ARDS - WordPress.com

ASUHAN KEGAWAATAN
PERNAPASAN
ARDS
Reny Chaidir, SKp, M.Kep
PENDAHULUAN
• Sindrom gagal pernafasan merupakan gagal
pernafasan mendadak yang timbul pada
penderita tanpa kelainan paru yang mendasari
sebelumnya. Sindrom Gawat Nafas Dewasa
(ARDS) juga dikenal dengan edema paru
nonkardiogenik merupakan sindroma klinis
yang ditandai penurunan progresif kandungan
oksigen arteri yang terjadi setelah penyakit
atau cedera serius
• Dalam sumber lain ARDS merupakan
kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba
dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya
terjadi pada orang yang sebelumnya sehat
yang telah terpajan pada berbagai
penyebab pulmonal atau nonpulmonal
• ARDS sering terjadi dalam kombinasi
dengan cidera organ multiple dan mungkin
menjadi bagian dari gagal organ multiple
EVIDENCE BASED PENANGANAN ARDS
• PROBLEM
• Pasien dengan sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) membutuhkan
ventilasi mekanis dan dukungan lainnya
untuk memastikan oksigenasi dan
ventilasi yang memadai.
QUESTION
• Apa penanganan terbaik untuk ventilasi
mekanis untuk pasien dengan ARDS?
REFERENCE
• Girard, T.D., Dan Bernard, G.R. (2007).
Ventilasi mekanik di ARDS: A state-of-the-art
ulasan. Ches, 131, 921-929.
EVIDENCE
 Para penulis 12 uji klinis yang dievaluasi ventilasi
mekanis dan strategi lainnya sebagai bagian dari
pengobatan untuk pasien dengan ARDS. Mereka
menyimpulkan bahwa ventilasi mekanis dengan
volume tidal yang rendah (<6ml/kg BB) secara
signifikan meningkatkan kelangsungan hidup pada
pasien dengan ARDS. Studi pengujian tekanan
ekspirasi akhir positif tinggi, manuver untuk
meningkatkan perekrutan alveolar, dan posisi
rawan yang berguna sebagai terapi penyelamatan
namun tidak mempengaruhi kematian pasien.
NURSING IMPLICATIONS
• Perawat harus bekerja sama dengan terapis
pernapasan yang intensif dalam menentukan
manajemen terbaik yang mencakup volume tidal
rendah yang dapat membantu dalam pelaksanaan
praktek-praktek yang meningkatkan keadaan
umum pasien. Beberapa perawat khawatir bahwa
ventilasi dengan volume tidal yang rendah
dikaitkan dengan ketidaknyamanan pasien,
takipnea, dan hiperkapnia. Perawat dapat
membantu dengan menilai pasien secara teratur
untuk hasil potensial ventilasi volume rendah
pasang surut dan memberikan sedasi yang
sesuai.
ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome)
• merupakan ketidakmampuan atau kegagalan sistem
pernapasan oksigen dalam darah sehingga
pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru - paru tidak dapat memelihara laju konsumsi
oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam
sel–sel tubuh,sehingga tegangan oksigen berkurang
dan akan peningkatan karbondioksida akan menjadi
lebih besar.
ETIOLOGI
a. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena
ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernafasan yang mengendalikan
pernapasan, terletak dibawah batang
otak (pons dan medulla) sehingga
pernafasan lambat dan dangkal.
b. Kelainan neurologis primer
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan.
Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan
menjalar melalui saraf yang membentang
dari batang otak terus ke saraf spinal ke
reseptor pada otot-otot pernafasan.
Penyakit pada saraf seperti gangguan
medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau
pertemuan neuromuslular yang terjadi pada
pernapasan akan sangat mempengaruhi
ventilasi.
c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
• Merupakan kondisi yang mengganggu
ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan
penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan
dapat menyebabkan gagal nafas
d. Trauma
• Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat
menjadi penyebab gagal nafas. Kecelakaan
yang mengakibatkan cidera kepala,
ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung
dan mulut dapat mengarah pada obstruksi
jalan nafas atas dan depresi pernapasan.
Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur
tulang iga dapat terjadi dan mungkin
meyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat
terjadi dan dapat mengarah pada gagal
nafas. Pengobatannya adalah untuk
memperbaiki patologi yang mendasar.
e. Penyakit akut paru
• Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan
virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang
mengritasi dan materi lambung yang
bersifat asam. Asma bronkial,
atelektasis, embolisme paru dan edema
paru adalah beberapa kondisi lain yang
menyababkan gagal nafas.
Stadium
1. Eksudatif
Ditandai dengan adanya perdarahan pada
permukaan parenkim paru, edema intertisial
atau alveolar, penekanan pada bronkiolus
terminalis, dan kerusakan pada sel alveolar
tipe I
2. Fibroproliferatif
Ditandai dengan adanya kerusakan pada sel
alveolar tipe II, peningkatan tekanan puncak
inspirasi, penurunan compliance paru (statik
dan dinamik), hipoksemia, penurunan fungsi
kapasitas residu, fibrosis interstisial, dan
penibgkatan ruang rugi ventilasi.
Cedera paru
(langsung/tdk langsung
Agen
Antiinflamasi
•Batuk
•Asidosis respiratori
•Crackles
•Takipnea
•Hipoksemia
•Dispnea
•Sputum kental
Antibiotil
profilaksis
Mengeluarkan substansi mediator vasoaktif
(serotonin, histamin,bradikin)
Permebilitas membran alveolar meningkat
Kerusakan epitel alveolar
(Pneumosit Tipe II)
Hemoptisis
Produksi surfaktan menurun
Alveolar Kolaps
Penurunan compliance paru
Atelektasis
FRC menurun
Regenerasi membran alveolar
Dengan sel epitel tebal
Peningkatan kerja napas
Hipoventilasi
Seringkali menimbulkan jaringan
parut dan menurunkan fungsi paru
Hipoksemia
FAKTOR RESIKO
Trauma langsung pada paru
Pneumonia virus,bakteri,fungal
Contusio paru
Aspirasi cairan lambung
Inhalasi asap berlebih
Inhalasi toksin
Menghisap O2 konsentrasi tinggi
dalam waktu lama
Trauma tidak langsung
Sepsis
Shock
DIC (Dissemineted Intravaskuler
Coagulation)
Pankreatitis
Uremia
Overdosis Obat
Idiophatic (tidak diketahui)
Bedah Cardiobaypass yang lama
Transfusi darah yang banyak
PIH (Pregnand Induced Hipertension)
Peningkatan TIK
Terapi radiasi
MANIFESTASI KLINIK
Gejala klinis utama pada kasus ARDS :
 Peningkatan jumlah pernapasan
 Klien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
 Pada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan
 Penurunan kesadaran mental
 Takikardi, takipnea
 Dispnea dengan kesulitan bernafas
 Terdapat retraksi interkosta
 Sianosis
 Hipoksemia
 Auskultasi paru : ronkhi basah, krekels, stridor, wheezing
 Auskultasi jantung : BJ normal tanpa murmur atau gallop
• Patofisiologi
Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan labor
1. Pemeriksaan fungsi ventilasi
•
•
•
•
•
•
•
•
Frekuensi pernafasan per
menit
Volume tidal
Ventilasi semenit
Kapasitas vital paksa
Volume ekspirasi paksa
dalam 1 detik
Daya inspirasi maksimum
Rasio ruang mati/volume
tidal
PaCO2, mmHg
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pemeriksaan status oksigen
Pemeriksaan status asam-basa
Arteri gas darah (AGD) menunjukkan
penyimpangan dari nilai normal pada PaO2,
PaCO2, dan pH dari pasien normal; atau
PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 lebih
dari 50 mmHg, dan pH < 7,35.
