BAB 2 NYERI OROFASIAL 2.1 Definisi Nyeri

BAB 2
NYERI OROFASIAL
2.1 Definisi Nyeri Orofasial
Nyeri orofasial dapat didefinisikan sebagai rasa sakit dan disfungsi yang
mempengaruhi transmisi motorik dan sensorik dalam sistem saraf trigeminal. Nyeri
orofasial merupakan rasa nyeri yang lebih kompleks dibandingkan dengan rasa nyeri
pada bagian tubuh lainnya karena menyangkut banyaknya struktur anatomi dan
fisiologi di dalamnya.2,4
Impuls-impuls saraf dari struktur-struktur orofasial berjalan ke sentral melalui
saraf trigeminus, fasialis, glossofaringeus,segmen kedua dan ketiga servikalis dari
suatu daerah kecil pada sudut mandibula. Masukan dan respon utama diperlihatkan
dalam (Gambar 1). Tempat-tempat penting dari nyeri orofasial adalah kulit dan
mukosa, pulpa dentin, periodonsium, periosteum, dinding pembuluh darah, dan
kapsul sendi temporomandibular. Nyeri orofasial dapat dirangsang oleh faktor-faktor
fisik yaitu tekanan, regangan, tegangan atau perubahan pH. Di samping itu, faktorfaktor kimia yaitu histamin, serotonin, kimia dan asam laktat.8
LOBUS FRONTALIS
(Respon emosional)
sifat)
LOBUS SENSORIK
(Lokasi dan sifat-
TALAMUS
Saraf kranial
(II, III, V, VII, IX)
LOBUS TEMPORALIS
(memori)
HIPOTALAMUS
(Respon otonom)
Gambar 1. Masukan sensorik dan respons utama terhadap nyeri orofasial8
Universitas Sumatera Utara
2.2 Neuroanatomi dan Neurofisiologi
Penghantaran nyeri sangat rumit, karena itu amat penting untuk mengetahui
tentang neuroanatomi dan neurofisiologi nyeri. Sensibilitas terhadap rangsangan
instrinsik dan ekstrinsik bergantung dari anatomi sistem penerima rangsang yang
terdiri dari reseptor sebagai struktur yang dirancang untuk menerima rangsang.
Reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas yang tersebar luas pada tubuh. 4
2.2.1 Sel Saraf
Sel saraf atau neuron terdiri dari badan sel, nukleus, sitoplasma, dan tonjolantonjolan yang disebut dendrit yang bertugas membawa impuls menuju badan sel dan
serabut saraf yang bertugas membawa impuls dari badan sel ke perifer. Disebelah luar
serabut saraf terdapat selubung yang disebut mielin yang dibungkus lagi oleh
neurolema.Selubung ini hanya terdapat pada sistem saraf perifer.Serabut saraf
unipolar merupakan serabut saraf sensoris yang bertugas sebagai penerima dan
penyalur rangsang dari luar tubuh ke susunan saraf pusat. Pada sel saraf unipolar
terdapat tonjolan pusat dan tonjolan perifer yang berakhir pada kulit dan selaput
lendir. Ujungnya bertugas menerima rangsang dan disebut reseptor.
Berdasarkan lokasinya, reseptor nyeri di kelompokkan menjadi:4
1. Eksteroseptif adalah reseptor yang menerima rangsang pada permukaan
luar tubuh
2. Enteroseptif adalah reseptor yang menerima rangsang dari organ dalam
tubuh
3. Propioseptif adalah reseptor yang menerima rangsang dari otot, tendon dan
persendian.
2.2.2 Reseptor Nyeri
Menurut Guyton (1996) pada dasarnya ada lima macam reseptor sensori di
dalam tubuh yaitu:4
1. Mekanoseptor yaitu reseptor yang mendeteksi perubahan bentuk reseptor
atau sel di dekat reseptor tersebut
2. Termoreseptor yaitu reseptor yang mendeteksi perubahan suhu
Universitas Sumatera Utara
3. Nosiseptor yaitu reseptor yang mendeteksi kerusakan di dalam jaringan
baik kerusakan fisik maupun kimia
4. Reseptor elektromagnet yaitu reseptor yang mendeteksi cahaya pada retina
mata
5. Kemoreseptor yaitu reseptor yang mendeteksi pengecapan di dalam mulut,
bau di dalam hidung, kadar O2 di dalam darah arteri, osmolitas cairan
tubuh, kadar CO2 dan bahan kimia tubuh lainnya.
