臺北市立聯合醫院婦幼院區母乳庫接受捐贈母乳醫囑單

Aplikasi penerima sumbangan ASI dari Bank ASI
1、Data Penerima Sumbangan ASI：
Nama:
Tanggal Lahir:
Umur:
minggu
Perkiraan Tanggal Kelahiran:
Umur relatif:
Berat Badan saat kelahiran:
gram
Berat Badan Saat Ini:
gram
Diagnosa:
Dirawat di rumah sakit: □ Ya □ Tidak
No. KTP Ibu:____________
No. Telepon:_______________
Tanggal aplikasi:
Indikasi（menurut prioritas）:
□ Bayi premature yang dirawat di rumah sakit
□ Bayi cukup umur yang dirawat di rumah sakit
□ bayi yang memerlukan gizi lebih setelah operasi besar/utama
□ bayi yang tidak normal secara pembawaan
□ bayi yang daya penyerapannya tidak bagus/malabsorption
□ bayi yang tidak dapat menerima makanan (feeding intolerance)
□ bayi yang daya immunnya kurang (immunologic deficiencies)
□ Bayi prematur setelah keluar dari rumah sakit（tersedia hingga prakiraan waktu
kelahiran 40 minggu）
● Bila persediaan ASI pada Bank ASI cukup, dapat mensuplai indikasi berikut：
□ Bayi lainnya
□ Ibu menderita penyakit tertentu, sehingga harus berhenti menyusui. Nama penyakit:______
□ Karena penyakit atau sedang dalam pengobatan, ASI sang Ibu dapat mempengaruhi kesehatan
bayi, penyebabnya :_____
□ Bayi yang ibunya meninggal, penyebabnya :_________
□ Indikasi khusus，penyebab:_____________ (dievaluasi oleh dokter terkait pada bank ASI)
2、ASI yang diperlukan: setiap kali makan______cc，minum______kali dalam satu hari
3、Pemohon:
Nama rumah sakit：
Departement：
Dokter：
(tanda tangan dan cap)
Telepon rumah sakit：
Dokter yang mengesahkan
Opini
Tanggal