONSERVASI
rv.3.l
Endo Konvenslonal
1
2
rv.3.2
Multi Visit
l.
Preparasi dan Sterilisasi
2.
Pengisian
60,000
130,000
One Vlsit
/tindakan
/tindakan
/tindakan
115,000
265,000
Stedlsasi Kalstum Hodroksida
/tindakan
35,000
85,000
/tindakan
/tindakan
/tindakan
65,000
150,000
60,o00
13O,OO0
65,000
150,OOO
/tindakan
/tindakan
85,000
245,OOO
85,000
245,OOO
/tindakan
110,000
325,000
Endo Konvenaload deagan
rv.3.3
Komplllael
1
Multi Visit
l. Preparasi dan Sterilisasi
2. Pengisian
2
rv.3.4
One Visit:
Aspetelfllarl deagan Bahen
Kablum Hidrotsida
1.
Aspeksifikasi
1
2. Aspeksifikasi 2
rv.3.5
Pasak
1.PrefabHcated
＾
Ｗ／
﹂
︲
うι
rv.3.6
rv.3.7
2. L.ab/Fabricated
/tindakan
240,OOO
455,000
Core Butld Up
/tindakan
120,OO0
335,OO0
/tindakan
/tindakan
/tindakan
415,000
735,000
415,000
735,OOO
335,000
655,OOO
Restorasl
1.
Inlay
2. Onlay
3.Crov7n
Bedah Dndodontik
rv.3.E
Apeks reseksi, hemiseksi,
bicuspidisasi
︵′
〓
10
3.11
Ⅳ 。4
1,845,OOO
735,000
1,380,O00
2. Interna (per satu kali aplikasi)
/tindakan
/tindakan
280,OOO
925,000
Aplikasl Fluor
/tindakan
190,000
620,OOO
Parang Implant Satu Glgi
/tindakan
7,050,000
12,000,000
1
rV。
555,OO0
Bleaching
rv.3.9
IV。 3。
/tindakan
.
Eksterna (per satu kali aplikasi)
DSTHETIK
rv.4.1 Pembuatan glfl tlruan le"gkap
1.Cetak l
100,000
195,OOO
l50,oo0
295,000
90,000
125,000
75,OO0
150,000
75,000
120,O00
1,O0O,Ooo
1,435,O00
/tindakan
150,000
255,O00
/tindakan
/tindakan
60,o00
r 10,000
60,ooo
110,000
30,o00
50,oo0
75,000
150,000
150,000
270,OOO
100,000
195,OOO
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
1. Cetak rahang dan pembuatan
anasir 1 gigi
2. Pemasangan srg tiruan
3. Penambahan anasir gigi
selaniutnya (per eiei)
2.Cctak 2
3. Galangan malam
4. Pemasangan gigi tiruan
5. Sendok cetak perorangan
6. Susun dan packing
Pcabuetrn Gtgt Tlru.! ,Eoblglan
tlt.4.2 lcpana uatul l(retul grd bG.Grta
cctat
IV.4.3 Tindakan
1.
2.
3.
4.
Aktivasi alat ortho lepasan
Cetak anatomis
Cetak dengan elastomer
Insersi alat orto lepasan dengan
ekspansi rahang
/tindakan
/tindakan
/tindakan
/tindakan
ａ
‘Ｉｎ︶
´
5.
Insersi alat orto lepasan tanpa
ekspansi rahang
/tindakan
100,000
195,000
6. Insersi rnahkota akrilik
/dndakan
70,000
7.
8.
Insersi mahkota porselen
Kuretase per glgl
9.Penambahan anasir gigi Paket
Valplast saddle>1陣 ●
10. Penambahan anasir gigi untuk
valplast bilateral
1 1. Reparasi ortho lepasan
12.Valpast saddle l」 」 tanpa
/tindakan
tindakan
ノ
70,000
255,000
140,000
60,000
120,000
/tindakan
50,000
100,000
/tindakan
70,000
120,000
/tindakan
45,000
65,000
/tindakan
400,000
640,000
13.Valplast bilatcra1 2 gi」 tanpa
/tindakan
550,000
1,035,000
cetak
cetak
V。
P…
N=К
TARIP
General Chcck Up
1.
Surat Sehat
/pemeriksaan
15,000
2.
Pemeriksaan fisik dokter umum
Dasar
/pemeriksaan
180,000
/pemeriksaan
235,000
/pemeriksaan
265,000
ヽ
●
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan Radiologi
:
Rontsen Thorax
-
Pemeriksaan Laboratorium
Analisis Darah Rudn
Urine Lenekap
- Urine Kimia
3.
い
- Urine Sedimen
Dasar Plus
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
-Pemeriksaan Radioloei:
Rontgen Thorax
-Pemeriksaan Laboratorium
Analisis Darah Rutin
Urine Lengkap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
-Pemeriksaan Jantunq
Rckam」 antung Electro Cardio
Graphy(ECG)
Buku
4.
Standart
ｕ ′
4
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
- Pemeriksaan dokter spesialis
penyakit dalam
-
Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
- Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
- Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
―
Peme五 ksaan dokter Gi饉
-Pemeriksaan Radiologi:
Rontgen Thorax
-Pemeriksaan Laboratorium
Analisls Darah Rutin
Urine Lengkap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Pemeriksaan Jantung
Rekam Jantung Electro Cardio
Graphy (ECG)
-
5.
