LUKA DEKUBITUS (Presure ulcure, bed sores, atau

KELOMPOK 11:
HAIRI ASBI
LENI CININTYA RUMAYATI
YANTO RAHMAN
YUNITA NAFERA
 LUKA DEKUBITUS
(Presure ulcure, bed sores, atau pressure
sore)
Definisi
• Dekubitus berasal dari bahasa latin, yaitu ‘cubitum’
yang berarti siku, dihubungkan dengan kebiasaan
orang Romawi yang bertumpu pada siku mereka saat
berbaring.
• Dekubitus adalah area setempat jaringan dan nekrosis
yang terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara
tonjolan tulang dan permukaan eksternal dalam
waktu lama. Dekubitus menyebabakan risiko serius
pada status klien. Dekubitus memperlama mobilitas
dan mempengaruhi rehabilitas klien.
Etiologi
• Faktor Ekstrinsik
a) Tekanan
b) Pergesekan atau Pergeseran
c) Kelembaban
• Faktor Intrinsik
a) Usia
b) Termperatur
c) Nutrisi
Etiologi
(lanjutan)
• Adapun faktor lainnya adalah
a) Menurunnya persepsi sensori
b) Immobilisasi, dan
c) Keterbatasan Aktivitas
Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya
dan intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang
yang menonjol.
Catatan : “Perawat mempunyai peran penting untuk mencegah
terjadinya dekubitus”
Patofisiologi
• Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu
lama pada area permukaan tulang yang menonjol dan
mengakibatkan berkurangnya sirkulasi darah pada area yang
tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami
iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan
yang normal pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan
kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur pembuluh darah
pada kulit, maka akan terjadi kolaps. Dengan terjadi kolaps akan
menghalangi oksigenasi dan nutrisi ke jaringan, selain itu area
yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan
adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan
cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk terjadi edema dan
konsekuensinya terjadi autolisis. Hal lain juga bahwa aliran
limpatik menurun, ini juga menyokong terjadi edema dan
mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan.
Bagan ; alur patofisiologi luka dekubitus
Tekanan yang terlokalisir
Peningkatan tekanan arteri kapiler
pada kulit
Terhambatnya aliran darah
Iskemik
Nekrosis
Manifestasi Klinis
• Manifestasi klinis pada dekubitus untuk pertama kali ditandai
•
•
•
•
dngan kulit eritma atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana
bila ditekan dengan jari, tanda eritma akan lama kembali lagi
atau persisten.
Diikuti dengan kulit mengalami edema., dan temperatur di area
tersebut meningkat atau bila diraba akan merasa hangat.
Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan,
termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.
Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat berkembang hingga
sampai ke jaringan otot dan tulang.
Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan
perawatan di Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan pada
ulkus kecil.
Area yang tertekan
 Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus
adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang,
yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu,
punggung dan kepala bagian belakang.
Gambar Area penonjolan tulang
Tahap-tahap perkembangan
dekubitus
– Tingkat/stadium I
• Adanya eritma atau kemerahan pada kulit setempat
yang menetap, atau bila ditekan dengan jari, tanda
eritma atau kemerahan tidak kembali.
– Tingkat/stadium II
• Adanya kerusakan pada epitel kulit yaitu lapisan
epidermis dan, atau dermis. Kemudian dapat ditandai
dengan adanya luka lecet, atau melepuh.
Tahap-tahap perkembangan
dekubitus
– Tingkat/stadium III
• Kerusakan pada semua lapisan kulit atau sampai
jaringan subkutan, dan mengalami nekrosis dengan
tanpa kapisitas yang dalam.
– Tingkat/stadium IV
• Adanya kerusakan pada ketebalan kulit dan nekrosis
hingga sampai ke jaringan otot bahkan tulang atau
tendon dengan kapasitas yang dalam.
Gambar Luka Dekubitus
Faktor yang mempengaruhi
pembentukan luka dekubitus











Mobilitas dan aktivitas
Penurunan sensori persepsi
Kelembapan
Tenaga yang merobek ( shear )
Pergesekan ( friction)
Nutrisi
Usia
Tekanan arteriolar yang rendah
Stress emosional
Merokok
Temperatur kulit
Asuhan keperawatan pasien
dengan luka dekubitus
Pengkajian
 Aktivitas/istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan,
keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit
gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
 Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal
pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin, pembentukan edema jaringan
 Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya
pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan ,
bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
 Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan
munta
 Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
 Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema
medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal
dan otot pernapasan.