Reseptor nyeri disebut nosiseptor yang umumnya diartikan sebagai ujung
saraf bebas pada serabut saraf bermielin dan tidak bemielin. Persepsi nyeri diperantai
oleh reseptor kimia spesifik yang timbul bila terjadi kerusakan jaringan. Substansi
tersebut adalah asetil kolin, histamin serotonim, prostaglandin dan bradikinin. 4
2.2.3 Perjalanan Nyeri
Untuk lebih mudah memahami proses terjadinya nyeri, dibutuhkan
pengetahuan yang baik tentang
anatomi fisiologi sistem persarafan. Rangkaian
proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi. Hal ini terjadi ketika
nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh, distimulasi oleh berbagai stimulus
seperti faktor biologis, mekanis, listrik thermal, radiasi dan lain-lain. Serabut saraf
tertentu bereaksi atas stimulus tertentu, sebagaimana disebutkan dalam klasifikasi.
Klasifikasi serabut saraf dapat dilihat dalam Tabel 1. Dapat dilihat bahwa informasi
nosiseptif dapat diteruskan oleh serabut A-delta dan serabut C, tetapi kedua jenis
serabut tersebut juga menyampaikan informasi dari termoreseptor, mekanoreseptor
ambang
rendah,
dan
masing-masing
serabut
otonom
preganglionik
dan
postganglionik.9,10
Universitas Sumatera Utara
Tabel 1. Klasifikasi serabut saraf10
Tipe
serabut
A-α
Diameter
(µm)
12-21
Penghantaran
(m/detik)
70-120
A-β
6-12
35-70
A-γ
2-8
12-48
A-δ
1-6
2.5-35
Β
1-3
2.5-15
C
0.4-1.2
0.7-1.5
Reseptor Afferen
Efektor Eferen
Otot spindle- aferen
primerOrgan tendon golgi
Otot spindle-aferen
sekunder,
Mekanoreseptor ambang
rendah
α-akson motoneuron
ke otot rangka
γ -akson motoneuron
ke otot spindle
Ambang rendah
Mekanoreseptor
Termoreseptor
Nosiseptor
Preganglionik
Serabut-serabut
otonom
Postganglionik
Serabut-serabut
otonom
Ambang rendah
Mekanoreseptor
Termoreseptor
Nosiseptor
Fast pain dicetuskan oleh reseptor tipe mekanis atau thermal (yaitu serabut
saraf A-Delta) sedangkan slow pain ( nyeri lambat) biasanya dicetuskan oleh serabut
saraf C.Serabut saraf A-Delta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan
cepat serta bermielinasi dan serabut saraf C yang tidak bermielinasi, berukuran sangat
kecil dan bersifat lambat dalam menghantarkan nyeri.Serabut A mengirim sensasi
yang tajam, terlokalisasi, dan jelas dalam melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi
intensitas nyeri. Serabut C menyampaikan impuls yang tidak terlokalisasi (bersifat
difusi) visceral dan terus menerus.9
Tabel 2. Perbedaan serabut saraf A-delta dan C9
Serabut A-delta
Serabut C
Bermielinasi
Tidak Bermielinasi
Diameter 2-5 mikrometer
Diameter 0.4-12.2mikrometer
Kecepatan hantar 12-30 m/dt
Kecepatan hantar 0.5-2 m/dt
Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tajam ,
Menyalurkan impuls nyeri yang bersifat tidak
menusuk, terlokalisasi dan jelas
terlokalisasi, visceral dan terus-menerus
Universitas Sumatera Utara
Sebagai contoh mekanisme kerja serabut A-delta dan serabut C dalam suatu
trauma adalah ketika sesorang menginjak paku, sesaat setelah kejadian orang tersebut
dalam waktu kurang 1 detik akan merasakan nyeri yang terlokalisasi dan tajam, yang
merupakan transmisi dari serabut A. Dalam beberapa detik selanjutnya nyeri
menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut C. 9
Gambar 2. Perjalanan impuls nyeri11
Tahap selanjutnya adalah transmisi, dimana impuls nyeri kemudian
ditransmisikan serat afferen (A-delta dan C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn,
dimana disini impuls akan bersipnasis di substansia gelatinosa ( lamina II dan III)
impuls kemudian menyebrang keatas melewati traktus spinothalamus anterior dan
lateral diteruskan langsung ke thalamus tanpa singgah di formatio retikularis
membawa impuls fast pain. Di bagian thalamus dan korteks selebri inilah individu
kemudian dapat mempersepsikan, mengambarkan, melokalisasi, menginterpretasikan
dan mulai berespon terhadap nyeri.Beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui
traktus paleospinothalamus pada bagain tengah medulla spinalis. Impuls ini
memasuki formatio retikularis dan sistem limbik yang mengatur perilaku emosi dan
Universitas Sumatera Utara
kognitif, serta integritas dari sistem saraf otonom. Slow pain yang terjadi akan
membangkitkan marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan
jantung berdebar-debar (Gambar 3).9
Stimulus nyeri: biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik
Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer
Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medulla spinalis melalui dorsal
horn
Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III)
Impuls melewati traktus spinothalamus
Impuls masuk ke formatio retikularis
Sistem limbik
Impuls langsung masuk ke thalamus
Fast Pain
Slow pain
- Timbul respon emosi
- Respon otonom: TD meningkat, keringat dingin
Gambar 3. Proses terjadinya nyeri9
2.2.4 Teori-Teori Nyeri
Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosiseptor
dapat menghasilkan rangsang nyeri.Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang
mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul.