Buku
Khusus
/pemeriksaan
495,000
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis
penvakit dalam
-Pemeriksaan Laboratorium
An狙 sls Darah Rutin
Urine lrnekap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Lemak darah
- Cholesterol
―THdiccrida
―High Densitv Lipoprotein(HDL)
- Low Densitv Lipoorotein(LDl)
Gula Darah
- GuIa Darah sewaktu
Fungsi hati
―SGOT
- SGPT
- Gamma GT
5
伏
″
Fungsi Ginial
- Creatinin
―BUN/Urea
―UA/U五 c Acid
-Pemeriksaan radiolosi
Rontgen Thorax
―
Pemenksaan
Elektromedik
Rckam」 antung Electro Cardio
Graphv(ECG)
Buku
6.
ヘ
Eksekutif
/pemeriksaan
905,000
-Pemeriksaan Fisik dokter umum
-Pemeriksaan dokter spesialis
penvakit dalam
-Pemeriksaan dokter spesialis
penyakit iantung
-Pemeriksaan dokter spesialis mata
-Pemeriksaan dokter spesialis THT
-Pemeriksaan dokter spesialis
Syaraf
- Pemeriksaan dokter spesialis Paru
‐
Peme五 ksaan dokter Gi熱
-Pemeriksaan dokter spesialis
Obsyn(wanita)
-Pemeriksaan Radioloei:
Rontsen Thorax
-Pemeriksaan l,aboratorium
Analisis Darah Rutin
͡
Urine Lenskap
- Urine Kimia
- Urine Sedimen
Glukosa Puasa
HbSAg Rapld
Lemak darah
- Cholesterol
―TriJiceHda
―Hiρ ね Densitv Lipoprotein(HDL}
―Low Densitv Lipoprotein(LDL)
Funssi hati
―SGOT
―SGPT
- Gamma GT
Fungsi Ginial
- Creatinin
―BUN/Urca
6
′
﹂阻い
―UA/UHc Acid
Pemeriksaan Jantung
Rekam Jantung Electro Cardio
Graphv (ECG)
Treadmill
-
Buku
7.
Pemerlhsaan Deteksi Dlnl Kanker
/pemeriksaan
190,000
/pemeriksaan
165,000
/per::eiksaan
95,000
/pemeriksaan
350,000
/pemeriksaan
180,000
Prostat
Pemedksaan flsik oleh Spesialis
Bedah
Prostat Spesific Antigen(PsA)
Cobn
PemeHksaan flsik olch Spesialis
Bedah
Chorio EmbHonic Antigcn(CEA)
Cen■ k3
Peme五 ksaan flsik oleh Spesialis
Ob緻 噴
͡
Pap Smear
Payudan
Peme五 ksaan flsik olch Spesialis
Bedah
USG Mammae
Liver
Pemeriksaan fisik oleh Spesialis
Penyakit Dalam
α Feto ProteinlAFP)
b.
Rawat Darurat
Prioritas I - Kasus Berat
1. Pelayanan gawat darurat
/kunjungan
/ konsultasi
350,000
60,000
2.
/kunjungan
/konsultasi
40,000
2.
/kunjungan
/konsultasi
25,000
/
hari
40,000
Visite dokter spesialis
Orang / visite
25,000
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang /
15,000
2.
H.
C.
Konsultasi dokter spesialis lain
25,000
Prioritas 2 - Kasus Sedang
1.
In.
T― P
Pelayanan gawat darurat
Konsultasi dokter spesialis
Prioritas 3 - Kasus Kecil
1. Pelayanan gawat darurat
Konsultasi dokter spesialis
25,000
Rarat Inap
宙ニ
Rawat Inap I(elar
III
Orang
1.Kamar
2.
3.
4.
Konsultasi dokter spesialis
じ 一
7
25,000
konsultasi
5.
■３
■■
Orang
/
hari
20,000
Kamar
Orang
/
hari
55,000
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang /visite
25,OOO
Perawatan
Rawat Inap Kelas
II
l.
2.
3.
Visite dokter umum
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
Orang
I
konsultasi
Orang / hari
15,000
25,000
20,o00
Rawat Inap Kelas I
Ⅳ
1. Kamar
Orang
hari
75,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang / visite
25,O00
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
VI.
Orang
/
konsultasi
15,OOO
25,O00
Orang
/
hari
20,ooo
Orang
/
hari
55,000
Rawat Inap Perinatal
l
V.
Visite dokter umum
/
Kamar
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang / visite
25,O00
visite dokter umum
15,O00
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang /visite
Orang /
konsultasi
25,O00
Rawat Inap pavlllua Pratama
l Kamar
Orang
/ hari
150,O00
2.
3.
75,O00
Visite dokter umum
Orang /visite
Orang /visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
5.
