SKRIPSI CAHYA DAMARIYAH SYUKUR STUDI PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN SINDROM NEFROTIK (Penelitian Di Rumah Sakit Umum Daerah Jombang) PROGRAM STUDI FARMASI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014 i ii iii KATA PENGANTAR Bismillahhirrohmanirrohim Assalamu’alaikum warahmatullaahi wabarokatuh Puji syukur tercurahkan kepada ALLAH SWT, Tuhan semesta alam karena berkat rahmad dan ridhonya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul STUDI PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN SINDROM NEFROTIK (Penelitian Dilakukan di Instalasi Rawat Inap Rumah sakit Umum Daerah Jombang). Skripsi ini diajukan untuk memenuhi syarat untuk mencapai gelar Sarjana Farmasi pada Program Studi Farmasi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang . Dalam penyusunan skripsi ini, penulis tidak terlepas dari peranan pembimbing dan bantuan dari semua pihak. Oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, penulis ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1. ALLAH SWT, Tuhan semesta alam yang senantiasa memberikan rahmat, nikmat serta hidayah kepada seluruh umatNya, dan Rasulullah SAW yang sudah menuntun kita menuju jalan kebenaran. 2. Kedua orang tua saya yang tercinta, Bapak Drs. Syukur Tahir dan Ibu Mardiah M. Amin yang selama ini telah membesarkan dan mendidk penulis dari kecil hingga dewasa dengan penuh kasih sayang, selalu berdoa untuk kesuksesan penulis serta dukungan dan semangat yang tidak pernah berhenti diberikan kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan studinya dengan baik. 3. Bapak Yoyok Bekti Prasetyo,M.Kep.,Sp.Kom., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menuntut ilmu di Fakultas Ilmu kesehatan Muhammadiyah Malang. 4. Bapak dr Bambang Hayunanto SpKK., selaku Direktur RSUD Jombang dan Kepala Bidang Rekam Medik dan Evaluasi Pelaporan, serta pegawai RMK RSUD Jombang yang telah membantu dalam memperlancar jalannya penelitian. iv 5. Ibu Naylis Syifa’,S.Farm.,M.Sc.,Apt., Selaku Ketua Program Studi S1 Farmasi Unversitas Muhammadiyah Malang yang telah memberi semangat dan sebagai motifasi untuk penulis serta memberi kesempatan penulis belajar di Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang. 6. Bapak Drs. Didik Hasmono,M.S.,Apt., selaku Dosen Pembimbing I dan Ibu Nailis Syifa’,S.Farm.,M.Sc.,Apt., selaku Dosen Pembimbing II yang dengan tulus dan ikhlas serta penuh kesabaran membimbing, mengarahkan dan memberikan kemudahan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan dengan baik. 7. Ibu Hidajah Rachmawati,S.Si.Apt.Sp.FRS dan Ibu Lilik Yusetyani,Apt.Sp.FRS selaku Dosen Penguji atas kritik dan saran yang diberikan kepada penulis untuk menjadikan skripsi ini lebih baik. 8. Untuk semua Dosen Farmasi Universitas Muhammadiyah Malang terutama Bapak Ahmad Firdiansyah,S.Farm,Apt., selaku dosen wali yang sudah memberikan waktunya untuk mengajarkan ilmu-ilmu yang sangat bermanfaat dan Ibu Sendi Lia Yunita, S.Farm.,Apt., yang telah membantu jalannya ujian skripsi. 9. Adik-adik saya, Suryani Syukur, Rahmat Syukur dan Hidayat Syukur yang menjadi penyemangat bagi penulis, serta Hasbi Hasbullah yang senantiasa mendukung, membantu dan menyemangati penulis dalam penyusunan skripsi ini. 10. Sahabat sekaligus teman seperjuangan saya, Ririn bebek, mbak Niar, Ardianti, Vety, Endah ,Desi Wardah, Indah dan Diah yang selama ini membantu dan menyemangati penulis serta rasa kekeluargaan yang terjalin selama ini. 11. Teman-teman Farmasi angkatan 2010, khususnya Farmasi A yang tidak bisa disebutin satu per satu, atas motivasi dan semangat yang diberikan kepada penulis. 12. Anak kos Wlingi.17, Ophy bahy dan Ursula atas dukungan dan bantuan selama ini. v 13. Serta semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu per satu yang telah membantu sehingga terselesaikannya skripsi ini. Semua keberhasilan ini tidak luput dari bantuan dan doa yang telah kalian semua berikan. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan skripsi ini sehingga penulis mengharapkan masukkan dari semua pihak. Semoga skripsi ini dapat berguna bagi perkembangan ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi semua pihak Malang, 11 Agustus 2014 Cahya Damariyah Syukur vi RINGKASAN STUDI PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN SINDROM NEFROTIK (Penelitian Dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Jombang) Sindrom Nefrotik merupakan kelainan pada glomerulus yang ditandai dengan menifestasi klinis berupa proteinuria, hipoalbumin, edema anasarka, dan hiperkolesterol. Sindrom nefrotik lebih sering terjadi pada anak-anak dan lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 2:1. Ada 2 penyebab terjadinya sindrom nefrotik yaitu sindrom nefrotik primer dan sindrom nefrotik sekunder. Hal ini dapat meyebabkan gangguan pada glomerulus seperti terjadinya inflamasi sehingga glomerulus tidak dapat melakukan fungsinya. Pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pasien sindrom nefrotik sebagai anti inflamasi sehingga dapat memperbaiki kerusakan pada glomerulus. Pemilihan kortikosteroid yang tepat sangat berpengaruh pada keberhasilan terapi yang dilakukan. Kortikosteroid yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari atau 40-60 mg/hari (maksimal 80 mg), digunakan full dose sampai terjadi remisi, maksimal 4 minggu kemudian dilanjutkan dosis alternating selama 4 minggu. Apabila dalam pemberian full dose tidak terjadi remisi maka pasien dinyatakan sebagai resisten steroid. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pola penggunaan kortikosteroid pada pasien sindrom nefrotik, mengetahui jenis, bentuk sediaan, dosis, rute, frekuensi dan lama penggunaan yang dikaitkan dengan data klinik dan data laboratorium. Penelitian ini merupakan penelitian observasional karena peneliti tidak memberikan perlakuan terhadap pasien. Rancangan penelitian ini bersifat deskriptif yaitu berupa studi retrospektif (penelitian yang dilakukan dengan meninjau kebelakang). Kriteria inklusi meliputi pasien dengan diagnosis sindrom nefrotik dengan data rekam medik kesehatan (RMK) lengkap meliputi data terapi kortikosteroid. Berdasarkan hasil penelitian yang berjudul Studi Penggunaan Kortikosteroid pada Pasien Sindrom Nefrotik yang dilakukan di instalasi rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah Jombang periode Januari 2011 sampai Desember 2013 yang memenuhi kriteria inklusi adalah 53 pasien. Pola penggunaan kortikosteroid pada pasien sindrom nefrotik yaitu penggunaan kortikosteroid tunggal sebanyak 50 pasien (94%) dan penggunaan kortikosteroid kombinasi sebanyak 3 pasien (6%). Penggunaan kortikosteroid tunggal yang paling banyak adalah prednison (5 mg) digunakan peroral dengan dosis penggunaan sesuai berat badan pasien dan sesuai rentang penggunaan dosis yaitu 40mg-60mg/hari (maksimal 80mg). Penggunaan kortikosteroid kombinasi yang paling banyak adalah kombinasi deksamethason (3x4mg) secara intravena dengan metilprednisolon (3x16 mg) peroral. Penggunaan kortikosteroid yang diberikan pada pasien sindrom nefrotik terkait dosis, rute, frekuensi dan lama pemberian secara garis besar sudah sesuai dengan guidelines yang ada. vii ABSTRAK STUDI PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID PADA PASIEN SINDROM NEFROTIK (Penelitian Dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Jombang) Latar Belakang: Sindrom nefrotik merupakan kelainan pada glomerulus yang ditandai dengan menifestasi klinis berupa proteinuria, hipoalbumin, edema anasarka, dan hiperkolesterol. Ada 2 penyebab terjadinya sindrom nefrotik yaitu sindrom nefrotik primer dan sindrom nefrotik sekunder. Pemberian kortikosteroid yang tepat sangat penting dalam menentukan keberhasilan terapi. Kortikosteroid bekerja sebagai anti inflamasi untuk memperbaiki kerusakan glomerulus. Tujuan: untuk mengetahui pola penggunaan kortikosteroid pada pasien sindrom nefrotik serta mengetahui hubungan terapi terkait jenis, dosis, rute pemberian, frekuensi dan lama pemberian yang dikaitkan dengan data klinik dan data laboratorium pasien. Metode: Penelitian observasional berupa studi retrospektif pada pasien sindrom nefrotik periode Januari 2011 sampai Desember 2013 Hasil & Kesimpulan: Pola penggunaan kortikosteroid adalah terapi tunggal dan terapi kombinasi. Kortikosteroid digunakan secara tunggal sebanyak 94% dan kortikosteroid kombinasi sebanyak 6%. Penggunaan kortikosteroid tunggal yang paling banyak adalah prednison (5mg) peroral dengan dosis penggunaan sesuai dengan berat badan pasien dan sesuai rentang penggunaan dosis 40mg-60mg/hari (maksimal 80mg/hari), sedangkan penggunaan kortikosteroid kombinasi yang paling banyak adalah kombinasi deksamethason (3x4mg) secara intravena dengan metilprednisolon (3x16mg) peroral. Penggunaan kortikosteroid yang diberikan pada pasien sindrom nefrotik secara garis besar sudah sesuai dengan guidelines. Kata Kunci: kortikosteroid, sindrom nefrotik, rawat inap viii ABSTRACT THE STUDY OF CORTICOSTEROID IN NEPHROTIC SYNDROM PATIENT (Research at General Hospital of Jombang) Background: Nephrotic syndrome is an abnormalities in glomerulus the characterized by clinical manifestation such as proteinuria, hypoalbuminemia, edema, and hypercholesterolemia. There are two causes of nephrotic syndrome, primary nephrotic syndrome and nephrotic syndrome secondary. Corticosteroid administration is very important in determining the success of the therapy. Corticosteroids as an anti-inflammatory to repair a glomerular damage. Objective: To determine the pattern of use of corticosteroids in patients with nephrotic syndrome and to know related therapeutic relationship the type, dose, route of administration, frequency and duration of administration are associated with clinical data and laboratory data of the patient. Methods: The study was a retrospective observational study in nephrotic syndrome patients from January 2011 to December 2013 Results and Conclusions: The pattern of use of corticosteroids are single therapy and combination therapy. Corticosteroids are used single as many as 94% and combination of corticosteroid are 6%. Corticosteroid use the single most widely is prednisone (5 mg/tablet) orally with the frequency of use according to the patient's weight, while the use of corticosteroids combinations the most common is deksamethason combination (3x4mg) intravenous with methylprednisolone (3x16mg) orally. The use of corticosteroids therapy in nephrotic syndrome patients outline is in conformity with the guidelines. Keywords: corticosteroids, nephrotic syndrome, hospitalization ix DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL........................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... ii HALAMAN PENGUJIAN .............................................................................. iii KATA PENGANTAR ..................................................................................... iv RINGKASAN .................................................................................................. vi ABSTRAK ....................................................................................................... vii DAFTAR ISI .................................................................................................... ix DAFTAR TABEL ............................................................................................ xii DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xiii DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xiv DAFTAR SINGKATAN ................................................................................. xv BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 4 1.3 Tujuan Penelitian........................................................................... 4 1.4 Manfaat Penelitian......................................................................... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 5 2.1 Tinjauan tentang Glomerulus Ginjal ............................................. 5 2.2 Sindrom Nefrotik........................................................................... 6 2.2.1 Definisi Sindrom Nefrotik ................................................... 6 2.2.2 Epidemiologi Sindrom Nefrotik .......................................... 6 2.2.3 Etiologi Sindrom Nefrotik ................................................... 