1. Teori Spesifik
Teori spesifik dikemukakan oleh Descarter pada abad 17.Teori ini didasari
adanya jalur-jalur tertentu transmisi nyeri. Adanya ujung-ujung saraf bebas pada
perifer bertindak sebagai reseptor nyeri dimana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk
menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat.
Universitas Sumatera Utara
Impuls kemudian di transmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan substansia
gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area korteks.Nyeri kemudian dapat di
intreprestasikan dan muncul respon terhadap nyeri. 9
2. Teori Pattern
Teori ini dikemukan pada awal tahun 1900. Teori ini mengemukakan bahwa
terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat
dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat (serabut A-delta dan serabut C).
Stimulasi dari serabut saraf membentuk sebuah “pattern/pola“. Teori ini mengenalkan
juga konsep “central summation” dimana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di
spinal cord dan dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk
diinterpretasikan. Sebagaimana halnya dengan teori spesifik, teori ini juga tidak
memperhatikan perbedaan persepsi dan faktor psikologis dari masing-masing
individu.9
3. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)
Teori gate control dikemukakan oleh Melzack dan Wall (1965) didasarkan
pada kejadian fisiologis mekanisme pada medula spinalis. Teori ini merupakan teori
yang mempunyai peran
penting terhadap pemahaman mekanisme nyeri. Teori
kontrol gerbang dapat diuraikan sebagai informasi mengenai adanya kerusakan
disalurkan ke sistem saraf pusat serabut saraf perifer yang kecil.Sel-sel dalam sumsum tulang belakang atau nukleus saraf kranial kelima akan terangsang oleh
kerusakan tersebut dan sistem kontrol desenden pada otak modulasi eksitasi sel-sel
transmisi yang menyalurkan informasi kerusakan. 4
Teori gate control menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi
oleh interksi dari dua sistem yaitu:
1. Substansi gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis
2. Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) yang terdapat dalam
batang otak.
Sebagaimana dibahas di depan serabut A-delta berdiameter kecil membawa
impuls nyeri cepat sedangkan serabut C membawa impuls nyeri lambat.Sebagaimana
tambahan bahwa serabut A-Beta yang berdiameter lebar membawa impuls yang
dihasilkan oleh stimulus taktil (perabaan/sentuhan). Didalam substansia gelatinosa
impuls ini akan bertemu dengan suatu gerbang yang membuka dan menutup
Universitas Sumatera Utara
berdasarkan prinsip siapa yang lebih mendominasi, serabut taktil A-Beta ataukah
serabut nyeri yang berdiameter kecil.Apabila impuls yang dibawa serabut nyeri yang
berdiameter kecil melebihi impuls yang dibawa oleh serabut taktil A-Beta maka
“gerbang” akan terbuka sehingga perjalanan impuls nyeri tidak terhalangi sehingga
impuls akan sampai ke otak, sebaliknya apabila impuls yang dibawa oleh serabut
taktil lebih mendominasi “gerbang” akan menutup sehingga impuls nyeri akan
terhalangialasan inilah yang mendasari mengapa dengan melakukan masase dapat
mengurangi durasi dan intensitas nyeri.
Gambar 4. Mekanisme “Pintu Gerbang” dengan menutup dan membuka
dapat mengatur perjalanan impuls nyeri 12
Sistem kedua digambarkan sebagai “pintu gerbang” terletak di batang otak.