Perawatan
Visite dokter spesialis
55,000
I
75,000
Orang
/ hari
35,000
1. Kamar
2. Visite dokter spesialis
3. Visite dokter umum Utama
Orang
/
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang I
konsultasi
5
Perawatan
Orang
/
hari
35,000
/
Orang
konsultasi
Rarat Inap Pavillua Utama
hari
275,OOO
Orang /visite
Orang /visite
75,000
55,000
75,O00
vu Rawat Iaap Pavlllun VIP
1.
2.
3.
Kamar
Orang
hari
350,O00
Visite dokter spesialis
75,OOO
visite dokter umum
Orang /visite
Orang /visite
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang
/
55,000
75,000
／
ｈ隊Ｗ
konsultasi
5.
Perawatan
hari
35,000
/
1.
Kamar
Orang
hari
490,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
Orang /visite
Orang /visite
75,000
4.
Konsultasi dokter spesialis
visite dokter umum
55,000
Orang I
konsultasi
5.
Perawatan
Porawatan latcndf
ICU/ ICCU/ PICU/ I{ICU/ ROI/ HCU
1. Kamar
ハヽ
e.
/
Rrwat Inap Pavlliun \A/IP
vur
d.
Orang
Orang
/
hari
35,000
Orang
/
hari
220,OOO
Orang /visite
Orang /visite
80,000
2.
3.
Visite dokter spesialis
4.
Konsultasi dokter spesialis
Orang /
konsultasi
5.
Perawatan
Orang
visite dokter umum
/
60,o00
80,o00
hari
50,000
Pavlllun
Ifon
Pavlllun
700,0o0
1,100,oo0
tindakan
400,000
600,000
tindakan
450,000
700,000
/
/
tindakan
300,000
450,000
tindakan
300,000
450,OO0
/
tindakan
365,000
545,000
/
tindakan
150,000
200,000
/
100,oo0
100,000
/
tindakan
tindakan
140,000
210,000
/
tindakan
850,000
1,300,o00
/
tindakan
100,o00
150,000
Pelayanan Berselia
Partus Norma1
75,000
lorang/
persalinan
Tindakan
/
/
1. Curettage
2. Curettaee Molla Hvdatidosa
3. Heactine Perineum Totalis
4. Heacting Porsio
5. Manual plasenta
6. Partus Gemmely
7. Partus Sungsang
8. Pasanq Laminaria
9. Vacum Extraksi / Forcep
xtrasi/Versi
ヽ
10. Pendampingan persalinan oleh
dokter spesialis Anak
lladalan Ue,lll
■
Pelajraaaa
1.
Tltrdakaa Operarl
Operarl Khusur
TARIP
I。 1
r.1.1
Jantutrg
1. DCA
2 Efusi Penkard
3.
4.
PasangTPM
Permanent Pace Maker
(PPM)/ permanent pace maker
single chamber
3,490,O00
3,175,000
3,375,000
19,125,000
眺 ／
9
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
verity/Embolisasi
Lenekap/PTBV Aorta
5. PTCA
6. PTCA l DES l BMS
7. PTCA l DES 2 BMS
8. PTCA l STENT BMS
9. PTCA 2 DES l BMS
10.PTCA 2 DES 2 BMS
11.PTCA 2 STENT BMS
12.PTCA 2 STENT DES
13.PTCA 3 BMS l DES
14.PTCA 4 BMS
tindakan
1s,500,o00
tindakan
53,625,000
tindakan
64,500,O00
tindakan
31,875,000
/
tindakan
64,500,000
/
tindakan
72,000,000
/
tindakan
53,625,000
/
tindakan
tindakan
53,625,000
64,500,000
tindakan
72,000,0o0
tindakan
13,705,000
tindakan
2,925,OOO
/
/
15.PTCA+TPM
/
/
16. Reposisi TPM
t.t.2
/
/
/
/
I[on
Pavlllun
Pavniun
/ tindakan
5,500,000
8,250,000
/ tindakan
5,500,o00
8,250,000
/ tindakan
/ tindakan
/ tindakan
/ tindalan
/ tindakan
5,500,000
8,250,000
5,500,o00
8,250,OOO
5,500,ooo
8,250,OOO
5,250,OOO
7,875,000
5,250,000
7,875,OOO
/ tindakan
/ tindakan
6,000,000
9,OOO,000
4,800,000
7,200,ooo
10. Pancreatectomy roux n y
/ tindakan
5,600,000
8,400,ooo
Replantasi/ Revaskularisasi
12. Ruptur gaster
gastrojejunustomY +
ieiunustomv feedine
13.Soave
14. Sternotomy pada tumor
mediastinum
1 5. Thorakotomy lobectomy
tumor paru
16. Thorakotomy pada PDA (
patent ductus ateriosus
persistent I
17. Thorakotomy pada
tamponade iantung
18. Total Elbow Arthtoplasty
19. Total Hip Arthtoplasty
/ tindakarr
/ tindakan
5,500,ooo
8,250,000
4,800,000
7,200,ooo
Bedsh
I
.
2.
Anastomosis of small
intestine to rectal stump
(Pancolectomv)
Anoplasty PSA ( Postero
sagital anoplasty
)
3. 11lizarov
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Koreksi Scoliosis
Laparoscopy cholesistectomy
t-A.R and to end anastomose
l,AR dengan colostomy
(Anterior resection of rectum
with synchronous colostomy )
Milles prosedur
Neck dissection radical
bilateral
1
1.
