Presentasi Kasus Penurunan Berat Badan

Presentasi Kasus
Penurunan Berat Badan
Kelompok F
Beladenta, Aravinda, Sari, Nanda,
Cahyo, Fernando, Faiza
Ilustrasi Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Pernikahan
Alamat
No. RM
Tanggal Berkunjung
: Ny. ANP
: 33 tahun
: 15 April 1980
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Sarjana
: Kawin
: Jatirahayu, Pondok Melati
: 002-053-598
: 7 Oktober 2013
Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• 8 bulan SMRS, pasien mengeluh demam yang hilang timbul.
Demam terutama dirasakan pasien malam hari yang disertai
dengan keringat dingin.
• Pasien mengatakan sudah meminum panadol namun keluhan
demam hanya hilang sementara, namun pasien mengaku tidak
mengukur suhunya.
• Selain itu, pasien juga batuk berdahak berwarna putih. Pasien juga
mengeluhkan sesak napas. Sesak napas saat berbaring, saat
beraktivitas, dan terbangun malam hari karena sesak disangkal
pasien. Sesak yang disertai bunyi ngik-ngik disangkal pasien.
Riwayat bersin di pagi hari disangkal pasien.
• Pasien juga mengeluhkan berat badannya yang menurun. Berat
badan pasien dirasakan turun + 15 kg dalam 5 bulan terakhir.
• Pasien juga mengaku nafsu makan menurun.
• Keluhan mual dan muntah disangkal pasien.
• 6 bulan yang lalu, pasien akhirnya berobat ke puskesmas dan
diperiksakan dahak, dan hasilnya BTA positif.
• Kemudian sejak itu, pasien rutin mengonsumsi OAT hingga saat ini.
• 1 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri perut kiri bawah
seperti ditusuk-tusuk hingga ke tulang belakang, nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri dirasakan hingga ke panggul dan tulang
kemaluan, sehingga pasien sulit beraktivitas. Keluhan nyeri
dirasakan dengan VAS 7.
• Pasien mengatakan menstruasi teratur, selama menstruasi durasi
berlangsung selama 5 hari. Pasien mengatakan haid pertama pada
usia 14 tahun.
• Buang air besar tidak ada keluhan. Buang air kecil dirasakan tidak
ada keluhan.
• Riwayat penggunaan jarum suntik, riwayat transfusi, riwayat
hubungan seksual selain suami disangkal pasien.
8 bulan SMRS demam
yang hilang timbul,
dirasakan pasien
malam hari keringat
dingin. batuk berdahak
berwarna putih. sesak
napas. Berat badan
pasien dirasakan turun
+ 15 kg dalam 5 bulan
terakhir. nafsu makan
menurun.
6 bulan yang
lalu, ke
puskesmas
BTA positif.
mengonsum
si OAT
hingga saat
ini.
1 bulan nyeri perut
kiri bawah seperti
ditusuk-tusuk
hingga ke tulang
belakang, nyeri
dirasakan hilang
timbul, dirasakan
hingga ke panggul
dan tulang
kemaluan, VAS 7.
BAB dan BAK tidak
ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat operasi usus buntu tahun 2008
- Riwayat DM, Hipertensi, penyakit jantung,
penyakit hati, penyakit ginjal, keganasan dan alergi
disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung,
penyakit hati, penyakit paru, penyakit ginjal,
keganasan dan alergi disangkal pasien.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kebiasaan :
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
dengan 2 orang anak. Kebiasaan minum
minuman beralkohol dan merokok disangkal
pasien.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum :
Kesadaran
: CM
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 92x/menit
Suhu
: 37,3 C
Pernapasan
: 22x/menit
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Keadaan Gizi
: IMT 17,8 (underweight)
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 40 kg
Kulit : sawo matang, turgor kulit baik
Kepala : normocephal, tidak terdapat deformitas
Rambut : persebaran merata, warna hitam, tidak mudah
dicabut
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : deformitas tidak ada, liang telinga lapang, nyeri tekan
tidak ada
Hidung : deformitas tidak ada, konka inferior tidak hiperemis
Tenggorok : uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1T1
Gigi dan Mulut : oral hygiene cukup
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak terdapat pembesaran KGB
Jantung :
–Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
–Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga 5
–Perkusi : batas jantung kanan linea parasternal
kanan, batas jantung kiri pada linea midclavicula kiri
1 jari lateral, pinggang jantung pada linea
parasternal kiri
–Auskultasi : S1-S2 normal, murmur(-), gallop(-)
• Paru :
–Inspeksi : pengembangan dada simetris
–Palpasi : fremitus dada kanan kiri simetris
–Perkusi : sonor +/+
–Auskultasi : vesikuler, ronkhi basah kasar +/+ di apeks kedua paru, wheezing
-/• Abdomen :
–Inpeksi : perut datar, bekas operasi (+) di perut kiri bawah
–Palpasi : lemas, nyeri tekan (+) regio iliaka kiri, hepar dan lien tidak
teraba
–Perkusi : chest board phenomena (+)
–Auskultasi : bising usus 3x/menit
• Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Lab (7/10/2013)
Hb 11,8 g/dl
Ht 39%
Leukosit 6840/mm3
Trombosit 411.000/mm3
Diff 2,7/7,6/57,6/26,7/5,3
MCV 94,6 fl
MCH 28,5 pg
MCHC 30,2 %
Analisa Gas Darah
pH 7,379
PCO2 36,7
PO2 96,2
HCO3 21,2
BE -3,1
Sat O2 96,3
Urin Lengkap
BJ 1,025/pH 6/ protein (+)/ darah
samar (++), leukosit (+)
Lekosit penuh, eritrosit 15-20//lpb
Na/K/Cl 143/3,2/101
Ur/Cr 55/2,1
GDS 105
Foto Toraks
Ringkasan
Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan
utama nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan nyeri perut kiri bawah seperti ditusuktusuk hingga ke tulang belakang, nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri dirasakan hingga ke panggul
dan tulang kemaluan, sehingga pasien sulit
beraktivitas. Keluhan nyeri dirasakan dengan VAS 7.
