formulir pemeriksaan kesehatan

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi 17411 Telp/Fax 021-84998571
KOMPETENSI KEAHLIAN PILIHAN
KEPERAWATAN
FARMASI
ANALIS KESEHATAN
KIMIA ANALISIS
Berikan tanda (√)
A
KETERANGAN TENTANG SISWA
1
Nama Siswa
a Nama Lengkap
b Nama Panggilan
2 Jenis Kelamin
3 Tempat, Tgl Lahir
4 Agama
5 Kewarganegaraan
6 Anak ke
7 Jumlah Saudara Kandung
8 Jumlah Saudara Tiri
9 Jumlah Saudara Angkat
10 Anak / Yatim / Piatu / Yatim-Piatu
11 Bahasa sehari hari di rumah
B
C
D
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.................,............................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
12 Alamat
:
13 No Telp dan HP
14 Tinggal dengan:
Orang Tua, Saudara, Asrama atau Kost
15 Jarak tempat tinggal ke sekolah
:
:
..............................................................
..............................................................
........................./.....................................
..............................................................
:
..............................................................
:
:
..............................................................
..............................................................
:
:
..............................................................
....................cm/ ...........................kg
:
:
:
SMP / MTs..........................................
......................../ ...................................
..........................tahun.
:
:
..............................................................
..............................................................
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
KETERANGAN KESEHATAN
16 Golongan Darah
17 Penyakit yang pernah di derita,
TBC / Cacar / Malaria dll
18 Kelainan Jasmani
19 Tinggi Badan / Berat Badan
KETERANGAN PENDIDIKAN
20 Pendidikan Sebelumnya
a Lulus dari
b Tgl Lulus / No Ijazah
c Lama Belajar
21 Pindahan
a Dari sekolah
b Alasan
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
E
KETERANGAN AYAH KANDUNG
22
23
24
25
26
27
28
29
Nama Lengkap dan Gelar
Tempat, Tgl Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Alamat rumah / Telp
:
:
:
:
:
:
:
:
30 Masih hidup atau meninggal dunia tahun
F
KETERANGAN IBU KANDUNG
31
32
33
34
35
36
27
38
Nama Lengkap dan Gelar
Tempat, Tgl Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Alamat rumah / Telp
:
:
:
:
:
:
:
:
39 Masih hidup atau meninggal dunia tahun
G
Nama Lengkap dan Gelar
Tempat, Tgl Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Alamat rumah / Telp
:
:
:
:
:
:
:
:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
:
:
:
:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
:
Tahun ......... s/d Tahun.............
KEGEMARAN SISWA
48
49
50
51
I
:
..............................................................
...................,..........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
KETERANGAN TENTANG WALI
40
41
42
43
44
45
46
47
H
:
..............................................................
...................,..........................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Kesenian
Olah Raga
Organisasi
Lain-lain
KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
52 Menerima Beasiswa
Mengetahui,
Orang tua/Wali
Bekasi, ............................2012
Yang mendaftar
(________________________)
(________________________)
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………..
Tempat tanggal lahir
: ……………………………………..
Agama
: ……………………………………..
Alamat
: ……………………………………..
Orang Tua / Wali dari:
Nama
: ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir
: ……………………………………..
Dengan ini saya menyatakan yang sesungguhnya,:
1. Bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan anak saya selama
melaksanakan pendidikan di SMK Pelita Alam.
2. Bahwa saya bersedia melakukan pembayaran bulanan paling lambat setiap tgl 10.
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas, maka saya siap dikenakan sangsi
sesuai dengan yang berlaku di sekolah SMK Pelita Alam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………….., …………………..2012
Yang membuat pernyataan
Materai
6000
______________________
Nama Jelas & Ttd
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN, BELUM MENIKAH DAN
BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………..
Tempat / tanggal lahir
: ……………………………………..
Agama
: ……………………………………..
Alamat lengkap
: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Kode pos
: ……………………………………..
No. telp
: …………………………………….. / ………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1.
Bahwa saya bersedia mematuhi segala peraturan selama mengikuti Program
Pendidikan.
2.
Bahwa saya saat ini belum menikah dan bersedia tidak menikah selama mengikuti
pendidikan.
Apabila saya melanggar ketentuan di atas, maka saya bersedia dikenakan sangsi sesuai
peraturan yang berlaku di SMK Pelita Alam.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Orang tua / wali
……………….., …………………….2012
Yang membuat pernyataan
(___________________________)
(___________________________)
Nama Jelas
Nama Jelas
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
Lembar panitia
KARTU PESERTA UJIAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SEKOLAH
SMK PELITA ALAM
NOMOR UJIAN
NAMA LENGKAP
MATERI UJI TULIS
Pas foto
3x4
Pa
: IPA;
s Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
fot
o
4
x
6
Tanda tangan peserta
Lembar Peserta
KARTU PESERTA UJIAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
NAMA SEKOLAH
SMK PELITA ALAM
NOMOR UJIAN
NAMA LENGKAP
MATERI UJI TULIS
Pas foto
3x4
Pa
: IPA;
s Matematika; Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris
fot
o
4
x
6
Tanda tangan peserta
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Diisi oleh Petugas Pendaftaran
Nama
Nomor Ujian
Pilihan Program Keahlian :
Jenis
Kelamin
Umur
Keperawatan {
Farmasi
{
1 = Pria , 2 = Wanita
Tahun
}
}
Diisi oleh Dokter Pemeriksa
Dokter Pemeriksa
Tgl Pemeriksaan
Tempat Pemeriksaan
NO
JENIS PEMERIKSAAN
4.
FISIK
 Tinggi Badan
 Berat Badan
 Kulit
MATA
 Visus
 Buta Warna
TELINGA
 Kiri
 Kanan
HIDUNG
5.
LIDAH
6.
PHARYNX
7.
TONSIL
8.
GIGI
9.
THYROID
1.
2.
3.
NORMAL
KELAINAN
KETERANGAN
10. JANTUNG
11.
PARU-PARU
12. ABDOMEN
REFLEK
 Pupil
13.
 Patela
 Achiles
14. THORAX FOTO
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam

Hasil Penggalian informasi tentang riwayat penyakit

Kesimpulan

Rekomendasi :
Calon peserta :
( Beri tanda √ )
Dapat
Tidak Dapat mengikuti pendidikan pada institusi yang dituju
…………….…, …….………2012
Tim Pemeriksa Kesehatan
Ketua
(……………………………………)
Keterangan :
- Bila diperlukan ada rekomendasi dari dokter THT
- Bila diperlukan ( ada indikasi )
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam
______________________________
______________________________
<<<<<<<<<<<<< PPDB 2012/2013; SMK Pelita Alam