5,250,000
7,900,ooo
6,000,o00
9,OOO,000
tindakan
6,OOO,000
9,000,o00
/ tindakan
6,OOO,OOO
9,OOO,OO0
/
tindakan
6,OOO,O00
9,000,o00
/ tindakan
5,500,ooo
8,250,000
/
5,500,000
8,250,000
/
tindakan
Ｌ ′
10
/ tindakan
/ tindakan
I.2
20. Total Knee Arthtoplasty
/血 dakan
5,500,000
8,250,000
21.Total Shoulder Arthtoplasty
/dndakan
5,500,000
8,250,000
22. Trepanasi
5,600,000
8,400,000
23. Achalasia Aesophagus
/血 dakan
/ tindakan
6,000,000
9,000,000
24. Pyloric Stenosis
/tindakan
6,000,000
9,000,000
/
tindakan
4,500,000
6,750,000
/undakan
3,500,000
5,250,000
/ tindakan
/ tindakan
2,800,000
4,200,000
2,300,000
3,450,000
/thdakan
1,800,000
2,700,000
/血 dakan
/血 dakan
/血 dakan
1,300,000
1,950,000
700,000
1,050,000
500,000
750,000
/undakan
300,000
450,000
/血 dakan
/血 dakan
/ tindakan
15,000
22,500
37,500
52,500
90,000
142,500
Opcrarl Umum
l BESAR A
2. BESAR B
3. BESAR C
4.SEDANG A
5 SEDANG B
6. SEDANG C
7 KECIL A
8. KECIL B
■■
͡
9 KECIL C
Tlndakan Medlt Non Operasl
1.KELOMPOK l
2. KELOMPOK 2
3.KELOMPOK 3
4.KELOMPOK 4
5.KELOMPOK 5
6. KELOMPOK 6
7 KELOMPOK 7
g.
/血 dakan
/ tindakan
/ tindakan
95,000
140,000
190,000
210,000
285,000
TARP
Pelayanaa PenunJaag Medlk
Ｔニ
I.1.
͡
/undakan
25,000
35,000
60,000
Laboratorium
Kimla Klinik
1.BSN/GLUKOSA
PUASA/2」 PPノ GD ACAK
/pemeriksaan
2. BERAT」 ENIS PLASMA
3 HBF
/pemeriksaan
4. HBAlC
5.KOLESTEROL
6.TRIGLISERIDA
7.HDL KOLESTEROL
8.LDL KOLESTEROL
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
9. BILL TOTAL
/pemeriksaan
10.CA/KALSIUM
11.ALP/ALKALI PHOSPATASE
12.SGOT
13 SGPT
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
14.GGT/GAMMA GT
/pemeriksaan
15.LDH/LACTAT
/pemeriksaan
20,000
30,000
80,000
150,000
25,000
25,000
30,000
30,000
20,000
15,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
11
′
﹂﹂切
DEHIDROGENASE
16.BUN/UREA
/pemeriksaan
17.KREATININ
18 UA/URIC ACID
19.TP/TOTAL PROTEIN
/pemeriksaan
20./ALBUMIN
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
21.SE/SERUM
/pemeriksaan
ELEKTROLIT(NA,K,CL)
͡
I。
2
͡
22.CA/KALSIUM
23.S1/SERUM IRON
24.TIBC/TOTALIRON BINDING
CAP
25.CK/CRШ ININ KINASE
26.KMB/CREATININ ICNASE
MYOGLO
27.TROPONIN T
28.AMILASE
/pemeriksaa.n
29.LIPASE
/pemeriksaan
30.LACTAT
31.NT PRO BNP
/pemeriksaan
/pemeriksaan
32.FERITIN
/pemeriksaan
33.BGA/ANALISA GAS DARAH
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaart
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
20,000
25,000
20,000
20,000
60,000
20,000
25,000
60,000
35,000
40,000
165,000
80,000
80,000
75,000
440,000
160,000
130,000
Hematologl
1.HB/HEMOGLOBIN
/pemeriksaan
2. ANALISIS DARAH RUTIN
3. RD「 IKULOSIT
/pemeriksaan
4. HEMATOKRIT MANUAL
5. LED/LA」 U ENDAP DARAH
6. HDT/HAPUSAN DARAH T口 旦
7. EVALUASI CADANGAN BESI
8.C00MBS TES
9. ELEKTROFORESIS HB
10.ELEKTROFORESIS PROTEIN
/pemeriksaart
11.ANA TES
12.NSE
/pemeriksaan
13.S100B
/pemeriksaan
14.SEZARI CELL ATAU LE
/pemeriksaan
15.0「 F/OSMOTIK FRAGILIIY
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
SEL/LUPUS ERITEMATHOUS
SEL
TES
16.HAM TEST
1.3
20,000
/pemeriksaan
25,000
45,000
20,000
10,000
15,000
60,000
37,500
90,000
280,000
240,000
260,000
470,000
470,000
60,000
80,000
125,000
f,'aal Hemostasis
1.D― DIMER
/pemeriksaan
2. PT/PROTROMBIN TIME
/pemeriksaan
330,000
45,000
うι
い ′
3. A四 /ACTIVATED PARTIAL
TROMBO TIME
I.4
30,000
Imunnologl-serologi
1. HBSAG RAPID
2. HBSAG KUANTITATIF
3. HCG/PLANO TEST
4.lGG― IGM DENGUE
5.NS l AG
6. TPHA/TREPONEMA PALIDA
HAEM AGLUTINASI
7.VDRL/VENERAL DISEASE
RISШ LABORATORIUM
8.HIV― RAPID/HUMAN
IMUNODEFISIENSI Ⅵ RUS