Oksimetri nadi untuk mendeteksi penurunan
SaO2
Pemantauan CO2 tidal akhir (kapnografi)
menunjukkan peningkatan
Hitung darah lengkap, serum elektrolit,
urinalisis dan kultur (darah, sputum) untuk
menentukan penyebab utama dari kondisi
pasien.
Sinar-X dada dapat menunjukkan penyakit
yang mendasarinya.
EKG, mungkin memperlihatkan bukti-bukti
regangan jantung di sisi kanan, disritmia.
b. Pemeriksaan hasil Analisa Gas Darah :
1. Hipoksemia ( pe ↓ PaO2 ) 2. Hipokapnia (
pe ↓ PCO2 ) pada tahap awal karena
hiperventilasi
2. Hiperkapnia ( pe ↑ PCO2 ) menunjukkan
gagal ventilasi
3. Alkalosis respiratori ( pH > 7,45 ) pada
tahap dini
4. Asidosis respiratori / metabolik terjadi
pada tahap lanjut
c. Pemeriksaan Rontgent Dada :
1. Tahap awal ; sedikit normal, infiltrasi
pada perihilir paru
2. Tahap lanjut ; Interstisial bilateral
difus pada paru, infiltrate di alveoli
d. Tes Fungsi paru :
1. Pe ↓ komplain paru dan volume paru
2. Pirau kanan-kiri meningkat
Komplikasi ARDS
Komplikasi yang dapat terjadi pada
ARDS adalah :
• Ketidak seimbangan asam basa
• Kebocoran udara (pneumothoraks,
neumomediastinum, neumoperkardium, dll)
• Perdarahan pulmoner
• Displasia bronkopulmoner
• Apnea
• Hipotensi sistemik
Asuhan Keperawatan
»Pengkajian
»Diagnosa Keperawatan
»Perencanaan
»Implementasi
»Evaluasi
PENGKAJIAN
• Keadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat
periode latent saat fungsi paru relatif masih terlihat
normal (misalnya 12 – 24 jam setelah trauma/shock
atau 5 – 10 hari setelah terjadinya sepsis) tapi secara
berangsur-angsur memburuk sampai tahapan
kegagalan pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan
amat bervariasi, tergantung daripada pada tahapan
mana diagnosis dibuat.
CONT.....
1. Biodata
2. Riwayat Kesehatan
•
Keluhan utama dan riwyt skrg.
ARDS dpt tjd dlm 24-48 jam timbulnya
serangan, ditandai dg napas pendek,
takipnea, dan gejala yg b/d penyebab
utamanya mis; syok
 Riwayat Kes. Dahulu/faktor risiko
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Syok
Trauma (kontusio pulmonal, fraktur multipel, trauma kepala)
Cedera sistem saraf yang serius. spt trauma,CVA, tumor dan PTIK.
Gangguan metabolik (pankreastitis, uremia)
Emboli lemak dan cairan amnion
Infeksi paru difusi (bakteri,viral, fungal)
Inhalasi gas racun (rokok, oksigen konsentrasi tinggi, gas klorin, NO2
ozon)
Aspirasi (sekresi gastrik, tenggelam, keracunan hidrokarbon)
Drug Ingestion dan over dosis narkotik/non narkotik ( heroin,opioid,
aspirin)
Hemolytic disorder, spt DIC , multiple blood tenfusion dan
cardiopulmonary by pass.
Major surgery.
Respon imunologik terhadap antigen penjamu (goodpasture syndrome,
SLE)
Pengkajian primer
a. Airway
 Peningkatan sekresi pernapasan
 Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
b. Breathing
 Distress pernapasan: pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
 Menggunakan otot aksesori pernapasan
 Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
c. Circulation
 Penurunan curah jantung : gelisah, letargi,
takikardia
 Sakit kepala
 Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah,
kacau mental, mengantuk
 Papiledema
 Penurunan haluaran urine
Pemeriksaan Fisik
 Fase eksudatif (Exudative Phase)


Kelemahan, menurun kesadaran, tdk mampu berkonsentrasi,
takipnea, dan alkalosis respiratori.
