Surat Persetujuan Pemanfaatan Isi Hasil Wawancara

Yayasan Buddha Tzu Chi Indonesia
SURAT PERSETUJUAN
PEMANFAATAN HASIL WAWANCARA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap
:
Alamat
:
Telepon yang dapat dihubungi
:
Dengan ini sepenuhnya menyetujui, pemanfaatan bagian wawancara
yang berhubungan dengan saya, meliputi isi wawancara, foto, kisah yang
saya kemukakan, untuk dipublikasikan oleh Yayasan Buddha Tzu Chi
Indonesia, dalam Website, Buletin Tzu Chi/Majalah Dunia Tzu Chi, dan
DAAI TV. Saya juga memberikan hak tanpa batasan waktu kepada Yayasan
Buddha Tzu Chi Indonesia untuk memanfaatkan hasil wawancara ini dalam
bentuk publikasi lain sejauh tetap sesuai dengan tujuan Yayasan Buddha
Tzu Chi untuk menjaga ketentraman masyarakat, menumbuhkan cinta kasih,
dan menjalin hubungan yang hangat antarmanusia.
Demikian Surat Persetujuan ini saya buat sesuai keadaan
sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
__________ , ____________ 20 __
Yang memberi persetujuan,
( _________________ )