9. HIV― KUANTITATIF
10.WIDAL
11.IGM SALMONELLA
12.HAVIGM ATAU HAV TOTAL
13.LEPTOSPIRA
͡
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
14.ANTI HBC
15,ANTI HBEAG
16.ANTI HBS
17.IGG ATAU IGM
/pemeriksaan
18.MVIGG
19.CMVIGM
/pemeriksaan
20.IGA
21.IGE
/pemeriksaan
22.RUBELLA ICG
23.RUBELLA IGM
24.TOXO IGG
25.TOXO IGM
26.DIGO測 N
/pemeriksaan
27.FT3
28.FT4
29.T3
30.T4
/pemeriksaan
31.TSHS
32.HSCRP
33.CRP
34.ASO/ASTO
35.BCR ABL ATAU HBV DNA
ATAU HCV RNA
36.TB― ANTIGEN
/pemeriksaan
37.RFノ REMATOID
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
f pemeriksaarr
40,000
115,000
130,000
25,000
135,000
230,000
150,000
190,000
220,000
190,000
250,000
190,000
200,000
200,000
200,000
190,000
210,000
190,000
190,000
310,000
105,000
105,000
105,000
105,000
120,000
140,000
125,000
65,000
1,800,000
/pemeriksaan
140,000
190,000
ｈ切
13
135,000
235,000
40,000
pemeriksaan
/
FAKTOR
40,000
110,000
20,000
／
1.5
1.6
38.H.PILORY
Peaanda Tumor
/pemeriksaan
1.
2.
3.
4.
5,
/pemeriksaan
ANTIGEN
6.CEA/CHORIO EMBR10NIK
ANTIGEN
/pemeriksaan
200,000
260,000
350,000
165,000
185,000
pemeriksaan
180,000
7. BEyrA HCG
/pemeriksaan
8.M2PK/TUMOR KOLOREKTAL
/pemeriksaan
260,000
400,000
CA 125
CA 153
CA199
AFP/ALFA FETO PROTEIN
PSA/PROSTAT SPESIFIK
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/
Serologi Hormon
1.ESTRADIOL
2. FSH
I。
7
͡
I.8
150,000
/
pemeriksaan
/pemeriksaan
3. LH
/pemeriksaart
4.PROGESTERON
5.PROLACTIN
6. TESTOSTERON
7.COR「 ISOL S
8. PROCALTITONIN
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
250,000
220,000
220,000
250,000
250,000
250,000
250,000
470,000
Mitrobtologt
1. BTA SPS
2. DIPHTERI
/pemeriksaan
3. KULTUR SWAB TENGGOROK
4. KULTUR SPUTUM
5 KULTUR PUS
6. KULTUR DARAH
7. KULTUR CAIRAN PLEURA
8. KULTUR LCS
9. KULTUR URINE
10.KULTUR FESES
11.KULTUR GALL
12.KULTUR SPERMA
13.KULTUR BAHAN LAIN
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaal
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
35,000
60,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
250,000
Cairan Tubuh
/pemeriksaan
25,000
15,000
130,000
5. ANALISA BATU
/pemeriksaan
/ perneriksaan
80,000
125,000
6.LIOUOR
/pemeriksaan
7. SECRET VAGINA
/pemeriksaan
90,000
40,000
1. URINE KMIA
2.URINE SEDIMEN
3. MICRO ALBUMIN
4. URINE BENCE」 ONES
/pemeriksaan
/pemeriksaan
ｈゝ／
14
8. SPERMA ANALISA
9. ANALISA CAIRAN OTAK
10.ANALISA CAIRAN PLEURA
1.9
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
11.ANALISA CAIRAN ACITES
12.ANALISA CAIRAN SENDI
13.ANALISA CAIRAN PERICARD
Parasltologi
/pemeriksaan
1. FL/FESES LENGKAP
2. MALARIA TETES TEBAL
3. ICT MALARIA
4.FOBT
SERAMOEBA
/
170,000
170,000
170,000
170,000
170,000
/pemeriksaan
30,000
30,000
90,000
150,000
/pemeriksaan
250,000
pemeriksaan
/pemeriksaan
10 Toksikobgl
l ALKOHOL TIUP
2. AMPHErAMINE
3. MARIYUANA
4.OPIATE
5. BENZODIAZEPIN
6.COCAIN
͡
I。
/pemeriksaan
/pemeriksaan
5。
I。
/pemeriksaan
90,000
8。
E.8.1
I.8.2
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
50,000
50,000
50,000
50,000
/pemeriksaan
33,000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
Hispatologi
Sederhana
Sitologi Pap Smear Check-Up
Kecil
1.Sitologi lebih l bahan/
/pemeriksaan
/pemeriksaan
110,000
2. Biopsi pe....ukaan l bahan
110,000
3.
kuh0
〔
/pemeriksaan
Kerokan endometrium
/pemeriksaan
110,000
/pemeriksaa:r
/ pemeriksaan
110,000
110,000
Biopsi organ dalam (glnjal,
hepar. lambunsl
2. Biopsilebih l bahan lTHTl
/pemeriksaan
175,000
/pemeriksaan
175,000
3. Biopsi+sitolo4
/pemeriksaan
4. Biopsi+kerokan
/pemeriksaan
5.