Hal ini diyakini bahwa sel-sel di otak tengah dapat diaktifkan oleh beberapa faktor
seperti: opiat, faktor psikologis, bahkan dengan kehadiran nyeri itu sendiri dapat
memberikan sinyal reseptor di medulla. Reseptor ini dapat mengatur serabut saraf di
spinal cord untuk mencegah perjalalanan transmisi nyeri. Hipotesa ini dapat sedikit
membantu untuk menjelaskan kenapa pada anak-anak yang dilakukan sirkumsisi,
yang sebelumnya diberikan anestesi tidak merasakan nyeri yang hebat saat tindakan
dilakukan.9
Universitas Sumatera Utara
2.3 Klasifikasi Nyeri Orofasial
Klasifikasi nyeri harus berdasarkan pada struktur yang bertanggung jawab
pada produksi masukan nosiseptif atau sumber nyeri yang benar. Suatu klasifikasi
nyeri yang lengkap harus memuat kondisi nyeri yang berasal dari masukan
somatosensoris atau faktor fisik dan masukan psikososial atau faktor psikologis yang
memuat pengalaman nyeri.4
Menurut
Okeson
(1995),
nyeri
daerah
orofasial
termasuk
sistem
stomatognatik diklasifikasikan dalam dua sumbu (aksis), yaitu sumbu I yang
mendeskripsikan kondisi fisik dan sumbu II yang mendeskripsikan kondisi
psikologis. Sumbu I mendeskripsikan kondisi fisik yang bertanggung jawab pada
inisiasi impuls nosiseptif. Kondisi ini dapat diklasifikasikan menurut jaringan yang
menghasilkan rasa nyeri, yaitu:
1. Nyeri Somatik
Nyeri somatik merupakan fenomena nyeri yang kompleks, struktur somatik
merupakan bagian pada tubuh seperti otot-otot atau tulang.9 Nyeri somatik muncul
dari struktur muskuloskeletal atau visceral diterjemahkan melalui transmisi nyeri utuh
dan sistem modulasi. Contoh nyeri orofasial yang umum dari nyeri muskuloskeletal
adalah gangguan temporomandibular atau nyeri periodontal.13 Nyeri somatik terdiri
dari:
a. Nyeri somatik superfisial
Ada dua macam nyeri superfisial, bentuk yang pertama adalah nyeri dengan
onset yang tiba-tiba dan mempunyai kualitas yang tajamdan bentuk kedua adalah
nyeri dengan onset yang lambat disertai dengan rasa terbakar.Nyeri superfisial dapat
dirasakan pada seluruh permukaan tubuh atau kulit pasien. Trauma gesekan, suhu
yang terlalu panas dapat menjadi penyebab timbulnya nyeri orofasial ini. 9
b. Nyeri somatik dalam
Nyeri somatik dalam biasanya bersifat difus (menyebar)berbeda dengan nyeri
superfisial yang mudah untuk dilokalisir. Struktur somatik yang ada di dalam tubuh
manusia berbeda-beda intensitasnya
terhadap nyeri bagian
yang mempunyai
sensitivitas tinggi terhadap nyeri antara lain: tendon, fasial dalam, ligament,
pembuluh darah, tulang periosteum dan nervus.Otot skeleton hanya sensitif terhadap
iskemi dan peregangan.Tulangdan kartilago biasanya sensitif terhadap tekanan
Universitas Sumatera Utara
yangekstrim atau stimulasi kimia. Nyeri somatik dalam dapat dibagi mejadi nyeri
muskuloskeletal dan nyeri visera.4,9
2. Nyeri Neuropatik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang diakibatkan ketidaknormalan komponenkomponen dalam sistem saraf sendiri. Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang
didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf. Berbagai
penyebab lesi sistem saraf seperti trauma, kompresi, keracunan toksin, gangguan
metabolik dan sebagainya. Akibat lesi khususnya pada serabut saraf aferen (SSA),
fungsi neuron sensorik yang dalam keadaan normal dipertahankan secara aktif oleh
keseimbangan antara neuron dengan lingkungannya berubah, sehingga menimbulkan
gangguan keseimbangan. Gangguan keseimbangan tersebut dapat melalui perubahan
molekuler sehingga aktivitas SSA menjadi abnormal (mekanisme perifer) yang
selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi sentral (mekanisme sentral). 3,4
Nyeri neuropatik merupakan simtomatik dari abnormalitas struktur pada
sistem saraf perifer atau pusat nyeri neuropatik, dapat dibagi menjadi dua kategori
besar yaitu antara lain:
a. Nyeri episodik
Nyeri episodik merupakan nyeri yang mempunyai waktu remisi lengkap