7 2.2.4 Patofisiologi Sindrom Nefrotik............................................ 9 2.2.5 Manifestasi Klinis Sindrom Nefrotik................................... 11 2.2.4.1 Proteinuria............................................................... 11 2.2.4.2 Hipoalbumin ........................................................... 11 2.2.4.3 Edema ..................................................................... 11 2.2.4.4 Hiperlipidemia ........................................................ 12 2.2.6 Komplikasi Sindrom Nefrotik ............................................. 12 2.2.7 Data Laboratorium Sindrom Nefrotik .................................. 13 x 2.2.8 Diagnosa Sindrom Nefrotik ................................................. 14 2.2.8.1 Diagnosa Sindrom Nefrotik .............................................. 14 2.2.8.2 Diagnosa Penyebab Sindrom Nefrotik .................. 14 2.2.9 Terapi Sindrom Nefrotik...................................................... 14 2.3 Kortikosteroid................................................................................. 16 2.3.1 Mekanisme Kerja Kortikosteroid ......................................... 17 2.3.2 Efek Farmakologis Kortikosteroid ....................................... 17 2.3.3 Klasifikasi Kortikosteroid .................................................... 18 2.3.4 Penggunaan Kortikosteroid pada Sindrom Nefrotik ........... 19 2.3.5 Efek Samping Kortikosteroid ............................................... 21 BAB III KERANGKA KONSEPTUAL DAN KERANGKA KERJA24 3.1 Kerangka Konseptual .................................................................... 24 3.2 Kerangka Kerja ............................................................................. 25 BAB IV METODE PENELITIAN .................................................................. 26 4.1 Rancangan Penelitian .................................................................... 26 4.2 Tempat Penelitian.......................................................................... 26 4.3 Populasi dan sampel Penelitian ..................................................... 26 4.3.1 Poplasi Penelitian................................................................. 26 4.3.2 Sampel Penelitian ................................................................ 26 4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ......................................................... 26 4.4.1 Inklusi Data .......................................................................... 26 4.4.2 Eksklusi Data ....................................................................... 27 4.5 Cara Pengambilan Sampel ............................................................ 27 4.6 Bahan Penelitian............................................................................ 27 4.7 Instrumen Penelitian...................................................................... 27 4.8 Definisi Operasional ...................................................................... 27 4.9 Cara Pengumpulan Data ................................................................ 29 4.10Cara Pengolahan dan Analisis Data .............................................. 29 BAB V HASIL PENELITIAN........................................................................ 30 5.1 Data Demografi Pasien.................................................................. 31 5.1.1 Jenis Kelamin....................................................................... 31 5.1.2 Usia ...................................................................................... 31 xi 5.2 Diagnosis Penyerta Pasien Sindrom Nefrotik ............................... 32 5.3 Penggunaan Kortikosteroid pada Pasien Sindrom Nefrotik .......... 32 5.4 Distribusi dan Pola Terapi Utama Pasien Sindrom Nefrotik ........ 34 5.5 Lama Masuk Rumah Sakit ............................................................ 35 5.6 Kondisi Pasien Keluar Rumah Sakit ............................................. 