6.
/pemeriksaan
diamosdc
4.
/cervix
T\rmor payu.dara 1 bahan
5. Kiriman slide FNAB
1.8.3
50,000
50,000
Sedang
1.
T\rmor pavudara 1 bulan
Kerokan prostat
7. FNA tanpa pasien/1ebih l
/pemeriksaan
/pemeriksaan
slide
8.
9.
T\rmor kandunqan 1 bahan
T\rmor thypoid 1 lobus /
uninodosa
10.Tumor keleniar
/pemeriksaan
175,000
175,000
/pemeriksaan
175,000
/pemeriksaan
／
﹂い
15
175,000
175,000
175,000
175,000
175,000
I.8.4
1l Append破
/pemeriksaan
12.
Tumor bola mata
Besar
/pemeriksaan
1. Bahan TAH― BSO
/pemeriksaan
2.
3.
/pemeriksaan
Kista ovarium kanan+kiri
Mastektomi + keleniar
4. Reseksi Usus + keleniar
5. Thvroidektomi
6. Tumor Thvroid Multinodosa
7. Neprektomi
8. Prostatektomi
9. T\rmor dengan radikalitas
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaa.n
/ pemeriksaan
/pemeriksaan
10.FNA tindakan/pasien
/pemeriksaan
175,000
175,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
285,000
Radtologt
͡
/pemeriksaan
85,000
80,000
80,000
480,000
60,000
l Ankle AP dan Lateral
/pemeriksaan
2
3
/pemeriksaan
4
AntebrachiiAP/Lateral
Axial Projection Foramen
Barium Oesophagus
/pemeriksaan
/pemeriksaan
5 13,ξ」
配
意
:Itovertical
6歌 」
%雷lbmen.1
/
pemeriksaan
60,000
7 BOF 1/2 Duduk
8 BOF AP
/
pemeriksaan
70,000
,じ
/pemeriksaan
9 BOF Latcral
10 BOF LL(Latero Lateral)
/pemeriksaan
1l BOF LLD
/pemeriksaan
L2
13
/pemeriksaan
/pemeriksaan
͡
BOF tampak penis
Calcaneus AP/Lateral
14 Cervical AP
/pemeriksaan
15 Cervical Lateral
/pemeriksaan
/pemeriksaan
70,000
70,000
70,000
70,000
105,000
75,000
60,000
Cranium Lateral
24 Cru五 s AP dan Lateral
25 CT Scan Abdomen Atas
/pemeriksaan
60,000
65,000
70,000
680,000
70,000
70,000
70,000
60,000
60,000
85,000
/pemeriksaan
1,110,000
26 CT Scan Abdomcn Bawah
/pemeriksaan
1,050,000
16 Cervica-l Oblique
L7 Clavicula PA/AP
18 Colon inloop
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
19 Columna FemoHs AP
20 Coxae AP
/pemeriksaan
2l
/pemeriksaan
/pemeriksaan
Coxae Oblique
22 Cranium AP
/pemeriksaan
23
/pemeriksaan
16
し
27 CT Scan Abdomen Total
28 CT Scan Extremltas
29 CT Scan Kepala Kontras
Kepala Tanpa
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
890,000
725,000
/pemeriksaan
680,000
/pemeriksaan
425,000
/pemeriksaan
1,970,000
/pemeriksaan
890,000
/pemeriksaan
765,000
/pemeriksaan
930,000
aranasalis
37恩漱鷺蹴∫
/pemeriksaan
955,000
38 CT Scan Thorax
/pemeriksaan
1,130,000
39 CTSCttVertebrac(3
/pemeriksaarr
970,000
40 Cubid AP/Lateral
4l Cystografi
42 Digiti Manus AP/Lateral
43 Digiti Pedis APlLateraJ
/pemeriksaan
30
/pemeriksaan
題 淑
31
1:It屁
繁
FMaSt°
id dengan
Mast° id tanpa
32
柵
33
CT Scan Myelo
(3 corpus)
34:l諄ぶ1潔ary藤
35題 rttξ Nasoph町 麒tanpa
もim dengan
36題譜話°
͡
͡
2,025,000
745,000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
44 Eisler Dextra
/pemeriksaan
45 Eisler Sinistra
/pemeriksaan
46 Femur AP dan Latcral
/pemeriksaan
47 Fistulografl
/pemeriksaan
48
Foramen Opticum AP
49
Foramen Opticum Lateral
/pemeriksaan
/ pemeriksaan
5O
Foramen Opticum Oblique
/
51
Genu AP dan Lateral
/pemeriksaan
pemeriksaal
52際に
Ю
sdphvnmrap嘲
/pemeriksaan
53
/pemeriksaan
Humeri AP/Lateral
/pemeriksaan
70,000
55
/pemeriksaan
/pemeriksaan
57 Lumbal Lateral
58 Lumbosacral AP
59 LumbosacralLatera-l
/pemeriksaan
60 Mandibula AP
61
62
63
64
/pemeriksaan
Mandibula Lateral
Manus Bilateral