diantara episode penyakit dan dipacu oleh suatu rangsang. Nyeri episodik terbagi atas
nyeri neurovaskuler dan nyeri neuralgia.4 Kondisi episodik adalah neuralgia
paroksismal ditandai dengan tiba-tiba, nyeri seperti shock yang berlangsung hanya
beberapa detik sampai menit. Nyeri episodik diberi nama sesuai dengan saraf yang
terkena, seperti neuralgia trigeminal, neuralgia glossopharyngeal, nervus intermedius
neuralgia, dan neuralgia laring superior.2
b. Nyeri neuropatik kontiniu
Nyeri neuropatik kontiniu merupakan nyeri neuropatik yang tidak mempunyai
periode remisi dan dibagi menjadi nyeri neuritis, nyeri deferensiasi dan nyeri
simpatetikal.4 Gangguan nyeri neuropatik kontiniu dapat memiliki komponen perifer
dan sentral. Gangguan nyeri neuropatik perifer adalah hasil dari perubahan yang telah
terjadi di neuron perifer seperti neuritis, neuralgia postherpetic, dan nyeri deferensiasi
yang terjadi sekunder terhadap trauma (yaitu pasca operasi neuroma). Nyeri ini
Universitas Sumatera Utara
seperti rasa terbakar dan pasien melaporkan sensasi abnormal (parastesi) sering yang
diperburuk oleh gerakan atau sentuhan.2
3. Nyeri Psikologis
Struktur orofasial yang mendasari klasifikasi nyeri orofasial adalah struktur
kutaneus dan mukogingival, struktur mukosa, struktur gigi-geligi, struktur
muskuloskeletal, struktur visera, dan struktur neural. Sumbu II mendeskripsikan
kondisi psikologis yang dapat menghasilkan atau mempengaruhi pengalaman rasa
nyeri. Kelainan mental yang termasuk dalam sumbu II adalah kelainan ansietas,
kelainan mood, kelainan somatoform, dan kondisi lainnya seperti faktor psikologis
yang dipengaruhi oleh kondisi medis. Nyeri ini biasanya timbul karena pengaruh
psikologis, mental, emosional atau faktor perilaku. Sakit kepala, back pain, atau nyeri
perut adalah contoh yang paling umum. Nyeri ini dianggap sebagai suatu yang tidak
nyata, padahal semua nyeri yang dinyatakan pasien adalah nyata. 4,9
2.4 Mekanisme Nyeri
Mekanisme nyeri berlangsung melalui reseptor nyeri, serabut saraf sensori
periferal, sumsum tulang belakang, medula oblongata, formasi retikuler, mesenfalon,
talamus, dan korteks serebri.4 Nyeri berdasarkan mekanismenya melibatkan persepsi
dan respon terhadap nyeri tersebut. Mekanisme timbulnya nyeri melibatkan empat
proses, yaitu tranduksi/transduction, transmisi/transmission, modulasi/modulation,
dan persepsi/ perception.Keempat proses tersebut akan dijelaskan sebagai berikut:14
1. Transduksi/Transduction
Transduksi adalah adalah proses dari stimulasi nyeri dikonfersi kebentuk yang
dapat diakses oleh otak. Proses transduksi dimulai ketika nosiseptor yaitu reseptor
yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri teraktivasi. Aktivasi reseptor ini
(nosiseptor) merupakan sebagai bentuk respon terhadap stimulus yang datang seperti
kerusakan jaringan.
2. Transmisi/Transmission
Transmisi adalah serangkaian kejadian-kejadian neural yang membawa
impuls listrik melalui sistem saraf ke area otak. Proses transmisi melibatkan saraf
aferen yang terbentuk dari serat saraf berdiameter kecil ke sedang serta yang
berdiameter besar. Saraf aferen akan berakson pada dorsal horn di spinalis.
Universitas Sumatera Utara
Selanjutnya transmisi ini dilanjutkan melalui sistem contralateral spinalthalamic
melalui ventral lateral dar thalamus menuju korteks serebral.
3. Modulasi/Modulation
Proses modulasi mengacu kepada aktivitas neural dalam upaya mengontrol
jalur transmisi nosiseptor tersebut. Proses modulasi melibatkan sistem neural yang
komplek. Ketika impuls nyeri sampai di pusat saraf, transmisi impuls nyeri ini akan
dikontrol oleh sistem saraf pusat dan mentransmisikan impuls nyeri ini kebagian lain
dari sistem saraf seperti bagian korteks. Selanjutnya impuls nyeri ini akan
ditransmisikan melalui saraf-saraf descend ke tulang belakang untuk memodulasi
efektor.