35 5.7 Profil Pasien Sindrom Nefrotik dengan Kondisi Meninggal saat Keluar Rumah Sakit ...................................................................... 36 BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................ 37 BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 53 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 54 xii DAFTAR TABEL Tabel Halaman II.1 Data laboratorium sindrom nefrotik .......................................................... 13 II.2 Kortikosteroid yang biasa digunakan untuk terapi sindrom nefrotik ........ 19 xiii DAFTAR GAMBAR Gambar Halaman 2.1 Tubulus Ginjal ............................................................................................ 5 2.2 Penyebab sindrom nefrotik primer ............................................................. 8 2.3 Patofisiologi Sindrom Nefrotik .................................................................. 10 2.4 Mekanisme kerja kortikosteroid ................................................................. 17 xiv DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Halaman 1. Daftar Riwayat Hidup .......................................................................... 55 2. Pernyataan Bebas Plagiasi .................................................................... 56 3. Lembar Pengumpul Data ...................................................................... 57 4. Lembar Tabel Induk ............................................................................. 94 xv SINGKATAN Alternating : Selang sehari Alternating dose : Penggunaan dosis selang sehari Anasarka : Seluruh tubuh Edema : Bengkak Full dose : Dosis penuh GNMP : Glomerulusnefritis Membrano Proliferatif GNM : Glomerulusnefritis Membranosa GSFS : Glomerulosklerosis Fokal dan Segmental Inisial : Pengobatan Awal I.V : Intravena KGD : Kadar Gula Darah KRS : Keluar Rumah Sakit MRS : Masuk Rumah Sakit P.O : Peroral Remisi : Proteinuria negatif selama 3 hari berturut-turut RMK : Rekam Medik Kesehatan RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah SN : Sindrom Nefrotik SNKM : Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal SNSS : Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid SNRS : Sindrom Nefrotik Resisten Steroid xvi DAFTAR PUSTAKA Azis, A.I., 2006. Penggunaan Kortikosteroid di Klinik. Surabaya; RSUD Dr. Soetomo Betz, C.L., and Sowden, L.A., 2009. Buku saku keperawatan pediatri . Edisi ke-5, Jakarta: EGC Brunner & Suddart., 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta: EGC Burgess, D. N., Bakris, G. L., 2001. Kelainan ginjal dan elektrolit. Dalam: S. Komala., A. H. Santoso., Ilmu penyakit dalam, Jakarta: Buku kedokteran EGC. Cammas, B., Harambat, J., Thomas, A.B., Bouissou, F., Morin, D., Guigonis, V., Bendeddouched, S., Hacini, N.A., Cochat, P., Llanas, B., Decramer, S., and Rachin, B., 2011. Long-term effects of cyclophosphamide therapy in steroid-dependent or frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome. Oxfordjournals., Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 178– 184 Diantri, P.W., dan Harjaningsih, W., 2007. Evaluasi Penggunaan ACEI pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di RSUD Dr. Sardjito Yogyakarta. Jurnal Farmasi Indonesia., Vol. 3 No. 4, Juli 2007; 189-194 Eguchi, A., Takei, T., Yoshida, T., Tsuchiya, K., and Nitta K., 2009. Combined cyclosporine and prednisolone therapy in adult patients with the first relapse of minimal-change nephrotic syndrome. Oxfordjournals., Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 124–129 Fenty., 2010. Laju filtrasi Glomerulus pada lansia berdasarkan tes klirens kreatinin dengan formula cockroft-gault, cokroft-gault standardisasi dam modification of diet in renal disease. J. Penelitian., Vol. 13 No. 2, mei 2010. Gadegbeku, C.A., Gipson, D.S., Holzman, L.B., Ojo, A.O., Song, P.X., Barisoni. L., Sampson, M.G., Kopp, J.B., Lemley, K.V., Nelson, P.J., Lienczewski, C.C., Adler, S.G., Appel, G.B., Cattran, D.C., Choi, M.J., Contreras, G., Dell, K.M., Fervenza, F.C., Gibson, K.L., Greenbaum, L.A., Hernandez, J.D., Hewitt, S.M., Hingorani, S.R., Hladunewich, M., Hogan, M.C., Hogan, S.L., Kaskel, F.J., Lieske, J.C., Meyers, K.E., Nachman, P.H., Nast,. C.C., Neu, A.M., Reich, H.N., Sedor, J.R., Sethna, C.B., Trachtman, H., Tuttle, K.R., Zhdanova, O., Zilleruelo, G.E., and Kretzler, M., 2013. Design of the Nephrotic Syndrome Study Network (NEPTUNE) to evaluate primary glomerular nephropathy by a multidisciplinary approach. Kidney, Int., 2013 Apr;83(4):749-56., doi:10.1038/ki.2012.428. xvii Guyton & hall., 1997. Kedokteran EGC. Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-9, Jakarta: Buku Joy, M.S., Kshirsagar A., and Franceschini N., 2005. Chronic Kidney Disesase: Progression-Modifying Therapies. In: Dipiro., J.T, Talbert, L.R., Yee, C.G., Matzke, R.G., Wells, G.B. and Posey, M.L., Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 6th edition, New York: McGraw-Hill Companies, Inc. Katzung, B.G., 2004. Farmakologi Dasar dan Klinik. Buku ke-3 Edisi ke-8, Jakarta: Salemba medika, hal 370-371 Kee, J.L., Hayes, E.R., 1996. Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Khairani Y. Hubungan hipoalbuminemia dengan hiperkolesterolemia pada pasien sindrom nefrotik anak di RSUP dr. M. Djamil Padang periode 2001-2006. Skripsi. Universitas Andalas Padang. 2007. Leliana, V., Muryawan,M.H., Radityo,A.N., 2012. Association betwen corticosteroid therapy and catarct in children with nephrotic syndrome. J. Media Medika Muda. Nasution A, Aumas P. Gambaran klinis laboratorium dan hasil pengobatan sindrom nefrotik pada anak yang dirawat di bagian IKA RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 1997-2000. Disampaikan pada KONIKA XII Bali: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2001. Neal, M. J., 2006. Medical pharmacology at a glance. Dalam: Safitri, A (Ed.). At a glance farmakologi medis, Edisi ke-5, Surabaya; Erlangga Nuraeni., Idris,Nurlaily., Ilyas,Muhammad., Liyadi,Frans., Kasim Hasyim., and Satriono,R., 2012. The correlation betwen total kidney volume based on ultrasonography and glomerular filtration rate in chronic kidney disease patient. Nursalam., B, B.Fransisca., 2009. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan. Jakarta; Salemba medika Pratiwi, D.P., Mayetti., Kadri, H., 2013. Hubungan antara Proteinuria dan Hipoalbuminemia pada Anak dengan Sindrom Nefrotik yang Dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 2009-2010. Jurnal Kesehatan Andalas 2013. Radde, I.C., Macleod, S.M., 1999. Farmakologi & terapi pediatri. Edisi ke-2, Jakarta; EGC, hal 380-419. Rahardjo, R., 2009. Kumpulan Kuliah Farmakologi. Edisi 2, Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. xviii Reid, J. L., Rubin, P. C., Whiting, B., 2008. lecture notes on clinical pharmacology,4th ed. Dalam: L. Setiawan, Cindy, dan H. Hartanto (Eds.). Catatan kuliah farmakologi klinis, edisi ke-4, Jakarta: EGC Robbins, S.L., Kumar, V., 1995. Buku ajar patologi II. Edisi ke-4, Jakarta; Penerbit buku kedokteran EGC. Saputra, L., 2009. Kapita selekta kedokteran klinik. Edisi terbaru, Bina rupa aksara. Siregar, P., Rosa, J., Suhardi., Parsudi, I., 2001. Gangguan Elektrolit Dalam Klinik. Dalam: Suyono, S., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ketiga, Jakarta: FK UI. Siswandono.,2008. Kimia Medisinal. Edisi ke-2, Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair (AUP) Soewanto., Yogiantoro, M., Pranawa., Mahoni, C. I., Mardiana, N., thaha, M., Widodo., dan Aditiawardana., 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: RSU Dr. Soetomo. Subandiyah, K., 2004. Outcome sindrom nefrotik pada anak-penelitian prospektif studi cohort. Jurnal kedokteran brawijaya., Vol. XX No. 3, desember 2004. Trihono, P.P., Alatas, H., Tambunan, T., Pardede, S.O., 2012. Tata laksana sindrom nefrotik idiopatik pada anak. Edisi ke-2, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. Underwood, J. C. E.,2000. General and systematic pathology. Dalam: Sarjadi, dan SpPA (Eds.). Patologi umum dan sistematik, edisi ke-2, Jakarta: EGC Wahyuni, A.S., 2012. Hubungan Antara Terapi Kortikosteroid dengan Kejadian Glaukoma pada Anak dengan Sindrom Nefrotik. Semarang: Laporan Akhir Hasil Penelitian S1 Kedokteran Umum Universitas Diponegoro. xix