Pasien memiliki riwayat TB paru sejak 6 bulan yang
lalu. Pasien juga saat ini sedang dalam pengobatan
OAT bulan ke-6.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
(+) pada regio iliaka kiri dan pada perkusi
didapatkan chest board phenomena, ronkhi
basah kasar di kedua apeks paru.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
protein (+), darah samar (++), leukosit (+), lekosit
penuh, eritrosit 15-20//lpb, Ur/Cr 55/2,1. Pada
pemeriksaan foto toraks didapatkan infiltrat
pada kedua apeks paru.
Daftar Masalah
1. Nyeri abdomen akut
2. Tb paru on OAT kategori I
3. AKI
Pengkajian
•
•
•
•
•
•
Nyeri Abdomen Akut
Anamnesis: didapatkan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 1 bulan yang
lalu. Keluhan nyeri perut kiri bawah seperti ditusuk-tusuk hingga ke tulang
belakang, nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri dirasakan hingga ke panggul
dan tulang kemaluan Keluhan nyeri dirasakan dengan VAS 7.
Pemeriksaan fisik : didapatkan nyeri tekan (+) pada regio iliaka kiri dan
pada perkusi didapatkan chest board phenomena.
Laboratorium: protein (+), darah samar (++), leukosit (+), lekosit penuh,
eritrosit 15-20//lpb.
Dipikirkan nyeri abdomen pada pasien diakibatkan oleh infeksi TB, yaitu
peritonitis TB. Selain itu, dipikirkan pula keluhan nyeri abdomen pada
pasien akibat adanya gangguan hormonal seperti endometriosis maupun
infeksi saluran kemih yang bersifat asimptomatik.
Rencana diagnosis pada pasien yaitu pemeriksaan rectal touche,
pemeriksaan ginekologi, USG abdomen.
Rencana tatalaksana pada pasien tramadol 3x100 mg iv.
Tb paru on OAT kategori I
• Anamnesis: pasien memiliki riwayat TB paru sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien juga saat ini sedang dalam pengobatan
OAT bulan ke-6.
• Pemeriksaan fisik: didapatkan adanya ronkhi basah kasar di
kedua apeks paru.
• Foto toraks: didapatkan infiltrat pada kedua apeks paru.
Dipikirkan Tb paru pada pasien sudah sampai ke organ lain,
yaitu peritoneal.
• Rencana diagnosis: pemeriksaan BTA ulang, foto toraks,
foto polos abdomen.
• Rencana tatalaksana: OAT kategori I fase lanjutan
•
•
•
•
AKI
Laboratorium: Ur/Cr 55/2,1, Urinalisis didapatkan
protein (+), darah samar (++), leukosit (+), lekosit
penuh, eritrosit 15-20//lpb.
Dipikirkan AKI pada pasien bersifat pre renal
akibat infeksi saluran kemih. Namun, dipikirkan
pula pada pasien terjadi kondisi akut pada CKD.
Rencana diagnosis: pemeriksaan fungsi ginjal
secara berkala tiap 3 hari, USG ginjal.
Rencana tatalaksana: cefotaxim 2x1 gr dan
azithromycon 1x500 mg.
Kesimpulan
Pasien perempuan 33 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut
kiri bawah sejak 1 bulan SMRS. Didagnosis dengan:
1. Nyeri abdomen akut
2. Tb paru on OAT kategori I
3. AKI
Direncanakan pemeriksaan:
1. rectal touche, pemeriksaan ginekologi, USG abdomen
2. pemeriksaan BTA ulang, foto toraks, foto polos abdomen
3. pemeriksaan fungsi ginjal secara berkala tiap 3 hari, USG ginjal
Dengan terapi:
1. tramadol 3x100 mg iv
2. OAT kategori I
3. cefotaxim 2x1 gr dan azithromycon 1x500 mg
TERIMA KASIH
Ada Pertanyaan???