4. Persepsi/Perception
Persepsi adalah proses yang subjektif. Proses persepsi ini tidak hanya
berkaitan dengan proses fisiologis atau proses anatomis. Oleh karena itu, faktor
psikologis, emosional, dan behavioral (perilaku) juga muncul sebagai respon dalam
mempersepsikan pengalaman nyeri tersebut. Proses persepsi ini jugalah yang
menjadikan nyeri tersebut suatu fenomena yang melibatkan multidimensional.
2.5 Perawatan Nyeri
Terdapat tiga kategori tindakan yang akan digunakan untuk mengontrol nyeri
yaitu: tindakan farmakologis, non-invasif dan tindakan invasif. Ketiganya sering
digunakan bersamaan didalam upaya mengontrol nyeri. 9
2.5.1 Tindakan Farmakologis
Penatalaksanaan nyeri
menurut
WHO
secara
farmakologis
meliputi
penggunaan analgesik non-opiat, analgesik opiat dan analgesik adjuvan.
1. Analgesik non-opiat sering digunakan untuk berbagai keadaan yang
mengakibatkan nyeri seperti trauma, penggunaan analgesik non-opiat ini
meliputi nyeri yang bersifat ringan sedang dan digunakan secara
berkesinambungan dengan obat-obatan opiat.
Analgesik
non-opiat
(analgetik non-narkotik) atau sering disebut juga Nonsteroid AntiInflammatory Drugs (NSAIDs) seperti aspirin, asetominofen, dan
ibuprofen selain memiliki efek antinyeri juga memiliki efek antiinflamasi
Universitas Sumatera Utara
dan antidemam (antipiretik). Obat-obat golongan ini menyebabkan
penurunan nyeri yang bekerja pada ujung saraf perifer di daerah yang
mengalami cedera, dengan menurunkan kadar mediator peradangan yang
dibangkitkan oleh sel-sel yang mengalami cedera. Obat ini juga
menurunkan pelepasan prostaglandin di daerah cedera. Obat ini umumnya
diberikan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang. 9,15
2. Analgesik opiatterbagi menjadi tiga kelompok obat, yaitu opiat
agonist,partial agonist dan agonist-antagonis (campuran: komponen yang
menghambat efek opiat pada salah satu reseptor dan memproduksi efek
opiat pada reseptor lainnya). Opiat bekerja dengan mengikat reseptor opiat
pada neuron efferent, sehingga impuls nyeri akan terhenti pada spinal cord
dan tidak ditransmisikan ke korteks. Dalam keadaan ini nyeri kemudian
tidak dipersepsikan.Analgesik opiat agonist-antagonist
merupakan opiat
campuran, komponen yang menghambat efek opiat pada reseptor lainnya.
Butorphanol (Stadol), Nalbuphine (Nubain), Decozine (Dalgan) merupakan
contoh jenis analgesik opiat agonist-antagonist. Analgesik opiat antagonist
termasuk kedalamnya Naloxone (Narcan) dan Naltrexone (Trexal) dan
yang paling sering digunakan adalah Naloxone (Narcan). Efek samping
yang ditimbulkan adalah sedasi, depresi pernapasan dan mual.9
3. Analgesik adjuvan adalah obat yang dikembangkan bukan untuk
memberikan efek analgesik, tetapi ditemukan mampu menyebabkan
penurunan nyeri pada berbagai nyeri kronis. Contohnya adalah sedatif
ringan atau tranquiliser seperti diazepam (Valium®), mungkin membantu
menurunkan spasme otot yang disertai nyeri selain menurunkan
kecemasan, stres, dan ketegangan sehingga pasien mampu tidur dengan
baik. Antidepresan seperti amitriptilin hidroklorid (Elavil®), diberikan
untuk mengatasi depresi selain juga memberi efek mengurangi gangguan
nyeri.15
2.5.2 Tindakan Non Invasif
Tindakan pengontrolan nyeri non invasif digunakan untuk mendukung terapi
farmakologis yang sudah diberikan. Dalam pelaksanaanya, pasien dan keluarga perlu
Universitas Sumatera Utara
dilibatkan didalam merencanakan tindakan non-invasif sehingga ketika pasien dan
keluarga dapat melalukannya dengan efektif ketika harus menjalani perawatan
dirumah. Jenis daripada tindakan noninvasif antara lain:
2.5.2.1 Membangun hubungan terapeutik perawat-pasien
Terciptanya hubungan terapeutik antara pasien dan perawat akan memberikan
pondasi dasar terlaksananya asuhan keperawatan yang efektif pada pasien yang
mengalami nyeri. Hubungan saling percaya yang terbentuk akan membuat perawat
merasa nyaman dalam mendengarkandan bertindak memberikan asuhan keperawatan
sebaliknya pasiennya merasa nyaman untuk mendengarkan anjuran perawat dan
berani untuk menyatakan keluhan-keluhannya.9
2.5.2.2 Bimbingan antisipasi
Menghilangkan kecemasan pasien sangatlah perlu, terlebih apabila dengan
timbulnya kecemasan akan meningkatkan persepsi nyeri pasien. Pada pasien yang
akan mengalami tindakan operasi, penjelasan prosedur tindakan akan mengurangi
kecemasan pasien. Penjelasan mengenai bagaimana tindakan akan dilakukan, apa
yang akan dirasakan pasien saat tindakan akan dilakukan sangat penting untuk
mengurangi kecemasan pasien.9
2.5.2.3 Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk “membebaskan” mental dan fisik dari
ketegangan dan stres, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri.
