republik indonesia - SSO Sistem Informasi Gizi Terpadu

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT
PEMANTAUAN STATUS GIZI 2017
RAHASIA
PSG17. IND
PERTANYAAN INDIVIDU
BLOK I PENGENALAN TEMPAT
Prov
Kab/Kota
Kec
Desa/Kel
Nomor Kluster
No.Urut RT
BLOK VI. KETERANGAN WAWANCARA INDIVIDU
1
2
Tanggal kunjungan pertama:
Tgl -Bln-Thn
Tanggal kunjungan akhir:
Tgl -Bln-Thn
--
--
3 Nama Pengumpul data
4 Tanda tangan Pengumpul data
A. IDENTIFIKASI RESPONDEN
A01
Tuliskan nama dan nomor urut responden
A02
Bila responden dalam proses wawancara didampingi/diwakili*, tuliskan
nama dan nomor urut ART yang mendampingi/mewakili*
*coret yang tidak perlu

Nomor urut ART:
Nama ART ……………………
Nomor urut ART:
Nama ART ……………………
Bila yang mendampingi bukan ART dalam Ruta No urut ART di is i "00"
B. KESEHATAN BALITA
B.1. ASI dan MP-ASI (Khusus ART Umur 0-23 Bulan)
B01
B02
a. Apakah ketika baru lahir [NAMA] diletakkan secara tengkurap di dada atau perut ibu tanpa ada
penghalang (kulit bayi melekat pada kulit ibu)?
1. Ya
b. Berapa lama proses pelekatan kulit bayi dan kulit ibu tersebut berlangsung ?
1. < 1 jam
2. Tidak  B03
2. ≥ 1 jam
a. Kapan proses pelekatan tersebut mulai dilakukan ? 1.<15 mnt 2.15 – <30 mnt 3. 30 mnt - <1 Jam 4.1 Jam - < 24 Jam 5. >24 jam
b. Apakah pada saat proses pelekatan tersebut [NAMA] sampai menghisap puting susu ibu ?
1. Ya B04
2. Tidak
a. Kapan ibu mulai melakukan proses menyusui (sampai bayi menghisap puting susu ibu) untuk
yang pertama kali, setelah [NAMA] dilahirkan?
1. < 1 Jam  B04
B03
2. 1 jam - < 24 jam B03b (isi dalam Jam)
b…..jam
c…..hari
3. 24 jam atau lebih B03c (isi dalam hari)
4. Belum Pernah B04
5. Tidak Pernah B07
6. Tidak Tahu B07
Apakah sebelum [NAMA] mulai disusui atau diberi ASI pertama kali (bayi menghisap puting susu ibu) pernah diberikan minuman/makanan selain
B04
ASI ? 1 =Ya
2=Tidak B07
Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada [NAMA] ?
(TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)
B05


a. Susu formula
b. Susu non formula
c. Madu/Air Madu
d. Air gula




e. Air Tajin
f. Air kelapa/Air Santan
g. Kopi/Air Kopi
h. Teh Manis






 i. Air putih
 j. Bubur tepung/bubur saring
 k. Buah dihaluskan (Pisang,dll)
l. Makanan padat yang dihaluskan

(nasi / papeda / biscuit, dll)






B06 Apa alasan minuman/makanan tersebut diberikan kepada [NAMA] ? (TULIS KODE :1=Ya atau 2=Tidak)
a. ASI belum keluar
b. Anak Sakit
c. Anak tidak bisa menyusu



d.Ibu Sakit/Meninggal
e. Rawat Pisah
f. Disuruh petugas kesehatan
1- (Individu Balita) PSG
 g.Disuruh orang tua/mertua/saudara 
 h.Anak angkat

 i.lainnya, sebutkan…………………. 
B07 Apakah saat ini [NAMA] masih diberi ASI ?
1. Ya
2. TidakB09
3. Belum PernahB12
B08 a. Apakah dalam 24 jam terakhir [NAMA] hanya mendapatkan air susu ibu (ASI) saja (tidak
diberi minuman (cairan) atau makanan selain ASI) ?
1. Ya
b. Apakah sejak lahir sampai dengan sebelum 24 jam terakhir [NAMA] pernah diberi minuman
(cairan) atau makanan lain selain Air Susu Ibu (ASI)
Pada saat [NAMA] umur berapa, pertama kali
B09 mulai diberi minuman (cairan) atau makanan
lain selain ASI ?
a. Satuan
umur
4. Tidak Pernah B12
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak  lanjut B12/B23
1. Hari (jika umur < 30 hari) 2. Bulan (jika umur ≥ 30 hari)
b. Umur (satuan hari atau bulan sesuaikan dengan isian B09a (……… hari/bulan)






B10 Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang pertama kali mulai diberikan kepada [NAMA] pada umur tersebut (Sesuai jawaban pertanyaan
B09b) TULIS KODE : 1 = Ya ATAU 2 = Tidak)




a. Susu formula
b. Susu non formula
c. Madu/Air Madu
d. Air gula
 i. Air putih
 j. Bubur tepung/bubur saring
 k. Buah dihaluskan (Pisang,dll)
Makanan padat yang dihaluskan
l. (nasi
/ papeda / biscuit, dll)
e. Air Tajin
f. Air kelapa/Air Santan
g. Kopi/Air Kopi
h. Teh Manis
B11 a. Apakah [NAMA] sudah disapih (tidak diberi ASI/tidak disusui lagi) ?
1. Ya
2. Tidak B12/B23
b. Sejak kapan [NAMA] sudah disapih (tidak diberi ASI/tidak disusui lagi) ? …….Bulan






B.2. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (6-59 bulan)
B12
Apakah selama tahun 2017 sampai saat ini [NAMA] pernah menderita kurang gizi ? (cek dokumen)
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
B13
Apakah selama tahun 2017 [NAMA] pernah mendapat makanan tambahan (PMT) ?
1. Ya 2. Tidak  B21
B.14
Bentuk PMT
a. Biskuit
program
b. Biskuit Lokal
Tuliskan
kode
1= Ya
2=Tidak
baris
berikutnya


B.15
Selama Tahun
2017, Bulan
apa pertama
kali [NAMA]
mendapat PMT
tersebut ?