Manus Multilateral
Mastoid Dextra
115,000
380,000
60,000
60,000
60,000
85,000
530,000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
56 LumbalAP
75,000
75,000
65,000
65,000
85,000
550,000
750,000
70,000
70,000
70,000
54 1VP
Lopografi
80,000
415,000
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
60,000
60,000
70,000
100,000
60,000
17
﹂跳
′
65 Mastoid Sinistra
/pemeriksaan
66 Muskuloskcletal
67 Myelografr/Caudograft
/pemeriksaan
68 Nasal Lateral
/pemeriksaan
69 0rbita Lateral
/pemeriksaan
70 0rbita Obliquc
71 0rbita PA
72 Panoramic
/pemeriksaan
73 Pedis Bilatcral
/pemeriksaan
74 Pedis Multilateral
/pemeriksaan
75 Pc市 is AP
/pemeriksaan
/ pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
76 Pcmakaian C A■ ■
77 Print uang flhn cR(20x25),
tanpa bacaan
78 Print ulang lilm CR (26 x 361,
tanpa bacaan
79 Print ulang frlm CR (35 x a3),
tanpa bacaan
80 Rontsen Photo Gigi
1■
͡
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
81 Sacrum AP
/pemeriksaan
82
83
/pemeriksaan
/ pemeriksaan
Sacrum l,ateral
Scapula PA/AP
r AP Dextra‐
/pemeriksaan
85 Shoulder Exo― Endo
/pemeriksaan
84 :Iユ
諸
86織雀麗鶏∬道毬ntras
ヘ
/pemeriksaan
/pemeriksaan
87概胤:犠蹴 :m
/pemeriksaan
88 Thoracal AP
/pemeriksaan
89 Thoracal Lateral
/pemeriksaan
90 Thoracolumbal AP
/pemeriksaan
9L
92
93
/pemeriksaan
Thoracolumbal Lateral
Thorax Lateral
/pemeriksaan
Thorax Lordotic
94 Thorax PA dan AP
/pemeriksaan
95 TM」
96 TM」
/pemeriksaan
/ pemeriksaan
/pemeriksaan
Bilateral
Unilateral
97 UGI
/pemeriksaan
98
/pemeriksaan
Urethrograli
99 USG Abdomen Atas
100 USG Abdomen Bawah
/pemeriksaan
/ pemeriksaan
101 USG Abdornen Total
/pemeriksaan
102 XttPittIIil Abdomel
/pemeriksaan
103
/pemeriksaan
USG Doppler - Abdomen Total
18
60,000
285,000
605,000
60,000
60,000
60,000
60,000
85,000
85,000
100,000
70,000
50,000
15,000
25,000
35,000
25,000
70,000
70,000
70,000
80,000
80,000
660,000
320,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
115,000
185,000
100,000
585,000
415,000
200,000
200,000
300,000
470,000
630,000
/pemeriksaan
245,000
630,000
/pemeriksaan
300,000
1O4 USG Doppler Thlroid
/pemeriksaan
Vein
105
朧
柵
ξI」 l蓄翠
Ю
6YttDop口 er Kandungan
/pemeriksaan
285,000
330,000
205,000
205,000
165,000
335,000
215,000
175,000
230,000
105,000
200,000
60,000
80,000
60,000
60,000
60,000
/pemeriksaan
15,000
2. Pemeriksaan Uji Silang Serasi
Teknik Gel Testing
Pela5raaaa Jeaazah
/pemeriksaan
35,000
1.Pelayanan J9,aZah
2. Perawatan Jer,azah tanpa kain
kafan
3.Pengawe14n」 enazah
4. Penyimpanan (Refrigerator)
Jel4zah (per jam)
5. Penyimpanan (Refrigerator)
Jeg4zah (per 24 laml
6. Perawatan dan pemakaman
jenazah tak dikenal (Exhumatio)
7. Visum Luar
8. Otopsi (Bedah Mayat)
/
/
jenazah
35,000
jenazah
275,000
I
jenazah
765,000
1O7 USG Doppler per organ
1O8 USG Ginjal Bilateral
1O9 USG Ginjal Unilateral
/pemeriksaan
llo
USG Hepar
/pemeriksaan
111
USG Kandungan
/pemeriksaan
112
113
114
115
116
h.
ヘ
/pemeriksaan
USG Mamma Bllateral
USC Manna Unilateral
USG Prostat
USG Testis
USG Thorax
117 USG Urologi
118 Water's PA/Sinus
͡
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
/pemeriksaan
PA
/pemeriksaan
119 W五 st」 oin AP/Obliquc
/pemeriksaan
l2O
Zygoma AP
/pemeriksaan
l2I
Zygoma Axra)
ZygomaTangensial
/pemeriksaan
122
Bank Danh Rumah Sant
l. Pemeriksaan Golongan Darah
9.