Berbagai metode relaksasi digunakan untuk menurunkan kecemasan dan ketegangan
otot sehingga didapatkan penurunan denyut jantung, penuruanan respirasi serta
penurunan ketegangan otot. Contoh tindakan relaksasi yang dapat dilakukan untuk
menurunkan nyeri adalah napas dalam dan relaksasi otot. 15
2.5.2.4 Imajinasi Terbimbing
Imajinasi terbimbing dapat digunakan bersamaan saat melakukan tindakan
relaksasi atau merupakan tindakan terpisah.Imajinasi terbimbing adalah upaya untuk
menciptakan kesan dalam pikiran pasien, kemudian berkonsentrasi pada kesan
tersebut sehingga secara bertahap dapat menurunkan persepsi pasien terhadap
nyeri.Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup, upayakan kondisi
lingkungan pasien mendukung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau
menyengat atau cahaya yang sangat terang
perlu dipertimbangkan agar tidak
Universitas Sumatera Utara
mengganggu pasien untuk konsentrasi. Beberapa pasien lebih relaks apabila dengan
menutup mata.9,15
2.5.2.5 Distraksi
Distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal lain di
luar nyeri, dengan demikian diharapkan dapat menurunkan kewaspadaan pasien
terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu kerugian
tindakan ini yang perlu dipikirkan adalah apabila stimulasi distraksi berakhir maka
nyeri yang dirasakan biasanya semakin bertambah berat, oleh karena itu alasan
tersebut penggunaaan teknik distraksi lebih efektif digunakan ketika hendak
membebaskan nyeri sebentar saja seperti saat onset dari pemberian obat analgesik
atau pada saat perawat baru menyiapkan obat analgesik. Cara bagaimana distraksi
dapat mengurangi nyeri dapat dijelaskan dengan teori gate control. Pada spinal cord,
sel-sel reseptor yang menerima stimuli nyeri periferal dihambat oleh stimuli dari
serabut-serabut saraf yang lain.9,16
Distraksi ini meliputi:
a. Distraksi visual misalnya: menonton tv dan melihat pemandangan
b. Distraksi auditory misalnya: mendengarkan suara /musik yang disukai.