Diagnosa keperawatan
•
•
•
Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan destruksi mekanis jaringan sekunder
terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan pembatasan gerak yang diharuskan,
status yang dikondisikan, kehilangan control
motorik akibat perubahan status mental.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
• Risiko tinggi terhadap infeksi
berhubungan dengan pemajanan dasar
dekubitus, penekanan respons inflamasi.
• Risiko tinggi terhadap inefektif
penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan
pengetahuan tentang etiologi,
pencegahan, tindakan dan perawatan
dirumah.
Intervensi dan Implementasi
 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan,
gesekan dan fraksi.
- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi
mengurangi atau merotasi tekanan dari jaringan lunak.
- Atur posis pasien senyaman mungkin.
R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena
dekubitus.
- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan
kelembaban lingkungan diatas dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.
 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
pembatasan gerak yang diharuskan, status yang
dikondisikan, kehilangan control motorik akibat
perubahan status mental.
- Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten
diatas tonjolan tulang.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi,
meningkatkan control pasien dalam situasi dan
peningkatan kesehatan lingkungan.
- Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan
untuk mengalami kerusakan karena konsentrasi berat
badan.
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan
pemasukkan oral.
- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam
keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi
gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan, menambah napsu makan.
- Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu
makan yang baik.
- Pertahankan kalori yang ketat.
R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang
tepat.
 Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan
pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.
- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme
pathogen kedalam luka.
 Ukur tanda – tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan
adanya sepsis.
- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang
berbeda, tindakan ini dapat mencegah infeksi.
- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan
kulit dan mengurangi mikroorganisme.
- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan
organisme gram negative dan gram positif.
 Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen
terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan
pengetahuan tentang etiologi, pencegahan, tindakan dan
perawatan dirumah.
- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari
pengobatan.
- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga
belajar untuk meningkatkan penyembuhan dan
mencegah infeksi.
Tingkat
Karakteristik
Perawatan dan Pengobatan
I
Adanya eritmaatau
kemerahan pada kulit
setempat yang
menetap, atau bila
ditekan dengan jari
eritma tidak berubah
(tidak tampak putih)
Hindari Masase atau tekanan pada area lesi.
Gunakan balutan hidrokoloid atau film
dressing. Bila tidak ada gunakan krem kulit
untuk mempertahankan kulit tetap lembab.
Lakukan perubahan posisi badan ; miring
kanan-kiri setiap 2 jam sekali. Berikan
nutrisi yang adekuat dan vitamin ; A, D, E.
Berikan sokongan dengan menggunakan
bantal
II
Adanya kerusakan pada
epitel kulit yaitu lapisan
epidermis atau dermis.
Kemudian dapat
ditandai dengan adanya
luka lecet atau melepuh
Sama tindakannya seperti derajat satu.
Ditambah menggunakan balutan yang
sifatnya semipermeable untuk mencegah
kekeringan dan menjaga jaringan tetap baik.
Atau gunakan balutan tang sifatnya lembab.
III
Kerusakan pada semua
lapisan kulit atau
sampai jaringan
subkutan, dan
mengalami nekrosis
dengan tanpa kapitas
yang terdalam
Bila terdapat nekrosis
lakukan debridement,
dan bersihkan dengan
normal salin.
Pertahankan
lingkungan luka dalam
keadaan lembab bila
sekeliling jaringan
kering. Gunakan
balutan hidrokoloid,
bila ada. Hindari
penekanan dan kaji
faktor resiko. Beri
pengobatan antibiotik
bila terdapat infeksi.
IV
Adanya kerusakan pada
ketebalan kulit dan
nekrosis hingga samapai
ke jaringan otot bahkan
tulang atau tendon
dengan kapitas yang
dalam.
Sama seperti derajat III
 Evaluasi
 Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut
pengumpulan data subyetif dan obyektif yang akan
menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan
sudah tercapai atau belum, masalah apa yang perlu
dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau dinilai kembali.
Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap
rencana keperawatan yang disusun. Penilaian dilakukan
oleh perawat, klien dan juga teman sejawat. Penilaian ini
memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah
teratasi sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul
masalah baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan
perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga
tindakan keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam,
2001).
 Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien
dekubitus diharapkan antara lain dapat berupa:
 1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor
penyebab luka dekubitus; menunjukkan kemajuan
penyembuhan.
 2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak
pucat.
 3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan
massa otot.
 4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap
fekal atau urine drainage.
 5) Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk
tujuan pemulangan dan perawatan pasien dirumah.
C_U