Surat keterangan asuransi
10.Surat keterangan Visum Hidup
/jaln
15,000
am
310,000
/」 enaZah
600,000
/
Kasus
100,000
/
Jenazah
890,000
/
/
surat
50,000
Kasus
25,000
/」
●Ｊ
Ambulans
1. Treaaporta"ci patien
5 Km Pertama
/5 km
lutnya(per Km)
Selで 連
/km
1,5 X harga BBM
Ｗ′
﹂
﹂
19
50,000
ヽ
2. Transportasl Jenazah
L
5 Km Pertama
/5km
Selanjutnya (per I(m)
/km
Pengelolaan Ltnbah
Pembakaran Sampah Medis (per Kg)
a. Padat
b. Cair
70,000
2 X harga BBM
/kg
30,000
15,000
Sterllisasi Juat
2.Linen
m。
15,000
/kg
/kg
1.Alat Logam
15,000
Gas Medis
Pemakaian Oksigen di Ruangan
/」 arn
5,000
am
/」 am
/」 am
3,500
3,500
5. Red Zone
Pemakaian Oksigen dan N2O di
Kamar Operasi
/」 atn
12,500
Pc鋼ほkttn 02
/
/
Pasien
15,000
Pasien
150,000
1.ICU
2. Ruantan
/」
3. Green Zone
͡
4.Yenow Zone
Pcmakaian N20
B.
a。
Penddikan dan Pchtihan
TARIP
Btaya Praktek XerJa Lapaagan (PXl,)
1.Setara D l
2. Scttara D3
3.Se'nra DIV
ヘ
4. Keperawatan ( Ners )
5. Farmasi ( apoteker )
6. Kedokteran ( dokter )
b.
25,000
/orang/minggu
/orang/minggu
/orang/minggu
/oranglmingga
/orang/minggu
/orang/minggu
85,000
/oranglpeiode
25,000
/ orang/ periode
50,000
40,000
55,000
75,000
75,000
Btaya qitan
1. Se十
^ra Dl
uiian
2.Setara DHI
uiian
lorang/penode
uiian
3.Settnra D IV dan SI
4. Sctara SH
C.
5,000
100,000
/ orang/ periode
200,000
/Orang/Minggu
/Orang/Minggu
/Orang/Minggu
/Orang/Minggu
25,000
uiian
Blaya Dlagang
1.Setara D l
2.Setnra D3
3.SetAra D IV dan SI
4. Setnra S2
250,000
300,000
﹂ｎⅥ ／
20
200,000
d.
0轟 ntasiノ Study bandlng
I . Instansi Pemerintah
2. Instansi Swasta
C.
Penelitian
a.
Bleya penelttlen / obrclragl
penf,aEbllen Larus
2.Setara D3
3.ScttЯ ra D IV dan SI
4. Sctara S2
5. Settnra S3
D。
a.
b.
C.
d
lorangl}rari
150,000
/orang/ kasus
/ orang/ kasus
35,000
/orang/ kasus
/orang/ kasus
/orang/ kasus
100,000
50,000
200,000
250,000
PemloJenaa bcrhag RcLan Uedlt
untuL penelltlaa
/berkas
/berkas
1. Institusi pendidikan pemeHn唖
ヘ
150,000
/
1.Setnra D l
b.
loranglhai
2. Institusi pendidikan Swasta
AdmlnLmsi Manttemen
Buku Catatan Medik Pasien Rawat
Inap
Surat keterangan medis :
l. Rawat Jalan
ll. Rawat Inap
/
Pasien
/
Surat
l,esalisasi Surat/ lembar
Pcmanfaatan Aset
/Surat
2,000
3,000
25,000
10.000
10.000
1,000
I.Sewa Gedung
ハ
I.1.Ruang Pcrtemuan Soenaryo
Sadikin
l. dengan Sound Systein yang
ada
2.dengan Sound System yang
ada dan LCD
3. So■ lnd system tambahan
I.2.A」 a
l. dengan Sound Systern yang
/ ruang/hari
750.000
1.000.000
1.250.000
lruanglhan
ada
1.000.000
2. dcngan Sound Systeln yang
1.250.000
ada dan LCD
3. Sound system tambahan
1.500.000
lruang/hari
I.3.Diklat ruang besar
l.dengan Sound SyStem yang
ada
2.dengan Sound System yang
ada dan LCD
3.Sound systcm tambahan
500.000
750.000
1.000.000
lruang/}ran
I.4.Diklat ruang kecil
l. dengan Sound System yang
ada
2.dengan Sound System yang
ada dan LCD
3. Sound system tambahan
250.000
500.000
750.000
じ ′
う４
I
Il.Bangunan Lainnya
1. Komersial
2. Perkantoran
:
/m2ltahtun
/mz/tahun
lm2ltahun
3. Koperasi
1,O00,000
600,000
100,000
BUPATI TULUNCAGUHGバ
貯
HERU TJAHJONO
協
22
´