dinas pendidikan - Kabupaten Cirebon

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : [email protected]
Sumber
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
NIP
Jabatan
: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.
: 19680613 199403 2 004
: Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Alamat
: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2.
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala SMK....................
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama SMK ................................................................................................
Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah
yang diserah terimakan sebagai berikut :
No.
Peruntukan
1.
SMK 3 Tahun
2.
SMK 4 Tahun
Jumlah (lembar)
Nomor Seri Ijazah
Dari
Sampai
Keterangan
Jumlah
Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :
1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan
kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK
tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
...................................................
NIP.
Saksi-saksi :
..........................................................
NIP.
...................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : [email protected]
Sumber
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH SMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
NIP
Jabatan
: Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.
: 19680613 199403 2 004
: Kepala Bidang Pendidikan Menengah
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Alamat
: Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2.
Nama
:
NIP
:
Jabatan
: Kepala SMA....................
Alamat
:
Bertindak untuk dan atas nama SMA ................................................................................................
Kab. Cirebon, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pada hari ini ................... tanggal .......................... bulan ........................ tahun Dua Ribu Tiga Belas
bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah
Sekolah Menengah Atas (SMA) Tahun Pelajaran 2013/2013 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang
diserah terimakan sebagai berikut :
Jumlah (lembar)
Nomor Seri Ijazah
Dari
Sampai
Keterangan
Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMA sebagaimana tersebut dan menyatakan :
1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMA sampai dengan diserah terimakan
kepada Siswa penerima Ijazah.
2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMA
tersebut.
Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,
Dra. Hj. Dewi Nuhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
...................................................
NIP.
Saksi-saksi :
..........................................................
NIP.
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :
No.
Nama Siswa
NIS
Nomor
Peserta Ujian
Nomor Seri
Ijazah
Kompetensi
Keahlian **)
1.
2.
Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk SMK
Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/Kesalahan Pengisian.
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan Pengisian
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah
Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
c.q. Kabid Dikmenti
Jl. Dr. Rajiman No. 6
di
Bandung
Mengingat telah terjadinya kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) :
No.
Nama Siswa
NIS
Nomor
Peserta Ujian
Nomor Seri
Ijazah
Kompetensi
Keahlian **)
1.
2.
Kerusakan / kesalahan pengisian / kekurangan*) terjadi pada :
Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Penyebab
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.
NIP. 19690716 199006 1 001
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Khusus untuk SMK
Lampiran :
1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kekurangan/ Kesalahan Pengisian.
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: ................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KERUSAKAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang rusak
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: ................
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.
NIP. 19690716 199006 1 001
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :
1. Data Ijazah yang hilang
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kehilangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala
Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
Lampiran :
1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEHILANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :
1. Data Ijazah yang hilang
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)
2. Kejadian kehilangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
1. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.
2. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala
Sekolah.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.
NIP. 19690716 199006 1 001
Lampiran :
1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala................
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang salah tulis
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal :
Waktu
:
Tempat
:
Penyebab
:
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala................
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang salah tulis
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)
2. Kejadian kerusakan pada :
Hari/tanggal :
Waktu
:
Tempat
:
Penyebab
:
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.
NIP. 19690716 199006 1 001
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :
1. Data Ijazah yang kurang
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)
2. Kejadian kekurangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
NIP. 19680613 199403 2 004
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
(KOP SEKOLAH)
SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN IJAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP
:
Jabatan : Kepala...........
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :
3. Data Ijazah yang kurang
No.
Nama Pemilik
Nomor Seri
Keterangan
(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)
4. Kejadian kekurangan pada :
Hari/tanggal : ...............
Waktu
: ...............
Tempat
: ...............
Penyebab
: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.
Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.
Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Drs. Erus Rusmana, M.Si.
NIP. 19690716 199006 1 001
..............., ......................... 2013
Kepala Sekolah,
...................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp.  (0231) 321266
SUMBER
SURAT TUGAS
Nomor : 800 /
/ Dikmen
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:
Menugaskan
Kepada
:
1.
Nama
Jabatan / Unit Kerja
:
:
SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Untuk
:
Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK .................
Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan
penulisan *), a.n.:
NO.
NAMA
SISWA /
PEMILIK
NIS
NO.
PESERTA
UJIAN
NO. SERI
IJAZAH
KOMPETENSI
KEAHLIAN **)
KETERANGAN
(kerusakan/
kekurangan /
kesalahan
penulisan *)
1.
2.
**) Khusus
*)
SMK
Pilih yang sesuai
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari
:
Tanggal
:
Tempat
: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan : 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
yang harus
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan
dibawa
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian
dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena
kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di
Pada tanggal
: Sumber
:
2013
a.n. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Kabid Dikmen
Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd.
Pembina
NIP. 19680613 199403 2 004
Tembusan:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
(sebagai laporan)
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp.  (0231) 321266
SUMBER
SURAT TUGAS
Nomor : 800 /
/ Dikmen
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini:
Menugaskan
Kepada
:
1.
Untuk
Nama
Jabatan / Unit Kerja
:
:
...........................................
...........................................
SMA/SMK .........................
Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
:
Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK .................
Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan
penulisan *), a.n.:
NO.
NAMA
SISWA /
PEMILIK
NIS
NO.
PESERTA
UJIAN
NO. SERI
IJAZAH
KOMPETENSI
KEAHLIAN **)
KETERANGAN
(kerusakan/
kekurangan /
kesalahan
penulisan *)
1.
2.
**) Khusus
*)
SMK
Pilih yang sesuai
Dengan ketentuan sebagai berikut:
Hari, tanggal :
Tanggal
:
Tempat
: Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung
Kelengkapan : 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah;
yang harus
2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan
dibawa
diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;
3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian
dikarenakan rusak/salah pengisian);
4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena
kehilangan)
Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan
dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.
Ditetapkan di
Pada tanggal
: Sumber
:
2013
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Cirebon
Drs. ERUS RUSMANA, M.Si.
Pembina Tk. 1
NIP. 19690716 199006 1 001