Hasil inspeksi dada didapatkan penggunaan otot bantu
pernapasan dan adanya peningkatan tekanan darah arteri.
 Fase Fibroproliferatif (Fibroproliferative Phase)

Peningkatan tekanan darah arteri, peningkatan workload
ventrikel kiri, suara napas crackles/rales, Agitasi yg b/d hipoksia,
hiperventilasi, hiperkarbia, peningkatan kerja napas, asidosis
laktat (b/d metabolisme aerob), perubahan dalam perfusi (denyut
jantung meningkat, penurunan tekanan darah, perubahan
temperatur dan warna kulit, penurunan capillary refill).
Disfungsi pada organ seperti :
• Otak terjadi perubahan kesadaran, agitasi dan
halusinasi.
• Jantung, terjadi penurunan curah jantung (cardiac
output) yg mengakibatkan angina, CHF, disritmia, dan
Miokard infark.
• Ginjal, terjadi penurunan produksi urine atau laju
filtrasi glomerulus (LFG)/Glomerulus filtration Rate
(GFR)
• Kulit, terdapat bintik-bintik dan tanda iskemik.
• Hati, didapati adanya peningkatan SGOT, biliriubin,
alkalin fosfat dan penurunan albumin.
Penatalaksanaan
Tujuan Terapi :
• Support pernapasan
• Mengobati penyebab jika mungkin
• Mencegah komplikasi.
TERAPI :
1. Intubasi untuk pemasangan ETT
2. Pemasangan Ventilator mekanik (Positive end expiratory pressure) untuk mempertahankan
keadekuatan level O2 darah.
3. Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan ventilator
4. Pengobatan tergantung klien dan proses penyakitnya :
– Inotropik agent (Dopamine ) untuk meningkatkan curah jantung & tekanan darah.
– Antibiotik untuk mengatasi infeksi
– Kortikosteroid dosis besar (kontroversial) untuk mengurangi respon inflamasi dan
mempertahankan stabilitas membran paru
a. Kirimkan jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan vital, tetapi tekankanlah resiko
kerusakan iatrogenic pada paru-paru.
b. Pemeriksaan ulang yang sering mengenal kebutuhan akan PEEP, tingkat kebutuhan
ventilatorterakhir, FiO2 adlah penting
c. Jagalah pasien dengan observasi ketat di sepanjang waktu dan pantau dengan
cermat adanya perkembangan yang merugikan.
d. Ingatlah kegagalan oksigenasi seringkali merupakan penyakit multisistem.
Pembatasan cairan yang berat dapat menurunkan cairan paru – paru dan
meningkatkan pertukaran oksigen tetapi secara bersama – sama mengganggu
perfusi keginjal dan usus. (Cherniack, 1997)
PRIORITAS KEPERAWATAN
•
•
•
•
•
Memperbaiki/mempertahankan fungsi respirasi
optimal dan oksigenasi
Meminimalkan/mencegah komplikasi
Mempertahankan nutrisi adekuat untuk
penyembuhan/membantu fungsi pernafasan
Memberikan support emosi kepada pasien dan
keluarga
Memberikan informasi tentang proses penyakit,
prognose, dan kebutuhan pengobatan
Dx. Keperawatan
Pola nafas tidak efektif b/d akumulasi cairan pada
alveoli paru
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan
sekret, bronchospasme
Gangguan pertukaran gas b/d adanya cairan pada
alveoli paru
Intoleransi aktifitas b/d tidak seimbangnya supply
dan demand O2
Risiko terjadi aspirasi b/d penurunan kesadaran,
gangguan reflek menelan/batuk
Intervensi Keperawatan
• Dx. 1
a. Atur posisi semi fowler
b. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
c. Kolaborasi pemasangan ventilator
mekanik jika ada indikasi
d. Monitoring haemodinamik
e. Monitoring hasil AGD
Evaluasi
Frekuensi dan usaha nafas
normal
Hasil AGD dalam batas normal
Hasil Ro. Thoraks tidak ada
penumpukan sekret pada paru
Haemodinamik stabil