2.5.2.6 Akupungtur
Akupungtur merupakan terapi pengobatan kuno cina,dimana akupungtur
menstimulasi titik-titik tertentu pada tubuh meningkatkan aliran energi (disebut:chi)
disepanjang jalur yang disebut meridian. Titik-titik akupungtur dapat distimulasi
dengan memasukkan dan mencabut jarum, menggunakan panas, tekanan/pijat, laser
atau stimulasi elektrik atau kombinasi dari berbagai macam cara tersebut.9
2.5.2.7 Biofeedback
Merupakan metode elektronik yang mengukur respon fisiologis, seperti
gelombang
pada
otak,
kontraksi
otot,
atau
temperatur
kulit
kemudian
“mengembalikan” memberikan informasi tersebut ke pasien. Kebanyakan alat
biofeedback terdiri dari beberapa elektroda yang ditempatkan pada kulit dan sebuah
unit amplifier yang mentransformasikan data berupa tanda visual seperti lampu yang
berwarna. Pasien kemudian mengenali tanda tersebut sebagai respon stres dan
menggantikannya dengan respon relaksasi. 9,15
Universitas Sumatera Utara
2.5.2.8 Stimulasi Kutaneus
Teknik ini bekerja dengan menstimulasi permukaan kulit untuk mengontrol
nyeri. Hal ini berkaitan dengan teori gate control. Stimulasi kutaneus akan
merangsang serabut-serabut saraf perifer untuk mengirimkan impuls yang dibawa
oleh serabut A-Beta mendominasi maka mekanisme gerbang akan menutup sehingga
impuls nyeri tidak dihantarkan ke otak. Stimulasi kulit dapat dilakukan dengan cara
pemberian kompres dingin, balsem analgetika dan stimulasi kontralateral. 9,16
2.5.2.9 Akupresur
Akupresurdikembangkan
dari
ilmu
pengobatan
kuno
Cina
dengan
menggunakan sistem akupungtur. Terdapat beberapa teknik akupresur yang dapat
dilakukan oleh pasien secara mandiri untuk membebaskan rasa nyeri.Pasien dapat
menggunakan ibu jari atau jari untuk memberikan tekanan pada titik akupresur untuk
membebaskan
ketegangan pada otot kepala bahu atau leher.Seperti halnya
akupungtur, akupresur kemungkinan bekerja dengan melepaskan endorphin dalam
membebaskan nyeri.9,15
2.5.2.10 Psikoterapi
Psikoterapi dapat menurunkan perpsesi nyeri pada beberapa pasien, terutama
pada pasien yang sangat sulit sekali untuk mengontrol nyeri, pada pasien yang
mengalami depresi, atau pada pasien yang pernah mempunyai riwayat masalah
psikiatri. Salah satu model pendekatan psikiatri adalah dengan membangun kerangka
pikiran yang positif pada pasien, sebuah pendekatan yang mengajarkan pasien untuk
membingkai kembali masalah yang dihadapi dengan meningkatkan kesadaran
sehingga menggunakan teknik hipnotis dalam mengontrol nyeri, terbukti cara ini
cukup efektif dalam memodifikasi respon nyeri, akan tetapi hanya beberapa orang
saja yang mempunyai keahlian dalam bidang ini.9
2.5.3 Tindakan Invasif/Pembedahan
Tindakan invasif merupakan komplemen dari tindakan-tindakan lainnya
hanya dalam upaya membebaskan nyeri seperti tindakan perilaku-kongnitif, fisik
maupun terapi farmakologis, dimana pasien tidak mendapatkan kebebasan nyeri
melalui cara-cara tersebut. Tindakan invasif dapat diindikasikan pada keadaan pasien
dengan nyeri kanker kronis atau dalam beberapa kasus nyeri benign kronis. Tindakan
Universitas Sumatera Utara
ini dilakukan apabila tindakan dengan tindakan-tindakan non-invasif tidak dapat
untuk membebaskan nyeri. Pasien perlu diberikan pengetahuan tentang implikasi
setelah tindakan pembedahaan untuk mengontrol nyeri. Sebagai contoh hilangnya
fungsi motorik pada pasien akan membuat rasa nyaman beberapa kasus pembedahan.
1. Cordotomy
Cordotomymerupakan tindakan menginsisi traktus anterolateral dari spinal
cord untuk mengintrupsi transmisi nyeri. Dikarenakan sulit untuk
mengisolasi saraf yang berespon terhadap nyeri bagian tubuh atas,
pembedahan ini sering dilakukan untuk mengatasi nyeri pada bagian
abdomen atau kaki, termasuk didalamnya nyeri parah yang diakibatkan
oleh kanker stadium terminal.
2. Neurectomy
Neurectomy adalah tindakan pembedahan dengan menghilangkan sebuah
saraf. Hal ini terkadang dilakukan untuk membebaskan nyeri. Neurectomy
perifer merupakan tindakan pemotongan saraf pada bagian distal spinal
cord.
3. Symphatectomy
Saraf simpatis mempunyai peran penting didalam memproduksi dan
mentransmisi sensasi nyeri.Symphatectomy termasuk didalamnya adalah
merusak dengan melakukan injeksi atau insisi pada ganglia dalam saraf
simpatis biasanya dilakukan pada daerah lumbar atau pada bagian dorsal
servik di dasar leher.
4. Rhizotomy
Rhizotomy
merupakan
tindakan
pembedahan
dengan
melakukan
pemotongan pada dorsal spinal root.Tindakan ini biasanya dilakukan untuk
menghilangkan nyeri kanker pada bagian kepala, leher atau paru-paru,
rhizotomy dilakukan tidak hanya dengan melakukan pemotongan pada
serabut saraf akan tetapi juga bisa dilakukan dengan menginjeksikan
alkohol atau phenol ke dalam ruang subarachnoid.9
Universitas Sumatera Utara