…… 
.……
B.16
Tempat biasanya
mendapatkan
PMT tersebut.
1. Posyandu
2. Puskesmas/
TFC
3. Polindes
4. Bidan
5. Rumah Kader
6. CFC
7. Rumah
responden
B.17
Jumlah Paket
yang didapat
B.18
Total Hari
Makan
B.19
Apakah seluruh
PMT dikonsumsi
oleh [NAMA] ?
1. Ya,
dihabiskan
baris
berikutnya
2. Ya, tidak
dihabiskan
3. Tidak


B.20
Alasan utama PMT
tidak dikonsumsi atau
dihabiskan oleh
[NAMA]
1.Tidak suka
2.Jenis kurang
bervariasi
3. Rasa kurang
bervariasi
4. Baru mendapat /
belum waktunya
habis
5. Dimakan ART lain
6. Lainnya,
sebutkan……..……
 
 
   
…………………..
…………………..
c. Susu bubuk

…….


 

…………………..
d. Susu cair

…….


 

…………………..
e. Bahan
makanan
mentah
f. Makanan
matang
(menu lengkap)
g. Makanan
kudapan
(mis: kacang
ijo)

…….


 

…………………..

…….


 

…………………..

…….


 

…………………..
2- (Individu Balita) PSG
B.3. Pemberian Kapsul Vitamin A (6-59 Bulan)
JIKA ANAK UMUR 6-11 BULAN  LANJUT KE PERTANYAAN B21
JIKA ANAK UMUR >= 12 BULAN  LANJUT KE PERTANYAAN B22
B21 Pertanyaan untuk anak balita 6 – 11 bulan
Apakah [NAMA] selama tahun 2017 sudah mendapat kapsul vitamin A warna biru?
1. Ya
2. Tidak pernah
Tunjukkan gambar kapsul Vitamin A Warna Biru
3. Belum pernah

JIKA ART umur <12 bulan  Lanjut ke B.4. Penimbangan Balita
B22


1. Ya, Vitamin A Biru
2. Ya, Vitamin A Merah
3. Ya, Vitamin A BIru dan Merah
4. Tidak pernah
Pertanyaan untuk anak >12 bulan
Apakah [NAMA] selama tahun 2017 sudah mendapat Vitamin A ? Tunjukkan gambar
kapsul Vitamin A biru dan Merah
B.4. Penimbangan Balita ( 0-59 bulan )
B23
1. Ya, ada dokumen 2. Ya, menurut pengakuan ibu
3. Tidak
1. Ya
2. Tidak B27
Apakah [NAMA] memiliki KMS (baik di dalam buku KIA ataupun KMS tersendiri )
B24
Apakah [NAMA] pernah ditimbang ?
B25
Di mana biasanya [NAMA] ditimbang ? ( TULIS KODE : 1=Ya atau 2=Tidak)
a. Posyandu
b. PAUD
B26




c. Puskesmas/Pustu/Polindes
d. Dokter/Bidan/Perawat praktek

e. RS
f. Rumah


g. Lainnya, Sebutkan……………



a. Berapa kali [NAMA] ditimbang dalam 6 bulan terakhir ? .…kali
b. Sumber informasi hasil penimbangan 6 bulan terakhir?
1. KMS/Buku KIA/register penimbangan


2. Pengakuan Ibu
B.5 Riwayat Balita Pernah di Rawat (0-59 Bulan)
B27 Apakah selama tahun 2017 [NAMA] pernah dirawat
1. Ya 2. Tidak Blok F
karena kurang gizi ?
B28
Apa alasan utama [NAMA] dirawat ?
1. keinginan dirawat 2. dianjurkan petugas kesehatan 3. Lainnya, sebutkan……………...
B29 Jenis Perawatan (TULIS KODE 1= Ya 2= Tidak)
B30
Tempat [NAMA] dirawat (TULIS KODE 1= Ya 2 = Tidak )

 c.TFC

 b.Puskesmas
d.CFC/ PGBM 
F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
a. Rawat Jalan
a.RS
b. Rawat Inap


e. Lainnya,
sebutkan …..

BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN/ PANJANG BADAN
a. Apakah balita
ditimbang?
F01
b.1. Berat Badan (kg) ke-1
1. Ya
2. TidakF02
............,.... kg
b.2. Berat Badan (kg) ke-2
............,.... kg
b.3. Berat Badan (kg) ke-3
............,.... kg

F02
,
,
,
a. Apakah balita diukur Tinggi/
Panjang Badan?
1. Ya
2. Tidak
b.1. Tinggi/Panjang Badan (cm) ke-1
.......,.... cm
b.2. Tinggi/Panjang Badan (cm) ke-2
........,.... cm
b.3. Tinggi/Panjang Badan (cm) ke-3
........,.... cm
c.KHUSUS UNTUK BALITA,
(Posisi pengukuran TB/PB)
CATATAN PENGUMPUL DATA









3- (Individu Balita) PSG
1. Berdiri
2. Terlentang

,
,
,
